1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá glucid gây tăng glucose
máu mạn tính kèm theo rối loạn chuyển hóa đạm và mỡ máu. Bệnh là hậu quả
của sự bài tiết thiếu hụt Insulin hoặc hoạt động Insulin kém hiệu quả hoặc
phối hợp cả hai[24].
Đái tháo đường rất thường gặp ở các nước phát triển, đang phát triển,
đã trở thành vấn đề y tế và xã hội nghiêm trọng. Tốc độ phát triển của bệnh
rất lớn là một trong ba bệnh phát triển nhanh nhất (ung thư, tim mạch, đái
tháo đường). Ước tính của Liên đoàn đái tháo đường thế giới năm 2012 trên
toàn hành tinh có 371 triệu người bệnh đái tháo đường và đến năm 2030 sẽ có
đến 552 triệu người mắc bệnh đái tháo đường[47].
Đái tháo đường type 2 chiếm khoảng 80-90% tổng số các bệnh đái tháo
đường trong đó 50% chưa được chẩn đoán và điều trị đúng dẫn đến biến
chứng tim mạch và bệnh thận[72].
Từ năm 1982, đạm niệu vi lượng (microalbuminuria- MAU) chính thức
được đưa vào sử dụng trong lâm sàng và trở thành mối quan tâm của y học,
nhất là trong các lĩnh vực tim mạch, nội tiết và chuyển hoá. Đạm niệu vi
lượng đang được xem như là chỉ dấu có tầm quan trọng để dự đoán sớm biến
chứng tim mạch và bệnh thận trên bệnh nhân đái tháo đường type 2[86].
Gần đây, protein phản ứng-C siêu nhạy (high sensitivity-reactive
protein C) cũng đóng một vai trò tích cực trong việc dự đoán sớm yếu tố nguy
cơ tim mạch và bệnh thận. Các nghiên cứu trên thế giới chứng minh đạm niệu
vi lượng, protein phản ứng-C siêu nhạy có mối liên quan chặt chẽ ở bệnh thận
đái tháo đường type 2 và có giá trị dự đoán sớm biến chứng tim mạch và bệnh
thận. Vì vậy, đạm niệu vi lượng và protein phản ứng-C siêu nhạy đang được
xem xét để thành các mục tiêu kiểm soát trên bệnh nhân đái tháo đường[65].
2
Hiện nay, các nghiên cứu trên thế giới đều nhận thấy rằng điều trị tốt
đái tháo đường type 2 có phối hợp thuốc ức chế thụ thể cụ thể là Irbesartan và
Atorvastatin sẽ làm giảm hoặc mất nồng độ đạm niệu vi lượng và protein
bao Bowman và đi qua màng lọc tiểu cầu thận. Thành mao mạch cầu thận là
một màng siêu lọc. Cầu thận sẽ lọc các tế bào máu và các phân tử lớn ra khỏi
nước cùng với các phân tử nhỏ. Cấu tạo màng lọc tiểu cầu thận gồm 3 lớp:
Lớp tế bào nội mô có những khe hở như cửa sổ, tạo thành những lỗ lọc. Màng
đáy được tạo bởi các sợi colagen và proteoglycans đan chéo nhau, có các khe
nhỏ ở giữa. Lớp tế bào biểu mô thành bao Bowman là những tế bào rất to,
hình thể không đều, phân thành những ngón chân bám vào mặt ngoài của
màng đáy, tạo nên các rãnh là những lỗ lọc[3].
