BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DUY THỊ THẢO

NGHIÊN CỨU XỬ TRÍ ĐẺ SONG THAI
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
TRONG HAI GIAI ĐOẠN NĂM 2012 VÀ 2017

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II


HÀ NỘI - 2017
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DUY THỊ THẢO

NGHIÊN CỨU XỬ TRÍ ĐẺ SONG THAI
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
TRONG HAI GIAI ĐOẠN NĂM 2012 VÀ 2017
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: CK 62721303
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Ngô Văn Tài


HÀ NỘI - 2017
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

TSG
SG
UXTC

:
:
:
:
:
:

Âm đạo
Bệnh viện
Bệnh viện Phụ sản Trung ương
Cổ tử cung
Động mạch tử cung
Động mạch hạ vị
Hội chứng truyền máu
Mổ lấy thai
Tầng sinh môn
Tiền sử sản khoa
Huyết áp
(Intrauterine insemination)
Bơm tinh trùng vào buồng tử cung
(In vitro fertilization) Thụ tinh trong ống nghiệm
Kiểm soát tử cung
Rau tiền đạo
Tiền sản giật
Sản giật
U xơ tử cung

Để đảm bảo an toàn tính mạng cho cả mẹ và thai nhi, nhằm giảm thiểu
các biến cố xảy ra trước, trong và sau khi sinh, đòi hỏi người thầy thuốc phải
cân nhắc kỹ để lựa chọn phương pháp đỡ đẻ an toàn. Nếu cuộc đẻ song thai
được tiên lượng và xử trí đúng sẽ mang lại kết quả tốt cho cả mẹ và con,
ngược lại nếu tiên lượng và xử trí không đúng sẽ để lại hậu quả nặng nề, đặc
biệt đối với thai nhi.
Thái độ xử trí đẻ song thai ngày nay có nhiều thay đổi. Tỷ lệ mổ lấy
thai trong cuộc đẻ song thai ngày càng tăng không những vì lý do sản khoa
mà còn nhiều lý do xã hội.


8

Để góp phần đánh giá những thay đổi về thái độ xử trí đẻ song thai
trong thời gian qua chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu xử trí
đẻ song thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong hai giai đoạn năm
2012 và 2017” với 02 mục tiêu như sau:
1.

So sánh tỉ lệ đẻ song thai và các cách xử trí song thai trong giai
đoạn năm 2012 và 2017 tại BVPSTW.

2.

Mô tả và xử trí các biến chứng của đẻ song thai trong 2 năm trên.


9

Chương 1

đặc tính di truyền học [17].
1.2.2. Song thai một noãn (song thai giả)
Chiếm khoảng 30% các trường hợp song thai.
Hai thai nhi là kết quả từ sự thụ tinh của một noãn với một tinh trùng.
Trong quá trình phân chia và biệt hoá tế bào, hợp tử đột nhiên phát triển phân
đôi thành hai thai nhi. Tuỳ theo thời điểm phân đôi sớm hay muộn mà ta có
các loại song thai khác nhau [2].

1 - 3 ngày
Song thai hai bánh rau, hai buồng ối

4 - 8 ngày
Song thai một bánh rau, hai buồng ối

8 -13 ngày
Song thai một bánh rau, một buồng ối

Sau 13 ngày
Song thai dính nhau

Hình 1.1. Thời điểm phân chia của phôi và các loại song thai [21]


11

+ Song thai một noãn, hai bánh rau, hai buồng ối:
Chiếm 24 - 27% số song thai một noãn.
Sự phân chia xảy ra rất sớm, khoảng 1 - 3 ngày sau khi thụ thai, trước
khi khối tế bào trong thành lập và lớp tế bào ngoài của phôi nang biệt hoá
thành rau thai. Loại song thai này có thể tiến triển như song thai hai noãn.

máu, thậm chí teo đét, chết đi [2].
Song thai một noãn luôn luôn cùng giới tính và giống nhau về các đặc
tính di truyền [19].
1.3. Tỷ lệ song thai [1], [23]
Ở Việt Nam: Đẻ song thai chiếm tỷ lệ khoảng 1% - 2% trong tổng số đẻ [1]
Trên thế giới tỷ lệ đẻ song thai phụ thuộc vào chủng tộc:
- Phụ nữ da trắng tỷ lệ sinh đôi khoảng 1%
- Phụ nữ da đen tỷ lệ sinh đôi khoảng 1,3%
- Ở Châu Phi tỷ lệ đẻ song thai là 1/20
- Ở Châu Á tỷ lệ đẻ song thai là 1/55
Song thai còn thay đổi theo tuổi mẹ và lần đẻ. Song thai hay gặp ở phụ
nữ trẻ, tuổi trung bình dưới 28, gặp ở người đẻ con rạ (1/60) nhiều hơn ở
người đẻ con so khoảng 1%.
Bảng 1.1: Tỷ lệ song thai theo nghiên cứu của một số tác giả
Năm
1978 1979
1988 1989
1995 1996
1998 1999
2001 2002
2003 2004
2004 2006

