BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ HỒNG THU

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng các rối loạn tâm thần ở những người sử
dụng chất dạng amphetamin tại Viện Sức khỏe Tâm thần”

Chuyên ngành : Tâm thần
Mã số:

62720148

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Trần Hữu Bình
PGS.TS Nguyễn Kim Việt

HÀ NỘI – 2015


LỜI CẢM ƠN

Với tất cả tấm lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin đặc biệt ghi nhận và
cảm ơn:
PGS. TS Trần Hữu Bình, nguyên phó chủ nhiệm Bộ môn Tâm thần,
Trường Đại học Y Hà Nội; nguyên Viện trưởng Viện Sức khỏe Tâm thần

Tôi là Trần thị Hồng Thu, nghiên cứu sinh khóa 29 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Tâm thần, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS. TS Trần Hữu Bình và PGS. TS Nguyễn Kim Việt.
2. Công trình này được phép và có sử dụng một phần dữ liệu của đề tài
nghiên cứu khoa học cấp Bộ Y tế tại Viện Sức khỏe Tâm thần.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà nội, ngày 11 tháng 5 năm 2015
Người viết cam đoan

Trần Thị Hồng Thu


CHỮ VIẾT TẮT
ATS
CBT
CS
DSM IV

FDA
ICD-10
Meth
NIDA
PANSS
RLTT
SAMHSA


dụng chất
Selective Serotonin Reuptake Inhibitor/Ức chế tái hấp thu có
chọn lọc serotonin.
Trung bình
Lao động thương binh xã hội
United Nations Drug Control Program,/Chương trình kiểm
soát ma túy Liên hợp quốc
United Nations Office on Drug and Crime/Ủy ban về ma túy
và tội phạm Liên hợp quốc
Ventral Tegmental Area/ Khu vực mái bụng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 3
1.1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM ........................................................................... 3
1.1.1. Nghiện học ........................................................................................ 3
1.1.2. Một số khái niệm về ma túy.............................................................. 3
1.1.3. Chất dạng amphetamin ..................................................................... 3
1.1.4. Nguồn gốc và phân loại ATS ............................................................ 4
1.1.5. Dược học và cơ chế tác dụng .......................................................... 12
1.2. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG RỐI LOẠN TÂM THẦN DO SỬ DỤNG ATS . 19
1.2.1. Nhiễm độc cấp ATS ........................................................................ 19
1.2.2. Hội chứng nghiện ATS ................................................................... 20
1.2.3. Trạng thái cai ATS .......................................................................... 21
1.2.4. Loạn thần do sử dụng ATS ............................................................. 21
1.2.5. Hội chứng quên ............................................................................... 24
1.2.6. Trạng thái loạn thần di chứng và khởi phát muộn .......................... 25
1.3. CƠ CHẾ SINH HÓA NÃO TRONG NGHIỆN ATS .......................... 26
1.3.1. Cơ chế gây nghiện chất ma túy nói chung ...................................... 26

3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG RỐI LOẠN TÂM THẦN DO SỬ DỤNG ATS . 61
3.2.1. Các rối loạn tâm thần do sử dụng ATS........................................... 61
3.2.2. Đặc điểm trạng thái nhiễm độc cấp ATS ........................................ 62
3.2.3. Đặc điểm lâm sàng loạn thần do sử dụng ATS .............................. 63
3.2.4. Đặc điểm lâm sàng trạng thái cai ATS ........................................... 69
3.3. NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CÁC RLTT DO SỬ DỤNG ATS ......70
3.3.1. Điều trị trạng thái ngộ độc cấp do sử dụng ATS ............................ 70
3.3.2. Điều trị trạng thái loạn thần do sử dụng ATS................................. 72
3.3.3. Điều trị trạng thái cai do sử dụng ATS ........................................... 73
3.3.4. Diễn biến các rối loạn tâm thần dưới tác dụng điều trị .................. 75
3.3.5. Tác dụng không mong muốn của các thuốc điều trị ....................... 76
3.3.6. Kết quả điều trị ............................................................................... 77


Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................... 78
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .. 78
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới. ................................................................ 78
4.1.2. Đặc điểm tình trạng hôn nhân gia đình ........................................... 80
4.1.3. Đặc điểm trình độ học vấn của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ........ 80
4.1.4. Đặc điểm nghề nghiệp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............... 81
4.1.5. Đặc điểm thời gian sử dụng ATS ................................................... 82
4.1.6. Đặc điểm tần suất sử dụng ATS ..................................................... 83
4.1.7. Đặc điểm hình thức sử dụng ATS .................................................. 84
4.1.8. Đặc điểm sử dụng ATS ................................................................... 84
4.1.9. Đặc điểm phân bố theo khu vực sống ............................................. 85
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG RỐI LOẠN TÂM THẦN DO SỬ DỤNG ATS .. 85
4.2.1. Các rối loạn tâm thần do sử dụng ATS........................................... 85
4.2.2. Đặc điểm trạng thái nhiễm độc cấp ATS ........................................ 86
4.2.3. Đặc điểm trạng thái loạn thần do sử dụng ATS ............................. 89
4.2.4. Đặc điểm rối loạn hành vi do sử dụng ATS ................................... 98

Bảng 3.2.

Nghề nghiệp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu........................... 58

Bảng 3.3.

Thời gian sử dụng ATS của bệnh nhân nghiên cứu ................... 59

Bảng 3.4.

Phương thức sử dụng ATS của bệnh nhân nghiên cứu .............. 60

Bảng 3.5.

Địa điểm sử dụng ATS của bệnh nhân nghiên cứu ................... 60

Bảng 3.6.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo khu vực sống ..................... 61

Bảng 3.7.

Tỉ lệ và thời gian xuất hiện RLTT do sử dụng ATS................... 61

Bảng 3.8.

Các rối loạn tâm thần do nhiễm độc cấp ATS ............................ 62

Bảng 3.9.



Biểu đồ 3.2.

Trình độ học vấn của nhóm bệnh nhân nghiên cứu................ 57

Biểu đồ 3.3.

Tần suất sử dụng ATS ............................................................ 59

Biểu đồ 3.4.

Điều trị trạng thái loạn thần do ATS bằng các thuốc an thần kinh.... 71

Biểu đồ 3.5.

Điều trị trạng thái cai bằng các thuốc giải lo âu & chống trầm cảm ... 74


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Công thức hóa học của amphetamin và methanphetamin ........... 12

Hình 1.2.

Hệ tưởng thưởng trong cơ chế nghiện ......................................... 28

Hình 1.3.

Sơ đồ tóm tắt lộ trình dopamin mesolimbic trong nghiện ma túy ...... 29

những hậu quả nặng nề về thể chất và tâm thần cho người sử dụng [5], [6],
[7], [8], [9], [10]. Trong một nghiên cứu ở Úc do McKetin và CS điều tra
trong số 309 người sử dụng thường xuyên chất kích thích dạng amphetamin,
đã nhận thấy 13% có triệu chứng loạn thần, 23% từng bị loạn thần trong năm
qua và tỉ lệ loạn thần trong số những người sử dụng chất kích thích dạng
amphetamin ở thời điểm nghiên cứu cao hơn gấp 11 lần so với dân số nói
chung [4],[11].
Sử dụng chất kích thích dạng amphetamin gây ra hậu quả nghiêm trọng
hơn so với heroin ở chỗ các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng chất
kích thích dạng amphetamin không chỉ đe dọa cuộc sống của chính bản thân
bệnh nhân, gia đình mà còn gây rối loạn trật tự xã hội nghiêm trọng [12],
[13]. Rối loạn tâm thần do sử dụng chất kích thích dạng amphetamin
thường gặp ở những người nghiện, song có thể gặp ngay ở cả những người


2

lạm dụng, thậm chí ở những người mới sử dụng chất kích thích dạng
amphetamin. Do vậy, bằng chứng khoa học và thông tin về rối loạn tâm
thần do sử dụng chất kích thích dạng amphetamin hiện đang là những tài
liệu không thể thiếu trong việc xây dựng và thực thi các chính sách, luật
pháp, kế hoạch ngăn ngừa tình trạng này ở nhiều quốc gia trên thế giới [5],
[14], [15], [16].
Tại Việt Nam cho đến nay, chưa công trình nào nghiên cứu có hệ thống
về đặc điểm lâm sàng các rối loạn tâm thần do sử dụng chất kích thích dạng
amphetamin. Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn, trong khuôn khổ dự án “chẩn
đoán và điều trị các rối loạn tâm thần do sử dụng chất kích thích dạng
amphetamin” của Bộ Y tế mà Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia đã triển
khai, chúng tôi chọn vấn đề “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng các rối loạn
tâm thần ở những người sử dụng chất dạng amphetamin tại Viện Sức khỏe

theo quy định quốc tế và từng nước. Các chất ma túy bao gồm: ma túy
tự nhiên (thuốc phiện, cần sa dạng lá …) bán tổng hợp (heroin …) và
tổng hợp.
b) Chất ma túy tổng hợp gồm:
+ Các chất dạng thuốc phiện: methadon, buproprion …
+ Các chất dạng amphetamin (ATS): methamphetamin, MDMA …
+ Và nhiều chất khác: cocain …
1.1.3. Chất dạng amphetamin
a) Amphetamin là chất tổng hợp, được coi là chất giống giao cảm, gây
kích thích, gây hưng thần, có thể dùng để chữa bệnh … Các chế phẩm của
amphetamine chính hiện có phổ biến là:
- Dextroamphetamin (Dextrin)