1.1.1.2. Đạm niệu sinh lý
Ở nước tiểu người bình thường, có một nồng độ nhỏ đạm nhưng không
hơn 150mg/24 giờ và đạm niệu chiếm khoảng 5-20mg/24 giờ. Đạm niệu được
bài tiết từ 2 nơi: Tại tế bào ống thận ở nhánh lên quai Henle, chiếm khoảng
50,0% (protein Tamn Horsfall), 50,0% còn lại được lọc qua màng đáy cầu
thận theo nguyên lý chọn lọc điện tích và kích thước. Những loại đạm có
4
trọng lượng phân tử < 20 KD (kilodalton) được lọc tự do qua màng đáy cầu
thận, một phần nhỏ được tái hấp thu, phần lớn còn lại được thoái biến tại ống
thận gần. Những loại đạm có trọng lượng phân tử từ 40-150 KD được lọc qua
màng đáy rất ít[3],[32].
1.1.1.3. Đạm niệu bệnh lý
Ở người có bệnh cầu thận hoặc ống thận bị tổn thương sẽ dẫn đến tăng
bài tiết hoặc không hấp thu được làm cho đạm bài tiết thường xuyên quá mức
bình thường trong nước tiểu. Gọi là đạm niệu bệnh lý khi mức bài tiết thường
xuyên > 150mg/24 giờ[32].
1.1.2. Định nghĩa đạm niệu vi lượng
Nồng độ đạm niệu bài tiết cao hơn mức giới hạn bình thường và không
vượt quá 200µg/phút hay mức bài tiết đạm niệu ở khoảng 20-200µg/phút
trong khi các xét nghiệm thông thường khác không thể phát hiện được gọi là
đạm niệu vi lượng (microalbuminuria-MAU) dương tính (+), (tương đương
20-200mg/L hoặc 30-300mg/24 giờ)[71],[74].
bệnh nhân ngoại trú do cần phải giữ lạnh hay phải có chất bảo quản. Phương
pháp lấy nước tiểu này cho kết quả giá trị MAU bình thường < 30mg/24 giờ
và MAU (+) có giá trị 30-300mg/24 giờ.
Lấy mẫu nước tiểu 12 giờ trong đêm tránh được tăng đạm niệu do vận
động và chế độ ăn nhiều đạm. Ban đêm mức bài tiết MAU thấp hơn 25-30%
so với ban ngày vì vậy khó đánh giá chính xác. Phương pháp lấy mẫu này có
bất lợi tương tự như lấy mẫu nước tiểu 24 giờ.
Phương pháp lấy mẫu nước tiểu ngẫu nhiên đơn giản, tiện lợi, độ chính
xác cao và phù hợp trong việc tầm soát MAU hơn các phương pháp còn lại
nên thường được lựa chọn trong lâm sàng. Trong phương pháp này có 2 cách
6
lấy mẫu: lấy nước tiểu lúc sáng mới ngủ dậy và lấy mẫu nước tiểu bất kỳ
trong ngày. Mẫu nước tiểu lúc sáng mới ngủ dậy tránh được lượng MAU gia
tăng do vận động trong ngày và không cần phải bảo quản nếu thử ngay.
Phương pháp lấy mẫu nước tiểu, định lượng cùng với nồng độ Creatinine niệu
và tính tỷ số MAU/Creatinine niệu có giá trị tương đương với phương pháp
lấy mẫu nước tiểu 24 giờ.
Đánh giá MAU (+) khi nồng độ MAU ở mức 20-200mg/L và được so
sánh với nồng độ Creatinine niệu trên cùng mẫu nước tiểu, tỷ số
MAU/Creatinie niệu ≥ 30-300mg/g, giá trị bình thường < 30mg/g[74].
1.1.4.2. Phương pháp định lượng đạm niệu vi lượng
Phương pháp miễn dịch khuếch tán vòng ( radial-immunodiffusion:
RID), dùng kháng huyết thanh đơn đặc hiệu gắn với đạm, phức hợp kháng
nguyên-kháng thể kết tủa sau khi nhuộm bằng thuốc phản quang.
Phương pháp đo độ đục miễn dịch trên máy (immuno-turbidimetry),
đạm niệu được xem là kháng nguyên sẽ kết hợp với kháng thể kháng đạm
niệu tạo nên phức hợp kháng nguyên kháng thể. Định lượng MAU dựa vào độ
đục.