Tác giả
Trần Thị Phúc [21]

Tỷ lệ
1,9%

Nguyễn Thị Bích Vân [25]

1,8%
1995
1998
Wawrzycka, Haratym - Maij Orzelski (Balan)[53]
2,01%
1.4. Nguyên nhân và các yếu tố ảnh hưởng đến song thai [2], [4], [23], [18]
1.4.1. Nguyên nhân
- Song thai hai noãn có thể do yếu tố di truyền, yếu tố gia đình, số lần sinh.
- Song thai hai noãn còn có thể do dùng thuốc kích thích phóng noãn
trong điều trị vô sinh. Song thai một noãn không có liên quan đến yếu tố di
truyền chủng tộc, tuổi mẹ và số lần đẻ mà thường do đột biến trong quá trình
phát triển của hợp tử.
- Song thai hai noãn gặp cao hơn song thai một noãn từ 3 - 4 lần
1.4.2. Các yếu tố ảnh hưởng
1.4.2.1. Tuổi thai
Những năm gần đây do sự tiến bộ của quản lý và chăm sóc thai nghén
đặc biệt là vai trò của siêu âm hình ảnh đã giúp phát hiện và xử trí sớm những
nguy cơ của song thai giúp cho tuổi thai trung bình của song thai tăng lên.
Theo Nguyễn Quốc Tuấn (2001 - 2002) tỉ lệ đẻ song thai đủ tháng là:
48% [24]. Theo Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) đẻ song thai đủ tháng
chiếm 49,4% [19]. Theo Buscher, Horstkamb, Wessel tỉ lệ đẻ song thai đủ
tháng là 50% [32].
1.4.2.2. Ngôi thai
Các ngôi thường gặp trong song thai nhiều nhất là hai ngôi đầu chiếm
49,6% sau đó đến ngôi đầu - mông chiếm 37%, ngôi mông – mông chiếm
8,7% hiếm gặp nhất là hai ngôi vai chiếm 0,6% [2].
Theo Nguyễn Thị Bích Vân (1997 - 1998) [25]
- Ngôi đầu - đầu chiếm 47,9%




15

Theo Nguyễn Việt Hùng - Phan Thu Hằng (2004) tại BV Phụ sản Hà
Nội tỷ lệ này trong nhóm tuổi thai trên 37 tuần là 50% [15].
Theo Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) tại BV PSTƯ tỉ lệ trẻ có trọng
lượng thai dưới 2.5kg chiếm 66.2% trong số đẻ song thai [19]. Theo Yalcin,
Zorlu (1993 - 1994) nghiên cứu tại Bệnh viên ZEKAI TAHIR, Thổ Nhĩ Kỳ, tỷ lệ
trẻ có trọng lượng dưới 2500g chiếm 69% trong tổng số nghiên cứu [56].
1.4.2.4. Đặc điểm của bánh rau trong đẻ song thai [5], [15]
Có hai loại:
- Song thai một noãn:
+ Một bánh rau chung cho cả hai thai.
+ Hệ thống tuần hoàn có thể riêng biệt hoặc chung với nhau
+ Có thể có một buồng ối hoặc hai buồng ối
- Song thai hai noãn:
+ Hai bánh rau riêng biệt hoặc dính với nhau
+ Hệ tuần hoàn riêng biệt
+ Luôn tồn tại hai buồng ối, vách giữa hai buồng ối gồm bốn lớp (2
nội sản mạc, 2 trung sản mạc)
1.5. Sinh lý chuyển dạ
* Định nghĩa: Chuyển dạ đẻ là một quá trình sinh lý làm cho thai và phần
phụ của thai được đưa ra khỏi cơ quan sinh dục của người mẹ [5].
Một cuộc chuyển dạ đẻ thường xảy ra từ đầu tuần lễ thứ 38 (259 ngày)
đến cuối tuần lễ thứ 42 (293 ngày) trung bình là 40 tuần (280 ngày) gọi là đẻ
đủ tháng. Khi đó thai nhi đã trưởng thành và có khả năng sống độc lập bên
ngoài tử cung [16].
* Triệu chứng chuyển dạ [5]
- Cơ năng: Đau bụng, ra nhầy hồng âm đạo.
- Thực thể:

Chuyển dạ song thai có 1 số đặc điểm riêng như sau:


17

- Chuyển dạ kéo dài: Do tử cung quá to nên cơn co tử cung yếu làm cổ
tử cung mở chậm và chuyển dạ kéo dài dẫn đến sản phụ mệt mỏi làm tăng
nguy cơ cho thai và cho mẹ.
- Ngôi thai bất thường: Do nước ối nhiều tử cung lại to hơn bình
thường, thai thường nhỏ nên hay gặp ngôi thai bất thường như ngôi ngược,
ngôi ngang hoặc hai ngôi đầu chèn nhau.
- Sổ thai thứ hai khó khăn: Sau khi sổ thai thứ nhất, buồng tử cung trở
nên rộng rãi và làm cho thai thứ hai quay, thay đổi tư thế dễ dẫn đến tạo thành
ngôi bất thường, đặc biệt hay gặp là ngôi ngang, sa chi và sa dây rau.
- Sau khi sổ thai thứ nhất tử cung co nhỏ lại và dẫn đến bong rau và nếu
là song thai 1 bánh rau thì nguy cơ bong rau làm cho thai thứ hai có nguy cơ
bị suy chính vì vậy thai thứ hai phải đẻ trong thời gian tối đa là 15 - 20 phút
sau khi sổ thai thứ nhất.
- Trọng lượng thai của song thai thường thấp hơn đẻ một thai và phần
lớn là non tháng cho nên chăm sóc sơ sinh trong song thai phải được làm
ngay tại phòng đẻ và hết sức khẩn trương tránh bị hạ nhiệt độ do thai nhỏ.
1.6. Triệu chứng và chẩn đoán song thai [2], [4], [9], [23]
1.6.1. Chẩn đoán khi có thai
1.6.1.1. Triệu chứng cơ năng: Không đặc hiệu [4], [1]
Nghén nhiều.
Bụng to nhanh.
1.6.1.2. Triệu chứng thực thể [17], [5]
- Ba tháng đầu: không đặc hiệu, giống thai nghén thường.
- Ba tháng giữa và 3 tháng sau:
Chiều cao tử cung, vòng bụng lớn hơn so với tuổi thai.

bánh rau, hai buồng ối vì chỉ gồm hai lớp màng ối (2 nội sản mạc). Quan sát ở


19

vị trí phân chia hai buồng ối có thể thấy màng mỏng này, đây chính là dấu
hiệu chữ T.

Hình 1.2. Màng ngăn giữa hai thai mỏng, dấu hiệu chữ T [21].
Vách ngăn trong túi thai dày: gặp trong trường hợp song thai hai bánh
rau, hai buồng ối vì gồm 4 lớp (2 nội sản mạc, 2 trung sản mạc). Quan sát ở vị
trí phân chia hai buồng ối có thể thấy màng dày này, đây chính là dấu hiệu
Lambda (λ) hay “twin peak sign”.

Hình 1.3. Dấu hiệu Lambda hay “twin peak sign” [21]
+ Nếu không có vách ngăn thì đó là song thai một bánh rau, một buồng ối.
* Siêu âm chẩn đoán song thai quý II và quý III [19].


20

- Xác định:
+ Dấu hiệu hai thai cử động trong buồng ối.
+ Vách ngăn giữa hai buồng ối và bề dày của nó.
+ Số lượng bánh rau và vị trí rau bám.
+ Xác định giới tính của hai thai.
+ Số lượng ối.
+ Đánh giá trọng lượng hai thai.
- Ở tuổi thai này, chẩn đoán phân loại song thai rất khó khăn.
- Định lượng β hCG huyết thanh: Không đặc hiệu, thường cao hơn thai

- Các biến chứng thường gặp theo nghiên cứu của một số tác giả:
Theo tác giả Trần Thị Phúc (1978 - 1979) [21]
- Tiền sản giật gặp 23,4% trong song thai.
- Chảy máu sau đẻ 11%
Theo tác giả Nguyễn Thị Hạnh (2003 - 2004) [10]
- Tỷ lệ tiền sản giật là 10,5%
- Tỷ lệ kiểm soát tử cung là 45% trong số đẻ song thai
- Tỷ lệ thắt động mạch tử cung trong mổ lấy thai là 1.6%
- Tỷ lệ cắt tử cung bán phần là 0.6%
Theo tác giả Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) [19]
- Tỷ lệ tiền sản giật là 10,8% cao gấp 2,67 lần so với nhóm chửa 1 thai
- Tỷ lệ kiểm soát tử cung là 52,5%
- Tỷ lệ thắt động mạch tử cung trong mổ lấy thai là 2.2%
- Tỷ lệ cắt tử cung bán phần là 1.1%.
Nghiên cứu của Leszczyaska - Gurzelak, Szymczyk, Oleszczuk năm
2000 cho thấy nguy cơ tăng huyết áp tiền sản giật ở thai phụ chửa sinh đôi
cao gấp 2 - 4 lần chửa một thai [41].
Trong một nghiên cứu đa quốc gia năm 1994 tại Pháp, Đức, Bỉ, Đan
Mạch, Phần Lan, Bồ Đào Nha, Hungary, Tây Ban Nha, các tác giả Blicsktein


