BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

NGUYỄN VĂN HOÀNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TÌNH TRẠNG SAU ĐẺ
CỦA THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG TẠI BỆNH
VIỆN PHỤ SẢN HẢI PHÒNG TRONG 6 THÁNG CUỐI NĂM 2015

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA
HỆ CHÍNH QUY

HẢI PHÒNG, NĂM 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

NGUYỄN VĂN HOÀNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TÌNH TRẠNG SAU ĐẺ
CỦA THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG TẠI BỆNH
VIỆN PHỤ SẢN HẢI PHÒNG TRONG 6 THÁNG CUỐI NĂM 2015

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Sinh viên
Nguyễn Văn Hoàng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Văn Hoàng, sinh viên lớp Y6K32B - Trường Đại Học
Y dược Hải Phòng, xin cam đoan:
1. Công trình này chưa từng được công bố ở bất cứ cơ sở hay tạp chí nào.
2. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được cơ sở nghiên cứu cho phép lấy số liệu và xác
nhận.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hải Phòng, ngày 01 tháng 6 năm 2016.
Sinh viên

Nguyễn Văn Hoàng


KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CPTTTC

Chậm phát triển trong tử cung

TĐNC

Trẻ đẻ nhẹ cân

BPV

Bách phân vị


Chỉ số trở kháng

ĐM

Động mạch

HSSV

Học sinh sinh viên

WHO

Tổ chức Y tế thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................1
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN..........................................................................3
1.1. Thuật ngữ..................................................................................................3
1.2. Định nghĩa trẻ nhẹ cân và trẻ sơ sinh CPTTTC.......................................3
1.3. Sinh lý bệnh thai CPTTTC.......................................................................5
1.4. Tình hình trẻ sơ sinh CPTTTC trên thế giới và ở Việt Nam....................7
1.5. Một số yếu tố ảnh hưởng đến trẻ CPTTTC..............................................9
1.6. Triệu chứng lâm sàng thai CPTTTC........................................................13
1.7. Triệu chứng cận lâm sàng thai CPTTTC..................................................14
1.8. Nguy cơ của trẻ CPTTTC.........................................................................18
CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........20
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................20
2.2. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................20

Bảng 2.3. Các giá trị 5%, 10% của chỉ số trở kháng động mạch rốn.............23
Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi mẹ thai.............................................................27
Bảng 3.2. Phân bố nơi ở của mẹ.....................................................................27
Bảng 3.3. Liên quan nghề nghiệp mẹ và trẻ sơ sinh CPTTTC.......................28
Bảng 3.4. Bệnh lý mẹ trong thời gian mang thai và trẻ sơ sinh CPTTTC......29
Bảng 3.5. Chuyển dạ và mức CPTTTC..........................................................29
Bảng 3.6. Chuyển dạ và tuổi thai....................................................................30
Bảng 3.7. Phân bố mức độ thai chậm phát triển trong tử cung theo tuổi.......30
Bảng 3.8. Nhóm tuổi thai................................................................................31
Bảng 3.9. Tỷ lệ theo dõi Monitoring...............................................................31
Bảng 3.10. Mức độ thai CPTTC và độ dao dộng tim thai trên Monitoring....32
Bảng 3.11. Tình trạng nước ối trên siêu âm các trường hợp thai CPTTTC....32
Bảng 3.12. Mức độ thai CPTTTC và trọng lượng thai trên siêu âm...............33
Bảng 3.13. Mức độ thai CPTTTC và trở kháng động mạch rốn....................33
Bảng 3.14. Mức độ thai CPTTTC và CSNR...................................................34
Bảng 3.15. Chẩn đoán của bệnh viện..............................................................34
Bảng 3.16. Phương pháp đẻ ...........................................................................35
Bảng 3.17. Phương pháp đẻ theo mức độ CPTTC..........................................35
Bảng 3.18. Mức độ thai CPTTC và chỉ định mổ............................................35
Bảng 3.19. Mức độ thai CPTTTC và Apgar phút thứ nhất.............................36