Phương pháp sắc ký lỏng (liquid chromotography), mới được được đưa
vào ứng dụng.
nghiên cứu trên 299 bệnh nhân ĐTĐ type 2 thì tỷ lệ MAU (+) là 22,7%[21].
1.2. PROTEIN PHẢN ỨNG-C (C reactive protein-CRP)
1.2.1. Sơ lược về lịch sử và cấu trúc của Protein phản ứng-C
Năm 1930, Wiliam. S. Tillette đã tìm được một loại protein có khả
năng kết tủa với C-polysacarid lấy từ phế cầu khuẩn, đặt tên là protein phản
ứng-C (C-Reactive Protein: CRP). Protein này được tiêm cho thỏ và thu được
8
một kháng thể đặc hiệu, dùng kháng thể đó cho tiếp xúc với huyết thanh
người có chứa CRP xuất hiện một kết tủa. Mức độ kết tủa này phụ thuộc vào
nồng độ CRP trong huyết thanh người. Gan là nơi tổng hợp ra CRP khi cơ thể
có một kích thích như các bệnh nhiễm trùng cấp và mạn tính, nhiễm siêu vi và
các bệnh lý không nhiễm trùng như: ĐTĐ, THA, béo phì, bệnh mạch vành,
bệnh tự miễn hoặc bệnh ác tính[88].
Thuộc nhóm pentaxin, phân tử CRP có cấu trúc dạng đĩa với 5 chuỗi
peptid có hình dạng giống nhau, xếp đối xứng xung quanh một lỗ trung tâm.
Kích thước đường kính ngoài 102 A
0
, đường kính lỗ trung tâm 30 A
0
. Mỗi
chuỗi polypeptide có 206 acid amin, với trọng lượng phân tử 110,000-140,000
Dalton[40].
1.2.2. Động học của protein phản ứng-C trong quá trình viêm
Sau một kích thích, cần ít nhất vài giờ cho sự hoạt hóa bạch cầu trung
tính tạo interleukin-6 (IL-6), Interleukin-1β (IL-1β), yếu tố hoại tử u (tumor
necrosis factor-α: TNF-α) trình diện cho quá trình sinh tổng hợp tại gan. CRP
được bài tiết từ 4-6 giờ sau viêm và đạt đỉnh từ 36-48 giờ, thời gian bán hủy
sinh học là 19 giờ, mỗi ngày giảm 50% nồng độ sau khi tình trạng viêm cấp
được giải quyết, CRP trở về bình thường vào ngày thứ 5-7 trong đợt viêm dù
tình trạng viêm vẫn đang tiếp diễn trừ khi có một đợt viêm mới[56].
và các sản phẩm mỡ máu không làm ảnh hưởng kết quả xét nghiệm[1].
1.2.4.2. Phương pháp định lượng CRP
Nồng độ CRP được định lượng theo nguyên lý miễn dịch học, có nhiều
phương pháp được ứng dụng như: Phương pháp ngưng kết và kết tủa, phương
pháp ngưng kết latex, phương pháp miễn dịch khuyếch tán, test nhanh,
phương pháp đo tán xạ, phương pháp đo độ đục và các loại ELISA (Enzyme
Linked Immunosorbent Assay) thông thường.
Hiện nay, người ta sử dụng phương pháp đo CRP bằng xét nghiệm
miễn dịch đếm phần tử (Particle counting immunoassay-PACIA), ngưng kết
các hạt latex được nhạy cảm hóa kháng thể kháng CRP. Kỹ thuật có khả năng
phát hiện CRP ở mức rất thấp nên được gọi là protein phản ứng-C siêu nhạy
(hs-CRP)[1].
