1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý Cơ xương khớp đang là vấn đề được thế giới quan
tâm vì tính quy mô và hệ quả nghiêm trọng của bệnh trong cộng
đồng. Tràn dịch khớp (TDK) là một biểu hiện lâm sàng thường gặp
trong nhóm bệnh lý của khớp.
Chẩn đoán và điều trị không đúng gây hậu quả nghiêm trọng.
Chẩn đoán phụ thuộc vào lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng nhưng
đôi khi vẫn không cho kết quả chẩn đoán chính xác. Việc phân chia
bệnh gây TDK được chia thành các nhóm (3-5 nhóm) tùy vào tác giả.
Để giúp chẩn đoán cũng như góp phần điều trị thì nội soi khớp đóng
vai trò quan trọng giúp sinh thiết màng hoạt dịch (MHD).
Do vậy tìm hiểu những biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và
hình ảnh nội soi, kết quả mô bệnh họccủa TDK là cần thiết. Do vậy
chúng tôi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô
bệnh học màng hoạt dịch, nguyên nhân và kết quả điều trị tràn
dịch khớp gối”
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô
bệnhhọc của màng hoạt dịch và một số nguyên nhân tràn dịch
khớp gối.
2. Đánh giá kết quả điều trị tràn dịch khớp gối bằng phương
pháp nội soi kết hợp.
ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN VĂN
1. Đặc tính của các nhóm tràn dịch khớp, hình ảnh nội soi và mô
bệnh học
2. Nội soi góp phần chuẩn đoán và kết hợp điều trị tràn dịch khớp.


2

+ Điều trị ngoại khoa cho các tổn thương gân, cơ, dây chằng, xương..
* Tai biến, biến chứng của nội soi khớp gối
- Tai biến trong phẫu thuật
- Biến chứng sau phẫu thuật:biến chứng sớm và muộn.
1.4 Tình hình điều trị tràn dịch khớp gối bằng nội soi khớp
Chúng tôi chỉ giới thiệu việc điều trị một số bệnh gây TDKG
có sử dụng kỹ thuật rửa khớp, làm sạch khớp (điều trị kết hợp).
*Trên thế giới
Năm 1934, Burman và cs rửa khớp lần đầu tiên cho 10 BN THKG
Năm 1941, Magnuson nội soi rửa khớp lấy MHD phì đại, chồi xương
Năm1991, Peter J. L. và cs thấy giảm đau gốiđiều trị bằng rửa khớp
Năm 2002 Jason F.và cs. NSK làm sạch khớp ở 36 bệnh nhân
Năm 2006 Michael J. S. và cs làm sạch khớp thấy điều trị có hiệu quả
Năm2012Spahn G. và cộng sự tổng kết 30 công trình về NSK.
* Ở Việt Nam
Năm 2002 Nguyễn Mai Hồng và cs. ở BV Bạch Mai điều trị NSK
cho 30 bệnh nhân THKG
Năm 2004 Phạm Chi Lăng theo dõi 6 tháng ở 16 bệnh nhân NSKG
Năm 2006 Trịnh Đức Thọ và cs. NSK làm sạch khớp 14 bệnh nhân
Năm 2007 Phan Đình Mừng làmNSK cho 50 khớp gối thoái hóa
Năm 2010 Nguyễn Ngọc Sơn điều trị cho 40 bệnh nhân bằng NSK
Năm 2011 Phạm Chí Lăng nội soi cho 60 khớp gối ở 55 người
Năm 2013 Võ Thành Toàn đã NSK cho 72 khớp gốichấn thương.
NSK có ưu điểm như thẩm mỹ, ít biến chứng, phục hồi vận
động sớmgiúp cho việc chẩn đoán, điều trị thêm chính xác, hiệu quả.
Viết tắt:Viêm khớp dạng thấp (VKDT); Viêm màng hoạt dịch
lông nốt sắc tố (VMHDLNST); U sụn màng hoạt dịch (USMHD),
Nhiễm khuẩn (NK).




5
+ Số liệu tổng hợp, phân tích do ĐHYK Hà Nội và HVQY.