Bảng 3.20. Hô hấp hỗ trợ và trẻ non tháng đủ tháng......................................36
Bảng 3.21. Mức độ thai CPTTTC và tình trạng hô hấp sau đẻ.......................37
Bảng 3.22. Mức độ sơ sinh CPTTTC và chuyển viện....................................38
Bảng 3.23. Mức độ thai CPTTTC và tình trạng tử vong................................38
Bảng 3.24. Mức độ thai CPTTTC và nồng độ glucose máu...........................39
Bảng 3.25. Mức độ thai CPTTTC và chứng đa hồng cầu...............................39



[38].
Trong một nghiên cứu được làm tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương
năm 2006 trên 2092 trẻ sơ sinh bao gồm cả các trường hợp bệnh lý, tỷ lệ trẻ
dưới đường bách phân vị 10 ( theo tiêu chuẩn của tác giả Phan Trường Duyệt
- 2005) là 13,96%. So với trẻ sơ sinh có cân nặng bình thường, sơ sinh chậm


2

phát triển trong tử cung nguy cơ bị tử vong 5,5 lần, tăng nguy cơ chỉ số Apgar
≤ 7 điểm và phải sử dụng hô hấp hỗ trợ 6,79 lần [11].
Hầu hết các tác giả đều nhất trí với định nghĩa trẻ nhẹ cân so với tuổi
thai là trẻ có trọng lượng dưới đường bách phân vị thứ 10 tương ứng với tuổi
thai. Tuy nhiên, có nhiều trẻ có cân nặng lúc đẻ ở dưới đường bách phân vị
thứ 10 so với tuổi thai nhưng lại không phải là trẻ CPTTTC có bệnh lý mà
đơn giản những trẻ đó nhẹ cân là do yếu tố thể tạng ( ví dụ con của những bà
mẹ thấp bé thì thường nhẹ cân ). Mặt khác, có nhiều trường hợp là thai
CPTTTC nhưng lại không được phát hiện ra. Do vậy việc chẩn đoán thai
CPTTTC ngoài yếu tố cân nặng, cần phải dựa vào các triệu chứng lâm sàng
và cận lâm sàng [30].
Cho đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu về trẻ đẻ nhẹ cân nhưng
có rất ít các nghiên cứu về trẻ CPTTTC. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng sau đẻ của thai
chậm phát triển trong tử cung tại Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng trong 6 tháng
cuối năm 2015 với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp thai chậm phát triển
trong tử cung tại Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng từ 1/7/2015 đến

hết


TT

Luchencho
( Mỹ )
1967
[31]

Alexander
( Mỹ )
1996
[17]

Ph.T.Duyệt và
CS ( Việt Nam)
2004 - 2005
[7]

Ng.T.Uyên
( Việt Nam )
2014
[16]