4

- Methamphetamin (tinh chất là Ice-, “hàng đá”, “ma túy đá” …)
- Methylphenidat (Ritalin) …
b) Chất dạng amphetamin (ATS): là những chất được tổng hợp có cấu
trúc hóa học gần giống với amphetamin (ma túy thực sự).
- 4 - Methylen Dioxy Methamphetamin (MDMA): còn gọi là Adam,
hay chất gây cảm giác say đắm, thuốc lắc (ecstasy).
- N - ethyl - 3 - 4 methylen dioxy amphetamin (NDEA) còn gọi là Eva.
- 5 - Methoxy - 3- 4 methylen dioxy amphetamin (MDMA).
- 5 - Dimethoxy - 4- methylamphetamin (DOM).
Như vậy, nhóm chất được nhận biết là “chất kích thích dạng
amphetamin” - ATS - rất lớn, chúng bao gồm từ là chất kích thích với ít hoặc
không có thành phần gây hưng cảm trong amphetamin, tới những loại có cấu
trúc và hoạt động tương tự ancaloid gây ảo giác (mescalin) [18], [19], [20].
1.1.4. Nguồn gốc và phân loại ATS

Pseudoephedrin có tác dụng dược lý giống ephedrin nhưng tác dụng kích
thích hệ thần kinh trung ương yếu hơn, do đó khả năng bị lệ thuộc kém hơn so
với ephedrine. Chất này thường được bác sĩ kê đơn chữa cảm lạnh.
Nhiều nước trên thế giới đã phát hiện ephedrine và các ancaloid cùng
loại đã bị lạm dụng để chế tạo thuốc giả hay dùng làm tiền chất để điều chế
ATS, không vì mục đích y tế, tại các cơ sở chế tạo ma túy bí mật. Bởi vậy, cả
ephedrin và pseudoephedrin đều là tiền chất bị kiểm soát ghi trong Bảng I của
Công ước Kiểm soát buôn lậu ma túy và chất hướng thần năm 1988. Còn
nopseudoephedrin là chất hướng thần bị kiểm soát ghi trong Bảng III của
Công ước Kiểm soát chất hướng thần năm 1971 [2], [18].
1.1.4.2. Phân loại
Amphetamin sulfat (Benzedrin) là chất được tổng hợp lần đầu tiên ở
Đức vào năm 1887 bởi nhà dược học L. Edeleono. Cho đến thập kỷ 20,
amphetamin được sử dụng trong lâm sàng để điều trị hen phế quản. Năm


6

1927 nhà hóa học người Anh Gordon Ailes phát hiện ra các ảnh hưởng của
amphetamin là tăng sự tỉnh táo, giảm mệt mỏi và tạo hưng phấn. Do đó, vào
những năm 1930 amphetamin được các bác sĩ tâm thần kê đơn như một thuốc
thứ yếu để điều trị trầm cảm (Rasmussen, 2008). Năm 1932, amphetamin
sulfat được sử dụng như thuốc điều trị bệnh xung huyết mũi và hen phế quản.
Amphetamin được dùng rất phổ biến vào những năm 60 - 70 điều trị chứng
ngủ rũ, chứng tăng động giảm chú ý, chứng parkinson sau viêm não, trầm
cảm, một số trường hợp ngộ độc thuốc yên dịu gây ngủ. Hiện nay,
amphetamin và các chất liên quan chỉ được sử dụng rất hạn chế trong y học
điều trị bệnh ngủ rũ, chứng rối loạn tăng động giảm chú ý và chứng béo
phì. Tuy nhiên thực tế cho thấy amphetamin, nhất là các chất giống
amphetamine, đã ngày càng bị lạm dụng và trở thành những chất ma túy

