BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BỘ Y TẾ
BÙI QUANG TRUNG
NGHIÊN CỨU MỔ LẤY THAI CON SO TẠI
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TRONG
SÁU THÁNG CUỐI NĂM 2004 - 2009
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2010
BỘ GIÁO DỤC VA ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BỘ Y TẾ
BÙI QUANG TRUNG
NGHIÊN CỨU MỔ LẤY THAI CON SO TẠI
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TRONG
SÁU THÁNG CUỐI NĂM 2004 - 2009
Chuyên ngành : Sản Phụ khoa
CTC
: Cổ tử cung
MLT
: Mổ lấy thai
OVN
: Ối vỡ non
OVS
: Ối vỡ sớm
TC
: Tử cung
TSG
: Tiền sản giật
TSM
: Tầng sinh môn
TSSKNN
1.6.2. Mổ dọc thân tử cung lấy thai 22
1.6.3. Mổ lấy thai tiếp theo cắt tử cung
23
1.6.4. Mổ lấy thai và u xơ tử cung
23
1.6.5. Mổ lấy thai ngoài phúc mạc 23
1.6.6. Mổ lấy thai và thắt động mạch tử cung
23
1.6.7. Mổ lấy thai và thắt động mạch hạ vị 24
1.6.8. Mổ lấy thai và khâu mũi B-Lynch
24
1.7. Phương pháp vô cảm trong mổ lấy thai 25
1.7.1. Gây mê nội khí quản
25
1.7.2. Gây tê tuỷ sống 25
1.8. Biến chứng: 26
1.8.1. Biến chứng khi phẫu thuật:
26
1.8.2.Biến chứng sau phẫu thuật:
27
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 28
2.1. Đối tượng
28
2.1.1. Tiờu chuẩn chọn mẫu
28
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ khỏi mẫu nghiờn cứu
28
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu 29
2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu
29
4.1. Tình hình chung mổ lấy thai con so trong 6 tháng cuối năm 2004 và 2009
46
4.1.1. Nghề nghiệp sản phụ
47
4.1.2. Tuổi của sản phụ. 48
4.1.3. Tuổi thai và mổ lấy thai 49
4.2. Một số các chỉ định mổ láy thai 50
4.2.1. Các nguyên nhân đường sinh dục
51
4.3. Các nguyên nhân do thai 55
4.3.1. Chỉ định mổ lấy thai do ngôi thai bất thường.
55
4.3.2. Chỉ định mổ lấy thai vì thai to 57
4.3.3. Chỉ định mổ lấy thai vì suy thai. 58
4.2.4. Thai quá ngày sinh .
60
4.2.5. Chỉ định mổ lấy thai do đầu không lọt61
4.2.6. Chỉ định mổ lấy thai do đa thai 62
4.3. Các chỉ định mổ lấy thai do nguyên nhân phần phụ của thai 62
4.3.1. Chỉ định mổ lấy thai do OVN,OVS 62
4.3.2. Chỉ định mổ lấy thai do cạn ối 63
4.3.3. Chỉ định MLT do các nguyên nhân khác của phần phụ 64
4.4. Các chỉ định do bệnh lý của người mẹ 64
4.4.1. Chỉ định do tiền sản giật 64
4.4.2. Chỉ định MLT do mẹ bị bệnh tim
65
4.5. Chỉ định do các nguyên nhân khác .
65
4.5.1. Chỉ định MLT ở sản phụ con so mẹ lớn tuổi 65
4.6. Thời điểm mổ lấy thai
những năm gần đây xã hội ngày một văn minh, chất lượng cuộc sống ngày
một nâng cao, mỗi gia đình thường chỉ sinh một đến hai con nên người ta
càng quan tâm đến sức khoẻ và thai nghén của mình họ muốn “ mẹ tròn con
vuụng”, lại có quan niệm cho rằng “mổ lấy thai thì con thông minh hơn”, sợ
đẻ bị đau, một số trường hợp xin mổ theo yêu cầu để chọn ngày chọn giờ và
“sản phụ cho rằng họ có quyền được lựa chọn cách đẻ theo ý muốn”, trước
những sức ép tâm lý đó người thầy thuốc sản khoa có thể sẽ bị động đi tới
quyết định mổ lấy thai. Tỷ lệ mổ lấy thai ở nhiều nước trên thế giới tăng
nhanh trong những năm gần đây, đặc biệt ở những nước đang phát triển. Ở
Mỹ, năm 1988 tỷ lệ MLT trung bình là 25%, đến năm 2004 tỷ lệ MLT là
29,1%[55]. Ở Pháp trong vòng 10 năm ( 1972 – 1981 ) tỷ lệ MLT tăng từ 6%
lên 11% có nghĩa là tăng gần gấp đôi[20]. Tại Việt Nam, tỷ lệ MLT ngày
2
càng tăng cao: theo các nghiên cứu tại BVPSTƯ qua các năm, năm 1998 là
34,6%[30], năm 2000 là 35,1% [45], năm 2005 là 39,1%[49] .