22

và Senat đã cho biết rằng tỷ lệ tử vong mẹ trong chửa song thai cao gấp 3 lần
so với chửa một thai [31], [64].
1.7.2. Về phía con
- Đẻ non vẫn là một trong những yếu tố nguy cơ chủ yếu của song thai,
tỷ lệ đẻ non cao hơn đẻ một thai [13], [18], [23].
Biến chứng của đẻ non trong song thai cao gấp 5 lần so với một thai [56].
- Sẩy thai

số tử vong sơ sinh [17], nguyên nhân chính của tử vong sơ sinh trong đẻ song
thai là do đẻ non [1].
Theo Nguyễn Thị Hạnh (2003 - 2004) thì tỷ lệ tử vong sơ sinh là 6,3% [14].
Tỷ lệ này của Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) là 15,5% [15].
Của tác giả Gabilan là 8,3% [7].
Tỷ lệ tử vong sơ sinh trong đẻ song thai cao gấp 4 - 6 lần so với đẻ một
thai [8], [9], [20], [26], [18].
1.9. Thái độ xử trí khi chuyển dạ đẻ
1.9.1. Ở Việt Nam
1.9.1.1. Đỡ đẻ song thai theo phương pháp tự nhiên
Tổ chức tốt kíp đỡ đẻ và chăm sóc trẻ sơ sinh. Trong quá trình theo dõi
chuyển dạ đẻ phải luôn theo dõi sát sao tình trạng thai phụ và thai nhi để phát
hiện sớm các biến cố và có thái độ xử trí kịp thời [4], [23].
Trong song thai cuộc chuyển dạ thường kéo dài vì cơn co thưa yếu vì
vậy nên chuẩn bị sẵn một đường truyền tĩnh mạch bằng dung dịch glucoza
5% 500ml + 5 đơn vị Oxytocin để tăng cơn co nếu cơn co giảm và để tránh
đờ tử cung sau đẻ [9], [17].
Đỡ đẻ thai thứ nhất:
Nếu thai thứ nhất là ngôi chỏm hoặc ngôi mông thì xử trí giống như
trường hợp đỡ ngôi chỏm và ngôi mông trong đẻ một thai Sau khi thai sổ phải


24

dùng kẹp cặp dây rốn cả hai phía (người mẹ và thai thứ nhất) để đề phòng thai
thứ hai có chung tuần hoàn với thai thứ nhất [23].
Đỡ đẻ thai thứ hai:
- Trì hoãn cho thai thứ hai sổ gây ra nguy cơ làm cho thai tử vong, vì
diện bám của bánh rau bị co rúm lại cùng với hiện tượng sổ thai thứ nhất, kích
thước tử cung giảm đi cũng làm biến đổi hệ thống mạch máu của tử cung [18]

* Xử trí đẻ song thai đường âm đạo theo nghiên cứu của một số tác giả qua
các giai đoạn:
- Tác giả Trần Thị Phúc (1978 - 1979) [21]
+ Đối với thai thứ nhất: Tỷ lệ đẻ thường là 75,7, Giác hút là 2,1%,
Forceps là 18,0%.
+ Đối với thai thứ hai: Đẻ thường 73,6%, Giác hút là 2,8%, Forceps là 9%
- Tác giả Lê Hoàng - Nguyễn Quốc Tuấn (1995 - 1996) [11]: tỷ lệ đẻ
thường là 66,5% Đẻ can thiệp 18,6%
- Tác giả Nguyễn Thị Bích Vân (1998 - 1999) [25]
+ Đối với thai thứ nhất: Tỷ lệ đẻ thường là 50,9%, Forceps và giác hút
là 14,6%.
+ Đối với thai thứ hai: Tỷ lệ đẻ thường 91,4%, Forceps và giác hút là 8,8%
- Tác giả Nguyễn Thị Hạnh (2003 - 2004) [10]
+ Đối với thai thứ nhất: Tỷ lệ đẻ thường là 44,4%, Forceps là 7,4%,
Giác hút là 0,6%, Nội xoay thai là 0,3%.
+ Đối với thai thứ hai: Tỷ lệ đẻ thường 30,7%, Forceps là 48%, Giác
hút là 0%, Nội xoay thai là 7,3%, Đại kéo thai 9,3%
- Tác giả Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) [19]: Đẻ thường 39,1%,
Đẻ can thiệp thủ thuật là 13,9%, Nội xoay thai 12,7%
1.9.1.2. Xử trí mổ lấy thai [23], [26], [27]
Chỉ định mổ lấy thai trong song thai là hãn hữu vì thai thường nhỏ và
có khả năng đẻ đường dưới được.
Chỉ định mổ lấy thai thường được thấy trong các trường hợp sau: