BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH TIẾN ĐỨC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ XỬ TRÍ RAU BONG NON
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: CK.62720131

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS. Vũ Bá Quyết

HÀ NỘI - 2015


LỜI CẢM ƠN !
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của quý Thầy Cô, bạn bè đồng, nghiệp cùng
tập thể các khoa, phòng và cơ quan.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ sản Trường Đại
học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong thời gian qua.
Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Khoa sản bệnh, Khoa
đẻ, Phòng nghiên cứu khoa học Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo điều
kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Người viết cam đoan

Đinh Tiến Đức


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BT

Bảo tồn

BVBM

Bệnh viện Bạch mai

BVPSTW

Bệnh viện Phụ sản Trung ương

ĐT

Đẻ thường

HA

Huyết áp

HST

Huyết sắc tố



Tử cung

TSG

Tiền sản giật

TT

Tổn thương

VBVBM và TSS

Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. GIẢI PHẪU VỀ RAU THAI ................................................................. 3
1.2. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ CỦA RAU BONG NON ................................ 3
1.2.1. Đại thể ............................................................................................. 3
1.2.2. Vi thể ............................................................................................... 4
1.3. SINH LÝ CỦA RAU THAI................................................................... 4
1.3.1. Sự trao đổi chất khí ......................................................................... 5
1.3.2. Sự trao đổi các chất bổ dưỡng......................................................... 5
1.3.3. Vai trò bảo vệ .................................................................................. 6
1.3.4. Vai trò nội tiết ................................................................................. 6
1.4. SINH LÝ BỆNH CỦA RAU BONG NON ........................................... 7
1.5. ẢNH HƯỞNG CỦA RAU BONG NON TỚI THAI PHỤ ................... 9

2.2.1. Phương pháp nghiên cứu .............................................................. 25
2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu ................................................................... 25
2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu ............................................................... 26
2.2.4. Biến số nghiên cứu ........................................................................ 26
2.2.5. Phân tích số liệu ............................................................................ 33
2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................. 33
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 34
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ MỘT SỐ YẾU
TỐ KHÁC ........................................................................................... 34
3.1.1. Tuổi ............................................................................................... 34
3.1.2. Số lần sinh ..................................................................................... 34
3.1.3. Nghề nghiệp .................................................................................. 35
3.1.4. Địa điểm cư trú.............................................................................. 35
3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo thời điểm xuất hiện bệnh trước hay trong
khi nằm viện .................................................................................. 36
3.1.6. Tỷ lệ RBN theo tháng trong năm .................................................. 36
3.1.7. Tỷ lệ RBN theo giờ xuất hiện trong ngày ..................................... 37
3.1.8. Tỷ lệ RBN trên tổng số đẻ, tổng số TSG ...................................... 37
3.1.9. Tỷ lệ Rau bong non theo thể bệnh ................................................ 38
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ...................................... 39


3.3. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ VÀ BIẾN CHỨNG .............................................. 49
3.3.1. Xử trí ............................................................................................. 49
3.3.2. Các biến chứng của mẹ và thai ..................................................... 53
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 59
4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ MỘT SỐ YẾU
TỐ LIÊN QUAN................................................................................. 59
4.1.1. Phân tích tỷ lệ rau bong non trong 4 năm ..................................... 59
4.1.2. Phân bố thể bệnh RBN tại BVPSTW so với các tác giả khác .......... 61


Bảng 2.3:

Các xét nghiệm cận lâm sàng ..................................................... 29

Bảng 2.4:

Ước lượng mức độ suy thận theo creatinin huyết tương ............ 30

Bảng 2.5:

Chỉ số Apgar ............................................................................... 32

Bảng 3.1:

Tỷ lệ rau bong non theo từng năm trên tổng số đẻ, trên tổng số
tiền sản giật ................................................................................. 37

Bảng 3.2.

Triệu chứng cơ năng .................................................................... 39

Bảng 3.3.

Triệu chứng thực thể ................................................................... 39

Bảng 3.4.

Tỷ lệ giữa các triệu chứng lâm sàng và các thể rau bong non .... 41


Bảng 3.20. Sự phân bố tuổi thai .................................................................... 55
Bảng 3.21. Phân bố các thể rau bong non và tuổi thai .................................. 56
Bảng 3.22. Phân bố các thể RBN và tình trạng thai trước mổ ...................... 57
Bảng 3.23. Phân bố tình trạng và trọng lượng trẻ sau mổ ........................... 58


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi ................................................... 34

Biểu đồ 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo số lần sinh ........................................ 34

Biểu đồ 3.3.

Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ..................................... 35

Biểu đồ 3.4.

Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú ......................................... 35

Biểu đồ 3.5.

Phân bố bệnh nhân theo thời điểm xuất hiện bệnh trước vào
viện hay trong khi nằm viện ................................................... 36

Biểu đồ 3.6:


Các tác giả nhận thấy rau bong non thường xảy ra vào 3 tháng cuối thời
kỳ thai nghén hoặc khi chuyển dạ [2],[3],[4]. Nhưng cũng có thể xảy ra ở bất
kỳ tuổi thai nào sau 20 tuần [3],[4],[5].
Tỷ lệ RBN rất thấp so với tổng số sản phụ vào đẻ trong năm. Tỷ lệ khác
nhau tuỳ theo quần thể và địa giới nghiên cứu. Theo Phan Trường Duyệt và
Đinh Thế Mỹ vào khoảng 0,38% đến 0,6% và hay xảy ra vào 3 tháng cuối của
thai nghén [6]. Theo Hladky, Yankowitz J, Hansen WF (2002) tại Đức tỷ lệ là
1,4% [7], tại Mỹ tỷ lệ là 1%-2% [8]. Một số nghiên cứu từ 1990-1999 tại
VBVBM và TSS nay là BVPSTW khoảng 0,17% [9],[10],[11]. Tỷ lệ này
khác nhau còn tuỳ thuộc vào các hình thái bệnh lý như: các thể lâm sàng, mức
độ tách rời của bánh rau với thành tử cung và các biến chứng....
Một số nghiên cứu thấy có sự chênh lệch về tỷ lệ bệnh liên quan đến tuổi
mẹ, nghề nghiệp, mức sống, vùng sinh sống, số lần sinh, mùa trong năm, giờ
trong ngày, tuổi thai...
Chẩn đoán rau bong non tuỳ theo bệnh nặng hay nhẹ, đối với thể trung
bình và thể nặng chẩn đoán dễ hơn nhưng các biến chứng lại khó lường. Còn
với thể ẩn phần lớn được chẩn đoán hồi cứu sau mổ hoặc đẻ do có cục máu
sau rau. Vì vậy chẩn đoán sớm và có thái độ xử trí đúng trong rau bong non sẽ
hạn chế được rất nhiều biến chứng cho mẹ và thai. Tuy nhiên người ta cũng


2

nhận thấy rằng có sự không tương xứng giữa triệu chứng lâm sàng với mức
độ tổn thương giải phẫu bệnh. Trên lâm sàng có thể là bệnh cảnh nhẹ nhưng
tổn thương thực thể lại nặng và ngược lại.
Việc điều trị rau bong non phụ thuộc vào mức độ nặng hay nhẹ của bệnh
và các biến chứng, tình trạng của mẹ và thai, đồng thời phụ thuộc kinh
nghiệm của bác sỹ từ đó quyết định cho theo dõi đẻ đường dưới hay phải mổ
lấy thai. Sau mổ lấy thai có bảo tồn tử cung hay phải cắt tử cung,có thể kết

mạc, mặt này có cuống rốn bám, qua nội sản mạc thấy các nhánh động mạch
rốn và tĩnh mạch rốn. Mặt đối diện bám vào tử cung. Khi bánh rau sổ ra ngoài
mặt này đỏ như thịt tươi, chia thành nhiều múi nhỏ, khoảng 15-20 múi, các
múi cách nhau bởi các rãnh nhỏ. Bình thường rau bám ở đáy lan ra mặt trước
hoặc mặt sau, phải hoặc trái nhưng rìa bánh rau không bám tới đoạn dưới tử
cung. Khi rau bong trước khi thai sổ thì gọi là rau bong non.
1.2. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ CỦA RAU BONG NON

1.2.1. Đại thể
- Có khối máu tụ sau rau: Khi bánh rau bị bong một phần gây chảy máu
và hình thành cục máu sau rau, cục máu này to hay nhỏ tuỳ thuộc vào mức độ
rau bong và mức độ chảy máu, cục máu thẫm mầu chắc và dính.
- Bánh rau: Mặt ngoại sản mạc của bánh rau lõm xuống tương đương
với thể tích khối máu tụ.
- Tử cung: Tử cung bị xung huyết, bị chảy máu trong lớp cơ tạo thành

