1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý Cơ xương khớp đang là vấn đề được thế giới quan
tâm vì tính quy mô và hệ quả nghiêm trọng của bệnh trong cộng
đồng. Tràn dịch khớp (TDK) là một biểu hiện lâm sàng thường gặp
trong nhóm bệnh lý của khớp.
Chẩn đoán và điều trị không đúng gây hậu quả nghiêm trọng.
Chẩn đoán phụ thuộc vào lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng nhưng
đôi khi vẫn không cho kết quả chẩn đoán chính xác. Việc phân chia
bệnh gây TDK được chia thành các nhóm (3-5 nhóm) tùy vào tác giả.
Để giúp chẩn đoán cũng như góp phần điều trị thì nội soi khớp đóng
vai trò quan trọng giúp sinh thiết màng hoạt dịch (MHD).
Do vậy tìm hiểu những biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và
hình ảnh nội soi, kết quả mô bệnh họccủa TDK là cần thiết. Do vậy
chúng tôi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô
bệnh học màng hoạt dịch, nguyên nhân và kết quả điều trị tràn
dịch khớp gối”
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô
bệnhhọc của màng hoạt dịch và một số nguyên nhân tràn dịch
khớp gối.
2. Đánh giá kết quả điều trị tràn dịch khớp gối bằng phương
pháp nội soi kết hợp.
ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN VĂN
1. Đặc tính của các nhóm tràn dịch khớp, hình ảnh nội soi và mô
bệnh học
2. Nội soi góp phần chuẩn đoán và kết hợp điều trị tràn dịch khớp.


2

+ Điều trị ngoại khoa cho các tổn thương gân, cơ, dây chằng, xương..
* Tai biến, biến chứng của nội soi khớp gối
- Tai biến trong phẫu thuật
- Biến chứng sau phẫu thuật:biến chứng sớm và muộn.
1.4 Tình hình điều trị tràn dịch khớp gối bằng nội soi khớp
Chúng tôi chỉ giới thiệu việc điều trị một số bệnh gây TDKG
có sử dụng kỹ thuật rửa khớp, làm sạch khớp (điều trị kết hợp).
*Trên thế giới
Năm 1934, Burman và cs rửa khớp lần đầu tiên cho 10 BN THKG
Năm 1941, Magnuson nội soi rửa khớp lấy MHD phì đại, chồi xương
Năm1991, Peter J. L. và cs thấy giảm đau gốiđiều trị bằng rửa khớp
Năm 2002 Jason F.và cs. NSK làm sạch khớp ở 36 bệnh nhân
Năm 2006 Michael J. S. và cs làm sạch khớp thấy điều trị có hiệu quả
Năm2012Spahn G. và cộng sự tổng kết 30 công trình về NSK.
* Ở Việt Nam
Năm 2002 Nguyễn Mai Hồng và cs. ở BV Bạch Mai điều trị NSK
cho 30 bệnh nhân THKG
Năm 2004 Phạm Chi Lăng theo dõi 6 tháng ở 16 bệnh nhân NSKG
Năm 2006 Trịnh Đức Thọ và cs. NSK làm sạch khớp 14 bệnh nhân
Năm 2007 Phan Đình Mừng làmNSK cho 50 khớp gối thoái hóa
Năm 2010 Nguyễn Ngọc Sơn điều trị cho 40 bệnh nhân bằng NSK
Năm 2011 Phạm Chí Lăng nội soi cho 60 khớp gối ở 55 người
Năm 2013 Võ Thành Toàn đã NSK cho 72 khớp gốichấn thương.
NSK có ưu điểm như thẩm mỹ, ít biến chứng, phục hồi vận
động sớmgiúp cho việc chẩn đoán, điều trị thêm chính xác, hiệu quả.
Viết tắt:Viêm khớp dạng thấp (VKDT); Viêm màng hoạt dịch
lông nốt sắc tố (VMHDLNST); U sụn màng hoạt dịch (USMHD),
Nhiễm khuẩn (NK).




5
+ Số liệu tổng hợp, phân tích do ĐHYK Hà Nội và HVQY.


