B GIO DC V O TO B Y T
I HC HU

TRNG I HC Y DC
NGUYN TH BèNH MINH
NGHIÊN CứU TổN THƯƠNG ĐộNG MạCH VàNH BằNG MSCT
64 LáT CắT TRấN BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG TYPE 2
Có CHỉ ĐịNH CHụP ĐộNG MạCH VàNH LUN N CHUYấN KHOA CP II
HU - 2012

B GIO DC V O TO B Y T
I HC HU


Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ
American Diabetes Association
Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ
American Heart Association
Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ
BCTTMCB
Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ
BMI
Body mass index - Chỉ số khối cơ thể
BMV
Bệnh mạch vành
BN
CĐTNKOĐ
Bệnh nhân
Cơn đau thắt ngực không ổn định
CHO
CRP
Cholesterol
C reactive protein - Protein phản ứng C
Cs
CSSH
ĐM
ĐMV
Cộng sự
Chỉ số sinh hóa
Động mạch
Động mạch vành
ĐTĐ
Đái tháo đường
ECG

LCx
MRI
Left anterior descending artery
Low density lipoprotein cholesterol
Left main
Left circumflex artery
Magnetic Resonance Imaging
MDCT
MSCT
Multidetector Computed Tomography
Multislice Computed Tomography
NPGS
Nghiệm pháp gắng sức
NMCT
Nhồi máu cơ tim
PCI
RCA
SÂT
Percutaneous Coronary Intervention
Right coronary artery
Siêu âm tim
TC
TG
THA
Total cholesterol
Triglycerit
Tăng huyết áp
TMCTCB
Thiếu máu cơ tim cục bộ


4.3. Phân bố kết quả theo MSCT 90
4.4. Mối tương quan của tổn thương động mạch vành với đặc điểm
lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu……………… …94
KT LUN 99
KIN NGHỊ 101
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PH LC
DANH MC BẢNG

Bảng 1.1. So sánh các thông số kỹ thuật 17
Bảng 1.2. Phân loại tổn thương động mạch vành theo AHA/ACC(1998) 28
Bảng 1.3. Phân loại dòng chảy chất cản quang trong động mạch vành
theo TIMI 28
Bảng 2.1. Phân loại tăng huyết áp theo WHO và Hội tăng huyết áp
trên Thế giới 40
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá béo phì theo các nước ASEAN 41
Bảng 2.3. Trị số đánh giá vòng bụng theo chủng tộc IDF (2005) 42
Bảng 2.4. Đánh giá bilan lipid theo tiêu chẩn ATP-III (2001) 44
Bảng 2.5. Phân loại rối loạn chức năng tâm trương thất trái
theo Appleton 47
Bảng 2.6. Phân đoạn hệ ĐMV theo Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ 50
Bảng 3.1. Tuổi và giới 52
Bảng 3.2. Thời gian bệnh đái tháo đường 53
Bảng 3.3. Vòng bụng theo giới 54
Bảng 3.4. Chỉ số khối cơ thể (BMI) 54
Bảng 3.5. Thời gian THA 55
Bảng 3.6. Mức độ tăng huyết áp 55
Bảng 3.7. Tập thể dục 30 phút /ngày 56
Bảng 3.8. Kiểm soát đường huyết 56
Bảng 3.9. Nồng độ hs-CRP 56


Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi và giới 52
Biểu đồ 3.2. Thời gian bệnh đái tháo đường 53
Biểu đồ 3. 3. Phân độ hẹp theo CURY RC. 61
Biểu đồ 3.4. Phân bố độ hẹp theo GOLDSTEIN JA. 62
Biểu đồ 3.5. Phân bố hẹp theo CHENG V. 63
Biểu đồ 3.6. Phân bố tỷ lệ theo vị trí ĐM tổn thương 65
Biểu đồ 3.7. Phân bố đoạn tổn thương trên cùng một động mạch 66
Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa tuổi và độ hẹp 71
Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa thời gian THA và độ hẹp 72
Biểu đồ 3.10. Tương quan giữa HATT và độ hẹp 72
Biểu đồ 3.11. Tương quan giữa hs-CRP và độ hẹp 73
Biểu đồ 3.12. Tương quan giữa LDL.C và độ hẹp 74
Biểu đồ 3.13. Tương quan giữa non HDL-C và độ hẹp 74
Biểu đồ 3.14. Tương quan giữa non TC/HDL và độ hẹp 75
Biểu đồ 3.15. Tương quan giữa số đoạn tổn thương và tuổi 76
Biểu đồ 3.16. Tương quan giữa số đoạn tổn thương và thời gian THA 76
Biểu đồ 3.17. Tương quan giữa số đoạn tổn thương và hs-CRP 77
Biểu đồ 3.18. Tương quan giữa số đoạn tổn thương và TC/HDL.C 78
Biểu đồ 3.19. Tương quan giữa số đoạn tổn thương và LDL/HDL.C 78
Biểu đồ 3.20. Đường cong Roc giữa YTNC và độ hẹp nặng 79
Biểu đồ 3.21. Đường cong Roc giữa CSSH và độ hẹp nặng 80
DANH MC HÌNH

Hình 1.1 . Sự tiến triển kỹ thuật của chụp cắt lớp điện toán 15
Hình 1.2 . Hai cách chọn thời điểm tâm trương dựa vào điện tâm đồ hồi cứu16
Hình 1.3. Ghi hình đồng bộ với chu chuyển tim 17
Hình 1.4. Vị trí các vùng tổn thương trên điện tâm đồ 20
Hình 1.5. Phân đoạn động mạch vành phải và trái theo AHA 23
Hình 1.6. Phân đoạn động mạch vành theo AHA có bổ sung 25

giản [21], [38], [49], [95].
Dù nền y học thế giới đã có nhiều tiến bộ đáng kể trong việc chẩn đoán
và điều trị các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường, nhưng trên
thực tế, tỷ lệ tử vong do các biến chứng này còn rất cao. Chính vì thế, việc
phát hiện sớm các biến chứng tim mạch ở giai đoạn tiền lâm sàng hết sức
quan trọng trong công tác dự phòng, điều trị cũng như tiên lượng bệnh [21],
[80]. Cùng với sự phát triển không ngừng của nền y học thế giới, cho đến nay,
đã có nhiều phương tiện khảo sát bệnh động mạch vành và được xếp vào hai
nhóm chính là kỹ thuật không xâm lấn và xâm lấn. Các kỹ thuật không xâm
2
lấn bao gồm nghiệm pháp gắng sức, chụp cắt lớp với chùm tia điện tử, chụp
cắt lớp xoắn ốc, chụp cắt lớp đa mặt cắt và chụp cộng hưởng từ. Còn kỹ thuật
xâm lấn gồm có siêu âm nội mạch và chụp động mạch vành bằng phương
pháp can thiệp. Hiện nay, chụp động mạch vành bằng catheter nong mạch
vành vẫn được xem là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán bệnh động mạch
vành. Nhưng kỹ thuật này vẫn còn hạn chế là chi phí cao và nhiều biến chứng,
chính vì thế nó không thể trở thành một phương tiện tầm soát bệnh động
mạch vành trên diện rộng [46], [64], [67], [96].
Trong các kỹ thuật không xâm lấn thì chụp cắt lớp vi tính đang ngày
càng khẳng định tính ưu việt của nó, đặc biệt là thế hệ máy mới. Với sự ra đời
gần đây của hệ thống chụp cắt lớp vi tính đa lát (Multislice Computed
Tomography - MSCT hoặc Multidetector Computed Tomography - MDCT),
trong đó hệ thống chụp 64 lát có những thế mạnh vượt trội so với các máy
trước [41], [60], [65]. Hiện nay, tại Việt Nam để phát hiện tổn thương động
mạch vành trên bệnh nhân đái tháo đường người ta thường dùng phương pháp
xâm lấn là chụp động mạch vành bằng catherter, ngược lại, để sử dụng
phương pháp không xâm lấn thì rất ít. Cho nên, chính vì lý do này mà chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu tổn thương động mạch vành bằng MSCT 64 lát cắt
trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 có chỉ định chụp động mạch