những mảng nhồi máu, bầm tím, mức độ lan rộng của những vùng nhồi


4

máu tuỳ thuộc vào diện bánh rau bị bong và mức độ chảy máu. Trong thể
nặng thành tử cung bị tím bầm, các sợi cơ bị bóc tách khỏi nhau và mất
khả năng co bóp.
- Buồng trứng và các tạng khác: Có thể bị chảy máu, nhồi máu nhất là
trong rau bong non thể nặng (phong huyết tử cung – rau).
1.2.2. Vi thể
Các mạch máu tại vùng rau bám bị xung huyết vỡ ra tạo thành các vùng
máu tụ và hoại tử, có sự xung huyết ở các mạch máu và huyết khối ở những
tĩnh mạch nhỏ hơn ở vùng sau bánh rau. Trường hợp rau bong non thể nặng

cấu trúc và tình trạng của các gai rau.
Cơ chế trao đổi gồm nhiều cách:
- Khuếch tán đơn giản: dựa vào sự khác biệt về nồng độ của chất trao đổi
có trọng lượng phân tử < 600.
- Khuếch tán gia tăng, nhờ các yếu tố chuyên chở như ion Ca++, Cl-, cơ
chế này tiêu thụ nhiều năng lượng tế bào.
- Vận chuyển chủ động cần thiết nhiều năng lượng.
- Hiện tượng thực bào.
Nhờ nhiều cơ chế, sự trao đổi qua rau có nhiều chất xảy ra liên tục giữa
hai hệ thống tuần hoàn của mẹ và của con. Lưu lượng tuần hoàn của máu mẹ
là 600ml/phút, trong khi lưu lượng tuần hoàn thai nhi là 70-200ml/phút.
1.3.1. Sự trao đổi chất khí
Xảy ra theo cơ chế khuếch tán đơn giản, tuỳ theo áp suất của các chất khí
hoà tan trong máu mẹ và thai. Oxy có nồng độ cao trong máu mẹ sẽ sang máu
thai. Hemoglobin trong máu mẹ có đặc tính thu nhận oxy dễ dàng. Khí
cacbonic từ máu thai sang máu mẹ cũng cùng một cơ chế.
1.3.2. Sự trao đổi các chất bổ dưỡng
- Nước và các chất điện giải qua rau nhờ cơ chế thẩm thấu. Rau còn dự
trữ sắt và canxi, nhất là vào cuối thời kì thai nghén.


6

- Protein phân giải thành các chất axit amin để qua gai rau rồi lại tổng
hợp thành protein đặc hiệu của thai.
- Các chất mỡ qua rau rất hạn chế.
- Vitamin: Caroten qua rau khó khăn sau khi biến đổi thành VitaminA và
dự trữ trong gan của bài thai. Vitamin nhóm B và C qua rau rất dễ.
1.3.3. Vai trò bảo vệ
- Vi khuẩn bị hàng rào rau thai ngăn cản không cho qua. Xoắn trùng


Trong trường hợp rau bong non, người ta cho rằng rau thai bị bong ra là
do những thay đổi thoái hoá ở các động mạch xoắn cung cấp máu nuôi dưỡng
rau thai. Khi những thay đổi thoái hoá xảy ra thì các mạch máu có thể bị vỡ
dẫn tới chảy máu, vì tử cung lúc đó bị giãn và không thể co lại đủ mức để
khép kín các mạch máu bị vỡ. Máu chảy ra từ các mạch máu sẽ hình thành
một cục máu đông sau bánh rau, làm bóc tách màng rụng ra khỏi lớp căn bản,
với áp lực này bánh rau càng ngày càng bị tách rời rộng hơn khỏi thành tử
cung và hiện tượng chảy máu ngày càng nhiều hơn.
Nếu rau bị tách rời khỏi thành tử cung ở vùng rìa bánh rau, hoặc tách rời
màng ối khỏi lớp màng rụng thì chảy máu qua âm đạo sẽ xuất hiện rõ rệt [21].
Còn nếu chảy máu chỉ xảy ra ở vùng trung tâm của bánh rau, thì máu chảy ra
khỏi các mạch sẽ bị giữ lại ở trong khoảng giữa bánh rau và lớp màng rụng và
áp suất tăng lên làm cho máu thấm qua màng ối vào trong túi màng ối. Chính
áp suất do chảy máu tăng lên là nguyên nhân gây tăng trương lực tử cung,
tăng nhạy cảm đau và tăng tính dễ bị kích thích của tử cung.


8

Nguồn: Internet cuasotinhyeu.vn
Cục máu đông hình thành đồng thời với hiện tượng chảy máu, vì mô tế
bào của màng rụng chứa nhiều Troboplastin [3]. Cục máu đông sẽ dẫn tới tụ
máu dưới màng đệm và máu tụ này lại giải phóng một lượng lớn
thromboplastin vào dòng máu tuần hoàn của mẹ và chính vì thế có khả năng
dẫn tới tai biến đông máu nội mạch rải rác ở thai phụ. Một số tác giả cho rằng
có sự gia tăng hiện tượng này ở những người có đột biến yếu tố V [22],[23].

