B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN THY VN

NHậN XéT CáC TRƯờNG HợP SảN PHụ Từ 35
TUổI trở lên Đẻ con so TạI BệNH VIệN PHụ SảN
TRUNG ƯƠNG

CNG LUN VN CHUYấN KHOA CP II


HÀ NỘI - 2017
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THÚY VĂN

NHËN XÐT C¸C TR¦êNG HîP S¶N PHô
TR£N 35 TUæI §Î T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N
TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số

: CK 6 721303

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Ngô Văn Tài

:

RTĐ
TSG
TSM
UXTC
SG

:
:
:
:
:

Bệnh viện
Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh
Bệnh viện Phụ sản Trung ương
Cơn co tử cung
Đái tháo đường
Giá trị nhỏ nhất
Giá trị lớn nhất
Giác hút
Huyết áp
(Intrauterine insemination)
Bơm tinh trùng vào buồng tử cung
(In vitro fertilization)
Thụ tinh trong ống nghiệm
Rau tiền đạo
Tiền sản giật
Tầng sinh môn

do ưu tiên cho học vấn và nghề nghiệp mà quyết định sinh con muôn [5]. Việt
Nam cũng không nằm ngoài xu hướng này, khi mà càng ngày phụ nữ càng
tham gia và góp phần quan trọng vào mọi lĩnh vực đời sống kinh tế, chính trị
và xã hội [6].
Nhờ có tiến bộ của lĩnh vực chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ sơ sinh, kỹ thuật
giảm đau, phát hiện ra nhiều loại kháng sinh, tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng cao
nhưng kỹ thuật mổ ngày càng hoàn thiện đã giảm bớt những tai biến sản khoa, tỷ
lệ tử vong mẹ và con ngày càng giảm, trong đó có mẹ lớn tuổi đẻ con so [7].


8

Tuy nhiên việc nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về tỷ lệ, đặc điểm của sản
phụ con so lớn tuổi nói chung và thái độ xử trí sản khoa hay các phương pháp
đẻ đối với các sản phụ này chưa thật sự nhiều.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nhận xét các trường hợp sản
phụ từ 35 tuổi đẻ con so tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với 02 mục
tiêu như sau:
1.

Nhận xét tình hình đẻ ở những sản phụ trên 35 tuổi trở lên đẻ con so tại
Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 1/2016 đến tháng 12/2017

2.

Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến cách đẻ ở những đối tượng trên.


9


còn lại do liên quan đến tiền sử nạo sẩy thai hoặc do có sử dụng thuốc tránh
thai trước đó [30].
SuSan MT nghiên cứu năm 1988 trên 268 mẹ lớn tuổi đẻ con so tại
bệnh viện John Radiffe thuộc Oxfort nước Anh cho thấy nguyên nhân vô sinh
chiếm 26,86% [36].
Bảng 1.1. Tỷ lệ nguyên nhân mẹ lớn tuổi đẻ con so của một số
nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương
Năm
1975
1980
2000
2004
2006

Tỷ lệ % các nguyên nhân
Tiền sử Khác,
Tác giả
Nước Kết hôn
Vô
nạo, sẩy Không
muộn
sinh
thai
rõ NN
Morrison[31]
Canada
26,9%
Kessler[30]
Israel 40,8% 22,4%
Tô Thị Thu Hằng[19]

Tuổi mãn kinh trung bình của người Việt Nam là 44 - 45, trước đó là giai đoạn
tiền mãn kinh có thể keo dài một vài năm hoặc hơn. Vào tuổi tiền mãn kinh
buồng trứng không còn đủ nhạy cảm để trả lời thích đáng hormon của tuyến yên,


11

nên nang noãn không chín và không phóng noãn do vậy nồng độ estrogen giảm
và làm giảm khả năng sinh sản của người phụ nữ trong lứa tuổi này. Đặc biệt,
theo Phạm Thị Minh Đức [9] khoảng 45 tuổi buồng trứng của người phụ nữ, số
nang noãn có đáp ứngvới kích thích của FSH và LH còn rất ít, vì vậy lượng
estrogen giảm dần đến mức thấp nhất, đưa đến những biểu hiện là:
-

Buồng trứng teo nhỏ, các nang noãn thoái hoá

-

Teo bộ phận sinh dục ngoài như: âm đạo trở nên mỏng hơn, hẹp hơn, ngắn
hơn và kém đàn hồi hơn

-

Tử cung và cổ tử cung nhỏ lại

-

Dễ mắc bệnh xơ vữa động mạch …
Tất cả những yếu tố trên làm cho quá trình thai nghén và sinh đẻ của
người phụ nữ trong lứa tuổi này không thuận lợi.

