BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DUY THỊ THẢO

NGHI£N CøU Xö TRÝ §Î SONG THAI
T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N TRUNG ¦¥NG
TRONG HAI GIAI §O¹N N¡M 2012 Vµ N¡M 2017

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DUY THỊ THẢO

NGHI£N CøU Xö TRÝ §Î SONG THAI
T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N TRUNG ¦¥NG
TRONG HAI GIAI §O¹N N¡M 2012 Vµ N¡M 2017
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: CK 62721303
LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II


lệ, giúp đỡ chia sẻ và tạo điều kiện của những người thân trong gia đình, bạn
bè, đồng nghiệp. Cho tôi gửi những lời cảm ơn chân thành nhất!
Hà Nội, 12 tháng 10 năm 2018
Duy Thị Thảo

LỜI CAM ĐOAN


Tôi là Duy Thị Thảo, học viên Chuyên khoa II, khóa 30, Chuyên ngành
Sản phụ khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS. TS. Ngô Văn Tài
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được sự xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 12 tháng 10 năm 2018
Tác giả

Duy Thị Thảo


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ÂĐ
BVPSTW
CTC
ĐMHV

Động mạch tử cung
Giảm tiểu cầu
Giá trị lớn nhất
Giá trị nhỏ nhất
Hội chứng truyền máu
(Intrauterine insemination)

:
:
:
:
:
:
:
:

Bơm tinh trùng vào buồng tử cung
(In vitro fertilization) Thụ tinh trong ống nghiệm
Kiểm soát tử cung
Mổ lấy thai
Ối vỡ sớm
Sản giật
Tử cung
Tiền sản giật
Tiền sử sản khoa

MỤC LỤC

PHỤ LỤC


ngược lại nếu tiên lượng và xử trí không đúng sẽ để lại hậu quả nặng nề, đặc
biệt đối với thai nhi.
Thái độ xử trí đẻ song thai ngày nay có nhiều thay đổi. Tỷ lệ mổ lấy
thai trong cuộc đẻ song thai ngày càng tăng không những vì lý do sản khoa
mà còn vì nhiều lý do mang tính xã hội.


9

Để góp phần đánh giá những thay đổi về thái độ xử trí đẻ song thai
trong thời gian qua chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu xử trí
đẻ song thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong hai giai đoạn năm
2012 và năm 2017” với 02 mục tiêu như sau:
1.

So sánh các cách xử trí song thai với tuổi thai ≥ 28 tuần chuyển dạ
đẻ trong hai giai đoạn năm 2012 và năm 2017 tại BVPSTW.

2.

Mô tả cách xử trí các biến chứng của đẻ song thai trong 2 năm trên.


10

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa song thai
Song thai là sự phát triển đồng thời hai thai trong buồng tử cung, là một
bất thường về số lượng thai nhưng không phải là bệnh lý [6], [7], [8].

Trong quá trình phân chia và biệt hoá tế bào, hợp tử đột nhiên phát triển phân
đôi thành hai thai nhi. Tuỳ theo thời điểm phân đôi sớm hay muộn mà ta có
các loại song thai khác nhau [7].

1 - 3 ngày
Song thai hai bánh rau, hai buồng ối

4 - 8 ngày
Song thai một bánh rau, hai buồng ối

8 -13 ngày
Song thai một bánh rau, một buồng ối

Sau 13 ngày
Song thai dính nhau

Hình 1.1. Thời điểm phân chia của phôi và các loại song thai [11]
+ Song thai một noãn, hai bánh rau, hai buồng ối:
Chiếm 24 - 27% số song thai một noãn.
Sự phân chia xảy ra rất sớm, khoảng 1 - 3 ngày sau khi thụ thai, trước
khi khối tế bào trong thành lập và lớp tế bào ngoài của phôi nang biệt hoá
thành rau thai. Loại song thai này có thể tiến triển như song thai hai noãn.


12

+ Song thai một noãn, một bánh rau, hai buồng ối:
Chiếm khoảng 70% song thai một noãn.
Sự phân chia vào khoảng ngày thứ 4 đến ngày thứ 8 sau thụ thai, hai
khối tế bào trong đã thành lập và khối tế bào ngoài đã biệt hoá nhưng túi ối

Ở Việt Nam: Đẻ song thai chiếm tỷ lệ khoảng 1% - 2% trong tổng số đẻ [1]
Trên thế giới tỷ lệ đẻ song thai phụ thuộc vào chủng tộc:
- Phụ nữ da trắng tỷ lệ song thai khoảng 1%
- Phụ nữ da đen tỷ lệ song thai khoảng 1,3%
- Ở Châu Phi tỷ lệ đẻ song thai là 1/20
- Ở Châu Á tỷ lệ đẻ song thai là 1/55
Song thai còn thay đổi theo tuổi mẹ và số lần đẻ. Song thai hay gặp ở
phụ nữ trẻ, tuổi trung bình dưới 28, gặp ở người đẻ con rạ (1/60) nhiều hơn ở
người đẻ con so khoảng 1%.
Bảng 1.1: Tỷ lệ song thai theo nghiên cứu của một số tác giả
Năm
1978 -