Trong những năm gần đây nhiều chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ con so
đang được các nhà sản khoa quan tâm vì nếu tỷ lệ MLT con so tăng lên sẽ có
thể làm ảnh hưởng không tốt tới sức khoẻ của bà mẹ và trẻ sơ sinh cũng như
các chi phí khác. Do đó kiểm soát và đưa ra những chỉ định MLT hợp lý ở sản
phụ con so là việc làm cần thiết góp phần làm giảm tỷ lệ MLT nói chung và tỷ
lệ MLT ở người đó cú sẹo mổ cũ ở tử cung cho lần đẻ sau đó khiến cho tỷ lệ
mổ lấy thai có xu hướng ngày càng nhiều. Điều đó cần phải có sự đánh giá so
sánh một cách cụ thể và khách quan, khoa học .
Vì vậy mục tiêu nghiên cứu của đề tài là :
1. So sánh tỷ lệ mổ lấy thai con so trong 6 tháng cuối năm 2004 và 2009
2. Đánh giá một số chỉ định mổ lấy thai ở hai thời điểm trên
khả quan hơn mà ngày nay gọi là MLT theo phương pháp cổ điển thỉnh thoảng
vẫn phải làm ở một vài nơi cũn cú khó khăn về tay nghề, khỏch quan khác
Năm 1805 Osiander lần đầu tiên đã mô tả phẫu thuật rạch dọc đoạn dưới
tử cung để lấy thai. Nhưng mãi đến năm 1906 FranK cải tiến phương pháp
Osiander và sau đó được áp dụng rộng rãi nhờ công của William và Delee và
cũng chớnh ụng là người đầu tiên so sánh đối chiếu với mổ dọc thân tử cung
với mổ dọc đoạn dưới tử cung để lấy thai. Đến năm 1926 Keer đề xuất thay
đổi kỹ thuật từ rạch dọc đoạn dưới tử cung sang rạch ngang đoạn dưới tử cung
để lấy thai, đây là bước thay đổi quan trọng đem lại kết quả cao đã được áp
dụng và phổ biến rộng rãi thịnh hành cho tới ngày nay .
Vào đầu thập kỷ 60 của thế kỷ XX ở Việt Nam MLT lần đầu tiên được
áp dụng tại khoa sản bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) là MLT theo phương pháp
cổ điển. Sau đó giáo sư Đinh Văn Thắng thực hiện mổ ngang đoạn dưới tử
cung lấy thai tại bệnh viện Bạch Mai và ngày nay phương pháp này được áp
dụng rộng rãi ở các địa phương trong toàn quốc .
1.2. Sơ lược về tình hình MLT ở thế giới cũng như ở Việt Nam
Trước những năm 50 của thế kỷ XX, do nguy cơ nhiễm trùng là lớn,
chưa có kháng sinh và hạn chế trong gây mê nên mổ lấy thai được áp dụng rất
hạn chế. Chỉ từ khi có kháng sinh ra đời, mổ lấy thai mới được áp dụng rộng
rãi và từ đó tới nay, do sự phát triển của phẫu thuật, phương tiện vô khuẩn và
tiệt khuẩn, kháng sinh, truyền máu, gây mê hồi sức đã làm giảm hẳn các nguy
cơ của mổ lấy thai nờn cỏc chỉ định mổ ngày càng rộng rãi .
