ĐẶT VẤN ĐỀ
Thế kỷ 21 có thể gọi là thế kỷ của lo âu và stress [14]. Cùng với tốc độ
phát triển của cuộc sống hiện đại là áp lực đối với mỗi cá nhân về công việc,
về các mối quan hệ xã hội, dẫn đến làm xuất hiện và gia tăng mức độ của các
rối loạn lo âu.
Các rối loạn lo âu gặp phổ biến trong lâm sàng tâm thần học, chiếm tỷ lệ
30% các trường hợp điều trị nội trú (theo tác giả Pollock &Kuo, 2004)
[23].Rối loạn lo âu lan tỏa (RLLALT) là một thể lâm sàng thường gặp nhất
trong các rối loạn lo õu [13]. Theo tác giả Wittchen và cộng sự, RLLALT
chiếm tỷ lệ 43.6% trong tổng số các rối loạn lo âu [14] , chiếm 8.5% dân số
[20]. Rối loạn này được mô tả bởi tình trạng lo lắng quá mức, dai dẳng (trên 6
thỏng), cỏc biểu hiện lo âu, căng thẳng, bồn chồn; cựng các triệu chứng cơ
thể (cảm giác tức ngực, khó thở, hồi hộp, nuốt nghẹn, đau bụng, buồn nụn…)
Rối loạn lo âu lan tỏa gặp phổ biến trong thực hành đa khoa, với đặc
điểm các triệu chứng dao động, có khuynh hướng trở thành mạn tính và không
thuyên giảm nếu không được điều trị [1]. Rối loạn này thường dễ bị nhầm lẫn
[21], tỉ lệ được chẩn đoán đúng là 28% [52].Đây là một rối loạn phức tạp, khó
tìm hiểu về bản chất [28] và tiêu chuẩn chẩn đoán thay đổi theo thời gian, chính
vì vậy đã gây ra nhiều khó khăn trong điều trị [26]. Rối loạn lo âu lan tỏa đã
từng là tâm điểm chú ý của các nhà lâm sàng và các nhà nghiên cứu, trở thành
một chủ đề bàn luận sôi nổi trong lĩnh vực tâm thần học [23].
Rối loạn lo âu lan tỏa gây ảnh hưởng rất lớn đến đời sống kinh tế xã hội.
Người bệnh bị giảm sức lao động, tăng nguy cơ mất việc làm, giảm chất
lượng cuộc sống. Chi phí xã hội đối với rối loạn lo âu lan tỏa và các vấn đề
cộng đồng kèm theo là rất đáng kể, bao gồm : chi phí điều trị lớn (về thuốc,
1
về trị liệu tâm lý), tăng nhu cầu được trợ giúp ở trung tâm y tế và dịch vụ
chăm sóc sức khỏe tâm thần, có xu hướng lạm dụng chất, nghiện chất.Ở Mỹ
chi phí cho điều trị các rối loạn lo âu bằng 1/3 chi phí cho điều trị các rối loạn
tâm thần [20].
Theo thời gian, cùng với sự phát triển của y học đã có nhiều nghiên cứu

1.1.2. Lo âu bệnh lý:
Lo âu bệnh lý là lo âu không phù hợp với các kích thích của cơ thể và
môi trường, không có chủ đề rõ ràng, mang tính chất vô lý, mơ hồ, thời gian
thường kéo dài. Mức độ lo âu gây trở ngại rõ rệt đến các hoạt động của bệnh
nhân. Lo âu lặp đi lặp lại với nhiều rối loạn thần kinh thực vật như thở gấp,
mạch nhanh, chóng mặt, khô miệng, vã mồ hôi, lạnh chân tay, run rẩy, bất an
[13][6].
3
Lo âu cũng có thể là biểu hiện hay gặp của nhiều rối loạn tâm thần và cơ
thể khác. Lo õu có thể là một thành phần của các bệnh này, có thể do sự điều
trị hoặc xuất phát từ nhận định tiêu cực của người bệnh về tiên lượng của
bệnh mình.[6]
Lo âu bệnh lý có 2 thể: Lo âu tính cách và các rối loạn lo âu.