Tác giả
Trần Thị Phúc [13]

Tỷ lệ
1,9%

1979
1988 -

Nguyễn Thị Bích Vân [14]

1,18%

1989
1995 -

Lê Hoàng - Nguyễn Quốc Tuấn [15]


2006
1989 -

Oleszczuk, Cerrantes, Kiely, Keith (Mỹ) [17]

2,26%

1991


14

1994 -

Kouam.L, Kamdom - Moyo.J (Pháp) [18]

1,8%

1995
1998

Wawrzycka, Haratym - Maij Orzelski (Balan) [19]

2,01%


15

1.4. Nguyên nhân và các yếu tố ảnh hưởng đến song thai

Theo Nguyễn Quốc Tuấn (2001 - 2002) [16].
- Ngôi đầu - đầu chiếm 38,5%
- Ngôi mông - mông chiếm 0,9%
- Ngôi đầu - mông chiếm 25,4%
- Ngôi đầu - vai chiếm 12,7%
Theo Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) [5]
- Ngôi đầu - đầu chiếm 41,7%
- Ngôi mông - mông chiếm 9,0%
- Ngôi đầu - mông chiếm 29,4%
- Ngôi đầu - vai chiếm 11,4%
Theo Yalcin, Zorlu, Lembet (1993 - 1994) [23] nghiên cứu trên 357
trường hợp song thai có:
- Ngôi đầu - đầu chiếm 38,3%
- Ngôi đầu - ngôi thứ hai không phải ngôi đầu chiếm 36%
- Thai thứ nhất không phải ngôi đầu chiếm 25,7%
Theo Wawrzycka và cộng sự (1998) [19] nghiên cứu tại Khoa sản của
Bệnh viện quận Lublin (Ba Lan) cho biết các ngôi thường gặp trong song thai là:
- Ngôi đầu - đầu chiếm 48.7%
- Ngôi đầu - ngôi thứ hai không phải ngôi đầu chiếm 25.6%
- Thai thứ nhất không phải là ngôi đầu chiếm 15.4%.
1.4.2.3. Trọng lượng thai
Các trẻ đẻ trong song thai phần lớn là nhẹ cân, trong lượng lúc sinh
thường dưới 2500g. Theo Lê Hoàng - Nguyễn Quốc Tuấn (1995 - 1996) tỷ lệ
này tại VBV BMVTSS là 40% trong tổng số đẻ song thai [15].


17

Theo Nguyễn Việt Hùng - Phan Thu Hằng (2004) tại BV Phụ sản Hà Nội
tỷ lệ này trong nhóm tuổi thai trên 37 tuần là 50% [24].

Cơn co tử cung gây đau và xuất hiện một cách tự nhiên ngoài ý muốn
của sản phụ.
Cơn co tử cung có tính chất chu kỳ và đều đặn.
Cơn co tử cung tăng dần về cường độ, tần số và thời gian co bóp trong
quá trình chuyển dạ.
Cơn co tử cung có tính chất giảm dần từ đáy tử cung đến cổ tử cung về
cường độ, tần số và thời gian co bóp.
Cơn co tử cung lan truyền theo hướng từ trên xuống dưới.
+ Xóa, mở cổ tử cung:
Xóa là hiện tượng đường kính lỗ trong cổ tử cung rộng dần ra trong khi
lỗ ngoài chưa thay đổi.
Mở: là hiện tượng lỗ ngoài cổ tử cung giãn rộng ra, từ 1 cm đến khi mở hết.
+ Thành lập đầu ối: Do cơn co tử cung làm cho màng rau ở cực dưới
chỗ cổ tử cung mở bị bong ra, nước ối dồn xuống tạo thành túi ối hay đầu ối.
+ Tầng sinh môn giãn rộng.
+ Ngôi thai cũng từ từ tụt dần xuống áp sát vào đoạn dưới làm cho ngôi
thai sát với cổ tử cung.
* Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ đẻ [26]
- Giai đoạn 1: xoá mở cổ tử cung, từ khi bắt đầu có dấu hiệu chuyển dạ
đến khi cổ tử cung mở hết, chia thành 2 giai đoạn:
1a từ khi cổ tử cung xóa đến khi cổ tử cung mở 3 cm.
1b từ khi cổ tử cung mở 3 cm đến khi cổ tử cung mở hết.
- Giai đoạn 2: sổ thai, từ khi cổ tử cung mở hết đến khi đẻ thai.
- Giai đoạn 3: sổ rau, từ sau khi thai sổ hoàn toàn đến khi rau sổ ra ngoài.
* Đặc điểm của chuyển dạ song thai [26]
Chuyển dạ song thai có 1 số đặc điểm riêng như sau:


19


Hai ổ tim thai cách xa nhau trên 10 cm, tần số hai ổ tim thai chênh lệch
nhau trên 10 nhịp trong một phút.