6
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
- Cỡ mẫu: sử dụng công thức tính cỡ mẫu nghiên cứu mô tả:
n = Z2(1-α/2) x P x (1-P)/ d2
- n: số bệnh nhân TDKG cần nghiên cứu.
- Z(1-α/2): với mức ý nghĩa thống kê α = 0,05, tra bảng:Z(1-α/2) = 1,96.
- P: tỷ lệ bệnh nhân TDKG. Theo Andrianakos A. A. và cs.
(2006) chọn p = 0,06
d: sai số tối đa khi ước lượng tỷ lệ TDKG và d là 5% (d = 0,05)
n = 1,962 x 0,06 x (1- 0,06)/ 0,052 ≈ 86
2.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh nội soi,
mô bệnh học của màng hoạt dịch và một số nguyên nhân TDKG
2.3.1.1. Khám lâm sàng
* Đặc điểm chung:tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp, lao động
* Tiền sử bệnh: bệnh đã mắc,thuốc và phương phápđiều trị
* Các triệu chứng cơ năng:
+ Đau khớp
+ Rối loạn vận động khớp (cứng khớp buổi sáng, hạn chế cử
động khớp, tiếng động tại khớp khi cử động)
* Triệu chứng thực thể:chiều cao, cân nặng; đi lại
Hạt dưới da, u cục tôphi, biến dạng khớp
Tại khớp:số khớp bị viêm, đau, sưng.
Khớp gối: sưng, nóng, đỏ, đau, bập bềnh xương bánh chè, lục
khục khi cử động,

2.3.2.Đánh giá kết quả điều trị bằng phương pháp nội soi kết hợp
* Điều trị nội khoa: theo phác đồ từng bệnh THK, VKDT,Gút...
* Kết quả điều trị: mức độ đau, chức năng khớp gối sau 6 tháng.
Theothang điểm Likert, NRS, Lequesne và Shelborne


8
2.4. Xử lý số liệu
Theo phương pháp thống kê y học với chương trình SPSS 13.0.
Thể hiện bằng trung bình ± độ lệch chuẩn và tỷ lệ %.; test chi
bình phương (X2); Fisher’s exact test...có ý nghĩa với p

Viêm2

N.khuẩn3

chứng

(n=61)

(n=56)

(n=39)

cơ năng

Đau gối

n

61

%

n

%

n

P

động, đau khi vận động, sưng đau tái phát nhiều lần. Còn triệu chứng
sưng nhiều khớp (nhóm viêm:73,2%); đau nhiều khớp chi
trên(28,6%); sưng một khớp (nhóm NK:94,9%); cứng khớp buổi
sáng<30 phút (không viêm: 83,6%); cứng khớp buổi sáng> 60
phút (nhóm viêm:50%) có sự khác biệt với các nhóm.
3.2.2. Triệu chứng thực thể
Bảng 3.9. Các triệu chứng thực thể của bệnh nhân tràn dịch khớp


10

Sưng nề

Không
Viêm2
1
viêm
(n=56)
(n=61)
n
% n %
60 93,4 56 100

Nhiễm
khuẩn3
(n=39)
n
%
39 100


3.3 28 50.0

5

12.8

0,00b; 0,08b; 0,00a

Lục khục cửđộng

51 83,6 4

19 48,7

0,00b; 0,00a; 0,00b

Bập bềnh bánh chè 60 98,4 53 94,6

39

100

0,28b; 0,61a; 0,2b

Dấu hiệubào gỗ

46 75,4 5 8,9

1


khớp đối xứng (VKDT: 50%); lục khục khớp khi cử động (không viêm:
83,6%); nóng khớp(NK: 97,4%) là có sự khác biệt.
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân tràn dịch khớp gối
3.3.1. Kết quả xét nghiệm huyết học và hóa sinh máu
Bảng 3.10. Kết quả xét nghiệm huyết học và hóa sinh máu.
Nhận xét: TĐML trung bìnhlà 46,55 ± 26,38 mm; NhómNK
cao nhất (64,05mm) sự khác biệt.
Bảng 3.11 thấy 11,7% tăng acid uric và 33,7% RF tăng (tăng ở nhóm
viêm cao hơn so với 2 nhóm).
3.3.2. Kết quả Xquang khớp gối
*Bảng 3.12 Xquang của bệnh nhân theo Kellgren- Lawrence
THK 91,0%. Độ I (21,8%); Độ II (56,4%); Độ III (12,8%).
Bảng 3.12. Đặc điểm Xquang ở bệnh nhân tràn dịch khớp gối.
Đặc điểm

Không viêm1

Viêm2

Nhiễm khuẩn3

p-values*


11
Xquang

(n=61)

(n=56)