khoái cảm và gây nghiện thông qua cơ chế tưởng thưởng tại não [27], [28].
Sự khác biệt giữa các dạng amphetamin xuất phát từ khả năng gắn kết tương
ứng của chúng tại các phần tử vận chuyển khác nhau. ATS nhìn chung có tính
chất tương tự như nhau. Amphetamin, methamphetamin, và methylphenidate
đều có khả năng ức chế ở phần tử vận chuyển dopamin và norepinephrin
nhiều hơn so với ở phần tử vận chuyển serotonin. Tuy nhiên, amphetamin và
methamphetamin ức chế mạnh ở quá trình giải phóng norepinephrin hơn so
với giải phóng dopamin [29]. MDMA khác với các chất dạng amphetamin
khác ở chỗ nó là chất ức chế mạnh nhất ở sự vận chuyển serotonin (Han và
Gu, 2006), nhưng có hiệu lực ức chế mạnh vào quá trình giải phóng
norepinephrine hơn giải phóng dopamin (Rothman et al, 2001). Hiện nay, có
nhiều bằng chứng cho thấy ATS gây nghiện và độc hại. Hầu hết các ATS
không dùng trong y học, nguồn cung cấp trên thị trường chủ yếu từ các phòng
điều chế bất hợp pháp không nhằm mục đích y tế [26],[30],[31].


8

Methamphetamin là chế phẩm phổ biến nhất của nhóm chất dạng
amphetamin. Methamphetamin có tác dụng kích thích thần kinh trung ương
và tiềm năng gây nghiện mạnh hơn amphetamin. Về mặt dịch tễ,
methamphetamin phổ biến ở Châu Á và Bắc Mỹ, trong khi amphetamin chủ
yếu ở châu Âu [2], [5], [32]. Ogata là người đầu tiên tổng hợp được
methamphetamin tại Nhật Bản vào năm 1919, được cấp bằng sáng chế vào
năm 1920 [18]. Sau đó Burroughs Wellcome xin cấp phép và kê đơn
methamphetamin như một thuốc gây chán ăn methedrin®. Methamphetamin
được sản xuất theo nhiều dạng khác nhau: Dạng tinh thể có độ tinh khiết cao
crystal methamphetamin, còn gọi là “hàng đá”, “pha lê”. Dạng thô là dạng bột
trắng hoặc vàng nâu đỏ; Dạng muối hydrochlorit dưới dạng bột, vị đắng, dễ
hòa tan trong nước và có thể dùng để tiêm được; [14], [19], [29].

tự có thể được phân loại trong nhóm các chất gây ảo giác. Ngoài tác dụng gây
ảo giác nhẹ, MDMA gây cảm giác khỏe khoắn, thể lực cường tráng, ân cần
săn sóc mọi người, xúc động mạnh mẽ, phấn khích, thích giao đãi, tiếp xúc trò
chuyện [36].
MDMA được tổng hợp lần đầu tiên từ năm 1910 và 2 năm sau thuộc
quyền sở hữu của công ty dược Merck (Đức) dưới dạng chất ức chế cảm giác
thèm ăn. Năm 1914 hãng Merck xin kiểm chứng thuốc MDMA để dùng làm
thuốc giảm ngon miệng, nhưng chưa bao giờ được công nhận là thuốc đã
đăng ký. Thời điểm đó, MDMA chỉ được dùng để bôi vào vết thương giúp
cầm máu. Trong thập niên 1950, quân đội Hoa Kỳ thí nghiệm liều gây tử
vong của loại thuốc tương tự MDMA (ký hiệu EA-1475). Cho đến năm 1969
mới có tiết lộ về những thí nghiệm này. Ecstasy là loại ma túy được sử dụng
phổ biến đầu tiên ở Mỹ, sau đó là châu Âu và ngày càng lan rộng ra những
nơi khác trên thế giới. Kể từ 1980, MDMA bị quốc tế kiểm soát [1],[4], [32].
MDMA có tác dụng ngắn hạn gây bồn chồn, lo lắng; khi dùng liều cao
gây ảo giác về hình ảnh và âm thanh rất rõ. Nó cũng làm tăng huyết áp và
nhịp tim, gây buồn nôn, ói mửa. Dùng thường xuyên trong một thời gian dài


10

cũng có thể gây nên những ảnh hưởng nguy hại như các ATS khác như ngộ
độc thần kinh, tổn thương não và gan.
MDMA thường được điều chế tại những địa điểm bí mật dưới dạng viên
nén nhiều màu sắc và hình ảnh khác nhau; cũng có khi làm thành viên nhộng
nhưng ít hơn. Liều dùng từ 75 đến 150 mg, dùng theo đường uống, rất hiếm ở
dạng bột để hít hoặc chích. MDMA còn gọi là “thuốc của câu lac bộ” (viên lắc
MDMA, estasy), giá từ 50.000 đồng đến 350.000 đồng/viên, tùy thuộc hàm
lượng MDMA chứa trong viên thuốc. Một nghiên cứu được thực hiện bởi
UNODC năm 2007 tại Việt Nam về thành phần viên lắc (MDMA, ecstasy) cho