10
1.2.4.3. Giá trị định lượng CRP
Theo Trung tâm Phòng ngừa và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (Centers for
Disease Control and Prevention-CDC) thì giá trị bình thường CRP từ 0,08-
0,5mg/L. Nghiên cứu của Najib Aziz, nồng độ CRP trung bình ở người lớn
khỏe mạnh được xác định là 0,94mg/L, với 95% trong khoảng tham chiếu 0-
6,9mg/L[66]. Theo Hoàng Văn Sơn ở người Việt Nam, nồng độ CRP bình
thường có trị số từ 0,84 ± 0,93mg/L, khoảng bình thường 0-2,7mg/L, trị số cắt
là 3mg/L[26]. Để đánh giá nguy cơ Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (American
Heart Association-AHA) và CDC thống nhất chia hs-CRP thành 3 mức độ: <
1mg/L có nguy cơ thấp, 1-3mg/L trung bình và > 3mg/L là nguy cơ cao[70],
[76].
1.3. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.3.1. Chẩn đoán đái tháo đường type 2
ĐTĐ type 2 thường gặp ở tuổi > 40 có thể trạng trung bình hay béo
phì, khởi phát chậm, tiến triển âm thầm, ceton niệu âm tính (-) hoặc thấp và
đáp ứng với thuốc hạ glucose máu loại uống[35].
1.3.1.1. Tiêu chí chẩn đoán xác định ĐTĐ theo Hiệp Hội ĐTĐ Hoa Kỳ
Biến chứng mạch máu lớn bao gồm xơ vữa động mạch và bệnh mạch
vành. Ngoài tổn thương mạch vành, các mạch máu lớn cũng bị tổn thương
nhiều hơn so với người không bị ĐTĐ type 2.
Biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm: Bệnh thận, biến chứng mắt và
bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ type 2.
Bệnh thận là một biến chứng mạn tính thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ
type 2. Tổn thương đặc thù của bệnh là dày màng đáy cầu thận. Trong giai
12
đoạn bài tiết MAU (+) các thay đổi ở cầu thận chưa biểu hiện rõ, đến giai
đoạn đạm niệu đại thể, THA và suy thận thì tổn thương gian mạch mới lan
rộng xâm lấn mao mạch cầu thận làm giảm diện tích lọc dẫn đến giảm chức
năng thận. Đến giai đoạn cuối xơ hóa cầu thận lan rộng, sợi tổ chức kẽ góp
phần tạo nên suy thận ở bệnh ĐTĐ type 2.
Tăng mức lọc cầu thận thường kèm theo sự tăng lưu lượng máu qua
thận. Tăng áp lực trong cầu thận song hành với tăng mức lọc cầu thận và tăng
thể tích thận có thể đi kèm theo. Những thay đổi trên giao động một phần theo
mức kiểm soát glucose máu. Tăng mức lọc cầu thận trong khi kiểm soát
glucose máu kém chứng tỏ có sự tương quan giữa tăng glucose máu hoặc
giảm Insulin với huyết động ở thận. Tình trạng tăng bài tiết MAU (+) trong
các đợt kiểm soát glucose máu kém có thể là chỉ dấu của tăng áp trong cầu
thận ở bệnh ĐTĐ type 2. THA tác động trực tiếp đến cầu thận thông qua sự
giãn các động mạch đến cầu thận với nhiều mức độ khác nhau và độc lập với
sự kiểm soát glucose máu[6],[22].
1.3.3. Điều trị đái tháo đường type 2
1.3.3.1. Mục tiêu điều trị đái tháo đường
ADA 2013 đưa ra hướng dẫn cập nhật điều trị ĐTĐ type 2 với các mục
tiêu như sau:
Lấy bệnh nhân làm trung tâm để hướng dẫn việc lựa chọn sử dụng
thuốc. Những vấn đề cần xem xét gồm hiệu quả, chi phí, tác dụng ngoại ý có
thể gặp, ảnh hưởng cân nặng, bệnh kèm theo, nguy cơ hạ glucose máu nặng
+ HbA1C ≥ 7% thêm Sulfonylureas, Thiazolidinediones, Glinide,
Glucagon like peptide 1(GLP-1), Insulin nền, nếu
14
+ HbA1C < 7% tiếp tục điều trị.