28

765

772

879


1369

32

1200

1573

1516

1505

33

1370

1735

1709

1640

34

1500

1850

1912


2413

38

2350

2685

2572

2607

39

2500

2761

2674

2746

40

2625

2777

2751


- Sơ sinh có cân nặng nhỏ hơn với tuổi thai ( SAG: Small for Gestational
Age): cân nặng dưới đường BPV thứ 10 so với tuổi thai.
- Sơ sinh có cân nặng lớn hớn so với tuổi thai ( LGA: Large for Gestarional
Age ): cân nặng trên đường BPV thứ 90 so với tuổi thai .
Tuy nhiên, biểu đồ bách phân vị về cân nặng tương ứng với tuổi thai sẽ
khác nhau ở mỗi chủng tộc, ở mỗi nước, mỗi vùng, và mỗi thời kỳ. Vì vậy
cần phải áp dụng biểu đồ này tùy đối tượng cho phù hợp.
- Trẻ sơ sinh CPTTTC được chia làm 2 loại [2]:
+ Chậm phát triển cân đối: chiều dài, vòng đầu và cân nặng của thai đểu giảm
so với tuổi thai, thường do thai bị ảnh hưởng sớm.
+ Chậm phát triển không cân đối: gặp trong những trường hợp thai bị ảnh
hưởng muộn hơn ( sau tuần lễ thứ 26 ), trẻ thường chỉ giảm sút đơn thuần về
cân nặng.
1.3. Sinh lý bệnh thai chậm phát triển trong tử cung
Nguyên nhân gây thai CPTTTC có thể do mẹ, do thai hoặc do phần phụ
của thai, trong đó có nguyên nhân từ phía mẹ là chủ yếu. Dù bất cứ nguyên
nhân nào thì đều do việc thiếu hụt các chất, các yếu tố cần thiết cho sự phát
triển bình thường của thai nhi hoặc bản thân thai nhi có sự lệch lạc nên không
phát triển bình thường được [24], [34].
Thai kém phát triển trong tử cung thường là hậu quả của suy thai mạn
tính và tình trạng thiếu chất dinh dưỡng. Suy thai mạn là tình trạng thiếu oxy
kéo dài của thai, thai bị thiếu oxy khi lượng máu của mẹ vận chuyển oxy qua
rau đến thai bị giảm hoặc bản thân nồng độ oxy trong máu mẹ bị giảm sút. Vì
lưu lượng máu đến thai giảm nên thai không những bị thiếu oxy mà còn lượng
dinh dưỡng đến thai nhi cũng giảm, sự đào thải khí carbonic và các chất cặn
bã qua rau thai bị ứ trệ dẫn đến sự hạn chế của việc trao đổi chất giữa mẹ và
con làm cho thai kém phát triển [34].


6


Hậu quả bệnh lý của thai kém phát triển ngay khi đẻ là trẻ dễ bị ngạt vì
sự hạn chế hô hấp do dự trữ glycogen thấp, hay thiếu oxy, nguy cơ cao hít
phân su nên tỷ lệ trẻ cần phải hô hấp hỗ trợ hoặc viêm phổi cao. Trong những
giờ đầu, các biến chứng dễ xảy ra là giảm glucose máu, giảm canxi máu và
chứng tăng hồng cầu. Biến chứng muộn là ảnh hưởng đến sự phát triển trí tuệ
của trẻ, trẻ có những rối loạn về cử chỉ, rối loạn về giấc ngủ, khó khăn về học
tập, thao tác vụng về và nhất là bệnh động kinh. Những ảnh hưởng này còn
tiếp tục trong quá trình sau này của trẻ.
Như vậy, trẻ sơ sinh CPTTTC là vấn đề quan tâm của cả xã hội, vì tỷ lệ
trẻ sơ sinh CPTTTC không những được dùng để đánh giá sức khỏe cộng đồng
mà còn dùng để đánh giá sự phát triển kinh tế và xã hội [2], [7], [24], [34].
1.4. Tình hình trẻ sơ sinh CPTTTC trên thế giới và Việt Nam
Việc nghiên cứu trẻ sơ sinh CPTTTC được bắt đầu muộn hơn so với
các nghiên cứu về đẻ non. Tuy nhiên, người ta cũng nhanh chóng nhận thấy
rằng lợi thế của các nghiên cứu này là theo dõi được quá trình phát triển của
bào thai trong tử cung và là một chỉ số tốt để so sánh tình hình kinh tế - xã hội
giữa các vùng.
Theo thống kê của WHO ( năm 1990 ), tỷ lệ TĐNC trên thế giới chiếm
khoảng 17%, trong đó ở các nước đang phát triển là 19% và ở các nước phát
triển là 7%, tỷ lệ trẻ CPTTTC trong số TĐNC ở các nước đang phát triển cao
hơn hẳn so với các nước phát triển [41].
Tỷ lệ trẻ sơ sinh CPTTTC ở các nước đang phát triển và chậm phát
triển cao hơn nhiều so với các nước phát triển, ở các nước châu Á tỷ lệ trẻ sơ
sinh CPTTTC khoảng từ 8% - 15% trong số trẻ sơ sinh đủ tháng, nhưng tỷ lệ
trẻ CPTTTC rất cao như ở Ấn Độ là 26%, Bangladesh là 30%, Nepan 21%
[39]. Trong khi ở các nước phát triển tỷ lệ này thấp hơn nhiều, theo thống kê
tỷ lệ trẻ sơ sinh CPTTTC trên số trẻ sơ sinh đủ tháng ở Pháp là 2,5% [55] , ở