Lo âu tính cách còn được gọi là lo âu bản tính với đặc trưng hay lo lắng chi li
với nguyên cớ không đáng kể. Thường xuyên dễ thay đổi cảm xúc, dễ sợ hãi,
cẩn thận quá mức, dễ xuất hiện lo âu hơn những người khác trong các tình
huống tương ứng. Một số tác giả cho rằng những hình thái biểu hiện như vậy
được coi là rối loạn nhân cách lo âu phù hợp với mục rối loạn nhân cách lo âu
tránh né (F60.6) ở ICD10.
Các rối loạn lo âu điển hình là lo lắng, căng thẳng, sợ hãi, rối loạn thần kinh
thực vật, kích thích quá mức dẫn đến suy yếu các hoạt động rõ rệt. Các rối
loạn lo âu gặp phổ biến trong tâm thần học, ảnh hưởng lớn đến đời sống cá
nhân và xã hội.
1.2. Rối loạn lo âu lan tỏa:
1.2.1 Khái niệm:
Rối loạn lo âu lan tỏa là tình trạng lo âu quá mức, dai dẳng, kéo dài trên
6 tháng. Lo âu về các sự kiện và các vấn đề hàng ngày như tài chính, công
việc, sức khỏe, việc làm…, nhưng không khu trú vào một đối tượng cụ thể
nào, không trội lên mạnh mẽ trong bất kỳ hoàn cảnh nào. Các triệu chứng ưu
thế rất thay đổi nhưng phổ biến là bệnh nhân phàn nàn luôn cảm thấy lo lắng,

Có lẽ sự kiện có sức thuyết phục nhất trong lịch sử nghiên cứu về lo âu
đó là học thuyết của Freud (1894) về chứng suy nhược thần kinh, với mục
5
đích tiếp cận và làm sáng tỏ khái niệm lo âu. Freud đã phân tích chứng suy
nhược thần kinh thành hội chứng riêng biệt và gọi là “Lo âu loạn thần kinh
chức năng” (anxiety neurosis) . Vào thời điểm đó, rối loạn phân ly và rối loạn
nghi bệnh cũng được xem là loạn thần kinh chức năng và được cho là có
nguồn gốc tâm lý, còn tình trạng ám ảnh cú kốm lo âu – theo Freud có nguồn
gốc xuất phát từ những cơ quan trong cơ thể. Quan điểm về bệnh học này đã
để lại ảnh hưởng trong một thời gian dài của thế kỷ 20. Tuy không có bằng
chứng khoa học xác đáng nhưng học thuyết này cũng làm sáng tỏ thêm về bản
chất bên trong của lo âu và thể hiện một cách nhìn mới về lâm sàng. Theo
quan điểm của Freud, trong “ lo âu loạn thần kinh chức năng” (anxiety
neurosis) các triệu chứng của lo âu bao gồm cả các triệu chứng cơ thể. Từ
những tri thức quý giá của Freud, thuật ngữ “ lo âu lan tràn ” (free floating
anxiety), (mà sau này đổi thành rối loạn lo âu lan tỏa) được hình thành với
những đặc điểm nổi bật như: lo âu quá mức, bồn chồn dễ kích thích, lo sợ
mạn tớnh…[23].
Năm 1964, nhà tâm thần học và dược lý học tâm thần Klein đó tách hội
chứng lo âu toàn thể (general anxiety syndrome) thành rối loạn hoảng sợ và
rối loạn lo âu lan tỏa dựa trên sự đáp ứng đối với thuốc Imipramin. Theo
nghiên cứu của Klein, rối loạn hoảng sợ đáp ứng với Imipramin còn rối loạn
lo âu lan tỏa thỡ khụng đáp ứng. Có những ý kiến đồng thuận và không đồng
thuận về quan điểm của Klein [11]. DSM-I (APA,1952) và DSM-II
(APA,1968) đã sắp xếp các rối loạn tâm thần thành các rối loạn thứ phát từ lo
âu, và lo âu trở thành nguyên nhân gây ra những bất ổn định về tâm thần[23].
DSM-III (APA,1980) đã đồng thuận với quan điểm của Klein (về tình trạng lo
âu toàn thể dai dẳng) và sắp xếp phân loại rối loạn này một cách hệ thống.
