BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THỤC HIỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
NỒNG ĐỘ TESTOSTERONE Ở BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 CÓ
RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG
Chuyên ngành
Mã số

: Nội - Nội tiết
: CK. 62722015

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN KHOA DIỆU VÂN

HÀ NỘI – 2015


LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và tiến hành nghiên cứu, tôi đã được sự giúp đỡ
tận tình từ các thầy cô giáo, các bạn đồng nghiệp và những người thân trong
gia đình. Hoàn thành luận văn này, cho phép tôi bày tỏ lòng kính trọng và
biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân, Phó chủ nhiệm bộ môn
Nội tổng hợp, trưởng khoa Nội tiết- Đái tháo đường bệnh viện Bạch Mai,
người thầy, người hướng dẫn khoa học, đã hết sức tận tình hướng dẫn, giúp

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 22 tháng 12 năm 2015
Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Thục Hiền


CHỮ VIẾT TẮT

ADA

: American Diabetes Association
Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ

ADAM

: Androgen Deficiency in the Aging Male
Thiếu hụt Androgen ở Nam giới Lớn tuổi

ASA

: American Society of Andrology
Hội Nam học Hoa Kỳ

BMI


: Follicle-Stimulating Hormone
Hormone kích thích Nang

GnRH

: Gonadotropin- Releasing Hormone
Hormone hướng sinh dục

HA

: Huyết áp

HDL-C

: Hight Density Lipoprotein – Cholesterol
Cholesterol tỉ trọng cao

IDF

: International Diabetes Federation
Hội Đái tháo đường Quốc tế

IIEF

: International Index of Erectile Function
Chỉ số Chức năng Cương Quốc tế

IL


: Trung bình

T

: Testosterone

THA

: Tăng huyết áp

TNF

: Tumor Necrosis Factor
Yếu tố Hoại tử U


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1. Vài nét về bệnh đái tháo đường .............................................................. 3
1.1.1. Tình hình mắc bệnh ĐTĐ trên thế giới và Việt Nam ....................... 3
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo ADA 2014 ................... 4
1.1.3. Phân loại bệnh đái tháo đường: được chia ra 4 loại ......................... 4
1.1.4. Các biến chứng của bệnh đái tháo đường ......................................... 5
1.2. Rối loạn cương ở người đái tháo đường ................................................. 5
1.2.1. Khái niệm và dịch tễ học ................................................................ 5
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ và liên quan đến rối loạn cương ở người ĐTĐ .......6
1.2.3. Sinh bệnh học của rối loạn cương ở người ĐTĐ ............................ 6
1.2.4. Chẩn đoán rối loạn cương ................................................................. 8
1.3. Testosterone và suy sinh dục ................................................................ 11

3.1.6. Đặc điểm kiểm soát đường máu ..................................................... 41
3.1.7. Đặc điểm rối loạn lipid máu ........................................................... 42
3.2. Các đặc điểm lâm sàng của suy sinh dục và xét nghiệm testosterone .. 43
3.2.1. Đặc điểm về rối loạn cương ............................................................ 43
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng về suy sinh dục theo bộ câu hỏi ADAM ......... 44
3.2.3. Đặc điểm về xét nghiệm testosterone máu ..................................... 45
3.3. Suy sinh dục và các yếu tố liên quan .................................................... 48
3.3.1. Tỉ lệ suy sinh dục ............................................................................ 48
3.3.2. Liên quan với tuổi ........................................................................... 48
3.3.3. Liên quan giữa suy sinh dục với thời gian phát hiện bệnh ............. 49
3.3.4. Liên quan giữa suy sinh dục với chỉ só BMI .................................. 50
3.3.5. Liên quan giữa suy sinh dục với phân bố mỡ vùng bụng ............... 51
3.3.6. Liên quan giữa suy sinh dục với tăng HA ...................................... 51
3.3.7. Liên quan giữa suy sinh dục với rối loạn lipid máu ....................... 52
3.3.8. Liên quan giữa suy sinh dục với kiểm soát đường máu ................. 53
3.3.9. Liên quan giữa suy sinh dục với các mức độ rối loạn cương ......... 55