Hẹp khe khớp

47

77,1

41

73.2

29

74.4

0,63a; 0,76a; 0,9a

Đặc xg dưới sụn

15

24.6

10

17.9

23

30.8


17.9

0,04a; 0,55a; 0,19a

Nhận xét: hay gặp hẹp khe khớp (74,4%), gai xương (61,5%), mờ
phần mềm (56,4%), đặc xương dưới sụn (30,8%).
3.3.3. Kết quả siêu âm khớp gối
Nhận xét: dịch khớp trung bình: 0,90 ± 0,59 cm; tăng cao nhóm viêm
3.4. Kết quả nội soi chẩn đoán ở bệnh nhân tràn dịch khớp gối
3.4.1. Đặc điểm tổn thương màng hoạt dịch
Bảng 3.15.Các tổn thương màng hoạt dịch qua nội soi
Nhóm Tràn dịch khớp gối
Màng

Không viêm1

Viêm2

Nhiễm khuẩn3

hoạt dịch

(n=61)

(n=56)

(n=39)

Xung huyết


26 (42,6%)

19 (33,9%)

13 (33,3%)

0,33a; 0,35a; 0,95a

1 (1,6%)

7 (12,5%)

1 (2,6%)

0,02b; 0,63b; 0,09b

Nhiễm urat

P

Nhận xét: xung huyết (82,7%), hoại tử (48,7%), phì đại
(37,2%), xuất huyết (34,0%). MHD thâm nhiễm urat chiếm (5,8%).


12
3.4.2. Đặc điểm tổn thương sụn khớp
Nhận xét: tổn thương ở lồi cầu trong (47,4%), lồi cầu ngoài
(41,7%), mâm chày trong (38,5%) và mâm chày ngoài (35,3%).
Bảng 3.17. Mức độ tổn thương sụn khớp(theo Outerbridge).

Độ II

19 (31,1%)

22 (39,3%)

15 (38,5%)

56 (35,9%)

Độ III

17 (27,9%)

14 (25,0%)

6 (15,4%)

37 (23,7%)

Độ IV

5 (8,2%)

1 (1,8%)

0

6 (3,8%)


Nhóm Tràn dịch khớp gối
Không viêm

1

2

Viêm

Nhiễm

Tổng số

khuẩn3

0/60(0,0)

8/54(14,8)**

1/38(2,6)

9/152 (5,9)

6/59 (10,2)**

0/54(0,0)

0/38(0,0)

6/151 (4,0)


huyết

THK

83.7

LNST

TDK Gối

Thâm

Hoại tử

Phì đại

27.9

39.5

39.5

0

80.0

70.0

40.0


91.7

16.7

58.3

50.0

58.3

Lao

68.8

37.5

56.3

12.5

0

NK

79.5

33.3

64.1


Tổng số

THK

LNST

USMHD

(n=43)

(n= 10)

(n = 8)

Hoại tử tơ huyết

33 (76,7%)

10 (100%)

1 (12,5%)

44 (72,1%)

Biểu mô thoái hoá

29 (67,4%)

9 (90,0%)


0

32 (52,5%)

Tăng hình nhú

15 (34,9%)

8 (80,0%)

1 (12,5%)

24 (39,3%)

(n= 61)

Nhận xét: hay gặp hoại tử dạng tơ huyết, TB biểu mô thoái hoá,
TB biểu mô phủ quá sản nhiều hàng, mô đệm xâm nhập nhiều TB viêm,
thoái hoá kính, tăng sinh hình nhú và tăng sinh xơ.
Bảng 3.23. Tổn thương vi thể màng hoạt dịch ở nhóm viêm
Tràn dịch khớp gối do viêm

Tổng số

VKDT

Lao

Gút


7 (43,8%)

10 (83,3%)

33 (58,9%)

B mô phủ quásản

25 (89,3%)

3 (18,8%)

4 (33,3%)

32 (57,1%)

Thoái hoá kính

19 (67,9%)

1 (6,3%)

3 (25,0%)

23 (41,1%)

Tổ chức hoại tử

0


BCĐN trung tính

25 (64,1%)

Mô đệm xâm nhập nhiều TB viêm

24 (61,5%)

TB sụn tăng sụn

20 (51,3%)

Thoái hoá kính

19 (48,7%)

Tăng sinh hình nhú

12 (30,8%)

Nhận xét: tổn thương ở nhóm NK là hoại tử dạng tơ huyết;
biểu mô thoái hoá; BCĐN trung tính; mô đệm xâm nhậpTB viêm.
3.4.6. Giá trị chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch khớp gối của NSK
*Đối chiếu kết quả chẩn đoán lâm sàng, nội soi và giải phẫu bệnh
*Giá trị chẩn đoán của lâm sàng và giải phẫu bệnh
Lâm sàng, có thể chẩn đoán đúng các bệnh : THK, VKDT, NK
và Gút với độ nhạy lần lượt là: 81,4% ;71,4%; 74,4% và 83,3%.
* Giá trị chẩn đoán của nội soi và giải phẫu bệnh
NSKcó thể chẩn đoán đúng các bệnh : THK, USMHD,