+ HbA1C ≥ 7% thêm loại thuốc thứ 3 nằm trong danh sách nêu trên,
nếu
+ HbA1C < 7% tiếp tục điều trị.
+ HbA1C ≥ 7% dùng Insulin tích cực kết hợp thay đổi lối sống và
dùng thêm Metformin.
- Phối hợp thuốc Insulin sớm.
+ Bắt đầu bằng 10 đơn vị Insulin bán chậm lúc đi ngủ hoặc 0,2 đơn
vị/kg cân nặng hoặc Insulin tác dụng dài lúc đi ngủ hay buổi sáng (Insulin
glargine). Kiểm tra glucose máu lúc đói mỗi ngày, nếu chưa đạt mục tiêu tăng
liều 2 đơn vị/ngày mỗi 3 ngày. Nếu glucose máu lúc đói liên tục >10mmol/L
(180mg/dl) có thể tăng 4 đơn vị/ngày mỗi 3 ngày.
Bệnh nhân ĐTĐ type 2 không được kiểm soát có triệu chứng dị hóa
nặng, glucose máu lúc đói > 250 mg/dl (13,9mmol/L), glucose máu bất kỳ >
30mg/dL (16,7mmol/L) hoặc có nhiễm ceton, hoặc có triệu chứng 4 nhiều,
giảm cân nên cân nhắc dùng Insulin kết hợp với dinh dưỡng.
- Sau khi glucose máu giảm, triệu chứng giảm có thể dùng lại thuốc
viên, Insulin và thuốc hạ glucose máu loại uống cho bệnh nhân ĐTĐ type 2.
- Insulin chậm trước lúc đi ngủ: Liều khởi đầu 8 đơn vị, người béo phì
12 đơn vị, sau 3 ngày nếu glucose máu > 130mg/dl tăng thêm 2-4 đơn vị.
- Dùng Insulin cho bệnh nhân ĐTĐ type 2 không còn đáp ứng với
thuốc viên: Liều trung bình 0,6 đơn vị/kg/ngày. Loại Insulin phối hợp 30/70
hoặc 50/50, sáng 2/3 và chiều 1/3 tổng liều.
- Điều trị THA.
+ Mục tiêu kiểm soát HA < 130/80mmHg.
15
+ HA tâm thu (HATT) 130-139mmHg và hoặc HATTr 80-89mmHg
gặp, là nguyên nhân chủ yếu gây suy thận mạn và liên quan đến nguy cơ tử
vong của bệnh ĐTĐ type 2. Trong đó, MAU (+) được xem là dấu hiệu sớm
của tổn thương vi mạch cầu thận do có liên quan với kiểm soát glucose máu.
Kiểm soát tốt glucose máu, HbA1C, HA, mỡ máu có thể làm chậm xuất hiện
bệnh thận ĐTĐ type 2.
Thử nghiệm lâm sàng UKPDS 35 trên 3.867 bệnh nhân ĐTĐ type 2
mới được chẩn đoán để đánh giá ảnh hưởng của kiểm soát glucose trên nguy
cơ bệnh thận. Sau 10 năm theo dõi kết quả thấy rằng, nhóm có kiểm soát
glucose máu tốt thì tỷ lệ HbA1C là 7,0% so với nhóm quy ước là 7,9%, so
sánh với nhóm điều trị quy ước nhóm kiểm soát glucose máu tốt giảm 25%
nguy cơ biến chứng vi mạch và bệnh thận (p = 0,0099)[81].