5
Bảng 1.1 : Tình hình mổ lấy thai ở Việt nam
Tỷ lệ
Năm
Trần Nhật Hiển [23]
Bệnh viện tỉnh Hà Tây
10,90
1966-1970
Trần Phi Liệt [35]
Bệnh viện tỉnh Nam Hà
6,80
1970
Dương Thị Cương [5]
Viện BVBMTSS
13,90
1978
Đỗ Trọng Hiếu [23]
Viện BVBMTSS
16,67
23,45
1993
Nguyễn thị Ngọc Khanh [29]
Viện BVBMTSS
23,45
1996-1998
Bùi Minh Tiến [41]
Bệnh viện phụ sản Thái Bình
25.60
1998
Nguyễn Đức Hinh [22]
Viện BVBMTSS
34,90
2000
Phạm Văn Oỏnh [36]
6
Bảng 1.2 : Tình hình mổ lấy thai ở một số nước
Tỷ lệ
Năm
Tác giả
Nước
1989 - 1990
Francis [58]
Scotland
14,20
1994
Olivares , Santiagoi [71]
Mehico
26,85
1998
1999
Mark Hill [64]
Thuỵ Điển
12,20
1999
Mark Hill [64]
Phần Lan
15,10
1999
Mark Hill [64]
Pháp
17,30
1999
Mark Hill [64]
Italia
1996
Đỗ Quang Mai [50]
BVPSTƯ
28,71
1997
Vũ Công Khanh [30]
Viện BVBMTSS
32,30
1999
Touch Bunlong [45]
Viện BVBMTSS
31,30
2000
Touch Bunlong [45]
Viện BVBMTSS
thai trên 55114 sản phụ đẻ con so tại Đài Loan năm 2000 cho kết quả tỷ lệ mổ
lấy thai con so là 21%. Các chỉ định chính gồm ngôi thai bất thường ( 34,7%)
bất tương xứng thai – khung chậu ( 13,6% ) chuyển dạ kéo dài ( 23,0% ) suy
thai (10,1% ) còn lại là do nguyên nhân khác [53]
1.3.2. Mổ lấy thai con so tại Việt Nam
Lê Thanh Bình đã nghiên cứu tìm hiểu nguyên nhân chỉ định mổ lấy
thai ở 246 sản phụ con so tại BVBMTSS từ tháng 01 năm 1993 đến tháng 04
năm 1993. Kết quả thu được tỷ lệ MLT ở sản phụ con so là 24,83%. Các chỉ
định chính gồm suy thai (22,86%), đầu không lọt (15,53%), con so lớn tuổi ối
vỡ sớm (11,74% ), CTC không tiến triển (15,14%), ngôi mông (8,7%), còn lại
là các nguyên nhân khác [1]
Vũ Công Khanh đã nghiên cứu tình hình chỉ định và một số yếu tố liên
quan đến chỉ định mổ lấy thai tại tại BVBMTSS năm 1997 với 7540 trường
hợp đẻ trong đó có 4695 sản phụ đẻ con so thì tỷ lệ MLT con so là 32,33% [30]
8
Touch Bunlong nghiên cứu về các chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ con
so trong 2 năm 1999 và 2000 tại BVBMTSS trên 2811 sản phụ MLT con so
thấy tỷ lệ MLT con so / tổng số đẻ trong 2 năm là 29%, trong đú có 28 chỉ
định chia làm 4 nhúm chớnh: nhóm chỉ định do nguyên nhân thai, nhóm chỉ
định do nguyờn nhân đường sinh dục của mẹ, nhóm chỉ định do bệnh lý của
mẹ, nhóm chỉ định do phần phụ của thai. Trong đú nhóm chỉ định do nguyên
nhân thai chiếm 63,36%[45].
Vương Tiến Hòa nghiên cứu hồi cứu mô tả 1936 trường hợp MLT trên
tổng số người đẻ con so tại BVPSTƯ trong năm 2002 thấy tỷ lệ MLT ở sản
phụ đẻ con so là 33,44% có 37 nhóm chỉ định MLT ở sản phụ mổ con so và
được chia làm 4 nhóm: nhúm chỉ định nguyên nhân do thai, nhóm chỉ định do
phần phụ của thai, nhóm chỉ định nguyên nhân do mẹ, nhóm chỉ định do
lách xuống tạo thành túi cùng do không xuống tận dưới cổ tử cung nên cổ tử
cung có một phần nằm ngoài phúc mạc.
+ Phần nằm trong âm đạo: có một phần của cổ tử cung gọi là mừm mố
xung quanh cú cỏc túi cùng âm đạo.
1.4.1.2.Hình thể trong
-Tử cung là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa tạo thành một khoang ảo gọi
là buồng tử cung, khoang này dẹt và thắt lại ở eo. Lớp cơ ở thân tử cung và cổ
tử cung khác nhau. Lớp cơ ở thân tử cung gồm 3 lớp, lớp ngoài thớ dọc, lớp
trong là vòng và lớp giữa là gồm các cơ đan chéo nhau, lớp cơ này dày nhất
và phát triển mạnh nhất. Sau khi sổ thai và rau, lớp cơ này co chặt lại để tạo
10
thành khối an toàn của tử cun , thít chặt các mạch máu lại. Eo tử cung chỉ có
hai lớp cơ là lớp cơ dọc ở ngoài và lớp cơ vòng ở trong .