Sau6 tháng

khớp gối
n

%

n

%

Nhẹ (0 ÷ 4 điểm)

0

0

63

54,3

Trung bình (5 ÷ 7 điểm)

4

3,4

24


0,9

P

0,000a

Nhận xét: sau khi điều trị, điểm Lequesne giảm từ 12,07 ±
3,14 điểm xuống 5,24 ± 3,52 điểm.


18
3.5.3.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
Bảng 3.32. Liên quan nguyên nhân TDKG và kết quả điều trị
Kết quả

Nhóm Tràn dịch khớp gối

Tổng số

điều trị sau

Không viêm

Viêm

NK

(n = 116)

6 tháng


6 (15,8%)

6 (20,0%)

19 (16,4%)

Kém

5 (10,4%)

6 (15,8%)

4 (13,3%)

15 (12,9%)

Nhận xét: sau 6 tháng điều trị, đạt kết quả rất tốt (50,9%) và
tốt (19,8%), có 12,9% kết quả kém.
* Liên quan tuổi và kết quả điều trị sau 6 tháng: sau 6 tháng điều trị,
tỷ lệ đạt kết quả rất tốt ở nhóm TDKG ≤50 tuổi (65,9%) cao hơn
nhóm >50 tuổi (42,7%).
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
-Tuổi, giới, nghề nghiệp nông dân, thời gian mắc bệnh khớp
trung bình, số lần TDKG, vị trí TDKG, điều trị trước vào viện,
Tuổi, giới, nghề, bên tràn dịch, và điều trị trước khi vào bệnh
viện tương tự như nghiên cứu của các tác giả khác.
4.2. Đặc điểm lâm sàng tràn dịch khớp gối
4.2.1. Đặc điểm các triệu chứng cơ năng

Kết quả nghiên cứu (bảng 3.12 và 3.13) cho thấy hay gặp
hẹp khe khớp, gai xương, mờ phần mềm; 91% có hình ảnh Xquang
THKG và THK độ II cao nhất vì bệnh mạn tính, tuổi cao…
Theo Đặng Hồng Hoa, Altman R. D. và cs thấyhẹp khe khớp
và mọc gai xương là những dấu hiệu đặc trưng nhất của THKG.


20
Nguyễn Thị Kim Dung (2008) thấy ở bệnh nhân THKG có tổn
thương trên Xquang độ I và II ( Kellgren – Lawrence) là 44,0% và 58%.
Nguyễn Thị Thanh Huyền (2012).Nguyễn Thanh Tùng
(2012). Dương Văn Quyền (2011) thấy Xquang của VMHDTLNST
bình thường (79,2%), hẹp khe khớp (16,7%), gai xương (12,5%).
Sự biến đổi sụn khớp chủ yếu là gai ở mâm chầy, hẹp nhẹ
khe khớp và đặc xương dưới sụn. Tạo gai xương xuất hiện trước khi
hẹp khe khớp. Gai xương là biểu hiện sụn mới và xương phát triển.
* Đặc điểm siêu âm khớp gối
Kết quả siêu âm bề dày dịch khớp gối trung bình là 0,90 ±
0,59 cm. Tính chất dịch là đồng nhất (72,4%).MHD dày. Gai xương
phát hiện ở nhóm không viêm và viêm như nhau.
Lê Công Tiến (2013) thấy gai xương (94,4%), TDK
thấy(30,3%), tăng sinh MHD (14,1%).
4.4. Giá trị của nội soi khớp trong chẩn đoán tràn dịch khớp gối
4.4.1. Mức độ tổn thương màng hoạt dịch:
Nội soi thấy xung huyết (82,7%), hoại tử (48,7%), phì đại
(37,2%), xuất huyết (34,0%). Tỷ lệ MHD hoại tử ở NK (64,1%);
thâm nhiễm urat ở nhóm viêm (12,5%) cao hơn so với nhóm khác.
Các nghiên cứu cho rằng trong viêm không đặc hiệu, lúc đầu MHD
phù nề, xung huyết, xâm nhập nhiều TB viêm, sau đó là tăng sinh và
phì đại các hình nhú và lớp biểu mô phủ, dần dần tổ chức xơ phát

tăng sụn; mô sụn có u; lắng đọng huyết sắc tố.
-THK như tác giả Nguyễn Mai Hồng (2001); Vijay Shankar (2013)
- LNST như Dương Văn Quyền (2011)
- USMHD như Brian A Jacobs (2011), Kevin G Shea (2013).
* Đặc điểm MBH của MHD nhóm TDKG do viêm: VKDT, lao Gút
Tổn thương như nhóm không do viêm và thấy có TB khổng lồ, TB
bán liên và hoại tử bã đậu. It gặp là tăng sinh xơ; nang lao; tinh thể
urat.