Trần Thị Ngọc Thư nghiên cứu trên 72 bệnh nhân ĐTĐ type 2 nhận
thấy rằng, kiểm soát glucose máu có mối liên quan khá chặt chẽ với nồng độ
bài tiết của MAU (+)[30]. Lê Thị Thu nghiên cứu trên 66 bệnh nhân ĐTĐ
type 2, kết quả nồng độ glucose và tỷ lệ HbA1C tăng cao hơn ở nhóm MAU
(+) (p < 0,05) đồng thời có sự tương quan thuận giữa nồng độ glucose máu và
tỷ lệ HbA1C (p < 0,001), kết quả này cho thấy có khả năng hạn chế MAU (+)
thông qua việc kiểm soát tốt glucose máu[28].
1.4.2. Đạm niệu vi lượng với tăng huyết áp
ĐTĐ type 2 và THA là 2 bệnh lý thường xảy ra cùng trên bệnh nhân
ĐTĐ. THA ở ĐTĐ type 2 thường là một trong những biểu hiện bệnh lý có
liên quan đến sự đề kháng Insulin cũng như THA, THA làm gia tăng nguy cơ
biến chứng và tử vong tim mạch. Sự liên quan giữa THA và ĐTĐ type 2 rất
17
phức tạp chiếm tỷ lệ cao ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 và một tỷ lệ thấp hơn so
với bệnh nhân không ĐTĐ. THA dẫn đến tăng bài tiết MAU (+) và có mối
liên quan thuận với nhau, đây là biểu hiện đầu tiên của bệnh thận ĐTĐ, đồng
thời cũng là yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch, tử vong của ĐTĐ type 2.
Tần suất bài tiết MAU (+) gia tăng theo tuổi, thời gian phát hiện bệnh
và mức độ THA. Nghiên cứu của Dzoãn Tường Vi trên 2.358 bệnh nhân ĐTĐ
tăng ở cả ĐTĐ type 1 và type 2 có MAU (+). Những nghiên cứu trong cộng
đồng thấy rằng cholesterol huyết tương có mối liên hệ độc lập với MAU (+)
và mỡ máu đóng một vai trò bẩm sinh dễ mắc bệnh mạch máu ở bệnh ĐTĐ
type 2. Tuy nhiên, những hiểu biết về vai trò của các lipoprotein và các
liporotein khác tham gia như thế nào trong cơ chế bệnh sinh biến chứng thận
ĐTĐ type 2 còn đang được tìm hiểu[7],[29].
1.4.5. Đạm niệu vi lượng với hs-CRP
Sandya. E.P nghiên cứu trên 60 bệnh nhân ĐTĐ type 2 thời gian 2 năm,
bệnh nhân được chia thành 2 nhóm; nhóm có MAU > 300mg/ngày và nhóm
MAU 30-300mg/ngày, nhằm đánh giá mối quan hệ giữa hs-CRP và bệnh thận
ĐTĐ type 2. Kết quả có mối tương quan chặt chẽ giữa hs-CRP với MAU (+)
và nồng độ hs-CRP ở nhóm mới xuất hiện bệnh. Tăng MAU (+) sẽ gia tăng
nồng độ hs-CRP và khi nồng độ MAU (+) giảm thì hs-CRP cũng giảm theo.
Tác giả nhận thấy ở nhóm mới xuất hiện bệnh thận có mối tương quan chặt
giữa thời gian phát hiện bệnh và nồng độ hs-CRP. Trong các thông số mỡ máu
chỉ có HDL-c và LDL-c cho thấy có mối tương quan đáng kể với hs-CRP,
các thông số khác như giới tính, nồng độ glucose máu, HA, chức năng thận
đều có mối tương quan với hs-CRP. Nghiên cứu này chứng minh cho thấy hs-
CRP phản ánh tình trạng viêm trong bệnh sinh của bệnh thận ĐTĐ type 2[73].