40% nguy cơ BMV [40].
Faglia E. và cs khảo sát 141 bệnh nhân ĐTĐ không biết bệnh mạch vành
và không triệu chứng, tuổi từ 45 đến 67, được chọn ngẫu nhiên vào nhóm tầm
soát và nhóm chứng. Những bệnh nhân có trắc nghiệm tầm soát dương tính
với nghiệm pháp gắng sức (NPGS) hoặc siêu âm tim gắng sức sẽ được chụp
4
mạch vành và can thiệp. Kết quả cho thấy có 15 bệnh nhân (21,4%) trắc
nghiệm tầm soát dương tính, 14/15 bệnh nhân chụp mạch vành thì hẹp 9 bệnh
nhân, mổ bắc cầu 4 bệnh nhân, đặt stent 4 bệnh nhân và hẹp ĐMV < 50% có
5 bệnh nhân. Sau 53,5 tháng theo dõi, ở nhóm tầm soát chỉ có 1 NMCT và 3
cơn đau thắt ngực xảy ra. Trong khi đó nhóm đối chứng (không tầm soát) có
đến 11 bệnh nhân NMCT và 4 bệnh nhân có cơn đau thắt ngực. Nghiên cứu
này cho thấy việc tầm soát có vai trò quan trọng nhằm làm giảm các biến cố
tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ có bệnh mạch vành nhưng không triệu chứng.
1.1.2. Việt Nam
Lê Huy Liệu (1994) ghi nhận tỷ lệ bệnh mạch vành đánh giá qua điện
tâm đồ (ECG) ở bệnh nhân ĐTĐ tại Hà Nội là 7,41%. Nguyễn Hải Thủy, Lê
Minh Tâm (2000) khảo sát 76 bệnh nhân ĐTĐ type 2 nội trú, ghi nhận tỷ lệ
thiếu máu cơ tim (TMCT) qua bộ câu hỏi Rose là 39,50% và qua ECG là
44,70%, trong đó thiếu máu cơ tim im lặng (TMCTIL) trên 50%. Thái Hồng
Quang và Nguyễn Kim Lương (2002) ghi nhận tỷ lệ BMV chiếm 27,7% ở
bệnh nhân ĐTĐ phát hiện bằng ECG thông thường.
Nguyễn Hải Thủy, Huỳnh Văn Minh và cs (2002) tầm soát BMV ở 490
bệnh nhân ĐTĐ tại Huế bằng ECG, ghi nhận bất thường BMV chiếm 14,27%
trong đó chủ yếu là TMCTIL type 1 chiếm 82,84%, tỷ lệ BMV ở bệnh nhân
ĐTĐ có tăng huyết áp (THA) là 38,7%, so với không THA 6,01% [21].
Hồ Anh Bình, Nguyễn Hải Thủy, Trần Thị Vui, Nguyễn Cửu Lợi,
Huỳnh Văn Minh (2002), chụp ĐMV chọn lọc 24 bệnh nhân ĐTĐ type 2 ghi
nhận tổn thương nhánh liên thất trước chiếm tỉ lệ 91,67%, trong đó kiểu A có
tỷ lệ 45,84%, kiểu B 20,83%, kiểu C 25% theo phân loại của ACC/AHA kèm

