LỜI CẢM ƠN

Đầu tiên, tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà
Nội cùng toàn thể các thầy cô trong phòng đào tạo đại học, các thầy cô thuộc
bộ môn Nội. Các thầy cô đã tạo những điều kiện tốt nhất cho tôi để tôi có thể
hoàn thành khóa luận này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Tiến sĩ Nguyễn Văn Hùng –
giảng viên bộ môn Nội trường Đại học Y Hà Nội, khoa Cơ Xương Khớp bệnh
viện Bạch Mai – người thầy đã dành rất nhiều thời gian và tâm huyết hướng
dẫn, tận tình giúp đỡ và động viên cá nhân tôi trong suốt quá trình thực hiện
khóa luận tốt nghiệp này.
Tôi cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Thạc sĩ Phạm Hoài
Thu, khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai - người đã dành rất nhiều
thời gian, tâm huyết hướng dẫn nghiên cứu để giúp tôi hoàn thành bài khóa
luận này.
Đồng thời, tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới tập thể nhân viên khoa Cơ
Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai, các anh, chị trong phòng kế hoạch tổng
hợp bệnh viện Bạch Mai đã hết sức tạo điều kiện trong thời gian tôi tiến hành
lấy số liệu tại bệnh viện.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè tôi. Những
người đã luôn quan tâm động viên mỗi khi tôi khó khăn, là động lực không
nhỏ để tôi có kết quả ngày hôm nay.
Hà Nội, ngày 18 tháng 05 năm 2015

Sinh viên: Nguyễn Mạnh Hùng


LỜI CAM ĐOAN

Em xin cam đoan đề tài này là do chính em thực hiện, các số liệu thu
thập và kết quả phân tích trong đề tài là trung thực, đề tài không trùng với bất

CHƯƠNG 2..................................................................................................... 18
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................... 18
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 18
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ...................................................... 18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 18
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................... 18


2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 18
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 18
2.3.2. Cỡ mẫu ............................................................................................ 18
2.3.3. Nội dung nghiên cứu....................................................................... 19
2.4. Xử lý số liệu .......................................................................................... 21
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 22
2.6. Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu ................................................... 22
CHƯƠNG 3..................................................................................................... 23
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................................. 23
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu .................................................... 23
3.1.1. Đặc điểm chung .............................................................................. 23
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ............................................... 26
3.2. Tình hình sử dụng thuốc chống viêm không steroid ở bệnh nhân viêm
cột sống dính khớp ....................................................................................... 27
3.2.1. Các loại thuốc chống viêm không steroid bệnh nhân sử dụng ....... 27
3.2.2. Tình trạng sử dụng phối hợp thuốc chống viêm không steroid ...... 27
3.2.3. Thời gian sử dụng thuốc chống viêm không steroid ...................... 28
3.2.4. Nguồn thuốc chống viêm không steroid mà bệnh nhân sử dụng ... 28
3.2.5. Tác dụng không mong muốn bệnh nhân đã gặp phải khi sử dụng
thuốc chống viêm không steroid ............................................................... 29
3.3. Sự hiểu biết của bệnh nhân về thuốc chống viêm không steroid.......... 30
3.3.1. Hiểu biết của bệnh nhân về tên thuốc, tác dụng, tác dụng không

KẾT LUẬN ..................................................................................................... 49
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 51


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BMI: Body Mass Index.
BASDAI: Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index.
CVKS: Chống viêm không steroid.
HDSD: Hướng dẫn sử dụng.
NSAIDs: Non-steroidal anti-flammatory drugs.
TDKMM: Tác dụng không mong muốn.
VCSDK: Viêm cột sống dính khớp.


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố theo địa dư của bệnh nhân nghiên cứu. ................................. 24
Bảng 3.2: Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân nghiên cứu. ............................... 25
Bảng 3.3: Trình độ học vấn của bệnh nhân nghiên cứu....................................... 25
Bảng 3.4: Các loại thuốc CVKS bệnh nhân sử dụng (n=35). .............................. 27
Bảng 3.5: Thời gian sử dụng thuốc CVKS. ......................................................... 28
Bảng 3.6: Nguồn thuốc CVKS mà bệnh nhân sử dụng. ...................................... 28
Bảng 3.7: Các tác dụng không mong muốn bệnh nhân đã gặp phải khi sử dụng
thuốc chống viêm không steroid .......................................................................... 29
Bảng 3.8: Tên loại thuốc CVKS mà bệnh nhân kể được. .................................... 30
Bảng 3.9: Hiểu biết của bệnh nhân về tác dụng của thuốc CVKS. ..................... 31
Bảng 3.10: Hiểu biết của bệnh nhân về TDKMM của thuốc CVKS. .................. 31
Bảng 3.11: Hiểu biết của bệnh nhân về cách sử dụng thuốc CVKS.................... 32
Bảng 3.12: Hiểu biết của bệnh nhân về các yếu tố làm gia tăng các tác dụng

mạn tính. Mặc dù ít gây tử vong song bệnh ảnh hưởng nhiều đến chức năng
vận động khớp và làm giảm khả năng lao động và chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân [2], [3], [4]. Theo khuyến cáo của ASAS/EULAR 2006 về nguyên
tắc chung trong điều trị bệnh ngoài các biện pháp không dùng thuốc thì các
thuốc được lựa chọn đầu tay bao gồm: thuốc chống viêm không steroid
(CVKS) và các thuốc giảm đau [5]. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân vẫn không
kiểm soát được tình trạng đau, hơn nữa bệnh diễn biến mãn tính nên bệnh
nhân có xu hướng lạm dụng thuốc giảm đau dẫn đến những tác dụng không
mong muốn của thuốc.
Thuốc CVKS là một thuốc rất phổ biến đặc biệt là trong chuyên ngành
khớp học, thuốc được dùng để giảm đau và cải thiện chức năng khớp. Một
trong những cơ chế chống viêm của thuốc là ức chế tổng hợp prostaglandin
(PG) tại tổ chức viêm. Song đa số các thuốc CVKS lại đồng thời ức chế cả
các PG có vai trò bảo vệ. Do đó thuốc gây ra tác dụng phụ trên nhiều cơ quan:
dạ dày - tá tràng, thận, gan... [6]. Thuốc được sử dụng càng nhiều các tác
dụng không mong muốn càng dễ xảy ra. Ở Việt nam bệnh nhân có thể dễ
dàng tiếp cận các loại thuốc CVKS mà không cần đơn thuốc của bác sỹ. Do
vậy, tình trạng xảy ra các tác dụng không mong muốn của thuốc ngày càng


2

gia tăng. Một trong những nguyên nhân của việc gia tăng tình trạng lạm dụng
thuốc CVKS trên là sự thiếu hiểu biết của người bệnh về các thông tin của
thuốc nói chung và đặc biệt là các tác dụng không mong muốn của thuốc.
Các nghiên cứu trên thế giới trước đây chỉ ra rằng, mặc dù thuốc chống
viêm không steroid đã được sử dụng rộng rãi song sự hiểu biết và nhận thức
của bệnh nhân về khả năng gây ra tác dụng phụ của thuốc vẫn còn nhiều hạn
chế [7]. Tại Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ chi tiết về
tình trạng sử dụng và sự hiểu biết về thuốc chống viêm không steroid ở bệnh

(Viêm bao hoạt dịch, gân, dây chằng, điểm bám gân  xơ hóa, vôi hóa)
Phá hủy sụn khớp, hạn chế vận động (cứng cột sống và khớp)
Cơ chế sinh bệnh của bệnh [8]


4

1.1.3. Triệu chứng lâm sàng
+ Biểu hiện tại khớp: Biểu hiện tổn thương cột sống và khớp ngoại biên có
thể xuất hiện riêng rẽ (thể cột sống) hoặc phối hợp với nhau (thể phối hợp). Ở
Việt Nam thường hay gặp thể phối hợp có tổn thương cột sống và các khớp
ngoại biên trầm trọng nên tỷ lệ phân bố khá cao.
- Vị trí: các khớp trung tâm (khớp cùng chậu, cột sống), khớp ngoại vi
(thường gặp ở các khớp chi dưới như khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân).
- Tính chất:
 Đối với cột sống: đau cột sống kiểu viêm kèm theo có cứng cột sống
vào buổi sáng hoặc sau khi ngủ dậy, điều đặc biệt là triệu chứng đau
cải thiện khi vận động, thể dục và không đỡ khi nghỉ ngơi. Hạn chế
vận động cột sống các tư thế (cúi, ngửa, nghiêng, quay). Cột sống thắt
lưng bị tổn thương sớm nhất sau đó đến cột sống lưng và cột sống cổ.
 Viêm khớp cùng chậu: xuất hiện sớm trong quá trình bị bệnh biểu
hiện bằng đau vùng mông có thể lúc bên phải lúc bên trái hoặc cả hai
bên.
 Viêm các khớp ngoại vi: sưng đau là chủ yếu, ít nóng đỏ.
- Các di chứng thường gặp khi bệnh kéo dài:
 Cột sống thắt lưng mất đường cong sinh lý (thẳng).
 Gù, cong đoạn cột sống cổ, lưng.
 Co gấp khớp háng.
 Giảm chiều cao.
+ Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp:


6

Hình 1.1: Hình ảnh X quang viêm khớp cùng chậu [10].
- X quang cột sống: đốt sống hình vuông trong giai đoạn sớm, hình ảnh
cầu xương do xơ hóa dây chằng bên (cột sống hình cây tre), hình ảnh đường
ray do xơ hóa dây chằng dọc sau.
- Cộng hưởng từ khớp cùng chậu: Cho phép phát hiện viêm khớp cùng
chậu ở giai đoạn sớm khi hình ảnh tổn thương trên phim Xquang chưa rõ ràng
với biểu hiện phù tủy xương tại khớp cùng chậu (giảm tín hiệu trên T1 và
tăng tín hiệu trên T2).
1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn ACR 1984 [11]:
- Đau cột sống thắt lưng từ 3 tháng trở lên, cải thiện khi luyện tập, không
giảm khi nghỉ ngơi.
- Hạn chế vận động cột sống thắt lưng ở 3 tư thế: cúi, ngửa, nghiêng và
quay.
- Giảm độ giãn lồng ngực ( nhỏ hơn hoặc bằng 2,5 cm).
- Viêm khớp cùng chậu giai đoạn 2 cả hai bên hoặc giai đoạn 3, 4 ở một
bên.
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn viêm khớp cùng chậu trên phim X
quang và có ít nhất một yếu tố lâm sàng.


7

1.1.6. Tiến triển và biến chứng
+ Tiến triển: VCSDK là bệnh khớp viêm mạn tính, xen kẽ với các đợt lui
bệnh là các đợt tiến triển. Hiện nay, chỉ số BASDAI được sử dụng rộng rãi
trên thế giới để đánh giá mức độ hoạt động bệnh [12]. Điểm của chỉ số

khuyến cáo vì có nhiều tác dụng phụ do điều trị lâu dài và corticosteroid
liều nhỏ không đủ hiệu quả cho bệnh nhân. Tiêm tại chỗ glucocorticoid:
diprospan, depo-metrol.
- Điều trị mới[15], [16], [17]: biphosphonat (Pamidronat) được chỉ định
điều trị VCSDK kháng với thuốc CVKS. Ngoài tác dụng chống viêm,
thuốc còn có tác dụng chống hủy xương giảm tỷ lệ gãy xương. Hiện nay
biphosphonat là thuốc thường được sử dụng cho loãng xương trong bệnh
VCSDK. Zochling và cộng sự năm 2006 sử dụng liệu pháp điều trị loãng
xương cho bệnh nhân VCSDK thấy có hiệu quả trên sự mất xương [18],
[19], [20], [21], [22], [23].
- Kháng TNF-α làm giảm nhanh và cải thiện các triệu chứng một cách có ý
nghĩa ở nhiều bệnh nhân VCSDK thể hoạt động. Ngoài hiệu quả giảm
đau, chống viêm, kháng TNF-α còn làm tăng mật độ xương một cách có ý
nghĩa 2,2-3,6% ở cột sống, cổ xương đùi và mấu chuyển lớn sau 6 tháng
điều trị khởi đầu bằng infliximab hoặc entanercept [24], [25].
+ Điều trị ngoại khoa: được chỉ định khi các phương pháp bảo tồn khác không
có kết quả. Thay khớp háng, hoặc chỉnh sửa cột sống và điều trị biến chứng
của gãy cột sống [26], [27].
+ Các phương pháp điều trị không dùng thuốc khác: Cách thức sống của bệnh
nhân VCSDK rất quan trọng, trong đó cần khuyến cáo bệnh nhân thay đổi lối


9

sống của mình để tránh các hậu quả của biến dạng khớp trên nguyên tắc tăng
cường vận động, tránh các tư thế cố định nào đó kéo dài quá 1 giờ. Việc luyện
tập hằng ngày, tập luyện chống dính khớp, tăng khả năng vận động của khớp,
chống suy hô hấp là rất cần thiết.
1.2. Đại cương về thuốc chống viêm không steroid
Việc sử dụng thuốc CVKS đã được phổ biến trên toàn thế giới với ước

sụn). Trong các mô viêm, nồng độ COX-2 có thể tăng cao tới 80 lần do các
kích thích viêm gây cảm ứng và hoạt hóa mạnh COX-2. Vì vậy COX-2 còn
được gọi là “enzym cảm ứng”.
Như vậy, thuốc ức chế COX-1 nhiều sẽ gây nhiều tác dụng không mong
muốn, thuốc ức chế COX-2 mạnh sẽ có tác dụng chống viêm mạnh mà gây ít
tác dụng phụ.


11

CVKS
(-)
Cyclo-oxygenase 2

Phospholipid màng
CVKS
Acid arachidonic
(+)

(-)
Cyclo-oxygenase 1

Prostaglandin G2
Prostaglandin tại TC
viªm

Prostaglandin H2
(+)

Prostacyclin Thromboxan Prostaglandin E2

không có tác dụng với các đau nội tạng, không gây ngủ, không gây cảm giác
khoan khoái và không gây nghiện. Cơ chế: các thuốc chống viêm không
streroid, ức chế các prostaglandin PGF2, do đó làm giảm tính cảm thụ của
các đầu dây thần kinh cảm giác với các chất gây với đau như bradykinin,
histamin, serotonin...
1.2.1.3. Tác dụng hạ sốt
Thuốc có tác dụng hạ nhiệt, ở liều điều trị, trên những người tăng thân
nhiệt do bất kì nguyên nhân gì, mà không gây hạ nhiệt độ ở người có thân
nhiệt bình thường. Thuốc chống viêm không streroid, làm tăng quá trình thải
nhiệt (giãn mạch ngoại vi, ra mồ hôi), lập lại thăng bằng cho trung tâm điều
nhiệt ở vùng dưới đồi. Do đó, thuốc gây hạ sốt, là thuốc chữa triệu chứng mà
không tác dụng trên nguyên nhân gây sốt.
1.2.1.4. Tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu
Tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu của thuốc chống viêm không streroid
liên quan đến ức chế enzym thromboxan synthetase, làm giảm tổng hợp
thromboxan A2 là chất làm đông vón tiểu cầu.
1.2.2. Các tác dụng không mong muốn của thuốc CVKS [32]
- Trên đường tiêu hóa
Thường gặp nhất là các tác dụng phụ nhẹ như buồn nôn, cảm giác chán
ăn, đau thượng vị, ỉa chảy, táo bón. Có thể gặp các biến chứng nựng nề
như loét, chảy máu hoặc thủng dạ dày (thường ở hang vị, bờ cong lớn)


13

và tá tràng. Một số đối tượng dễ có biến chứng tiêu hóa do CVKS: tiền
sử loét cũ, nghiện rượu, tuổi cao, đang điều trị thuốc chống đông...
Thuốc cũng thường gây tăng transaminase khi sử dụng lâu dài. Cần
ngừng thuốc khi tăng transaminase tăng gấp 3 lần bình thường. Có thể
xảy ra các biến chứng nặng như viêm gan, vàng da do cơ chế miễn dịch

dụng trong các bệnh lý xương khớp để giảm đau khớp và cải thiện chức năng
khớp. Vì thuốc được sử dụng phổ biến nên các tác dụng không mong muốn
của thuốc xảy ra càng nhiều nếu không được kiểm soát tốt.
Việc tự sử dụng thuốc mà không cần kê đơn ở nước ta là khá phổ biến
[33]. Người dân có thể dễ dàng mua và sử dụng các loại thuốc nói chung và
thuốc CVKS nói riêng. Do vậy nên tình trạng xảy ra các tác dụng không
mong muốn khi sử dụng thuốc ngày càng gia tăng.
Đây là nhóm thuốc cho tác dụng nhanh, cải thiện triệu chứng lâm sàng
một cách nhanh chóng do vậy bệnh nhân cảm thấy dễ chịu và dễ dàng tìm đến
mỗi khi có triệu chứng đau như đau xương khớp, đau đầu, ... Một trong những
nguyên nhân của việc gia tăng tình trạng lạm dụng thuốc CVKS trên là sự
thiếu hiểu biết của người bệnh về các thông tin của thuốc nói chung và đặc
biệt là các tác dụng không mong muốn của thuốc.
1.3. Tình hình nghiên cứu về tình hình sử dụng và hiểu biết của bệnh
nhân về thuốc chống viêm không steroid trên thế giới và ở Việt Nam
Hiện tại trên thế giới chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ chi tiết về
tình hình sử dụng và sự hiểu biết của bệnh nhân VCSDK về các loại thuốc
CVKS, nhưng những năm gần đây cũng có những công trình nghiên cứu của
các tác giả trên thế giới và Việt Nam đã đánh giá mức độ hiểu biết của bệnh
nhân khoa khớp nói chung về các thuốc CVKS.


15

1.3.1. Trên thế giới
Năm 2001, Zandman – Goddard và cộng sự đã có công trình nghiên cứu
đánh giá kiến thức của bệnh nhân về bệnh tật của họ, kiến thức của họ về
thuốc CVKS và các tác dụng phụ của chúng. Và qua đó để đánh giá nhận
thức, cách sử dụng, sự hài lòng của bệnh nhân về phương pháp điều trị hiện
nay. Trong năm 2000, nghiên cứu được thực hiện bằng cách chọn ngẫu nhiên

quan trọng [36].
Năm 2012, Wahinuddin Sulaiman, Ong Ping Seung và Rosli Ismail đã
có nghiên cứu đánh giá kiến thức và nhận thức của bệnh nhân về việc sử dụng
NSAIDs ở một phòng khám xương khớp Bắc Malaysia. Nghiên cứu thực hiện
phỏng vấn 120 bệnh nhân có bệnh về khớp trong vòng 3 tháng. Nghiên cứu
chỉ ra rằng: các bác sỹ và dược sỹ đóng một vai trò quan trọng trong việc giáo
dục và cung cấp thông tin cho bệnh nhân những thông tin chi tiết cần thiết của
đơn thuốc. Các yếu tố như kiến thức, thái độ và động lực đóng vai trò đặc biệt
quan trọng trong việc tuân thủ của bệnh nhân và hiệu quả điều trị. Những yếu
tố này có thể bị ảnh hưởng bởi trình độ giáo dục của bệnh nhân, giới tính, các
loại bệnh và thuốc men, cũng như mối quan hệ bác sĩ - bệnh nhân, và văn hóa,
...vv [37].
Năm 2013, JANE và cộng sự đã có công trình nghiên cứu đánh giá trên
196 người trong cộng đồng. Người tham gia nghiên cứu được yêu cầu cho
biết thông tin về loại thuốc mà họ sử dụng khi bị đau và trả lời về các tác
dụng phụ liên quan đến việc sử dụng các thuốc CVKS. Họ cũng được hỏi xem
họ đã được giáo dục bởi nhân viên y tế về các tác dụng phụ của thuốc chống
viêm không steroid hay chưa. Nghiên cứu cho biết chỉ có 8% bệnh nhân
nghiên cứu biết về một số tác dụng phụ của thuốc CVKS. Do đó cần thiết có


17

một chương trình giáo dục bệnh nhân về các tác dụng phụ có thể gặp phải khi
sử dụng thuốc CVKS [38].
1.3.2. Tại Việt Nam
Năm 1996, tác giả Nguyễn Văn Hùng và cộng sự đã tiến hành nghiên
cứu tình hình sử dụng thuốc tại các hộ gia đình ở Việt Nam. Kết quả cho thấy
việc tự sử dụng thuốc và sử dụng thuốc theo người bán mà không khám bệnh
là phổ biến ở tất cả các vùng. Những nguyên nhân của việc tự sử dụng thuốc