19
Nồng độ hs-CRP > 3mg/L cho thấy nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ type 2 gấp
4 lần và lên tăng gấp 6 lần nếu có bệnh tim mạch kèm theo. Người ta nhận
thấy nồng độ hs-CRP từ 2-3mg/L nguy cơ tim mạch tăng cao hơn người có
nồng độ hs-CRP thấp và hs-CRP ở mức cao > 3mg/L tăng tỷ lệ tử vong cho
bệnh tim mạch gấp 8 lần, nhưng không có giá trị dự đoán cho tử vong khác.
Vì vậy, hs-CRP tăng không chỉ là yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch mà còn
là nguy cơ phát triển bệnh ĐTĐ type 2. Tăng cao nồng độ hs-CRP kèm theo
sự gia tăng nồng độ MAU (+) cho thấy có sự kích hoạt các con đường viêm
trong sự tiến triển của bệnh tim mạch và bệnh thận. Do đó, nồng độ hs-CRP
liên tục cao là dấu hiệu dự báo của nguy cơ tim mạch và bệnh thận trên bệnh
thận dẫn đến giảm bài tiết hoặc mất nồng độ MAU, giúp cải thiện tình trạng
rối loạn mỡ máu và làm chậm phát triển bệnh thận ĐTĐ type 2. Ở những
bệnh nhân ĐTĐ type 2 đã có bệnh thận với thời gian theo dõi trung bình 2,6
năm cho thấy giảm 20% phát triển bệnh thận giai đoạn cuối và tử vong ở các
bệnh nhân điều trị với Irbesartan 300mg/lần/ngày so với giả dược, giảm 23%
các yếu tố nguy cơ so với Amlodipine. Vì vậy, Irbesartan đã được đề nghị sử
dụng để phòng ngừa bệnh thận ĐTĐ và bệnh thận giai đoạn cuối[43],[71].
Bệnh thận ĐTĐ type 2 là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh thận giai
đoạn cuối. Thuốc Irbesartan ức chế hệ thống renin-angiotensin tại thận làm
kháng lực tiểu động mạch đi giảm và hạ thấp áp lực trong cầu thận dẫn đến
giảm tốc độ bài tiết MAU giúp làm chậm tiến trình bệnh thận. Điều trị thuốc
Irbesartan trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 làm giảm nồng độ MAU dẫn đến giảm
tiến triển bệnh thận do làm giảm các yếu tố nguy cơ khác. Rối loạn mỡ máu
trên bệnh ĐTĐ type 2 là yếu tố nguy cơ tim mạch nhất là khi có THA,
Irbesartan ngoài tác dụng hạ HA còn có tác dụng cải thiện mỡ máu[9],[10].
21
Frederik Persson nghiên cứu trên 590 bệnh nhân ĐTĐ type 2 tuổi từ
30-70 có THA và MAU (+) trong vòng 2 năm. Bệnh nhân được sử dụng
Irbesartan 150mg hoặc 300mg/lần/ngày hoặc với giả dược. Kết quả cho thấy
nồng độ MAU (+) và hs-CRP giảm đáng kể, mức giảm này có ý nghĩa thống
kê. Tác giả nhận thấy điều trị với Irbesartan 300mg/lần/ngày làm giảm đáng
kể nồng độ hs-CRP so với mức tăng hs-CRP ở nhóm giả dược. Ngoài ra, điều
trị thuốc Irbesartan còn làm giảm tiến trình phát triển của MAU (+) và hs-
CRP[43].
1.5.2. Tác động của Atorvastatin ở bệnh nhân đái tháo đường type 2
1.5.2.1. Tổng quan về Atorvastatin
Atorvastatin là chất ức chế men hydroxy-methyl-glutaryl-coenzym A
reductase làm cản trở quá trình sinh tổng hợp cholesterol trong tế bào, hấp thu
nhanh qua đường tiêu hóa, nồng độ đỉnh đạt được sau 1-4 giờ, liên kết với
máu đạt tới 98%, khả dụng sinh học 4-24%, chuyển hóa qua gan, bài xuất chủ
lệ 33,3% và nồng độ trung bình hs-CRP là 4,75 ± 4,80mg/L[5].