DSM-III là tài liệu đầu tiên nghiên cứu về RLLALT - sự kiện này đánh dấu
một mốc quan trọng trong hiểu biết của chúng ta về lo âu trong tâm thần học.

thấp nhất là 2%, cao nhất ở lứa tuổi 45-55 là 6.9% . Phụ nữ mắc bệnh so với
nam giới là 2:1. Tỷ lệ mắc cả đời là 6.6% ở nữ, 3.6% ở nam, tỷ lệ này tăng
thành 10.3% ở nữ tuổi trên 45 và không thay đổi ở nam tuổi trên 45- 3.6%
[17]. Tỷ lệ gặp thấp nhất ở những người thành thị [13]. Theo một nghiên cứu
khác của Pollack (2006) RLLALT có thể khởi phát sớm ở tuổi 12, tuổi khởi
phát trung bình là 20[23], tỉ lệ GAD ở lứa tuổi dưới 16 hiếm gặp[25].
1.2.4. Bệnh nguyên - bệnh sinh
Rối loạn lo âu lan tỏa có cơ chế bệnh sinh phức tạp, kết hợp giữa các
yếu tố sinh học (bao gồm yếu tố di truyền, sinh lý học thần kinh, hóa học thần
kinh) và các yếu tố tâm lý xã hội.[23]
- Các yếu tố sinh học
Yếu tố di truyền
RLLALT có thể có yếu tố gia đình và có liên quan đến gen, 19.5%
trường hợp bệnh nhân rối loạn lo âu lan toả có họ hàng ở đời thứ nhất cũng
mắc rối loạn này, so với 3.5% trường hợp khụng có mối liên quan trên[13].
Nghiên cứu của Skre năm 1993 [31] cho thấy những gen liên quan đến lo âu
và rối loạn cảm xúc có thể có liên hệ với nhau. Điều này có thể giải thích
bằng sự bất thường của 1 gen hoặc 2 gen cùng nằm trên một nhiễm sắc thể
chưa được xác định rõ. Một nghiên cứu khác cho thấy 62% bệnh nhân
RLLALT bị trầm cảm và 10.5% khác trong số đó có rối loạn cảm xúc lưỡng
cực [17], điều này cho thấy có mối liên quan về gen giữa RLLALT và rối
loạn cảm xúc.[4].
Các chất dẫn truyền thần kinh
Gama Aminobutiric Acide (GABA): GABA là một amino acide có chức
năng ức chế dẫn truyền thần kinh. Các receptor của GABA có ở hầu hết các
phần của não nhưng tập trung nhiều ở những vùng vỏ não có liên quan đến lo
8
âu như thùy trán, hồi hải mã, hạnh nhân.(Petrovic và Swanson,1997)[29]. Hệ
GABA có vai trò quan trọng trong bệnh sinh của rối loạn lo âu lan tỏa. Hệ
thống này tác dụng lên lo âu qua việc làm giảm các chất dẫn truyền thần kinh

Quá trình phát triển thời ấu thơ: Ức chế hành vi (behavioral inhibition)
trong thời kỳ ấu thơ (bẽn lẽn, nhút nhát) (shy, timid) có thể tăng nguy cơ bị
rối loạn lo âu ở tuổi trưởng thành [27]. Các nghiên cứu hồi cứu trên bệnh
nhân RLLALT cho thấy khi còn nhỏ họ thấy cha mẹ kém yêu thương mình và
có sự áp đặt, đòi hỏi quá mức. Ngoài ra sự bảo vệ quá mức của cha mẹ làm
cho trẻ cảm thấy thế giới là một nơi nguy hiểm và làm giảm cơ hội khám phá,
học tập của trẻ [12]
Vai trò của nhân cách: Một cách nhỡn khỏc về RLLALT, đó là không
coi đây là một bệnh mà coi là một tập hợp các đặc điểm không thích nghi của
nhân cách. Một số nhà nghiên cứu cho rằng RLLALT có thể là mức độ biểu
lộ cao của những đặc điểm lo âu của nhân cách . Trong cùng một hoàn cảnh
gây lo sợ, sự biểu hiện bệnh RLLALT của các bệnh nhân khác nhau. Các tác
giả cho rằng có sự khác biệt về đặc điểm nhân cách của mỗi cỏc nhân đó.[13]
Thuyết nhận thức hành vi: Học thuyết này cho rằng những bệnh nhân
RLLALT thường có xu hướng bi thảm hóa vấn đề. Chính những suy nghĩ tự
động ấy đã làm cho bệnh nhân luôn lo lắng khi tiếp cận với những tình huống
thông thường. Những bệnh nhân này thường chú ý quá mức vào những tình
huống gây lo âu, chính vì vậy làm tăng cảm giác bị nguy hiểm của họ. Những
bệnh nhân này nếu được giáo dục để nhận thức đúng hơn về mức độ của
những tình huống gây nguy hiểm thì tình trạng lo âu sẽ được cải thiện.[18].