3.3.10. Liên quan giữa suy sinh dục với các triệu chứng thiếu hụt
Androgen....................................................................................... 57
Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 58
4.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .......................................... 58
4.1.1. Đặc điểm về tuổi ............................................................................. 58
4.1.2. Đặc điểm về thời gian mắc đái tháo đường .................................... 58
4.1.3. Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể ....................................................... 59
4.1.4. Đặc điểm phân bố mỡ vùng bụng ................................................... 59
4.1.5. Đặc điểm về huyết áp...................................................................... 60
4.1.6. Đặc điểm về kiểm soát đường máu ................................................ 60
4.1.7. Đặc điểm về rối loạn lipid máu....................................................... 61
4.2. Các đặc điểm lâm sàng của suy sinh dục và nồng độ testosterone....... 62

Bảng 3.12:
Bảng 3.13:
Bảng 3.14:
Bảng 3.15:
Bảng 3.16:
Bảng 3.17:
Bảng 3.18:
Bảng 3.19:
Bảng 3.20:
Bảng 3.21:
Bảng 3.22:
Bảng 3.23:
Bảng 3.24:
Bảng 3.25:
Bảng 3.26:

Đặc điểm kiểm soát (BMI) ........................................................ 39
Đặc điểm phân bố mỡ vùng bụng .............................................. 40
Tỉ lệ tăng huyết áp ..................................................................... 40
Mức độ kiểm soát đường máu lúc đói ....................................... 41
Mức độ kiểm soát HbA1C ......................................................... 41
Giá trị trung bình các thành phần lipid máu .............................. 42
Đặc điểm rối loạn cương ........................................................... 43
Tỉ lệ các câu trả lời dương tính theo bộ câu hỏi ADAM ........... 44
Tỉ lệ các nồng độ Testosterone toàn phần ................................. 45
Tỉ lệ dương tính với các triệu chứng thiếu hụt androgen theo các
mức độ T toàn phần ................................................................... 46
Tỉ lệ suy sinh dục theo T toàn phần và T tự do: ........................ 48
Liên quan giữa suy sinh dục với tuổi......................................... 48
Liên quan giữa suy sinh dục với các nhóm tuổi ........................ 49

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là một bệnh lý mãn tính hay gặp nhất trong các bệnh
nội tiết và chuyển hóa. Năm 2014, ước tính đái tháo đường (ĐTĐ) ảnh hưởng
tới khoảng 387 triệu người lớn trên toàn thế giới (8,3% dân số thế giới) [1].
Theo kết quả nghiên cứu dịch tễ học của Bệnh viện Nội tiết Trung Ương năm
2012, tỉ lệ ĐTĐ trong toàn quốc là 5,42%, tăng lên khoảng 201% so với con
số điều tra năm 2010 [2] trong đó nam giới chiếm khoảng một nửa và độ tuổi
đang dần trẻ hóa.
Cùng với sự phát triển của y học, việc điều trị ĐTĐ và phòng ngừa các
biến chứng mãn tính của bệnh đã đạt được nhiều bước tiến lớn. Bên cạnh đó,
việc nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh ĐTĐ đặc biệt là sức khỏe
tình dục ở nam giới ĐTĐ cũng được nghiên cứu nhiều. Rối loạn chức năng
tình dục là vấn đề hay gặp dẫn đến giảm sút chất lượng cuộc sống đối với
nam giới lớn tuổi. Tỉ lệ này còn tăng cao hơn đối với người bị ĐTĐ. Tỉ lệ rối
loạn cương trong các nghiên cứu cắt ngang trên nam giới ĐTĐ dao động từ
35-90% tùy theo phương pháp và vị trí địa lý, chủng tộc của đối tượng trong
từng nghiên cứu [3]. Theo Massachusetts Male Aging Study, tỷ lệ mắc rối
loạn cương ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ có thể cao hơn gấp 3 lần so với nhóm
không mắc ĐTĐ. Rối loạn cương ở nam giới ĐTĐ có thể xuất hiện sớm hơn
10-15 năm so với nam giới không bị ĐTĐ [4].
Rối loạn cương là một trong những nguyên nhân khiến bệnh nhân đi
khám và tìm tới sự tư vấn của bác sĩ. Vì vậy việc tìm hiểu nguyên nhân và
điều trị đúng căn nguyên có thể giúp cải thiện tình trạng bệnh. Người ta đã
thấy rõ ràng các bệnh lý thần kinh và mạch máu là nguyên nhân hàng đầu dẫn
đến rối loạn cương [5],[6]. Vai trò của sự thiếu hụt testosterone ở các bệnh
nhân rối loạn cương và ĐTĐ cũng đã được khẳng định qua nhiều nghiên cứu.



