BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ KIM NGỌC

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2014

BỘ Y TẾ


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này tôi luôn nhận được sự giúp đỡ của nhà trường,
bệnh viện, thầy cô, gia đình và bạn bè.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, các phòng ban trường Đại học Y
Hà Nội đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
- Ban giám đốc, các khoa phòng Bệnh viện Lão khoa TW, Bệnh viện Bạch
Mai nơi tôi học tập.
- Với tất cả lòng yêu mến và sự biết ơn chân thành, sâu sắc tôi xin gửi lời
cảm ơn tới: PGS.TS Đỗ Thị Khánh Hỷ - người thầy đã hướng dẫn tôi tận tình,
chu đáo. Một tấm gương sáng về tinh thần học tập và làm việc, đã cho tôi tình
thầy trò, tình đồng nghiệp và dìu dắt tôi trên suốt chặng đường học tập, nghiên
cứu khoa học.
- GS.TS Ngô Quý Châu, trưởng bộ môn Nội trường Đại học Y Hà Nội.
Từ đáy lòng mình, tôi xin cảm ơn PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng đã nhiệt tình
chỉ bảo, hướng dẫn và đưa ra nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong suốt quá trình học
tập và nghiên cứu đề tài này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới toàn thể anh chị em bác sĩ, nhân viên
trong khoa Nội, phòng nội soi Bệnh viện Lão Khoa TW đã luôn tạo điều kiện

BN

Bệnh nhân

BTNDD – TQ

Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản (GERD)

DD

Dạ dày

GERD-Q

Gastroesophageal reflux disease questionnaire

H/a

Hình ảnh

MT

Mạn tính

TB

Trung bình

TC


1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ CẤU TRÚC GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ
SINH LÝ CỦA THỰC QUẢN ............................................................. 3
1.1.1. Cấu trúc giải phẫu ............................................................................ 3
1.1.2. Cấu trúc mô học của thực quản ....................................................... 4
1.1.3. Sinh lý học ....................................................................................... 5
1.2. BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY - THỰC QUẢN VÀ ĐẶC ĐIỂM
BỆNH LÝ Ở NGƯỜI CAO TUỔI ....................................................... 7
1.2.1. Định nghĩa ....................................................................................... 7
1.2.2. Dịch tễ học bệnh trào ngược dạ dày - thực quản ở Việt Nam và thế giới.. 7
1.2.3. Bệnh sinh ......................................................................................... 9
1.2.4. Nguyên nhân .................................................................................. 10
1.2.5. Chẩn đoán BTNDD-TQ................................................................. 11
1.2.6. Các biến chứng của BTNDD-TQ .................................................. 26
1.2.7. Điều trị ........................................................................................... 28
1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY – THỰC
QUẢN Ở NGƯỜI CAO TUỔI TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM ...... 29
1.3.1 Trên thế giới.................................................................................... 29
1.3.2 Tại Việt Nam .................................................................................. 30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 31
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 31
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ........................................................... 31
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 31
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 32


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 32
2.2.2.Cỡ mẫu ............................................................................................ 32
2.2.3. Các biến số nghiên cứu .................................................................. 32
2.2.4. Phân tích và xử lý số liệu............................................................... 36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 38

4.3 ĐỐI CHIẾU GIỮA LÂM SÀNG VỚI TỔN THƯƠNG THỰC QUẢN63
4.3.1 Đối chiếu giữa thời gian mắc bệnh với tổn thương thực quản ....... 63
4.3.2 Đối chiếu mối liên quan giữa tuổi với tổn thương thực quản ........ 64
4.4 ĐỐI CHIẾU BẢNG CÂU HỎI GERD-Q VỚI TỔN THƯƠNG THỰC
QUẢN ................................................................................................. 65
KẾT LUẬN .................................................................................................... 68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.

Phân bố theo tuổi ........................................................................ 38

Bảng 3.2.

Đặc điểm lâm sàng ..................................................................... 41

Bảng 3.3.

Tần suất xuất hiện các triệu chứng tiêu hóa (N = 96) ................ 42

Bảng 3.4.

Bảng điểm GERD-Q................................................................... 42

Bảng 3.5.