6
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
- Cỡ mẫu: sử dụng công thức tính cỡ mẫu nghiên cứu mô tả:
n = Z2(1-α/2) x P x (1-P)/ d2
- n: số bệnh nhân TDKG cần nghiên cứu.
- Z(1-α/2): với mức ý nghĩa thống kê α = 0,05, tra bảng:Z(1-α/2) = 1,96.
- P: tỷ lệ bệnh nhân TDKG. Theo Andrianakos A. A. và cs.
(2006) chọn p = 0,06
d: sai số tối đa khi ước lượng tỷ lệ TDKG và d là 5% (d = 0,05)
n = 1,962 x 0,06 x (1- 0,06)/ 0,052 ≈ 86
2.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh nội soi,
mô bệnh học của màng hoạt dịch và một số nguyên nhân TDKG
2.3.1.1. Khám lâm sàng
* Đặc điểm chung:tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp, lao động
* Tiền sử bệnh: bệnh đã mắc,thuốc và phương phápđiều trị
* Các triệu chứng cơ năng:
+ Đau khớp
+ Rối loạn vận động khớp (cứng khớp buổi sáng, hạn chế cử
động khớp, tiếng động tại khớp khi cử động)
* Triệu chứng thực thể:chiều cao, cân nặng; đi lại
Hạt dưới da, u cục tôphi, biến dạng khớp
Tại khớp:số khớp bị viêm, đau, sưng.
Khớp gối: sưng, nóng, đỏ, đau, bập bềnh xương bánh chè, lục
khục khi cử động,

2.3.2.Đánh giá kết quả điều trị bằng phương pháp nội soi kết hợp
* Điều trị nội khoa: theo phác đồ từng bệnh THK, VKDT,Gút...
* Kết quả điều trị: mức độ đau, chức năng khớp gối sau 6 tháng.
Theothang điểm Likert, NRS, Lequesne và Shelborne


8
2.4. Xử lý số liệu
Theo phương pháp thống kê y học với chương trình SPSS 13.0.
Thể hiện bằng trung bình ± độ lệch chuẩn và tỷ lệ %.; test chi
bình phương (X2); Fisher’s exact test...có ý nghĩa với p

chứng

(n=61)
n
%

(n=56)
n
%

(n=39)
n
%

cơ năng

Đau gối

61

100.0 56 100.0 39 100.0

P

1

Sưng nhiều
13 21,3 41 73,2 12 30,8 0,000a; 0,29a; 0,00a
khớp


Sưng nề

Không
Viêm2
1
viêm
(n=56)
(n=61)
n
% n %
60 93,4 56 100

Nhiễm
khuẩn3
(n=39)
n
%
39 100

0,52b; 0,61b; 1

Nóng

5

8,2 14 25,0

38 97,4


51 83,6 4

19 48,7

0,00b; 0,00a; 0,00b

Bập bềnh bánh chè 60 98,4 53 94,6

39

100

0,28b; 0,61a; 0,2b

Dấu hiệubào gỗ

46 75,4 5 8,9

1

2.6

0,00a; 0,00b; 0,21b

Kẹt khớp

1

1


*Bảng 3.12 Xquang của bệnh nhân theo Kellgren- Lawrence
THK 91,0%. Độ I (21,8%); Độ II (56,4%); Độ III (12,8%).
Bảng 3.12. Đặc điểm Xquang ở bệnh nhân tràn dịch khớp gối.
Đặc điểm

Không viêm1

Viêm2

Nhiễm khuẩn3

p-values*


11
Xquang

(n=61)

(n=56)

(n=39)

n

%

n

%


29

74.4

0,63a; 0,76a; 0,9a

Đặc xg dưới sụn

15

24.6

10

17.9

23

30.8

0,38a; 0,49a; 0,14a

Khuyết xương

5

8.2

7

3.4.1. Đặc điểm tổn thương màng hoạt dịch
Bảng 3.15.Các tổn thương màng hoạt dịch qua nội soi
Nhóm Tràn dịch khớp gối
Màng

P

Không viêm1

Viêm2

Nhiễm khuẩn3

(n=61)

(n=56)

(n=39)

Xung huyết

51 (83,6%)

47 (83,9%)

31 (79,5%)

0,96a; 0,6a; 0,58a

Xuất huyết


7 (12,5%)

1 (2,6%)

0,02b; 0,63b; 0,09b

Nhiễm urat

Nhận xét: xung huyết (82,7%), hoại tử (48,7%), phì đại
(37,2%), xuất huyết (34,0%). MHD thâm nhiễm urat chiếm (5,8%).