Theo điều tra toàn cầu được đăng tải trên tạp chí Diabetes Care năm
2004 thì tỉ lệ mắc ĐTĐ cho mọi lứa tuổi trên toàn thế giới năm 2000 ước tính
là 171 triệu người chiếm tỉ lệ 2,8% và dự đoán sẽ tăng lên 366 triệu vào năm
2030 (4,4% dân số) [11]. Tuổi mắc bệnh chiếm tỉ lệ cao nhất là trên 65 tuổi ở
các nước phát triển, trong khi đó lứa tuổi mắc bệnh chiếm tỉ lệ cao nhất ở các
nước đang phát triển là 45-65 tuổi. Tuy nhiên theo con số điều tra lập bản đồ
về ĐTĐ toàn cầu của Hiệp hội ĐTĐ quốc tế thì năm 2014, con số người mắc
ĐTĐ trên toàn thế giới lên tới 387 triệu, chiếm tỉ lệ 8,3%, trong đó có tới
46,3% số người bệnh được chẩn đoán. Ước tính đến năm 2035 sẽ có thêm
khoảng 205 triệu người mắc bệnh [1].
Tại Mỹ theo con số thống kê của CDC (trung tâm kiểm soát và phòng
ngừa bệnh) năm 2012, ước tính có 29,1 triệu người mắc ĐTĐ, chiếm 9,3%
dân số [12].


4
Tại Việt Nam, theo các số liệu điều tra năm 1990 tại Hà Nội thì tỉ lệ
mắc ĐTĐ là 1,4% [13], điều tra tại Huế năm 1996 là 0,96%, điều tra năm
1993 tại thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ mắc ĐTĐ ở người từ 15 tuổi trở lên là
2,52% [14]. Gần đây nhất, theo các số liệu điều tra của Viện Nội tiết Trung
Ương năm 2012, tỉ lệ mắc ĐTĐ ở người lớn trong độ tuổi 30-69 là 5,42%[2].
Theo ước tính của Hiệp hội ĐTĐ quốc tế năm 2014 thì Việt Nam có khoảng
3,336 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, chiếm tỉ lệ khá cao trong khu vực [1].
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo ADA 2014 [15]
Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của ADA 2014 gồm 4 tiêu chí:
 HbA1C ≥ 6,5%. Xét nghiệm cần được làm tại phòng xét nghiệm sử dụng
phương pháp đã được chứng nhận chuẩn hóa. Nếu mức tăng đường máu
không rõ ràng thì cần làm nhắc lại. Hoặc
 Đường huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/L. Bệnh nhân cần nhịn ăn ít nhất
8 tiếng trước khi lấy máu. Hoặc