phóng noãn kém,nội tiết tố buồng trứng giảm sút, nhất là sự giảm sút của
estrogen làm cho hệ thống sinh dục thay đổi không còn thích ứng tốt với khả
năng thai nghén và sinh đẻ. Hơn nữa những mạch máu bị xơ hoá trong tử cung
tăng dần theo lứa tuổi làm khả năng dẫn truyền máu từ mẹ đến thai giảm dễ đem
đến hậu quả không tốt cho sự phát triển bình thường của thai nhi[36], [9], [17].
1.2. Các bệnh lý liên quan với sản phụ lớn tuổi đẻ con so
Sinh đẻ là một thiên chức của người phụ nữ và trong trường hợp bình
thường thì không có ảnh hưởng gì xấu đến sức khỏe nói chung của người phụ
nữ. Tuy nhiên nếu nhiều tuổi mà còn sinh đẻ thì đó là hoàn cảnh không tốt có
thể gây ra bệnh mới và làm nặng thêm những bệnh có từ trước khi có thai.
Tình trạng thai nghén có thể làm sức khỏe của người mẹ xấu đi hay ngược
lại, tình trạng sức khỏe và bệnh tật của người mẹ có thể ảnh hưởng đến sự phát
triển của thai nhi nằm trong tử cung người mẹ. Nếu người mẹ có thể trạng yếu
thì thai có thể bị yếu do kém phát triển, đồng thời người mẹ cũng khó chịu đựng
được một cuộc chuyển dạ hao tốn sức lực để tới đích một cách an toàn.
Bệnh lý của người mẹ liên quan nhiều đến sự phát triển của thai nhi
trong tử cung bởi 1 trong 3 cơ chế sau:
- Hậu quả của những triệu chứng hoặc những bệnh này làm giảm năng
lượng đưa vào, nếu keo dài lượng dinh dưỡng cung cấp cho người mẹ và
thainhi không đủ, hậu quả dẫn đến thai suy yếu.


13

- Sự trao đổi chất của người mẹ phải duy trì hoặc tăng lên để bảo vệ cơ
thể sẽ làm giảm năng lượng cung cấp cho thai.
- Có thể do giảm dòng máu đến nuôi dưỡng cho tử cung, bánh rau,
màng ối làm giảm cung cấp oxy và chất dinh dưỡng dẫn đến trẻ đẻ nhẹ cân.
Các triệu chứng bệnh tật liên quan đến thai nghen như: tiền sản giật,
sản giật, thiếu máu…sẽ làm cản trở đến sự phát triển của thai gây đẻ non và


-

Tiền sử có tiền sản giật - sản giật.
Đã có môt số tác giả nghiên cứu về tiền sản giật như sau:
Khi Blanc và cs nghiên cứu 190 bênh án mẹ lớn tuổi đẻ con so tại 2 nhà
hộ sinh thuộc học viện trung tâm Marseille của Pháp và những bệnh án tại
khoa sản lâm sàng thuộc viện phụ sản Marseille (năm 1984) thấy rằng tỷ lê
mắc bệnh TSG trong nhóm này là 32,4% [27].


14

Theo Kessler nghiên cứu năm 1980 trên 98 phụ nữ đẻ con so từ 35 tuổi
trở lên tại Israel thấy tỷ lệ TSG tăng gấp 3 lần so với nhóm phụ nữ trẻ tuổi đẻ
con so [30].
Năm 1986 khi nghiên cứu trên 13 bệnh viện của Mỹ về những trường
hợp mẹ trên 40 tuổi mà sinh đẻ thì Spellacy và cs báo cáo rằng tỷ lệ mắc bệnh
cao huyết áp của mẹ lứa tuổi này là 9,6%, trong khi đó tỷ lệ mắc của cao
huyết áp ở mẹ lứa tuổi 20 – 30 chỉ là 2,7% [35].
Tại Việt Nam, năm 2000, Phan Trường Duyệt đã nhận xét tuổi mẹ có
ảnhhưởng tới sự phát sinh bệnh TSG. Tỷ lê mắc bệnh ở lứa tuổi ≥ 35 gần gấp
đôi lứa tuổi < 35. Đặc biệt các thai phụ nhiều tuổi mà đẻ con so tỷ lệ bênh
tăng cao gấp 4 lần so với các thai phụ ít tuổi (< 35 tuổi) đẻ con so [18].
Khi nhận xét về tình hình TSG qua 249 trường hợp năm 1996 tại viện
BVBMTSS của Trần Thị Phúc và Nguyễn Văn Thắng cho thấy tỷ lệ gặp của
TSG ở mẹ tuổi > 35 là 33,3% tăng rất cao khi so với tỷ lệ chung là 3,29%, đặc
biêt các sản phụ đẻ con so có tỷ lê mắc bệnh TSG là 53% chiếm hơn một nửa
trong số bệnh nhân TSG nói chung. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này chưa
tổng kết riêng tỷ lệ mẹ lớn tuổi mắc TSG [20].