Bảng 3.16. Mối liên quan giữa tuổi với điểm tác động .................................... 53
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa điểm tác động với triệu chứng tiêu hóa ...... 53


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới ...................................................................... 39
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo thời gian mắc bệnh.............................................. 39
Biểu đồ 3.3. Các yếu tố nguy cơ ................................................................... 40
Biểu đồ 3.4 Tổn thương thực quản theo phân loại Los-Angeles ................. 43
Biểu đồ 3.5 Biến chứng bệnh trào ngược dạ dày – thực quản ..................... 44
Biểu đồ 3.6.

Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh với tổn thương thực quản ..45


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trào ngược dạ dày - thực quản (Gastroesophageal reflux disease:
GERD) chỉ sự trào ngược của các chất chứa trong dạ dày vào thực quản qua
lỗ tâm vị do sự thư giãn thoáng qua của cơ thắt dưới thực quản. Đây là hiện
tượng sinh lý, thường xảy ra ban đêm, đặc biệt là sau bữa ăn, tần suất thấp,
không gây ra triệu chứng gì và cũng không gây viêm thực quản. Trào ngược
trở thành bệnh lý khi đợt thư giãn của cơ thắt thực quản dưới kéo dài, thường
xuyên hơn gây nên những triệu chứng khó chịu và/hoặc những biến chứng [1].
Trào ngược dạ dày - thực quản gặp phổ biến ở các nước trên thế giới
đặc biệt là các nước phương Tây, tỷ lệ bệnh nhân TNDD-TQ chiếm 15 - 20%
số người đến nội soi [2]. Ở các nước Châu Á tỷ lệ mắc ít hơn (khoảng 6 %)
nhưng trong 10 năm trở lại đây, các nghiên cứu trong nước và Quốc tế cho


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ CẤU TRÚC GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ
SINH LÝ CỦA THỰC QUẢN
1.1.1. Cấu trúc giải phẫu [4]
Thực quản là đoạn đầu ống tiêu hóa, đó là môt ống cơ dài 25 - 30 cm
chạy từ hầu (cách cung răng khoảng 15 cm) đến tâm vị, với giới hạn từ viền
trong cơ thắt thực quản trên đến viền trên của cơ thắt thực quản dưới.
Thực quản có 4 chỗ hẹp sinh lý tương ứng sụn nhẫn, quai động mạch
chủ, phế quản trái, cơ hoành.
Đường đi và liên quan của thực quản:
- Đoạn cổ: từ ngang sụn nhẫn đến bờ trên hõm ức, dài 5 - 6 cm.
Thực quản bắt đầu trên đường giữa nhưng hơi lệch sang trái khi tới lỗ
trên của ống ngực.
Phía trước có khí quản và dây thần kinh quặt ngược (khí quản chếch
sang phải còn thực quản chếch sang trái).
Cả ba thành phần khí quản, thực quản và dây thần kinh quặt ngược đều
được bọc chung trong bao tạng.
Phía sau là cân trước sống hay cân cổ sau.
Hai bên có thùy biên tuyến giáp và bó mạch, thần kinh cổ.
(gồm động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong va dây thần kinh X)
- Đoạn ngực: tiếp theo đoạn cổ và đi tới cơ hoành, dài 16 - 18 cm. Thực
quản đi từ trung thất trên sau đó ra trung thất sau, lúc đầu hơi chếch sang trái,
sau trở lại đường giữa ngang mức đốt sống ngực 5 rồi tiếp tục đi xuống dưới
ra trước và sang trái để tới lỗ hoành.