12
3.4.2. Đặc điểm tổn thương sụn khớp
Nhận xét: tổn thương ở lồi cầu trong (47,4%), lồi cầu ngoài
(41,7%), mâm chày trong (38,5%) và mâm chày ngoài (35,3%).
Bảng 3.17. Mức độ tổn thương sụn khớp(theo Outerbridge).
Tổn thương
sụn khớp
Có tổn thương*

Nhóm Tràn dịch khớp gối

Tổng số
(n = 156)

Không viêm1

Viêm2


Độ II

19 (31,1%)

22 (39,3%)

15 (38,5%)

56 (35,9%)

Độ III

17 (27,9%)

14 (25,0%)

6 (15,4%)

37 (23,7%)

Độ IV

5 (8,2%)

1 (1,8%)

0

6 (3,8%)


9/152 (5,9)

6/59 (10,2)**

0/54(0,0)

0/38(0,0)

6/151 (4,0)

0/60(0)

0/53(0)

8/39 (20,5)**

8/152 (5,3)

khuẩn3


13
Nhận xét: có 5,9% trường hợp tinh thể urat (+); 4,0% trường
hợp lắng đọng sắc tố (+) và 5,3% cấy khuẩn dịch khớp (+)
Bảng 3.20.Xét nghiệm tế bào trong dịch khớp
Nhận xét: BCĐN chưa thoái hóa (62,8%); BCĐN thoái hóa
(38,5%) và có tỷ lệ ở nhóm NK cao hơn. Dịch khớp có TBMHD
đang thoái hóa và hồng cầu ở nhóm không viêm cao nhất. Có 7,1%
dịch khớp có tinh thể urat, ở nhóm viêm. Có 1,9% có chấthoại tử ở

39.5

39.5

0

80.0

70.0

40.0

50.0

10.0

USMHD

87.5

2.5

37.5

50.0

0

VKDT


12.5

0

NK

79.5

33.3

64.1

33.3

2.6

Tổng

82.7

34.0

48.7

37.2

5.8

nhiễm



10 (100%)

1 (12,5%)

44 (72,1%)

Biểu mô thoái hoá

29 (67,4%)

9 (90,0%)

2 (25,0%)

40 (65,6%)

B. mô phủ quá sản

28 (65,1%)

7 (70,0%)

0

35 (57,4%)

Mô đệm TB viêm

20 (46,5%)

Bảng 3.23. Tổn thương vi thể màng hoạt dịch ở nhóm viêm
Tràn dịch khớp gối do viêm
Vi thể

Tổng số
(n= 56)

VKDT

Lao

Gút

(n=28)

(n=16)

(n=12)

Hoại tử tơ huyết

25 (89,3%)

9 (56,3%)

6 (50,0%)

40 (71,4%)

B. mô thoái hoá


19 (67,9%)

1 (6,3%)

3 (25,0%)

23 (41,1%)

Tổ chức hoại tử

0

2 (12,5%)

1 (8,3%)

3 (5,4%)

Nhận xét: các tổn thương ở nhóm viêm hay gặp là hoại tử
dạng tơ huyết; biểu mô thoái hoá; mô đệm xâm nhập nhiều TB viêm;
biểu mô phủ quá sản nhiều hàng; thoái hoá kính.


15
Bảng 3.24. Tổn thương vi thể màng hoạt dịchở nhóm nhiễm khuẩn
Vi thể

Nhiễm khuẩn sinh mủ
(n=39)

biểu mô thoái hoá; BCĐN trung tính; mô đệm xâm nhậpTB viêm.
3.4.6. Giá trị chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch khớp gối của NSK
*Đối chiếu kết quả chẩn đoán lâm sàng, nội soi và giải phẫu bệnh
*Giá trị chẩn đoán của lâm sàng và giải phẫu bệnh
Lâm sàng, có thể chẩn đoán đúng các bệnh : THK, VKDT, NK
và Gút với độ nhạy lần lượt là: 81,4% ;71,4%; 74,4% và 83,3%.
* Giá trị chẩn đoán của nội soi và giải phẫu bệnh
NSKcó thể chẩn đoán đúng các bệnh : THK, USMHD,
VKDT, NK, Gút, VMHDLNST với độ nhạy lần lượt là: 83,7%; 75%;
85,7%; 89,7%; 91,7% ; và 100% .
3.5. Đánh giá kết quả điều trị bằng nội soi khớp
Số lượng dịch rửa khớp trung bình là 4,40 ± 1,35 lít.
Các thuốc điều trị theo phác đồ với từng nhóm bệnh.
* Biến chứng : 01 trường hợp NK nặng cần mổ mở.
3.5.3. Đánh giá kết quả gần sau điều trị bằng nội soi khớp
Có 116 bệnh nhân được kiểm tra sau 6 tháng, chiếm tỷ lệ 74,3%.