trẻ hơn [29].
Tô Thị Thu Hằng nghiên cứu năm 2001 trên 1190 mẹ lớn tuổi đẻ con so
thấy tỷ lệ mắc UXTC là 6,7% cao hơn nhóm mẹ có độ tuổi từ 25 - 29 tuổi là
13 lần [19].
Năm 20004 Lê Thị Thu Hương nghiên cứu trên 475 mẹ lớn tuổi đẻ con
so cho thấy tỷ lệ mắc UXTC là 10,3% [13].
Theo Hà Thị Minh Phương nghiên cứu trên 354 mẹ lớn tuổi đẻ con so
thấy rằng tỷ lệ UXTC chiếm 6,8% [11].


Rau tiền đạo
Rau tiền đạo (RTĐ) là bánh rau bám ở đoạn dưới tử cung, có thể che

lấp một phần hoặc toàn bộ lỗ trong cổ tử cung [4].
Rau tiền đạo xuât hiện trong khoảng 1/200 trường hợp thai nghén, là
một trong những nguyên nhân chính gây chảy máu trong ba tháng cuối của
thai kỳ,trong chuyển dạ và sau đẻ. Sản phụ có thể tử vong vì mất máu nếu


16

không được điều trị kịp thời. Vì vậy, rau tiền đạo còn là một cấp cứu trong sản
khoa [4].
Một điều đáng chú ý là tuổi càng cao thì càng tăng tỷ lê mắc xơ vữa
động mạch trong tử cung [4],[13]. Hậu quả là làm giảm khả năng dẫn truyền
của tuần hoàn tử cung - rau, do vậy để nuôi dưỡng thai được tốt hơn bánh rau
thường phải lan rộng hơn xuống đoạn dưới và trở thành RTĐ với các thể lâm
sàng của nó.
Nguy cơ RTĐ cũng tăng theo tuổi của người mẹ. Theo Zhang và Savitz
những phụ nữ trên 34 tuổi có nguy cơ bị RTĐ lớn gấp 2 - 3 lần so với phụ

Theo nghiên cứu của Haifa A. Al-Turki (1998) đái tháo đường thai kỳ
và TSG ở nhóm con so mẹ lớn tuổi cao hơn nhiều so với nhóm mẹ trẻ tuổi
< 35. Nghiên cứu của nhiều tác giả khác cũng có kết quả tương tự [24].


Tình trạng thiếu máu của mẹ lớn tuổi đẻ con so
Trong cơ thể của sản phụ mang thai, luôn có sự tăng thể tích huyết

tương biểu hiện ngay ở ba tháng đầu của thai kỳ, thường tăng trong khoảng từ
30 - 50% lúc cuối thời kỳ thai nghén). Thường có sự tăng nhiều thể tích huyết
tương hơn là huyết cầu (đặc biệt là hồng cầu) dẫn đến sự giảm hematocrit,
chính vì vậy không thể dựa vào yếu tố hematocrit để chẩn đoán tình trạng
thiếu máu.
Chuyển hóa sắt cũng biến đổi trong lúc có thai và nhu cầu của nó
thường tăng lên: do tăng tạo hồng cầu; do nhu cầu của thai, thay đổi từ 200 300 mg và tăng gấp đôi trong trường hợp song thai.
Việc không hành kinh trong lúc có thai cũng làm hạn chế sự tiêu thụ
sắt. Ngoài ra, hấp thụ sắt khi có thai tăng từ 30 - 90% và tình trạng cần huy
động sắt dự trữ của mẹ đã cho phép giữ được cân bằng cung cầu trong giai
đoạn cuối của thai kỳ nếu không có tình trạng thiếu sắt trước khi có thai hay
tiêu thụ sắt bất thường do đa thai hay tình trạng chảy máu trong thai kỳ. Hiện
tượng mất máu trong lúc sổ rau hay cho con bú trong thời kỳ hậu sản còn làm
tăng nhu cầu sử dụng sắt và chính các lần mang thai quá gần nhau sẽ không
cho phép tái tạo lại kho dự trữ sắt của sản phụ.