được quan tâm vì việc tìm hiểu đúng căn nguyên và điều trị thích hợp sẽ
giúp cải thiện triệu chứng cũng như chất lượng sống cho người bệnh.
1.2. Rối loạn cương ở người đái tháo đường
1.2.1. Khái niệm và dịch tễ học
Khái niệm: rối loạn cương là không có khả năng đạt được và duy trì độ
cứng của dương vật để tiến hành cuộc giao hợp một cách trọn vẹn [16].
Rối loạn cương ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống nhưng có tới 70%
người mắc không được điều trị. Các phân tích gộp về dịch tễ học cho thấy có tới
5-20% nam giới bị rối loạn cương mức độ trung bình tới nặng [17].
Tỉ lệ rối loạn cương ở nam giới mắc ĐTĐ còn cao hơn nhóm không mắc
ĐTĐ. Theo nghiên cứu Massachusets trên nam giới lớn tuổi, rối loạn cương ở
người ĐTĐ gặp nhiều gấp ba lần so với người không mắc ĐTĐ [4] và tỉ lệ mắc


6
hàng năm theo lứa tuổi ở nam giới ĐTĐ cao gấp hai lần so với không ĐTĐ [18].
Tỉ lệ mắc rối loạn cương ở nam giới ĐTĐ dao động trong các nghiên cứu rất
khác nhau. Tỉ lệ gặp thấp nhất trong nghiên cứu tại Anh là 35% [19] và cao nhất
trong nghiên cứu tại Nhật là 90% [20]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về rối loạn
cương trên bệnh nhân ĐTĐ cho thấy trên một nửa số bệnh nhân ĐTĐ có rối loạn
cương [7],[8],[9].
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ và liên quan đến rối loạn cương ở người ĐTĐ [21]
 Tuổi cao, thời gian mắc bệnh kéo dài.
 Kiểm soát đường huyết kém.
 Lối sống thụ động, ít vận động thể lực.
 Rối loạn lipid máu, tăng huyết áp và béo phì là những tình trạng thường
đi kèm với ĐTĐ cũng là các yếu tố nguy cơ độc lập với rối loạn cương ở
nam giới ĐTĐ.
 Các biến chứng mạch máu
 Nhiều loại thuốc như chẹn beta, lợi tiểu thiazide, hút thuốc lá, uống quá

gây ra rối loạn cương.
 Bệnh lý thần kinh ngoại vi và thần kinh tự động: là các biến chứng thường
gặp ở người ĐTĐ. Cả hai biến chứng này đều là các yếu tố quan trọng trong
bệnh sinh của rối loạn cương.
 Thay đổi trong cấu trúc, chức năng cơ trơn vật hang: suy giảm các thành
phần của cơ trơn, tăng cường sự lắng đọng của collagen dẫn tới làm dầy
màng đáy và mất đi các tế bào nội mạc. Ngoài ra một số bệnh lý tại chỗ
cũng có thể là nguyên nhân dẫn đến rối loạn cương.


8
 Suy sinh dục: Testosteron là hormone giữ vai trò chủ đạo trong chức năng
hoạt động tình dục của nam giới, testosteron tác động lên tế bào sertoli ở
tinh hoàn để sản xuất tinh trùng và có tác dụng tăng ham muốn tình dục.
Người ta nhận thấy rằng nồng độ testosteron thường thấp trong những
người nam giới bị ĐTĐ typ2. Vậy testosterone đóng vai trò như thế nào
trong quá trình cương và sự suy giảm testosterone có mối liên hệ thế nào
đối với rối loạn cương ở người ĐTĐ đã được đề cập trong nhiều nghiên
cứu gần đây.
1.2.4. Chẩn đoán rối loạn cương [16]
 Lâm sàng:
 Hỏi bệnh: cần hỏi đầy đủ về những thay đổi trong ham muốn tình dục,
khả năng cương trong lúc ngủ hoặc sáng sớm, các yếu tố tâm lý ảnh
hưởng đến chức năng cương …
 Khám bệnh: khám các đặc tính sinh dục thứ phát, các test về thần kinh
bao gồm cảm giác quanh hậu môn, trương lực cơ thắt, phản xạ hành
hang…Khám bộ phận sinh dục bao gồm khám kiểm tra tinh hoàn, dương
vật, tuyến tiền liệt.
 Cận lâm sàng
 Các xét nghiệm về nội tiết: định lượng testosterone buổi sáng, có thể thêm


Trong 4 tuần lễ qua,
bạn
1

có

thường

Điểm

Không hoạt động tình dục/không giao hợp

0

Gần như không bao giờ/ không bao giờ

1

cương được dương Dưới ½ số lần

2

vật trong lúc hoạt Thỉnh thoảng (khoảng ½ số lần)
động
tình
dục
Gần hầu hết (hơn ½ số lần)
không?
Luôn luôn hoàn toàn


3

dục.

Dương vật của bạn

có đủ cứng để đưa Gần hầu hết (hơn ½ số lần)

4

vào âm đạo không ? Luôn luôn hoàn toàn

5


10
TT

3

4

Câu hỏi IIEF

Câu trả lời

Trong 4 tuần lễ qua, Không hoạt động tình dục/không giao hợp
khi muốn giao hợp Gần như không bao giờ/ không bao giờ



1

5

2

Thỉnh thoảng (khoảng ½ số lần)

3

Gần hầu hết (hơn ½ số lần)

4

đạo người phụ nữ Luôn luôn hoàn toàn
hay không

5

Điểm

5

Trong 4 tuần lễ qua, Không hoạt động tình dục/không giao hợp
bạn có thấy khó Gần như không bao giờ/ không bao giờ

0

khăn khi duy trì Dưới ½ số lần

3

Cao

4

Rất cao

5


11
Phân loại rối loạn cương theo thang chia điểm của IIEF như sau:
- Từ 1-10

: Rối loạn cương nặng

- Từ 11-16 : Rối loạn cương trung bình
- Từ 17-25 : Rối loạn cương nhẹ
- Từ 26-30 : Không rối loạn cương
1.3. Testosterone và suy sinh dục
1.3.1. Đặc điểm của Testosterone [25],[26]
* Sự sản xuất hormone sinh dục: nguồn nguyên liệu chủ yếu để tổng
hợp các hormone sinh dục tại tế bào Leydig là cholesterol hoặc Acetyl
Coenzyme. Sự tổng hợp các androgen trải qua rất nhiều giai đoạn được xúc
tác bởi các enzyme thuộc họ cytochrome P450.
* Các hormone sinh dục ở nam giới: Ba loại hormone sinh dục cơ bản ở
nam giới là testosterone, dihydrotestosterone và estradiol. Androgen quan
trọng nhất là testosterone. Trên 95% testosterone lưu hành được tiết ra từ các
tế bào Leydig ở tinh hoàn (3-10 mg mỗi ngày). Androgen từ thượng thận

thường định lượng cả T toàn phần và T tự do hoặc T có khả dụng sinh học
nếu nghi ngờ có sự biến đổi của nồng độ SHBG.
- Các yếu tố làm tăng SHBG là tuổi cao, các bệnh lý viêm mãn tính,
cường giáp, suy sinh dục, viêm gan, xơ gan, dùng các thuốc chống động kinh,
estrogen trị liệu, chế độ ăn chứa nhiều phytoestrogen…
- Các yếu tố làm giảm SHBG là béo phì, androgen trị liệu, suy giáp, hội
chứng thận hư, sử dụng glucocorticoid, cường insulin máu và đái tháo
đường…
1.3.2. Điều hòa sản xuất testosterone: ở nam giới trưởng thành, sự sản xuất
testosterone phụ thuộc vào sự điều hòa của trục dưới đồi - tuyến yên - tinh
hoàn [25],[26]:


13
- Vùng dưới đồi tổng hợp ra hormone hướng sinh dục là GnRH
(Gonadotropin- Releasing Hormone). GnRH sẽ đi tới thùy trước tuyến yên và
gắn với vùng sinh dục để kích thích tiết cả LH (Luteinizing Hormone) và FSH
(Follicle-Stimulating Hormone). GnRH được giải phóng theo nhịp mỗi 30
phút đến 2 giờ, dẫn đến sự đáp ứng theo nhịp của LH và FSH. Nhịp tiết này
gây ra một sự dao động rất rộng của LH và testosterone trên cùng một cá thể.
Đỉnh tiết các hormone sinh dục vào sáng sớm nên người ta thường định lượng
các hormone này trước 10 giờ sáng.
 LH gắn với các receptor đặc hiệu trên màng các tế bào Leydig dẫn đến
tổng hợp và tiết các androgen.
 FSH gắn với các receptor đặc hiệu tại tế bào Sertoli để điều hòa sự sản
sinh tinh trùng. Tuy nhiên sự trưởng thành của tinh trùng không những
cần tác động của FSH mà còn cần cả testosterone. FSH còn kích thích
tế bào Sertoli sản xuất ra chất ức chế B có tác động ức chế chọn lọc
FSH từ tuyến yên.
- Sự tổng hợp testosterone lại được kiểm soát gián tiếp qua cơ chế điều hòa

vẹn về cấu trúc và chức năng cần thiết cho sự cương dương. Testosterone
kiểm soát sự hoạt hóa của một loạt các enzyme trong vật hang. Testosterone
có tác dụng điều hòa nitric oxide thông qua tác động tới các men nitric oxide
synthase của nội mạc và nơ ron. Ngoài ra testosterone còn điều hòa enzyme
phosphodiesterase type 5 (PDE 5). Suy giảm testosterone gặp ở khoảng 1/3 số
người bị rối loạn cương và việc bổ xung testosterone ở những bệnh nhân suy
sinh dục giúp cải thiện chức năng cương và chỉ định bổ xung testosterone đã
được đưa vào các hướng dẫn điều trị giúp cải thiện chức năng cương cũng
như các rối loạn chuyển hóa ở những bệnh nhân suy sinh dục


15
 Testosterone và hành vi tình dục: Testosterone có vai trò rõ ràng đối
với hành vi tình dục ở con người. Nhiều vùng trong não bao gồm hạch hạnh
nhân, vùng tiền thị giữa, nhân cạnh não thất của vùng dưới đồi, chất xám
quanh cống đều trình diện các receptor với androgen. Khi có các kích thích
phù hợp, testosterone có tác động lên các hành vi tình dục dẫn đến làm tăng
ham muốn và cương dương vật. Trong các nghiên cứu trên bệnh nhân bị rối
loạn cương, những người có suy giảm ham muốn tình dục thường có nồng độ
testosterone thấp hơn so với những người vẫn còn ham muốn tình dục.
1.3.4. Suy sinh dục nam
Suy sinh dục ở nam giới là hội chứng lâm sàng do tinh hoàn suy giảm
không sản xuất đủ lượng testosterone sinh lý và không đủ lượng tinh trùng
bình thường do sự cắt đứt một hoặc nhiều khâu của trục dưới đồi-tuyến yêntinh hoàn.
1.3.4.1. Phân loại: bất thường trục dưới đồi-tuyến yên-tinh hoàn tại tinh hoàn
dẫn đến suy tinh hoàn nguyên phát hay suy sinh dục nguyên phát. Bất thường
tại vùng dưới đồi hoặc tuyến yên dẫn đến suy tinh hoàn thứ phát hay suy sinh
dục thứ phát. Suy sinh dục có thể là hậu quả của suy cả tinh hoàn và vùng
dưới đồi [25],[26].
 Suy sinh dục nguyên phát: hay suy tinh hoàn nguyên phát do bất