22
- VKDT như Bùi Hải Bình (2006);Vijay P. M. (2011); Robbin (2010).
- Lao nhưVijay P. M. (2011), Oms Singhal (2012)
- Gút nhưTrần Thu Giang (2013).
* Đặc điểm MBH của MHD ở nhóm TDKG không do nhiêm
khuẩn
Như vậy có tổn thương viêm cấp tính xen kẽ với mạn tính, có
tổn thương không hồi phục (hoại tử tổ chức) kết hợp với hồi phục
(mô hạt, mạch tân tạo). Điển hình là thấy xâm nhập BCĐN và TB mủ
Kết quả như Trần Nam Chung (2009).
4.4.5. Giá trị chẩn đoán nguyên nhân TDKG của nội soi khớp
* Giá trị chẩn đoán của lâm sàng và giải phẫu bệnh
Lâm sàng có thể chẩn đoán đúng các bệnh với độ nhạy là:
THK 81,4%; VKDT 71,4%; VKNK74,4% và Gút 83,3%.
Với USMHD, Lao, LNST ít có giá trị.
* Giá trị chẩn đoán nội soi và giải phẫu bệnh
Qua nội soi có thể chẩn đoán đúng các bệnh với độ nhạy là:
THK 83,7%; USMHD 75%; VKDT 85,7%; VKNK 89,7%; Gút
91,7%; và LNST 100%. Với lao ít có giá trị.
Kết quả như Dương Văn Quyền (2011); Oms Singhal (2012)

Trần Nam Chung (2009) thấy15,1% rất tốt và 57,6% tốt,
21,2% có kết quả khá tốt và chỉ có 6,1% có kết quả kém. Bussière F.
(1999) kết quả: 42,9% rất tốt, 50% tốt và 7,1% kém.
* Kết quả điều trị tràn dịch khớp gối bằng nội soi kết hợp
Altman R. D. và cs., Jackson R. W. và nhiều tác giả khác cho
thấy NSK cũng được ứng dụng trong điều trị nhiều loại bệnh
* Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
Bệnh nhân đạt kết quả rất tốt ở nhóm TDKG≤50 tuổi.


24
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 156 trường hợp TDKG chúng tôi rút ra một
số kết luận
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh
học MHD.
- Theo kết quả dịch khớp và mô bệnh học bệnh nhân được
xếp theo 3 nhóm: không viêm; viêm và nhiễm khuẩn với tỷ lệ 39,0%;
36,0% và 25%.
Bệnh gây TDK nhiều nhất là THK 27,6%, NK khớp 25,0%
và VKDT 17,9%. Bệnh nhân nữ nhiều hơn nam (1,4/1); tuổi trung
bình 54,13 ± 14,89 tuổi; nghề nghiệp mắc bệnh chủ yếu là nông dân
(43,6%); khớp gối trái bị tràn dịch nhiều hơn (51,9%). Số lần TDKG
trung bình 2,60 ± 1,76 lần.
- Triệu chứng thường gặp là đau khớp gối, hạn chế vận động,
sưng đau tái phát nhiều lần và cứng khớp buổi sáng < 30 phút
(83,6%- 100%). Thấy sưng một khớp (94,9%), sưng nhiều khớp
(73,2%), đau nhiều khớp chi trên (28,6%) có sự khác biệt giữa các
nhóm TDK.
- Triệu chứng sưng nề, bập bềnh xương bánh chè, ở cả 3

viêm: 35,9% (VKDT: 17,9%; Lao: 10,3% và Gút: 7,8%); và nhiễm
khuẩn sinh mủ (25,0%).
- So sánh chẩn đoán lâm sàng với kết quả MBH thấy chẩn
đoán lâm sàng được đánh giá là chính xác và tin cậy với Gút, VKDT,
NK và THK.
Chẩn đoán nội soi khớp có độ tin cậy và chính xác so với
MBH là VMHD TLNST, Gút, USMHD, NK, VKDT và THK.