18

Thiếu máu ảnh hưởng lớn đến thai nghén, thiếu máu nặng dễ gây đẻ
non, thai chậm phát triển trong tử cung. Thiếu máu do thiếu sắt cũng làm tăng
nguy cơ mắc bệnh, tử vong đối với thai nhi và sản phụ.

chất lượng cơ tử cung ở tuổi 35 TC bị xơ hóa, TC có u xơ gây rối loạn cơn co,
có thể tăng, có thể giảm.
Các rối loạn CCTC thường gặp:
+ Rối loạn tăng CCTC: Cơn co mạnh (Tăng cường độ), Cơn co mau (Tăng
tần số), Cơn co mạnh và mau (CCTC tăng toàn bộ cả về tần số và cường độ).
+ Rối loạn giảm CCTC: Cơn co yếu (giảm cường độ), cơn co thưa (giảm
tần số), cơn co yếu và thưa (CCTC giảm toàn bộ cả về tần số và cường độ).
+ Rối loạn tăng trương lực cơ bản tử cung: gặp trong rau bong non đặc
biệt thể phong huyết tử cung rau, do đa ối, đa thai, các trường hợp có cản trở cơ
học như khung chậu hẹp, u tiền đạo, ngôi thai bất thường, lạm dụng Oxytocin.
1.3.2. Các nguy cơ đối vơi con khi sinh
1.3.2.1. Tuổi thai lúc đẻ
Theo nhận xét của Phan Trường Duyệt [18] các bà mẹ trên 35 tuổi có
nguy cơ thai già tháng cao gấp 4 lần so với các bà mẹ dưới 35 tuổi. Tuổi càng
cao tỷ lệ mắc thai già tháng càng cao. Mặt khác, Morrison [31] khi nghiên
cứu 19.681 sản phụ thấy rằng những bà mẹ lớn tuổi đẻ con so thì đẻ non
chiếm 14% so với nhóm chứng (5%). Prysak và cs [33] khi nghiên cứu về hậu
quả và biến chứng của mẹ lớn tuổi đẻ con so cho thấy tỷ lệ đẻ non chiếm
8,9% so với nhóm chứng là 4,6% tỷ lệ đẻ non con so mẹ ≥ 35 tuổi.
Theo Lại Nguyệt Hằng tỷ lệ đẻ non con so mẹ ≥ 35 tuổi và < 18 tuổi
cao gấp 2 lần con so trong độ tuổi sinh đẻ bình thường. Trong nghiên cứu của
Tô Thị Thu Hằng [19] thông báo tỷ lệ đẻ non ở mẹ lớn tuổi đẻ con so là
15,8% nhiều gấp 7 lần so với nhóm mẹ trẻ tuổi. Đặc biệt trong nghiên cứu
này cho thấy tỷ lệ đẻ non với tuổi thai 28-32 tuần là 2,9% nhiều gấp 2,5 lần so
với nhóm mẹ trẻ tuổi.


20

Trong nghiên cứu của Trần Thị Ngọc Thủy tại Bệnh viện Phụ sản Hải

tỷlệ tử vong là 4,8% cao hơn 3,2 lần so với nhóm mẹ trẻ tuổi và nguyên nhân
tử vong do đẻ non chiếm 38,6%.
Trong nghiên cứu của Prysak [33] nhận thấy ở mẹ lớn tuổi đẻ con so
hay gặp trẻ sơ sinh mắc bệnh và có mối liên quan với mẹ mắc UXTC, đẻ non
và trẻ sơ sinh dị dạng. Ante và Akeredolu thông báo có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê giữa nhóm mẹ lớn tuổi và nhóm mẹ trẻ tuổi đẻ con so về tỷ lệ
sơ sinh mắc bệnh (26,7% so với 12,9%). Blanc B và cs [26] cho thấy tỷ lệ
mắc bệnh sơ sinh ở mẹ ≥ 35 tuổi đẻ con so là 29,6%, trong đó thường gặp trẻ
sinh ra có chỉ số Apgar thấp.
1.4. Thái độ xử trí đối với thai phụ lớn tuổi đẻ con so
Sản phụ đẻ được theo đường âm đạo sau một cuộc chuyển dạ xảy ra
bình thường. Trong quá trình chuyển dạ không phải can thiệp bất cứ thuốc
nào hay thủ thuật, phẫu thuật khác.
1.4.1. Khái niệm về một cuộc đẻ thường
Một số chỉ tiêu cụ thể được nêu ra để đánh giá một cuộc đẻ thường
[19], [4]:
- Mẹ khỏe mạnh: không có bệnh (cấp, mạn tính), không có dị tật và di
chứng bệnh (toàn thân, sinh dục), không có tiền sử đẻ khó, băng huyết.
- Tuổi thai 38 – 41 tuần.
- Một thai – ngôi chỏm.
- Chuyển dạ tự nhiên.
- Cơn co tử cung bình thường theo sự tiến triển của chuyển dạ.
- Nhịp tim thai ổn định trong suốt thời kỳ chuyển dạ.
- Tình trạng ối bình thường (không đa ối, không thiểu ối, không vỡ ối
non và sớm, nước ối không có phân su, không có máu).
- Thời gian chuyên dạ bình thường, trung bình 16 – 18 giờ.
- Ngôi tiến triển tốt.