2000

8%

2001

7,1%

2002

7%

2003

6,5%

Một số nghiên cứu công bố tỷ lệ đẻ nhẹ cân ở huyện Sóc Sơn ( Hà Nội)
là 18,8%, ở vùng đồng bằng song Hồng là 7,9% .Trong một nghiên cứu của
Đinh Thị Phương Hòa ở một số vùng miền Bắc Việt Nam năm 1999 - 2000
thì tỷ lệ TĐNC trung bình là 7,3% trong đó do thai CPTTTC chiếm 57% [10],
[15].
Ngoài các nghiên cứu cộng đồng còn có một số nghiên cứu tại bệnh
viện:
- Tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 1999 - 2000, Lưu Tuyết Minh đã
cho thấy trong 15766 trẻ sơ sinh có 10,2% là TĐNC, trong đó 33,3% là do


9

thai CPTTTC và trong 3710 trẻ sơ sinh đủ tháng thì tỷ lệ trẻ sơ sinh đủ tháng

giữa các vùng trên thế giới [34].
Trong một nghiên cứu tại California ( Mỹ - năm 2003 ) trên 5961 thai
phụ thì tỷ lệ sinh con CPTTTC ở những thai phụ thu nhập dưới mức trung
bình ( 2,9% ) cao hơn những thai phụ thu nhập trên mức trung bình ( 2% )
( OR = 1,4; 95% CI : 0,9 - 2,2 ). Những thai phụ không được chăm sóc sức
khỏe thì tỷ lệ sinh trẻ CPTTTC cao hơn so với những thai phụ được các tổ
chức y tế chăm sóc sức khỏe ( 4,3% so với 2% OR = 2,1; 95% CI: 0,8 - 5,6 ).
Về trình độ văn hóa, những thai phụ có trình độ dưới trung học có tỷ lệ sinh
con CPTTTC cao hơn so với thai phụ có trình độ đại học ( 3,5% so với 1,7%
và OR = 2,1; 95% CI: 1,2 - 3,5 ) [28].
Có thể giải thích tại sao ở các nước điều kiện kinh tế - xã hội thấp thì tỷ
lệ trẻ sơ sinh CPTTTC thường cao: đó là hậu quả của sự nghèo đói, dinh
dưỡng kém, ít điều kiện tiếp cận với những dịch vụ chăm sóc sức khỏe, văn
hóa kém, điều kiện sống thấp, bệnh tật và lao động quá sức, đây là những yếu
tố góp phần làm tăng nguy cơ sinh trẻ CPTTTC.
Ngoài ra vấn đề về chủng tộc, màu da và dân tộc ít người có liên quan
đến điều kiện kinh tế, văn hóa, thất nghiệp nên cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ trẻ
CPTTTC. Nghiên cứu trên của Mỹ cũng cho thấy tỷ lệ sinh trẻ CPTTTC ở
phụ nữ da đen cao hơn so với phụ nữ da trắng ( 4,6% so với 1,8% và OR=
3,1; 95% CI: 1,9 - 5,1 ), ở phụ nữ da màu so với phụ nữ da trắng ( 3,4% so
với 1,8% và OR = 2,0; 95% CI : 1,1 - 3,9 ) [28].
1.5.2. Các yếu tố ảnh hưởng từ phía mẹ
* Tuổi mẹ
Mối liên quan giữa tuổi bà mẹ và tỷ lệ trẻ sơ sinh đã được chứng minh
qua nhiều nghiên cứu. Các bà mẹ dưới 20 tuổi và trên 35 tuổi thường có nguy
cơ cao đẻ con CPTTTC. Một nghiên cứu tại Mỹ ( năm 2003 ) cho thấy, tỷ lệ


11


* Dinh dưỡng kém:
Thiếu dinh dưỡng ở mẹ, đặc biệt thiếu protein, là 1 yếu tố đáng kể gây
chậm phát triển thai. Nếu sản phụ tăng cân chậm từ tuần lễ thứ 20 của thai kỳ,
thường có liên quan đến đẻ con thiếu cân. Hạn chế calo trong khẩu phần ăn
trong thời gian thai nghén có thể làm giảm tỷ lệ phân bào. Thiếu hụt các kim
loại vi lượng như kẽm, mangan, magie,…cũng ảnh hưởng đến sự phát triển
của thai. Thiếu hoặc thừa vitamin A có thể gây dị dạng thai [2].
1.5.3. Các yếu tố từ phía thai
* Nhiễm trùng bào thai
Do người mẹ mắc các bệnh nhiễm khuẩn trong 3 tháng đầu thai kỳ. Sự
nhiễm khuẩn không những có ảnh hưởng đến sự phân chia tế bào của phôi
gây dị dạng thai nhi mà còn có thể làm thai không lớn lên một cách bình
thường. Thường trẻ bị suy dinh dưỡng kèm theo dị dạng. Các bệnh nhiễm
khuẩn điển hình gây nên hậu quả này như CMV, Toxoplasma, Rubela,
Herper, giang mai, sốt rét, HIV,…[2].
* Do bản thân thai có tiềm năng phát triển kém một cách bất thường, mặc dù
kích thước bánh rau bình thường và khả năng cấp máu, chất dinh dưỡng của
mẹ cho thai nhi bình thường.
Do một số nguyên nhân khác như rối loạn về nhiễm sắc thể, dị tật bẩm
sinh, đa thai và ảnh hưởng của giới tính thai,…
1.5.4. Các yếu tố từ phía phần phụ của thai
* Rau Thai
- Rau tiền đạo: Chảy máu 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén trong rau tiền
đạo sẽ dẫn đến tính trạng mẹ bị mất máu nên thiếu máu ảnh hưởng đến sự
nuôi dưỡng thai.
- Bất thường cấu trúc bánh rau: thiếu máu cục bộ gai rau, ứ máu trục liên kết,
tổn thương xuất huyết và nhiễm khuẩn đều có thể gây cho thai CPTTTC [22].


13

14

là nguy cơ thai nhẹ cân < 2500 g. Nguy cơ sinh con nhẹ cân của nhóm thai
phụ này tăng gấp 2,7 lần so với các bà mẹ tăng cân từ 6 kg - 8 kg [9].
1.6.2. Giảm bề cao tử cung
Mục đích của phương pháp:
- Thăm dò sự phát triển của thai trong tử cung: thai phát triển bình thường,
kém phát triển hoặc phát triển quá mức.
- Dự đoán cân nặng thai.
Chiều cao tử cung nói chung thương tương ứng với tuổi thai. Ở những
sản phụ có thai CPTTTC thường có bề cao tử cung giảm so với tuổi thai.
Phương pháp đo bề cao tử cung vẫn là phương pháp đơn giản, an toàn, rẻ tiền,
dễ áp dụng ở tuyến cơ sở nhưng giá trị chẩn đoán thai CPTTTC bằng phương
pháp này thực sự còn giới hạn. Theo một nghiên cứu của Spark và cộng sự
( năm 2011 ), bề cao tử cung chỉ có độ nhạy < 35% trong phát hiện thai
CPTTTC [37].
1.6.3. Bệnh lý mẹ
Qua khám lâm sàng chúng ta có thể phát hiện được một số bệnh lý của
mẹ như bệnh tim mạch, thiếu máu, tiền sản giật, bệnh thận,...gợi ý nguyên
nhân dẫn đến thai CPTTTC.
Trong nhóm các bệnh lý làm tăng nguy cơ thai CPTTTC, tiền sản giật
là bệnh lý chiếm tỉ lệ cao nhất. Thai CPTTTC gặp trong 50% các trường hợp
tiền sản giật nặng và sản giật [20].
1.7. Triệu chứng cận lâm sàng thai CPTTTC
1.7.1. Siêu âm
Sau lâm sàng, siêu âm là thăm dò chính để phát hiện, chẩn đoán và theo
dõi bất thường về tăng trưởng thai.


15