21

1.6.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
Siêu âm là quan trọng nhất
- Siêu âm: [20], [6]
Giúp chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân loại song thai.
Chẩn đoán phân loại song thai tốt nhất được làm ở quý I của thai kỳ,
chính xác nhất là vào tuổi thai 7 - 12 tuần, tối đa là 14 tuần.
* Siêu âm chẩn đoán song thai ở quý I [28]
- Xác định:
+ Sự sống của thai.
+ Tuổi thai.
+ Số bánh rau.
+ Số buồng ối.
+ Nghiên cứu hình thái học sớm.
+ Đo khoảng sáng sau gáy của thai nhi.
- Siêu âm giai đoạn tuổi thai 7 - 12 tuần có thể chẩn đoán phân loại
song thai chính xác 100%.
+ Nếu hình ảnh siêu âm thấy hai túi thai riêng biệt với đầy đủ các
thành phần nằm riêng biệt trong buồng tử cung thì chẩn đoán là song thai hai
bánh rau, hai buồng ối.
+ Nếu thấy hình ảnh một túi thai có hai phôi thì cần quan sát vách
ngăn trong túi thai [9], [29].
Vách ngăn trong túi thai mỏng: gặp trong trường hợp song thai một
bánh rau, hai buồng ối vì chỉ gồm hai lớp màng ối (2 nội sản mạc). Quan sát ở
vị trí phân chia hai buồng ối có thể thấy màng mỏng này, đây chính là dấu

1.6.3. Chẩn đoán phân biệt [10]
- Thai to
- Một thai và đa ối
- Một thai và u nang buồng trứng
- Một thai và u xơ tử cung
- Chửa trứng
1.7. Tiên lượng và biến chứng của song thai
Diễn biến của song thai thường ít khi tới đủ tháng vì nhiều biến chứng
cho mẹ và cho con [30], [31], [32].
1.7.1. Về phía mẹ
- Thiếu máu: Thiếu sắt và hồng cầu non khổng lồ do nhu cầu của thai
- Sảy thai:Thường rất sớm, khó đánh giá được nếu không xem xét kỹ
phần tổ chức được tống xuất ra
- Tiền sản giật và sản giật không rõ nguyên nhân.


24

- Cơn co thưa, yếu khi chuyển dạ
- Bánh rau bị kẹt lại trong tử cung
- Có thể phải mổ để lấy thai thứ hai khi thai thứ nhất đã đẻ đường âm đạo
mà không đủ điều kiện để nội xoay thai hoặc Forceps khi thai thứ 2 suy nặng
- Chảy máu sau đẻ do đờ tử cung
- Có thể phải thắt động mạch tử cung hoặc cắt tử cung vì chảy máu nhiều
Theo tác giả Trần Ngọc Can tỷ lệ tử vong thường tăng gấp 3 lần so với
chửa một thai [20]. Nếu phát hiện xử trí kịp thời các biến chứng trong khi
chuyển dạ thì tiên lượng sẽ tốt hơn
- Các biến chứng thường gặp theo nghiên cứu của một số tác giả:
Theo tác giả Trần Thị Phúc (1978 - 1979) [13]
- Tiền sản giật gặp 23,4% trong song thai.

+ Theo tác giả Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) [5] cho thấy tỷ lệ
đẻ non trong song thai chiếm 51,6%.
+ Nghiên cứu của Blondel B và cộng sự (1998) cho thấy tỷ lệ đẻ non
trong song thai là 50% [36].
+ Theo tác giả Joseph và cộng sự (2001) thì tỷ lệ đẻ non trong song thai
là 48,8% [37].
1.7.2.2. Hội chứng truyền máu
Hội chứng truyền máu gặp trong 1% tổng số song thai và là nguyên nhân
của 12% tử vong chu sinh và 17% bệnh lý trong thời kỳ chu sinh của song
thai. Đây là một bệnh lý đặc biệt chỉ xảy ra ở song thai 1 noãn: 1 bánh rau, 2
buồng ối với tỷ lệ 5 - 24%, không xảy ra ở song thai 2 bánh rau, 2 buồng ối.
Còn song thai 1 bánh rau, 1 buồng ối người ta không thấy có hội chứng truyền
máu mặc dù chúng có sự nối nhau của tuần hoàn [53], [26].
Nguyên nhân của hội chứng truyền máu là do có sự tiếp nối của tuần hoàn
giữa 2 thai ở bánh rau, mức độ nặng nhẹ của hội chứng này tuỳ thuộc vào bản