Hình ảnh khối máu tụ sau rau
Nguồn: Sản phụ khoa- Bài giảng cho học viên SĐH - 2012-BVPSTW

chằng rộng [9]. Điều này xảy ra trong trường hợp tử cung trong thể bệnh


10

Couvelaire, còn gọi là phong huyết tử cung rau (hoặc ngập máu tử cung-rau).
Mặc dù thể Couvelaire xuất hiện trong thời kỳ chuyển dạ, nhưng tai biến này
ảnh hưởng tới cả thời kỳ hồi phục sau đẻ. Tử cung có thể sờ thấy chắc, nhưng
vẫn không co hồi đủ mức để cầm máu. Nếu không kiểm soát được chảy máu
bằng thuốc, có thể phải cắt tử cung để cứu sản phụ. Một số biến chứng khác
sau đẻ của tai biến rau bong non là hội chứng ure huyết, rối loạn đông máu
sau khi sinh và nhiễm khuẩn vì các mạch máu không được bịt kín ở vị trí rau
bám cũ [27]. Các mạch máu bị hở này chính là cửa ngõ nhiễm khuẩn cho sản
phụ trong thời kỳ hậu sản.
1.6. ẢNH HƯỞNG CỦA RAU BONG NON TỚI THAI VÀ SƠ SINH

Các hậu quả tới thai và trẻ sơ sinh là do bánh rau bị tách rời khỏi thành
tử cung, giảm cấp máu ở tử cung, giảm thể tích tuần hoàn ở thai phụ và do
tăng trương lực cơ tử cung. Những nguyên nhân này làm cho quá trình trao
đổi chất giữa mẹ và thai (mối liên hệ tử cung-rau) bị giảm hoặc gián đoạn.
Khi một bệnh nhân bị chảy máu nặng, thì cơ thể có sự ưu tiên duy trì hoạt
động của các cơ quan sống còn chủ yếu của cơ thể là não và tim. Hiện tượng
co mạch sẽ xảy ra ở các tiểu động mạch thận, gan, phổi, đường tiêu hoá, ở các
cơ, ở da và ở tử cung, từ các cơ quan này máu được phân phối bù cho não và
tim [3]. Vì bị coi là một cơ quan không thiết yếu cho sinh mạng, nên lượng
máu cung cấp cho tử cung bị giảm, dẫn tới thai bị đe doạ.
Những hậu quả gây cho thai của RBN bao gồm: Thai chết lưu, giảm
oxy-mô, ngay từ khi chảy máu và cả khi quá trình bong rau đã ngừng lại.
Diện tích bánh rau nguyên vẹn không bị bong còn lại cũng không đủ đáp ứng
nhu cầu tăng trưởng của thai. Hậu quả đưa đến cho thai bao gồm: Thương tổn

Các tác giả nhận thấy tỷ lệ tăng theo số lần mang thai của sản phụ [2], [35].
Theo Huang, ở phụ nữ đẻ từ 6 lần trở lên nguy cơ rau bong non tăng gấp
15,6 lần so với người chưa đẻ lần nào hoặc mới đẻ một lần [36].
Ozumba cũng thấy đẻ nhiều lần làm tăng tỷ lệ xuất hiện rau bong non [37].
Tỷ lệ gặp 3,7% ở người có thai lần đầu, trong khi đó người đẻ 5 lần trở
lên tỷ lệ là 33,3%


12

1.7.3. Thiếu hụt dinh dưỡng
Naeye [38] nhận thấy thiếu hụt dinh dưỡng là yếu tố nguy cơ của rau
bong non.
Hibbard và cộng sự thấy xuất hiện thiếu hụt acid Folic đóng vai trò quan
trọng trong nguyên nhân gây rau bong non (trích từ Pritchard [39]).
Các công trình nghiên cứu của Blumenfeld [17] thấy rau bong non xuất
hiện ở các sản phụ có chế độ dinh dưỡng kém.
1.7.4. Thuốc lá
Rất nhiều tác giả nghiên cứu về mối quan hệ nhân quả giữa hút thuốc lá
trong thời gian thai nghén và sự xuất hiện rau bong non [39], [40], [41], [42], [43].
Theo Colau [30], thì hút thuốc lá trong thời gian thai nghén làm tăng
đáng kể tần số xuất hiện rau bong non (tăng gấp đôi nguy cơ). Ông cho rằng
hút thuốc lá, hoại tử màng rụng vùng mép bánh rau có thể là điểm khởi đầu
của hiện tượng bong rau.
1.7.5. Rượu
Uzan, Blumenfeld cũng như các tác giả khác thấy rượu làm tăng nguy cơ
xuất hiện rau bong non [44], [17].
Conner cũng nhận thấy rượu là yếu tố nguy cơ trong rau bong non (trích
từ Colau [30]).
1.7.6. Cocaine

bình thường đóng vai trò duy trì dính giữa bánh rau và thành tử cung, đồng
thời kiểm soát những chỗ bong rau nhỏ và làm vùng chảy máu có thể xảy ra
khi mang thai [51].
Các tác giả nhận thấy nhiễm trùng ối làm tăng nguy cơ rau bong non
Bùi Sỹ Hùng và Lê Điềm nhận thấy rau bong non xuất hiện ở những
bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng [52], [53].
Dây rốn ngắn.
Mẹ lớn tuổi


14

1.8. CÁC DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Các dấu hiệu và triệu chứng của rau bong non phụ thuộc vào diện tích
bánh rau bị bong và thể bệnh [3]. Triệu chứng kinh điển của rau bong non là
sản phụ bị đau bụng cấp tính (như dao đâm) kèm theo hoặc không kèm theo
chảy máu qua đường âm đạo. Tuy nhiên, phải nhấn mạnh rằng các dấu hiệu
và triêụ chứng RBN có thể thay đổi, chỉ có 50% số trường hợp RBN bị đau
bụng, Hoàng Đình Thảo là 54,28% [12].
Nếu RBN ở thể nhẹ thì sản phụ chỉ có đau bụng khi chuyển dạ và có thể
tử cung bị tăng trương lực nhẹ. Nếu RBN thể trung bình thì triệu chứng đau
bụng có thể tăng dần hoặc đột ngột. Nếu đau bụng tăng dần thì đó là dấu hiệu
chảy máu ẩn. Trong 2/3 số trường hợp tử cung dễ tăng trương lực và sản phụ
bị đau thắt lưng [3].
Trong trường hợp RBN nhưng không có chảy máu âm đạo, áp lực tử
cung tăng, làm cho tử cung cứng (bụng cứng như gỗ). Mức độ phụ thuộc
vào lượng máu chảy và bị giữ lại ở phía sau bánh rau ( khối máu tụ sau
rau). Theo dõi thấy dấu hiệu tăng trương lực cơ tử cung và cơn co tử cung
bị thay đổi.

giảm đi một chút vì mất máu, phù và nhức đầu [16].
Dấu hiệu choáng nhẹ hoặc nặng, đau bụng dưới, lúc đầu đau theo
từng cơn, sau đó cơn đau nhiều hơn và thành đau liên tục.
Ra máu âm đạo hoặc không, máu loãng không đông, nếu không ra máu
thường tiên lượng nặng hơn. Theo nghiên cứu của tác giả Hoàng Đình Thảo
thì đau bụng đột ngột, liên tục là 54,28%, ra máu âm đạo là 98,7% [12],
Nguyễn Thị Ngọc Khanh là 22,2% [9].
- Triệu chứng thực thể:
Trương lực tử cung tăng, tử cung gần như co cứng liên tục, khoảng cách
giữa các cơn co tử cung rất ngắn, trong thể nặng tử cung co cứng như gỗ.


16

Sờ khó xác định các phần của thai.
Nghe tim thai thấy dấu hiệu suy thai, hoặc tim thai có thể mất trong thể
nặng và thể trung bình.
Thăm âm đạo thấy ối căng, bấm ối thấy nước ối lẫn máu.
Dấu hiệu toàn thân đôi khi không phù hợp với số lượng máu chảy ra qua
âm đạo.
1.9.2. Cận lâm sàng
Có thể thấy protein niệu rất cao.
Với thể nặng do mất máu nhiều còn thấy sinh sợi huyết, huyết sắc tố,
hồng cầu, tiểu cầu, hematocrit đều giảm, thời gian co cục máu đông tăng.
Trước đây đã có một số phương pháp cận lâm sàng để xác định hiện
tượng bong rau như: chụp bánh rau trực tiếp, đánh giá nồng độ CA 125 trong
huyết thanh mẹ [44]... Tuy nhiên những phương pháp này đều rất hạn chế.
Hiện nay siêu âm là một kỹ thuật có tính ưu việt hơn hẳn. Một số trường hợp
siêu âm có thể thấy khối máu tụ sau rau. Khối máu tụ sau rau tạo hình ảnh
thưa âm hoặc không có âm vang ở phía đáy bánh rau. Dựa vào khối lượng của