MDEA (methylendioxyethylamphetamin) là chất tổng hợp dạng
amphetamine có tác dụng tương tự như ecstasy (MDMA). Chất này chưa bao
giờ được công nhận là thuốc hợp pháp. MDEA nổi tiếng là một loại ma túy
của vũ trường ở một số nước. Nó được điều chế bí mật để thay thế MDMA, trốn
tránh kiểm soát và buôn bán dưới dạng viên nén thuần chất hay kết hợp với một
số ma túy khác. Tác dụng chính của MDEA cũng giống tác dụng của MDMA.
Để chống lại tình trạng sử dụng MDEA lan tràn nhanh, ở Mỹ và Châu Âu, chất
này được nằm trong bảng xếp hạng các chất bị quốc tế kiểm soát.
MDA (Methylenedioxyamphetamin) là chất ma túy tổng hợp dạng
amphetamin rất giống ecstasy (MDMA). Lần đầu tiên được tổng hợp vào năm
1910 để làm thuốc giảm ngon miệng. Tuy nhiên do có tác dụng nguy hại đối
với tâm thần, MDA đã không được coi như một loại thuốc hợp pháp. Tác
dụng của nó đối với hành vi nhân cách đã được nghiên cứu vào thập niên
1960, và bắt đầu từ đó xuất hiện trên thị trường bất hợp pháp đầu tiên ở Mỹ
rồi lan ra toàn thế giới. Tác dụng của MDA giống như tác dụng của MDMA,
tuy có hơi khác một chút. Nó gây ảo giác mãnh liệt hơn MDMA và có thời
gian tác dụng gần gấp đôi (từ 8-12 giờ so với MDMA chỉ có 3-5 giờ). MDA
thường được điều chế tại những địa điểm bí mật để thay thế cho MDMA và
tung ra thị trường dưới dạng độc lập hay kết hợp với các loại ma túy khác.


12

1.1.5. Dược học và cơ chế tác dụng
 Công thức hóa học
Nhân tố cấu trúc quan trọng trong hoạt động của ATS là (1) vòng phenyl
không thể thay thế, (2) nhóm alpha methyl, (3) nhóm amino cơ bản và (4)
chuỗi 2 cạnh 2 carbon nối vòng phenyl và nhóm amino cơ bản của chúng. Bất
cứ sự biển đổi cấu trúc nào cũng sẽ làm nổi bật một số tác dụng, triệt bỏ hoặc
làm suy yếu lẫn nhau hoặc lộ ra những tác dụng tiềm ẩn [18], [20], [37].

hơn, dễ xuyên qua hàng rào máu não và do đó cho tác dụng mạnh hơn so với
hợp chất gốc của nó là amphetamin [18], [20].
Methamphetamin tan được trong nước, dạng tinh thể có thể dùng đường
tiêm và hấp thụ nhanh hơn so với amphetamin không methyl hóa, cũng do vậy
mà cho tác dụng mạnh hơn. Methamphetamin ổn định hơn amphetamin vì khả
năng ức chế sự phá hủy enzyme monoamin oxidase tốt hơn (tức là các chất phá
vỡ amphetamin sẽ khó khăn hơn trong việc phá vỡ methamphetamin) vì vậy
methamphetamin hoạt động lâu hơn. Methamphetamin cũng gián tiếp ức chế tái
hấp thu các chất dẫn truyền thần kinh, làm cho chất dẫn truyền thần kinh tồn tại
lâu hơn tại khe synap. So với amphetamin, methamphetamin kích thích mạnh hệ
thống thần kinh trung ương, trong khi kích thích rất kém đối với hệ thần kinh và
tim mạch ngoại vi. Một sự khác biệt nữa là amphetamin kích thích hệ thần kinh
trung ương bằng cách kích thích giải phóng hàng loạt các catecholamin, đồng
thời ức chế tái hấp thu catecholamine tại màng synap trước. Methamphetamin
trực tiếp kích thích các thụ thể catecholamin ở màng sau synap [9], [37].
 Dược động học
Amphetamin hấp thu nhanh qua ống tiêu hóa vào máu rồi phân bố khắp
cơ thể, qua hàng rào máu não và có tác dụng một giờ sau khi uống.