Nguyễn Đức Phát nghiên cứu trên 299 bệnh nhân ĐTĐ type 2 thì tỷ lệ
MAU (+) là 22,7%[16]. Theo Nguyễn Đức Ngọ nghiên cứu trên 168 bệnh
nhân ĐTĐ type 2 thì tỷ lệ MAU (+) là 32,2% cao hơn so với nhóm chứng là
9,1% (p < 0,05). Trong nhóm béo phì THA có tỷ lệ MAU (+) cao rõ rệt hơn
so với nhóm không béo phì không THA, nhóm rối loạn mỡ máu thì tỷ lệ
MAU (+) tăng ở triglycerid và ApoB[18].
Phạm Thị Thu Vân nghiên cứu hs-CRP trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 mới
phát hiện lần đầu thì nồng độ trung bình hs-CRP là 0,43 ± 0,29mg/L[33].
Theo Nguyễn Thị Phi Nga nghiên cứu trên 117 bệnh nhân ĐTĐ type 2 cho
thấy tỷ lệ hs-CRP là 28,2%[19].
23
1.6.2. Nghiên cứu ngoài nước
Trong nghiên cứu NHANCES III được thực hiện trên 5.659 người từ
20-80 tuổi nhận thấy MAU (+) chiếm đến 7,8% ở nữ, 5% ở nam và có sự
tương quan giữa THA và glucose máu cao[51]. Anthony. N. Dixon nghiên
cứu mối quan hệ giữa THA và MAU (+) trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 thì tỷ lệ
MAU (+) là 30,7%[36]. Hiroki Yokohama nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ
type 2 kết quả tỷ lệ MAU (+) là 31,6%. Tác giả nhận thấy, bệnh nhân sử dụng
ức chế thụ thể angiotensin II đạt được mục tiêu điều trị làm giảm 31%
HbA1C, 42% HA và giảm mỡ máu đến 50%[45]. Nghiên cứu I-SEARCH là
một nghiên cứu đa quốc gia có quy mô lớn từ 26 quốc gia trên thế giới gồm
Châu Âu, Bắc Phi, Trung Đông, Bắc Á và Nam Á nhằm xác định tỷ lệ MAU
(+) các yếu tố nguy cơ hoặc bệnh tim mạch đi kèm và sự phối hợp của chúng.
Kết quả tỷ lệ MAU (+) thấp nhất là Đức và Thụy Sĩ 53%, Việt Nam và
Indonesia là 2 nước có tỷ lệ MAU (+) cao nhất 71%[59].
Mohammad Javad Mojahedi nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ type 2
nhằm đánh giá mối quan hệ giữa hs-CRP và MAU (+). Kết quả cho thấy nồng
độ trung bình hs-CRP cao hơn ở những bệnh nhân ĐTĐ type 2 MAU (+) so
với những bệnh nhân ĐTĐ type 2 có MAU (-) (4,98 ± 1,45mg/L so với 2,82 ±
+ Nếu không có triệu chứng lâm sàng của tăng glucose máu phải xét
nghiệm lại glucose máu lúc đói lần 2.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- ĐTĐ type 1.
- Đang sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc ức chế thụ thể
angiotensin II, thuốc hạ mỡ máu nhóm statin và fibrat, thuốc kháng viêm.
- ĐTĐ type 2 có nhiễm toan ceton, tăng áp lực thẩm thấu, tai biến mạch
máu não, nhồi máu cơ tim, suy tim, suy gan, suy thận, nhiễm trùng cấp tính,
nhiễm trùng tiết niệu, đái máu, sỏi thận,
- Hội chứng thận hư, Cushing, cường giáp, viêm khớp, bệnh hệ thống,
ung thư.
- Đạm niệu đại thể (+). Đang hành kinh.
- Mới chấn thương hoặc sau phẩu thuật trong vòng 2 tháng.
Copyright: Tài liệu đại học ©