- Động mạch tử cung là một nhánh của động mạch hạ vị, dài 13-15 cm
lúc đầu chạy ở thành chậu hông sau dây chằng rộng rồi chạy ngang tới eo tử
cung sau lật lên chạy dọc bờ ngoài tử cung để rồi chạy dưới vòi tử cung và có
những nhánh tiếp nối với động mạch buồng trứng .
- Liên quan của động mạch tử cung có 3 đoạn :
Đoạn thành chậu hông và sau dây chằng rộng: động mạch tử cung được
hai lá thành phúc mạc phủ phía trong .
Đoạn dưới dây chằng rộng: động mạch tử cung chạy ngang trong nền
dây chằng rộng, điểm quan trọng của đoạn này là sự bắt chéo của động mạch
tử cung và niệu quản, nơi bắt chéo này cách bờ ngoài tử cung 1,5cm.
- Động mạch tử cung cú cỏc nhỏnh bờn như sau :
+Nhánh niệu quản
+ Nhánh bàng quang – âm đạo
+ Nhánh cổ tử cung – âm đạo
tháng thứ 4 – 5 lớp cơ tử cung dầy nhất khoảng 2,5cm và các sợi cơ tử cung
phát triển theo chiều rộng gấp 3 – 5 lần, theo chiều dài tới 40 lần. Trong
những tuần đầu của thai nghén tử cung to lên là do tác dụng của estrogen và
progesteron. Nhưng sau 12 tuần thì tử cung tăng lên về kích thước chủ yếu do
thai và phần phụ của thai to lên làm cho tử cung phải tăng lên theo. khi chưa
có thai dung tích buồng tử cung từ 2 – 4 ml khi có thai dung tích buồng tử
cung tăng lên tới 4000 – 5000ml, trong các trường hợp đa thai hay đa ối thì
dung tích buồng tử cung có thể tăng lên nhiều hơn nữa. Buồng tử cung khi
12
chưa có thai đo được khoảng 7cm khi cuối thời kỳ thai nghén cao tới 32cm .
Trong 3 tháng đầu đo đường kính trước sau to nhanh hơn đường kính ngang
nên tử cung có hình tròn . Phần dưới phình to lờn cú thể nắn thấy qua túi cùng
âm đạo. Do thai chiếm không hết toàn bộ buồng tử cung làm cho tử cung
không đối xứng cực to ở trên cực nhỏ ở dưới. Trong 3 tháng cuối hình thể của
tử cung phụ thuộc vào tư thế của thai nhi năm trong buồng tử cung. Khi chưa
có thai tử cung nằm ở đáy chậu trong tiểu khung, khi có thai thì tử cung lớn
lên tiến vào trong ổ bụng. Khi tử cung to lên nú kộo dón căng dây chằng rộng
và dây chằng trũn. Thỏng đầu tử cung ở dưới khớp vệ từ tháng thứ 2 trở đi
trung bình mỗi tháng tử cung phát triển cao lên phía trên khớp vệ 4cm. Phúc
mạc ở thân tử cung dính chặt vào lớp cơ tử cung. Khi có thai phúc mạc phì
đại và giãn ra theo lớp cơ tử cung. Ở đoạn eo tử cung phúc mạc có thể búc
tỏch được dễ dàng ra khỏi lớp cơ tử cung, ranh giới giữa hai vùng là đường
bám chặt của phúc mạc. Đó là ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung với
đoạn dướ tử cung. Người ta thường mổ lấy thai ở đoạn dưới thân tử cung để
có thể phủ phúc mạc sau khi đóng kín vết mổ ở lớp cơ tử cung .
1.5. Các chỉ định mổ lấy thai
Có thể phân thành hai loại chỉ định:
- Sẹo mổ dưới 24 tháng.
- Sẹo mổ cũ và ngôi thai bất thường.
- Sẹo mổ cũ và thai to.
14
1.51.4. Nguyên nhân về phía mẹ
- Các bệnh tim ở giai đoạn mất bù trừ.
- Bệnh tăng huyết áp, tai biến mạch não, tiền sản giật và sản giật.
- ÂĐ chít hẹp bẩm sinh hoặc bị rách trong các lần đẻ trước không được
khâu phục hồi tốt hoặc sau những trường hợp mổ có liên quan đến ÂĐ như
mổ rò bàng quang - ÂĐ, mổ rò trực tràng - ÂĐ đã có kết quả tốt.
- Bảo tồn kết quả chỉnh hình phụ khoa như sản phụ có tiền sử mổ treo tử
cung bị sa, mổ sa sinh dục, sa bàng quang, làm lại ÂĐ - TSM.
- Các dị dạng sinh dục: TC đôi, TC hai sừng…
1.5.1.5. Nguyên nhân về phía con và phần phụ
- Thai suy mãn tính, hết ối …
- Thai to đều không tương xứng với khung chậu, không có khả năng lọt
qua eo trên phải MLT.
1.5.2. Các chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ
1.5.2.1. Chảy máu
* Rau tiền đạo
Rau tiền đạo bán trung tâm.
Các thể rau tiền đạo khác sau khi bấm ối mà vẫn chảy máu thì MLT.
Thai to đều trọng lượng thai > 3500g không tương xứng với khung chậu,
loại trừ thai to một phần.
* Các ngôi bất thường
Ngôi vai, ngôi trán, ngôi mặt kiểu cằm sau, ngôi mông kèm theo trọng
lượng thai nhi trên 3000g đối với người con so và trên 3200g đối với người
con dạ, đường kính lưỡng đỉnh trên 95mm, bất thường xương chậu, TC có sẹo
mổ cũ…
* Thai quá ngày sinh
Khi chẩn đoán chắc chắn là thai già tháng cần phải đình chỉ thai
nghén. Nếu lượng nước ối còn nhiều thì gây chuyển dạ đẻ bằng cách truyền
16
nhỏ giọt tĩnh mạch oxytocin và theo dõi chuyễn dạ bằng máy monitoring,
nếu có biểu hiện bất thường phải MLT.
Nếu nước ối không còn hoặc nước ối xanh bẩn biểu hiện của suy thai
hoặc thai kém phát triển đều phải MLT.
* Đa thai
- Song thai hai ngôi đầu chèn nhau làm cho ngôi đầu thứ nhất không
lọt được.
- Song thai, thai thứ nhất là ngôi mông, thai thứ hai là ngôi đầu có thể
mắc đầu vào nhau khi đẻ thai thứ nhất.
- Chửa từ ba thai trở lên.
- Khi có thêm một nguyên nhân đẻ khó.
1.5.2.6. Chỉ định về phía mẹ
* Tử cung có sẹo mổ cũ
Tử cung có sẹo mổ cũ dưới 24 tháng, sẹo mổ ở thân tử cung, mổ cũ thai to…
* Con so lớn tuổi
Thường là những người con so > 35 tuổi trong quá trình chuyển dạ có
1.6. Kỹ thuật mổ lấy thai
1.6.1. Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai
18
Hiện nay kỹ thuật mổ ngang đoạn dưới TC lấy thai là kỹ thuật phổ biến
nhất, được áp dụng trong tuyệt đại đa số các trường hợp MLT [20].
* Tư thế sản phụ
Sản phụ nằm ngửa trên bàn mổ, hai chân khép lại với nhau. Phải dẫn lưu
bàng quang trong mọi trường hợp MLT, giúp bàng quang xẹp xuống, tránh
thương tổn cho bàng quang.
* Đường rạch thành bụng
- Đường trắng giữa dưới rốn trên vệ.
+ Thì mở bụng: rạch từ dưới rốn đến bờ trên khớp vệ. Độ dài đường rạch
vừa đủ để lấy thai ra không khó khăn nhưng không quá dài. Khi vào đến phúc
mạc, luôn chú ý để tránh gây thương tổn bàng quang, ruột, mạc nối. Đặc biệt
là trường hợp có sẹo mổ cũ, có thể dính bất thường không lường trước được.
Nhiều trường hợp khi có thai ở tháng cuối bàng quang nằm cao hơn bình
thường. Vì vậy nên mở phúc mạc ở đầu trên của đường rạch dưới rốn trên vệ.
+ Thì đóng bụng: khâu vắt lớp phúc mạc bằng chỉ tiêu, khâu lớp cân cơ
bằng chỉ Nylon hay chỉ Vicryl, mũi khâu rời hay vắt, lớp mỡ dưới da có thể
khâu hoặc không, lớp da có thể khâu theo nhiều kỹ thuật như khâu mũi rời,
khâu luồn chỉ tiêu hay chỉ Nylon hoặc dùng agraf cặp.
- Đường rạch Pfannenstiel
+ Thì mở bụng: đường rạch ngang, hơi cong lên trên và nằm cao hơn bê
trên khớp mu khoảng hai khoát ngón tay, ở giới hạn trên của vùng lông mu
mọc. Giới hạn bên của hai đầu đường rạch tùy theo nhu cầu sao cho đủ lớn để
lấy thai dễ dàng. Tiến hành bóc tách khỏi hai cơ thẳng to về phía bên và phía
dưới. Sau đó mở phúc mạc dọc giữa hai cơ thẳng to.
Copyright: Tài liệu đại học ©