nhờ sự phân bào của lớp đáy. Lớp tế bào đáy chiếm 10 - 15 % chiều dày niêm
mạc, các nhú mô liên kết cao khoảng 50 - 60 % chiều cao của lớp biểu mô.
Trong lớp đáy còn có thể nhận thấy các tế bào ưa bạc.
Ở vùng tiếp giáp thực quản và tâm vị dạ dày có sự chuyển tiếp đột ngột
từ biểu mô lát tầng sang biểu mô trụ đơn giống của tâm vị. Đường nối tiếp
không đều lồi lõm như răng cưa (gọi là đường Z).
Lớp cơ niêm cũng khác nhau theo từng vùng, thông thường ở phần trên
là các búi cơ riêng rẽ, phân bố không đều hơn là một lớp cơ liên tục.
Lớp dưới niêm mạc có các tuyến chất nhầy và tổ chức bạch huyết nằm
trong mô liên kết lỏng lẻo (điều này giải thích tại sao ung thư thực quản ở lớp
dưới niêm mạc phát triển sớm và nhanh). Các tuyến sắp xếp theo từng dãy
dọc chạy song song với thực quản. Các tuyến có dạng túi, ống tiết nhầy và
hình thành các tiểu thùy. Từ 2 đến 5 tiểu thùy thì đổ vào một ống dẫn chung
có lớp biểu mô trụ và chui qua lớp cơ niêm vào trong lòng thực quản. Số
lượng và cách phân bố các tuyến rất khác nhau. Tổ chức bạch huyết ở lớp
dưới niêm mạc tập trung xung quanh các ống dẫn của tuyến, bình thường
không có bạch cầu đa nhân, có một ít tương bào và tế bào lympho.
Lớp cơ: bao gồm cơ vòng và cơ dọc, ở phần trên là cơ vân, phần giữa
chuyển dần sang cơ trơn, phía dưới cả hai lớp đều hoàn toàn là cơ trơn.
Lớp vỏ bọc: Phần thực quản trên cơ hoành được bao bọc bên ngoài bởi
mô liên kết thưa tạo thành cân có tác dụng giữ thực quản tại chỗ và liên kết
với các tổ chức lân cận, còn phần dưới cơ hoành có lớp vỏ, thanh mạc giống
như ở dạ dày (mỏng, có trung biểu mô phủ ngoài).
1.1.3. Sinh lý học
Hai chức năng chính của thực quản là vận chuyển thức ăn từ miệng đến
dạ dày và ngăn dòng chảy ngược của các chất chứa trong dạ dày, ruột. Chức
năng vận chuyển được hoàn thành bởi các nhu động, dòng chảy ngược được



7

- Góc Hiss: khi phình vị đầy, góc Hiss đóng lại và thực quản tiếp tuyến
với thành trong dạ dày. Các cột của cơ hoành cũng có vai trò nhưng chỉ ở thì
hít vào, thực quản lúc đó bị ép vào trong khe thực quản nên trạng thái này
chống lại được cả trào ngược dịch vị và thức ăn.
Ở trạng thái bình thường, trào ngược dạ dày - thực quản có thể xảy ra
sau các bữa ăn, đây là trào ngược sinh lý, có thể nhiều và trong thời gian ngắn.
1.2. BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY - THỰC QUẢN VÀ ĐẶC ĐIỂM
BỆNH LÝ Ở NGƯỜI CAO TUỔI
1.2.1. Định nghĩa
- Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản (BTNDD-TQ) là một phần dịch
dạ dày trào ngược lên thực quản qua lỗ tâm vị, bình thường sự trào ngược là
hiện tượng sinh lý thường xảy ra sau ăn no, khi nằm và khi hoạt động thể lực
nặng do sự thư giãn thoáng qua của cơ thắt thực quản dưới, trào ngược trở
thành bệnh lý khi đợt thư giãn của cơ thắt thực quản dưới kéo dài và thường
xuyên hơn gây nên các triệu chứng khó chịu và (hoặc) những biến chứng.
1.2.2. Dịch tễ học bệnh trào ngược dạ dày - thực quản ở Việt Nam và thế giới
Về phương diện lâm sàng có nhiều công trình trên thế giới đã ghi nhận hai
triệu chứng khá phổ biến và đặc hiệu của trào ngược dạ dày - thực quản là nóng
rát sau xương ức và ợ chua [8], [9]. Việc nội soi, sinh thiết, đo pH thực quản 24h,
chụp X-quang thực quản có cản quang …là những thăm dò không thể thực hiện
rộng rãi nên khó thống kê chính xác tỷ lệ mắc bệnh tại cộng đồng.
Tỷ lệ mắc ở các nước phát triển từ 10 - 48 %. Tài liệu tin cậy đầu tiên liên
quan đến tỷ lệ mắc BTNDD-TQ được Nebel và cộng sự công bố năm 1976 cho
thấy tỷ lệ mắc triệu chứng nóng rát sau xương ức xảy ra ít nhất một lần trong một
ngày là 7 %, ít nhất một lần một tuần là 14% và 40 % ít nhất một tháng một lần ở
những người được hỏi. Theo điều tra của tổ chức Gallup thấy rằng tại Mỹ có 44 %
người lớn mắc triệu chứng nóng rát sau xương ức một lần hàng tháng.