10
Học thuyết phân thần của S.Freud: Theo Freud lo âu chính là trạng thái
căng thẳng nội tâm cũng như xung lực bản năng bị dồn nén. Chính trạng thái
căng thẳng này tạo thành động cơ ứng xử cho chủ thể. Triệu chứng đa dạng
về cơ thể và tâm thần tạo nên bệnh cảnh rối loạn lo âu lan tỏa.
Học thuyết ứng xử của J.B.Watson và B.F.Skinner: Các nhà hành vi học
hiện đại cho rằng khi ra đời con người chỉ có 3 dạng ứng xử cảm xúc nguyên
thủy, đó là: sợ hãi, giận dữ và yêu mến. Lo âu là sự sợ hãi học được trong quá
trình sống theo những quy luật về tập nhiễm ứng xử. Rối loạn lo âu là
những ứng xử đã được tập nhiễm trong quá trình sống. Cũng theo các nhà

+ Dễ mệt mỏi.
+ Hay ra mồ hôi.
+ Tiểu tiện nhiều lần.
+ Mệt mỏi.
+ Đau căng đầu.
+ Chóng mặt choáng váng.
+ Run.
Triệu chứng cơ thể trong rối loạn lo âu lan tỏa rất khác nhau trên từng
bệnh nhân, 38% than phiền về biểu hiện mất ngủ, 35% thấy đau ngực, 31%
đau bụng, 29% đau đầu, 26% luôn có cảm giác mệt mỏi.(Kroenke 1994)[ ]
Các triệu chứng cơ thể rất hay gặp trong chăm sóc sức khỏe ban đầu, dễ
nhầm với các bệnh lý nội khoa mãn tính và thường không được chẩn đoán
phù hợp. Nhiều trường hợp được chẩn đoán đúng sau 5 – 10 năm khởi phát
bệnh. (Wittchen -2002)[ ].
12
1.3.2. Cận lâm sàng
+ Thang đánh giá lo âu Zung.
+ Thang đánh giá nhân cách MMPI.
+ Ngoài ra có một số thang đánh giá riêng cho rối loạn lo âu lan tỏa như
GADQ-IV, GAD-7 nhưng chưa được chuẩn hóa ở Việt nam nên chỉ sử dụng
với mục đích tham khảo.
+ Các xét nghiệm huyết học, sinh húa mỏu, điện não đồ, điện tim giúp
đánh giá tình trạng sức khỏe chung và chẩn đoán loại trừ các bệnh thực thể.
1.3.3. Chẩn đoán
• Các tiêu chuẩn chẩn đoán
Hiện nay có 2 hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán trên thế giới được sử dụng
cho chẩn đoán các rối loạn tâm thần nói chung và các rối loạn lo âu nói riêng
đó là Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và
hành vi của Tổ chức y tế thế giới (ICD 10 - 1992) [33] và Tài liệu thống kê
chẩn đoán các rối loạn tâm thần của Hội tâm thần học Mỹ sửa đổi lần thứ 4

16. Bồn chồn hoặc không thể thư giãn
17. Có cảm giác tù túng, đang bên bờ vực, hoặc căng thẳng tâm thần
18. Có cảm giác có khối trong họng, hoặc khó nuốt
Các triệu chứng không đặc hiệu khác:
19. Đáp ứng quá mức với một sự ngạc nhiên nhỏ hoặc bị giật mình
14
20. Khó tập trung hoặc đầu óc "trở nên trống rỗng" vì lo lắng hoặc lo âu
21. Cáu kỉnh dai dẳng
22. Khó ngủ vì lo lắng
C. Rối loạn này không đáp ứng tiêu chuẩn của rối loạn hoảng sợ (F41.0)
của rối loạn lo âu ám ảnh sợ (F40 ), rối loạn ám ảnh nghi thức (F42 ) hoặc
rối loạn nghi bệnh (F45.2).