22

+

Tiền sử sản khoa nặng nề: điêu trị vô sinh, sẩy thai liên tiếp, thai chết lưu…

+

Thai phụ lo lắng, sợ hãi, mệt mỏi vì các lý do sức khỏe cá nhân, gia đình và
xã hội.
Yếu tố về thai
Tình trạng thai:

+

Thai to không phải do thai bất thường

+

Các ngôi bất thường: ngôi vai (không có chỉ định nội xoay thai), ngôi trán,
ngôi thóp trước, ngôi mặt cằm sau, ngôi mông nếu có thêm một yếu tố đẻ khó
khác.


23

+

Tuổi thai quá ngày sinh thường phải mổ vì thai không đủ sức chịu
đựng cuộc chuyển dạ.

+


Dây rau quá ngắn, dây rau quá dài, sa dây rau, dây rau thắt nút

Các yếu tố phát sinh trong quá trình chuyển dạ
Cơn co tử cung bất thường:
+

Tăng co bóp: cơn co mạnh, cơn co mau hoặc tăng cả hai (cơn co mạnh và
mau).

+

Giảm co bóp: cơn co yếu, cơn co thưa hoặc giảm cơn co toàn bộ (cơn co yếu
và thừa).

+

Rối loạn cơn co: cơn co tử cung không đồng bộ
Do xoá mở cổ tử cung không tốt: Bình thường khi chuyển dạ cổ tử
cung sẽ xoá mở dưới tác dụng cơn co:

+

Cổ tử cung dầy, cứng, phù nề, mở chậm hoặc không mở thêm.

+

Chuyển dạ kéo dài so với biểu đồ chuyển dạ, pha tiềm tàng kéo dài hơn 8 giờ.



Theo Đỗ Quang Mai nghiên cứu tình hình mổ lấy thai ở sản phụ con so
trong 2 năm 1996 và 2006 tại BVPSTƯ thì tỷ lệ mổ lấy thai con so năm 1996


25

là 28,71% và năm 2006 là 37,09%. Có 31 chỉ định mổ lấy thai con so chia
làm 5 nhóm: nhóm do đường sinh dục, nhóm do bệnh lý người mẹ, nhóm do
thai, nhóm do phần phụ của thai, nhóm do nguyên nhân xã hội [7].
1.4.3.1. Nhóm chỉ định mổ lấy thai nguyên nhân do đường sinh dục
* Nhóm nguyên nhân do khung chậu
- Khung chậu hep: Khung chậu có tất cả các đường kính đều giảm cả
eotrên và eo dưới. Đặc biệt là đường kính nhô - hậu vệ đo được dưới 8,5 cm.
- Khung chậu lệch: Hình trám Michaelis không cân đối.
- Khung chậu hình phễu: Khung chậu biến dạng làm hẹp eo dưới, eo
trên rộng. Thai qua eo trên nhưng khó xổ hoặc không xổ qua được eo dưới.
Chẩn đoán dựa vào đo đường kính lưỡng ụ ngồi, khi đường kính này
nhỏ hơn 9cm thì có chỉ định mổ lấy thai.
- Vỡ khung chậu: để lại di chứng méo, lệch... đưa đến khung chậu bất thường
* Nhóm do tử cung
- Sẹo bọc nhân xơ
- Dị dạng tử cung: tử cung đôi, tử cung hai sừng, hoặc tử cung có vách ngăn.
- Rối loạn cơn co: cơn co cường tính, cơn co ngược chiều …
- Dọa vỡ tử cung
* Do cổ tử cung
- Cổ tử cung không tiến triển
- Sẹo rách cổ tử cung, sẹo khoét chóp cổ tử cung, sẹo cắt cụt cổ tử cung,
ung thư cổ tử cung ……
* Do âm đạo tầng sinh môn
- Sẹo phẫu thuật: Rò bàng quang trực tràng, sẹo tạo hình thẩm mỹ cần