9

1.2.3. Bệnh sinh
Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản gây ra do nhiều yếu tố bao gồm
các yếu tố tại dạ dày và tại thực quản.
- Khả năng làm rỗng dạ dày kém do rối loạn vận động dạ dày, do tăng
thể tích và khối lượng thức ăn.
- Khả năng chống hồi lưu ở đoạn dưới thực quản bị tổn thương do sự phối
hợp không nhịp nhàng giữa nhu động của thực quản với cơ thắt dưới thực quản.
Sự đóng mở tâm vị bị tổn thương cũng gây ra trào ngược dạ dày - thực quản.
Các tổn thương tại thực quản do trào ngược gây ra phụ thuộc vào thời
gian tiếp xúc của thực quản với các chất trào ngược, mức độ trào ngược, độ
acid của chất trào ngược và khả năng chống đỡ của thực quản.
Các yếu tố tại thực quản:
- Suy cơ thắt dưới thực quản: Cơ thắt dưới thực quản được cấu tạo bên
trong là cơ trơn, bên ngoài là cơ vân tạo thành một lớp cơ dày, khá chắc. Mặt
khác, tại đây các nếp niêm mạc dày lên làm cho vùng này có áp lực thường
xuyên cao hơn áp lực trong dạ dày, ngăn cản các đợt trào ngược từ dạ dày lên
thực quản. Khi cơ thắt bị suy, nó giãn ra trong thời gian dài và không liên
quan đến động tác nuốt.
- Lỗ tâm hoành: lỗ tâm hoành bao quanh 1/2 cơ thắt dưới có tác dụng
tăng cường cho cơ thắt dưới như một gọng kìm. Khi cơ hoành co thì lỗ tâm
hoành khép lại chặt hơn, tăng cường thêm cho cơ thắt dưới, ngăn tình trạng
trào ngược khi có sự tăng áp lực trong ổ bụng. Khi giảm trương lực cơ thắt sẽ
tạo điều kiện cho thoát vị hoành, gây túi dịch, do đó thúc đẩy trào ngược dạ
dày - thực quản.
- Sự làm sạch của thực quản bị suy giảm gặp ở 30 % trường hợp
xảy ra khi có sự suy giảm lượng nước bọt và nhu động thực quản.




11

- Giới: nam gặp nhiều hơn nữ.
- Chế độ sinh hoạt: hút thuốc lá, uống rượu, cafe, dùng các thuốc chống
viêm không steroid, thuốc chẹn kênh canxi…đều ảnh hưởng đến khả năng
trào ngược dạ dày - thực quản.
- Béo phì.
1.2.5. Chẩn đoán BTNDD-TQ
Hội chứng TNDD-TQ là thuật ngữ dùng để chỉ hiện tượng các thành
phần trong dạ dày trào ngược lên thực quản gây ra triệu chứng khó chịu
và/hoặc gây ra biến chứng [14].
Theo tiêu chuẩn của Rome II: Bệnh nhân có biểu hiện bằng các triệu
chứng điển hình (ợ chua và/hoặc nóng rát sau xương ức) hoặc không, tái đi tái
lại kéo dài, có hoặc không có các tổn thương thực thể. Các triệu chứng xuất
hiện tối thiểu 12 tuần trong 1 năm (liên tục hoặc không liên tục) và tối thiểu 1
ngày trong tuần [15],[16],[17].
1.2.5.1. Lâm sàng
- Các triệu chứng điển hình tại cơ quan tiêu hóa:
+ Nóng rát: bệnh nhân có cảm giác nóng rát sau xương ức, lan lên trên,
xuất hiện sau ăn, khi cúi hoặc khi nằm ngửa. Các yếu tố làm đau tăng, kéo dài
như ăn no, uống rượu, cafe, socola… Nóng rát sau xương ức có thể bớt khi
dùng các thuốc trung hòa acid, uống nước hoặc thức giấc vào ban đêm và chỉ
cần ngồi hay đứng dậy. Nóng rát sau bữa ăn và đêm phải thức dậy nhiều lần
thường xảy ra ở những người có viêm thực quản nặng [18], [2], [9], [19].
Tuy nhiên, những người lớn tuổi thường ít thấy phàn nàn về triệu
chứng này [20].




xuyên gặp ở người cao tuổi. Đây cũng chính là một triệu chứng đặc biệt xảy
ra ở những trường hợp trào ngược dạ dày - thực quản trầm trọng.
+ Các triệu chứng tại họng: sự rối loạn âm thanh xuất hiện với tần suất
tương đối cao (> 25 % các triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hóa), biểu hiện bởi
sự khó phát âm kèm ho do co thắt từng lúc. Viêm họng theo kiểu mạn tính tái
đi tái lại và sự cải thiện âm thanh chậm.
+ Các triệu chứng ở mũi: chiếm tỷ lệ cao nhất các biểu hiện ngoài cơ
quan tiêu hóa. Triệu chứng này được mô tả đau như có dị vật mà không giải
thích được khiến bệnh nhân lo lắng. Biểu hiện dị cảm ở mũi xảy ra khi nuốt
nước bọt, mất khi ăn.
- Triệu chứng lâm sàng của TNDD-TQ có khi rất nhẹ nhưng cũng có
khi rầm rộ làm ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống người bệnh. Nóng rát sau
xương ức và ợ chua là hai triệu chứng thường gặp với tỷ lệ cao, có giá trị gợi
ý về chẩn đoán lâm sàng (90 % các trường hợp trào ngược).
1.2.5.2 Cận lâm sàng
a. Chụp thực quản dạ dày có uống barit:
Chụp X-quang thông thường có thể phát hiện một số bất thường về giải
phẫu như thoát vị hoành, hẹp, loét, ung thư, khối u thực quản. Chụp thông
thường có độ chính xác không cao. Chụp đối quang kép có thể phát hiện bất
thường như viêm, trợt, loét nông, thực quản Barret. Từ những năm 1980
người ta đã nhận ra rằng khoảng một nửa trường hợp có triệu chứng lâm sàng
nhưng không có viêm thực quản trên nội soi, như vậy nhiều bệnh nhân nên
được chụp X-quang có uống barit. Hình ảnh thường gặp khi chụp X-quang là
vùng nối giữa thực quản và dạ dày thô. Nhiều nghiên cứu so sánh giá trị của
chụp đối quang kép với nội soi sinh thiết và nhận thấy rằng phương pháp
chụp đối quang kép còn nhiều hạn chế do bỏ sót tổn thương (chỉ phát hiện
25 % viêm thực quản nhẹ, 82 % viêm thực quản trung bình và 99 % viêm
thực quản trầm trọng) [23], [24].



15

thấy test này cho độ nhạy cao nhất (85 %) tuy nhiên dương tính giả cao (trên
một nửa số bệnh nhân không có viêm thực quản).
Nhược điểm: không đo được nồng đọ acid trào vào thực quản, không
phát hiện được những tổn thương thực quản, nó chỉ cho biết hiện tượng tăng
cảm giác đau của thực quản đối với acid, thậm chí kết quả âm tính cũng
không loại trừ [24].
d. Đo pH thực quản:
Những nghiên cứu gân đây ước tính có tới 50 % bệnh nhân có triệu
chứng trào ngược nhưng hình ảnh nội soi bình thường. Điều này dẫn tới sự ra
đời của thuật ngữ bệnh “trào ngược có nội soi âm tính” hay “trào ngược
không có loét trợt”. Dựa vào độ nhạy thấp của nội soi và chụp barit, theo dõi
sự phơi nhiễm của acid thực quản được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán
bệnh. Đặc biệt nó có giá trị khá nhiều giúp cho việc chẩn đoán BTNDD-TQ
thể không có triệu chứng điển hình, hoặc thể có các triệu chứng dai dẳng với
hình ảnh nội soi và X-quang bình thường, hoặc liệu pháp điều trị thuốc thất
bại, cần lựa chọn phẫu thuật can thiệp.
Nhiều nghiên cứu cho rằng những bất thường về pH thực quản 24h có
thể được coi như là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán BTNDD-TQ. Người ta
dùng catheter có gắn điện cực đơn kênh đưa vào lòng thực quản hay dùng
viên nhộng đặt trong lớp nhầy thực quản, hoặc dùng điện cực có phát quang
với nhiều kênh gắn vào catheter, máy sẽ ghi theo dõi toàn bộ số lần trào
ngược mà pH thực quản < 4 kéo dài trong 30 giây.
Số lần trào ngược kéo dài trên 5 phút với pH < 4 rất có giá trị chẩn
đoán. Bình thường số lần trào ngược này ít hơn 4 lần.
Ngưỡng đặc hiệu có giá trị dự đoán phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân.
Kỹ thuật này cũng có những nhược điểm nhất định như ít có sẵn
phương tiện, là test xâm nhập, tốn kém, thiếu sự hợp tác của bệnh nhân, kỹ