D. Những chẩn đoán loại trừ hay gặp nhất: rối loạn lo âu này không phải
do một rối loạn cơ thể như cường giáp, không phải do một rối loạn tâm thần
thực tổn (F00-F09) hoặc rối loạn có liên quan đến chất tác động tâm thần
(F10-F19) như là sự sử dụng quá mức các chất giống amphetamin hoặc hội
chứng cai benzodiazepine.
Tiêu chuẩn chẩn đoán RLLALT theo DSM-IV-TR(2000 )[7]:
A. Lo âu, lo lắng quá mức, xuất hiện nhiều ngày trong khoảng thời gian
không dưới sáu tháng. Thường lo lắng về các sự kiện trong công việc, học
tập, các hoạt động thường ngày.
B. Khó khăn trong việc kiểm soát lo âu.
C. Lo âu liên quan đến ít nhất ba trong sáu triệu chứng sau (các triệu
chứng xuất hiện ít nhất sỏu thỏng).(Với trẻ em chỉ yêu cầu một triệu chứng)
- Bồn chồn bất an.
- Dễ mệt mỏi.
- Khó tập trung chú ý hoặc đầu óc trống rỗng.
- Dễ cáu hoặc dễ bị kích thích.
- Căng cơ.
- Rối loạn giấc ngủ (khó vào giấc hoặc giấc ngủ không sâu).

kéo dài khoảng thời gian giữa 2 lần tái phát [23].
RLLALT thường kết hợp với trầm cảm và các rối loạn nhân cách. Các
triệu chứng nặng nề, suy giảm chức năng nghề nghiệp xã hội, dẫn đến thất
nghiệp. Mức độ bệnh giảm dần theo tuổi, ở 50 tuổi là 38%, ở 60 tuổi là 88%,
tuy nhiên cũng có thể tiến triển thành rối loạn cơ thể hóa [23].
1.4. Điều trị rối loan lo âu lan tỏa:
Phối hợp giữa liệu pháp hóa dược và liệu pháp tâm lý, kiểm soát các
triệu chứng, ngăn ngừa tiến triển xấu của bệnh, đồng thời thay đổi nhận thức
của bệnh nhân về bệnh, giúp bệnh nhân khẳng định bản thân, làm chủ được
mọi tình huống trong cuộc sống.
1.4.1. Điều trị bằng thuốc
Theo tác giả Pollack (2002) [13], những bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa
được điều trị bằng thuốc có tỉ lệ ổn định là 70%.
Các Benzodiazepin :
Lo âu mạn tính đáp ứng tốt với các benzodiazepin. Tất cả các benzodizepin
đều có tác dụng tương đương nhau đối với bệnh nhân lo âu lan tỏa.
Benzodiazepin cải thiện các triệu chứng cơ thể tốt hơn so với các thuốc chống
trầm cảm 3 vòng và SSRI. (Rickel, De Martinis - 2000). Thuốc đạt hiệu quả
điều tối đa sau 2 tuần điều trị (Pollack 2001)[13] .Thuốc nhìn chung an toàn,
tác dụng phụ chủ yếu là an dịu và vận động chậm chạp, nhưng bệnh nhân có
thể dung nạp và nghiện thuốc. Thường áp dụng những trị liệu ngắn, kéo dài 2-
3 tuần, chia liều nhỏ, tránh duy trì 24 giờ, giữa những đợt dừng thuốc phối
hợp thêm liệu pháp nhận thức hành vi.
Trên lâm sàng thường sử dụng là Alprazolam với liều 1.5 đến 2mg/ngày.