16
3.5.3.1. Mức độ đau trước và sau điều trị
Bảng 3.29. Mức độ đau trước và sau 6 tháng điều trị(n=116)
Điểm Likert giảm từ 3,53 ± 0,79 xuống 1,22 ± 0,84
Điểm NRS giảm từ 6,16 ± 1,00 xuống 2,24 ± 1,56 điểm
Đa số bệnh nhân không đau, đau rất nhẹ, đau nhẹ (68,9%).
3.5.3.2. Chức năng khớp gối trước và sau điều trị:
Sau 6 tháng điều trị.
Tỷ lệ gập khớp gối gần bình thường tăng từ 7,8% lên 74,1%
Duỗi khớp gối bình thường tăng từ 13,8% lên 80,2%
Đi lại bình thường tăng từ 7,8% lên 49,1%.
3.5.3.3. Mức độ tổn thương khớp gối trước và sau 6 tháng điều trị


3,4

24

20,7

Nặng (8 ÷ 10 điểm)

38

32,8

18

15,5

Rất nặng (11 ÷ 13 điểm)

46

39,7

10

8,6

Trầm trọng (trên 14 điểm)

28

(n = 48) (1)

(n = 38) (2)

(n = 30) (3)

Rất tốt

31 (64,6%)

17 (44,7%)

11 (36,7%)

59 (50,9%)

Tốt

5 (10,4%)

9 (23,7%)

9 (30,0%)

23 (19,8%)

Khá

7 (14,6%)


nhiều khớp chi trên; sưng một khớp là cósự khác biệt giữa các nhóm
* Cứng khớp buổi sáng và phá gỉ khớp: kết quả nghiên cứu (bảng
3.8) ở nhóm không viêm và nhóm viêm có sự khác biệt..


18
Nguyễn Thị Kim Dung (2008) có 88,0%- 92,0%có phá gỉ
khớp
Onis Singhal (2010); Dương Văn Quyền (2011); Nguyễn
Thanh Tùng (2012); thấy các tổn thương tương tự
4.4.2. Mức độ tổn thương sụn khớp
Tổn thương sụn khớp có ở tất cả các vị trí và không có sự khác
biệt. Mức độ tổn thương sụn theo Outerbridge độ I (21,2%); độ II
(35,9%); độ III (23,7%) và độ IV (3,8%).


20
Nguyễn Mai Hồng (2001); Nguyễn Thanh Tùng (2012);
Trần Nam Chung (2009) cho kết quả tương tự.
Nhiều nghiên cứu về NSK đã khẳng định rằng nội soi có độ
nhạy cao hơn so với Xquang. NSK phát hiện được các tổn thương
sớm khi mà các biểu hiện trên Xquang còn chưa rõ ràng.
4.4.3. Đặc điểm dịch khớp
Kết quả nghiên cứu đặc điểm dịch khớp (bảng 3.18 và 3.19)
cho thấy lượng dịch khớp gối; độ nhớt,đục, màu vàng . Ở nhóm NK:
độ nhớt dịch, đục, màu vàngcao hơn và có sự khác biệt. Màu trắng
sữa là do Gút. Màu đỏ thuộc nhóm không do viêm.
Kết quả này tương tự như kết quả nghiên cứu của các tác giả khác
4.4.4. Đặc điểm mô bệnh học màng hoạt dịch
Về đại thể là xung huyết (82,7%), xuất huyết (34,0%), hoại tử
(48,7%) và phì đại (37,2%). MHD hoại tử ở nhóm NK (64,1%); thâm
nhiễm urat ở nhóm viêm (12,5%)
*Đặc điểm MBH của MHD ở nhóm TDKG không do viêm: THK,
VMHDTLNST, và USMHD
Các tổn thươngđiển hình là hoại tử dạng tơ huyết, TB biểu mô
thoái hoá, TB biểu mô phủ quá sản nhiều hàng, mô đệm xâm nhập nhiều
TB viêm, thoái hoá kính, tăng sinh hình nhú và ít gặp hơn là TB sụn
tăng sụn; mô sụn có u; lắng đọng huyết sắc tố.