đậm đặc nên có nguy cơ tim mạch cao hơn so với nhóm nhạy cảm insulin.
6
Rối loạn lipid máu ảnh hưởng đến ngưng tập và kết dính tiểu cầu, cả LDL-C
và VLDL đều làm gia tăng ngưng tập tiểu cầu. Rối loạn lipid máu thường gặp
ở ĐTĐ nhiều hơn so với không ĐTĐ. Tuy nhiên, chỉ có 25% nguy cơ được
kiểm soát ở bệnh nhân ĐTĐ. Bệnh lý mạch máu kết hợp với ĐTĐ, do cơ chế
phức tạp về chuyển hóa, nhất là type 2, những rối loạn này sẽ thúc đẩy nhanh
quá trình xơ vữa mạch máu và tăng nguy cơ bệnh mạch vành. Chính thế, rối
loạn chuyển hóa lipid máu là yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng nhất ở bệnh
nhân ĐTĐ [5], [21], [37], [42], [90].
LDL-C (Low Density Liporotein Cholesterol)
Các mảng xơ vữa tìm thấy ở thành mạch máu ở bệnh nhân bị XVĐM
chứa một lượng lớn cholesterol, điều đó chứng tỏ cholesterol huyết tương là
một trong những yếu tố quan trọng của sự phát triển XVĐM. Gia tăng nồng
độ LDL-C làm gia tăng nguy cơ xơ vữa ĐMV, ngược lại gia tăng nồng độ
HDL-C sẽ làm giảm nguy cơ xơ vữa ĐMV. Phần lớn cholesterol chứa trong
LDL-C, nên tăng cholesterol làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành và chính phân
tử LDL-C nhỏ đậm đặc này là yếu tố rất quan trọng cho nguy cơ bệnh tim
mạch cũng như là XVĐM. Theo NCEP-ATP III (National Cholesterol
Education Program- Adult Treatment Panel III - Chương trình Giáo dục Quốc
gia về Cholesterol - Hướng dẫn điều trị cho người lớn lần III): nếu giảm 1%
LDL-C thì sẽ giảm 1% nguy cơ bệnh mạch vành [21], [44].
HDL-C (High Density Lipoprotein Cholesterol)
Tầm quang trọng của HDL-C trong bảo vệ tim mạch đã được chứng
minh bởi các nghiên cứu dịch tễ về mối quan hệ nghịch giữa nồng độ HDL-C
và nguy cơ BMV. Các hạt HDL-C có nhiều chức năng tác động trực tiếp bảo
vệ hệ tim mạch. Chúng lấy cholesterol ra khỏi tế bào cũng như đặc tính chống
oxy hóa và chống viêm trực tiếp. Ngoài ra, HDL-C giảm thường kèm tăng
TG, sự kết hợp này liên quan mạnh mẽ đến BMV. Dù vai trò tác động trực
7

chiếm 57,94% trong nghiên cứu [14], [21].
THA là yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập ở bệnh nhân ĐTĐ. Tỷ lệ tăng
huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ khá cao trên 50% trong các nghiên cứu. Theo
Norman M. Kaplan, nếu tiêu chí THA ≥ 130/85mmHg thì tỷ lệ THA ở bệnh
nhân ĐTĐ hơn 70%. Trong nghiên cứu UKPDS, THA ở bệnh nhân ĐTĐ type
2 mới chẩn đoán là 72,7%. Sự phối hợp THA ở bệnh nhân ĐTĐ thường làm
nặng thêm biến chứng tim mạch. Vì thế ổn định glucose máu và kiểm soát trị
số huyết áp là vấn đề rất cần thiết ở bệnh nhân ĐTĐ.
1.2.4. Béo phì
Béo phì là một trong các yếu tố của hội chứng chuyển hóa (HCCH) và là
một yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch. Ở người béo phì, tỷ lệ tử vong cao
hơn những người gầy, đồng thời nguy cơ mắc các bệnh trầm trọng khác như
bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim, ĐTĐ type 2, tăng huyết áp và đề kháng
insulin, đặc biệt béo tạng là YTNC cao cho bệnh mạch vành. Có mối liên
quan chặt chẽ giữa béo phì và ĐTĐ và được gọi là bệnh béo phì ĐTĐ. Bệnh
nhân vừa ĐTĐ, vừa béo phì thì nguy cơ tử vong do BMV cao gấp 7 lần so với
người không có ĐTĐ. Do vậy, ĐTĐ và béo phì luôn có mối quan hệ chặt chẽ
về mặt dịch tễ và là thách thức đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe toàn cầu.
NCEP- ATP III xem chu vi vòng bụng là YTNC tim mạch quan trọng và cũng
là yếu tố bổ sung cho các yếu tố nguy cơ khác [5], [12], [21], [75].
1.2.5. Đề kháng insulin máu
Nhiều nghiên cứu dịch tễ cho thấy có sự phối hợp giữa cường insulin và
BMV, cũng như liên quan giữa đề kháng insulin và các YTNC tim mạch khác
làm gia tăng XVĐM. Insulin tác động trực tiếp và gián tiếp lên mạch máu qua
nhiều cơ chế. Nội mạc mạch máu nhạy cảm với tác dụng của insulin và ngay
9
cả cường insulin nhẹ cũng có thể dẫn đến rối loạn chức năng nội mạc trầm
trọng. Đề kháng insulin hoặc tăng nồng độ insulin máu xuất hiện phần lớn
bệnh nhân có HCCH. Nó kết hợp chặt chẽ với các yếu tố khác của HCCH và
có mối liên quan với các nguy cơ tim mạch. Kháng insulin là yếu tố nguy cơ

cholesterol, triglycerit, LDL-C, VLDL và giảm HDL-C. Có nhiều bằng chứng
cho thấy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ, tăng nguy cơ
tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 và ngừng hút thuốc làm giảm đáng kể tỷ lệ
tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ. Theo Negri, bệnh nhân ngưng thuốc lá 5 năm trở
lên thì nguy cơ BMV gần bằng như những người chưa hút thuốc lá bao giờ.
Trong nghiên cứu INTERHEART, tỷ lệ bệnh mạch vành ở người hút thuốc lá
trên 20 điếu/ngày tăng gấp 3 lần ở nam và gấp 6 lần ở nữ so với những người
không hút [31], [94].
1.3. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tổn thương mạch vành ở bệnh nhân
ĐTĐ là tổn thương nhiều nhánh phức tạp, lan tỏa và hẹp nặng. Do vậy việc
điều trị và can thiệp những tổn thương trên người có ĐTĐ khó khăn hơn
nhiều so với người không có ĐTĐ.
1.3.1 Bệnh mạch vành trong đái tháo đường
Bệnh động mạch vành là biến chứng rất thường gặp và là nguyên nhân
gây tử vong sớm ở bệnh nhân ĐTĐ. Trong độ tuổi từ 40 đến 65, tử vong do
BMV ở bệnh nhân ĐTĐ nam giới gấp 3 lần người không ĐTĐ. Nghiên cứu
dịch tễ học tiền cứu đã ghi nhận, nam và nữ ở bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ
chết vì bệnh tim cao gấp 2-3 lần ở nam và 3-5 lần ở nữ so với người không
ĐTĐ có cùng độ tuổi. Bệnh mạch vành ở người ĐTĐ cao gấp 2- 4 lần so với
11
người bình thường và là nguyên nhân gây tử vong của 75% bệnh nhân, trong
đó 30%-50% tử vong vì NMCT. Tỷ lệ đột tử và tử vong do BMV gặp ở người
ĐTĐ cao hơn so với người không ĐTĐ, hơn nữa ở giai đoạn sớm sau NMCT
tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ cũng cao hơn không ĐTĐ [21], [22], [38].
1.3.2. Thay đổi cấu trúc mạch vành trên bệnh nhân đái tháo đường
Trên thực tế tổn thương ĐMV ở bệnh nhân ĐTĐ thường được quan tâm
đến 2 thể loại chính là: bệnh động mạch vành lớn (ĐMV thượng tâm mạc) và
bệnh động mạch vành nhỏ (ĐMV dưới thượng tâm mạc và nội mạc). Khác

quang vào ĐMV để chẩn đoán trực tiếp một số bệnh lý của ĐMV, giúp người
thầy thuốc có được phương án điều trị thích hợp hơn cho bệnh nhân.
Năm 1929, Werner Forssmann là người đầu tiên chụp động mạch vành
bằng cách đưa một ống thông vào chính cơ thể mình nhưng thất bại. Năm
1945 Bodener chụp ĐMV nhờ đưa thuốc cản quang vào động mạch chủ. Sau
đó, từ năm 1950 đến 1960 Seldinger chụp ĐMV nhờ có ống thông nong mạch
vành. Đến năm 1958, Mason Sones là người đầu tiên trên thế giới chụp ĐMV
nhờ bộc lộ mạch máu ở cánh tay và đã mở ra một kỷ nguyên mới về chẩn
đoán tổn thương động mạch vành bằng hình ảnh. Từ năm 1959 trở đi, Sven
Bellman đã tạo ra ống thông dành riêng cho chụp ĐMV và đến năm 1967
Melvin Judkins đã cải tiến kỹ thuật, tạo nhiều loại ống thông có đủ kích thước
để chụp ĐMV theo đường động mạch đùi bằng cách ứng dụng kỹ thuật
Seldinger để phát hiện các tổn thương.
Chỉ định chụp động mạch vành
- Bệnh nhân bị bệnh ĐMV không đáp ứng với điều trị bằng thuốc.
- Cơn đau thắt ngực không ổn định.
- Cơn đau Prinmeztal hoặc biến đổi.
13
- Cơn đau thắt ngực độ I hay II theo phân loại hội Tim mạch Canada và:
+ Nghiệm pháp gắng sức dương tính.
+ Tiền sử NMCT hay THA có thiếu máu cơ tim trên ECG.
+ Tác dụng phụ của điều trị bằng thuốc.
+ Nghề nghiệp hay lối sống có nguy cơ cao.
- Sau hồi sức thành công bệnh nhân ngừng tim.
-Trắc nghiệm gắng sức phát hiện nguy cơ cao BMV hay nghi ngờ có BMV.
- Nhồi máu cơ tim cấp.
Chống chỉ định chụp động mạch vành
- Suy thận cấp hoặc mạn.
- Xuất huyết tiêu hóa cấp.
- Bất thường về rối loạn đông và cầm máu.

74 - 92%
77 - 94%
MSCT
81 - 91%
84 - 97%
Sơ lược về máy MSCT
Máy chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography scan) gồm một ống
phóng tia X và một dãy đầu dò xoay xung quanh, bệnh nhân được đặt nằm cố
định chính giữa. Ống phóng ra một chùm tia X có hình rẽ quạt đi xuyên qua
bệnh nhân và chạm vào đầu dò phía đối diện. Đậm độ nguyên tử của mô mà
chùm tia X chạm vào sẽ quyết định sự giảm cường độ tia sau khi xuyên thấu.
Đậm độ nguyên tử mô càng cao thì cường độ tia càng giảm. Sự giảm cường
độ chùm tia X được biểu thị bằng một giá trị tuyệt đối đo bằng đơn vị HU
(Hounsfield). Dựa vào vòng quay của ống phóng tia X, người ta tính toán
được sự giảm cường độ tia ở mọi điểm của lát cắt, tạo ra hình ảnh cắt ngang
của cơ thể [74]. Hình 1.1. (A) nhìn phía trước, (B) nhìn bên của máy chụp cắt lớp vi tính [74]
15
Thuật ngữ "CT xoắn ốc" và "multislice CT xoắn ốc" là gì?
Tổng số thời gian quét hình đã được giảm đáng kể với sự ra đời của máy
chụp CT xoắn ốc. Quét hình được thực hiện trong khi bệnh nhân đang được
chuyển động với một tốc độ được xác định trước thông qua máy quét. Quỹ
đạo của ống phát tia X xoay xung quanh bệnh nhân được vẽ như một chuỗi
xoắn ốc. Máy quét thu thập dữ liệu, thể tích qua hình ảnh cắt ngang và dựng
lại hình của bộ phận cần quét. Phương thức này làm giảm đáng kể tổng số