17
Buspiron :
Là thuốc điều trị lo âu không phải benzodiazepin. Điểm thuận lợi của
thuốc này là khụng gây an dịu và không gây nghiện thuốc. Tuy nhiên
Buspiron không có hiệu quả trên bệnh nhân rối loạn hoảng sợ và trầm cảm
nờn trờn lâm sàng chỉ áp dụng điều trị đối với bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa

giảm căng thẳng của cơ trơn và cơ vòng [2].
19
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Tiêu chuẩn lựa chọn: Những bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn lo âu
lan tỏa thuộc mục F41.1 theo ICD 10, trên 18 tuổi, điều trị nội trú tại Viện
sức khoẻ tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Tâm thần trung ương
I, trong thời gian từ tháng 11/2009 đến tháng 9/2010.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Những bệnh nhân có bệnh lý nội khoa, chuyển hóa, tổn thương thực
thể não kèm theo, những bệnh nhân nghiện chất, lạm dụng chất.
+ Những bệnh nhân không tự nguyện tham gia nghiên cứu.
+ Những bệnh nhân tuổi cao trên 75.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: Theo dõi dọc trên lâm sàng.
2.2.2 Cỡ mẫu:
Chọn mẫu theo công thức: Cỡ mẫu cho việc ước tính một tỷ lệ trong
quần thể.
2
2
2/1
)1(
∆
−
=
−
pp
Zn
α

+ Các triệu chứng liên quan đến vùng ngực bụng.
+ Các triệu chứng liên quan đến trạng thái tâm thần.
+ Các triệu chứng toàn thân.
+ Các triệu chứng căng thẳng.
+ Các triệu chứng không đặc hiệu
2.2.5. Các trắc nghiệm tâm lý sử dụng trong chẩn đoán.
+ Thang đánh giá lo âu Zung: chẩn đoán rối loạn lo âu.
+ Thang đánh giá nhân cách MMPI: xác định nhân cách của bệnh nhân.
21
Tiến hành: Người hướng dẫn - giải thích cho bệnh nhân làm trắc nghiệm
là chuyên viên tâm lý, phòng làm trắc nghiệm riêng biệt, đủ ánh sáng, yên
tĩnh. Bệnh nhân được giải thích và tự nguyện làm trắc nghiệm. Chuyên viên
tâm lý tổng kết điểm và đánh giá kết quả.
2.2.6. Phõn tích và xử lý số liệu
- Số liệu thu thập được sẽ được xử lý theo phương pháp thống kê toán
học bằng phần mềm SPSS 10.0.
- Các chỉ số, biến số nghiên cứu được thống kê về tần số, tính tỷ lệ %,
được kiểm định bằng các test χ
2
.
2.2.7. Thời gian nghiên cứu và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: Dự kiến từ tháng 11/2009 đến tháng 9/2010.
- Địa điểm nghiên cứu: Viện sức khỏe tâm thần – Bệnh viện Bạch mai và
Bệnh viện Tâm thần Trung ương I.
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu phải được sự đồng ý của người bệnh hoặc thân nhân.
- Số liệu được mó hoỏ nhằm giữ bí mật thông tin cho bệnh nhân.
- Đây là nghiên cứu mô tả lâm sàng, không có can thiệp riêng, việc điều
trị hoàn toàn do bác sĩ điều trị quyết định căn cứ vào tình trạng bệnh lý cụ thể
- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân chứ không

Nông thôn
Môi trường gia đình
Hoà thuận
Bất hoà
Tình trạng kinh tế
Thiếu thốn
Ổn định
23
Bảng 3.3. Đặc điểm nghề nghiệp và trình độ văn hoá của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu
Đặc điểm n Tỷ lệ (%)
Nghề nghiệp
Công chức
Công nhân
Nông dân
HS - SV
Tự do
Trình độ văn hoá
Đại học
Trung cấp
TH phổ thông
TH cơ sở
Tiểu học
Mù chữ
Bảng 3.4. Đặc điểm tuổi khởi phát bệnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
Tuổi khởi phát n Tỷ lệ (%)
18 - 24
25-35
36-45
46-55