đoạn viêm và sinh thiết MHD giúp chẩn đoán,tiên lượng điều trị.
4.5 Kết quả điều trị tràn dịch khớp gối bằng nội soi kết hợp
Altman R. D. và cs, Jackson R. W... tùy theo bệnh, mà ứng
dụng các kỹ thuật điều trị khác nhau như rửa khoang khớp làm sạch.
*NSK loại bỏ những tổn thương như tổ chức hoại tử, mảnh sụn,
mảng mỡ, MHD thoái hoá, cắt lọc, bào tổ chức thoái hóa, lấy dị vật...
Trong số 156 bệnh nhân, chúng tôi đã kiểm tra sau 6
thángcho 116 bệnh nhân (74,3% ).


22
- Mức độ đau giảm đáng kể: điểm đau theo thang điểm Likert
giảm từ 3,53 ± 0,79 xuống 1,22 ± 0,84 điểm; điểm NRS giảm từ 6,16
± 1,00 điểm xuống 2,24 ± 1,56 điểm. Đa số bệnh nhân không đau,
đau rất nhẹ, đau nhẹ (68,9%). Chức năng khớp gối được cải thiện:
Gập khớp gối gần bình thường tăng từ 7,8% lên 74,1%; duỗi khớp
gối bình thường tăng từ 13,8% lên 80,2% và đi lại bình thường tăng
từ 7,8% lên 49,1%; điểm Lequesne đánh giá mức độ tổn thương khớp
gối giảm từ 12,07 ± 3,14 điểm xuống 5,24 ± 3,52 điểm.
- Đa số bệnh nhân đạt kết quả rất tốt (50,9%) và tốt (19,8%),
kết quả khá là 16,4% và có 12,9% kết quả kém.
Nguyễn Mai Hồng (2001); Sprague (1981) điều trị bằng nội
soi lấy mảnh vụn thấy có 74% kết quả tốt, 10% khá và 16% kém.
Theo Pavis 81% bệnh nhân hồi phục; Phan Đình Mừng (2007) kết
quả rất tốt và tốt 60% (24/40); Đau và biên độ vận động cải thiện rõ.
Lequesne 12 giảm còn 5,63.
Roy K. A. và cs. (2006) nội soi làm sạch khớp cho 110 bệnh
nhân không đáp ứng với các thuốc kháng viêm (theo dõi 34 tháng)
thấy 72/110 (65%) bệnh nhân giảm đau sau điều trị.
Trần Nam Chung (2009) thấy15,1% rất tốt và 57,6% tốt,

khi cử động (83,6%) và viêm khớp đối xứng (50%) là có sự khác biệt
giữa các nhóm.
- Nồng độ trung bình của hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu có sự
khác biệt giữa các nhóm. TĐML trung bình: 46,55 mm và cao nhất ở
nhóm NK (64,0mm) thấp nhất ở nhóm không viêm (32,9mm) có sự
khác biệt.


24
- Có 11,7% bệnh nhân tăng acid uric máu; 33,7% có nồng độ
RF tăng; và 5,3% cấy khuẩn dương tính. Acid uric và RF ở nhóm
viêm tăng cao hơn so với nhóm không viêm và NK là có ý nghĩa
thống kê p < 0,005.
- Dịch khớp lỏng, đục, có BCĐN thoái hóa và chưa thoái hóa
ở nhóm NK Dịch có TB MHD đang thoái hóa và hồng cầu ở nhóm
không viêm cao nhất.
- Xquang trên 50% là hẹp khe khớp, gai xương, mờ phần
mềm và độ thoái hóa theo Xquang: độ I (21,8%); độ II (56,4%) và
độ III (12,8%).
- Siêu âm thấy bề dày dịch khớp trung bình 0,9cm, phần lớn
dịch đồng nhất. Lượng dịch ở nhóm không viêm (0,8cm) là ít nhất và
có ý nghĩa.
- Nội soi khớp thấy tổn thương MHD là xung huyết, phì đại,
hoại tử và xuất huyết trong đó xung huyết (82,7%) là cao nhất. MHD
hoại tử ở nhóm NK (64,1%); có thâm nhiễm urat ở nhóm viêm
(12,5%) là cao nhất và có ý nghĩa. Tổn thương sụn khớp (84,6%),
thấy tổn thương ở tất cả các vị trí của khớp gối (3,8% - 35,9%).
- Kết quả MBH nguyên nhân TDKG không do viêm: 39,1%
(THK: 27,6%; VMHD TLNST: 6,4% và USMHD: 5,1%); còn do
viêm: 35,9% (VKDT: 17,9%; Lao: 10,3% và Gút: 7,8%); và nhiễm