LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ to lớn và quý
báu của các Thầy Cô, bộ môn, bạn bè, gia đình và bệnh nhân.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học
trường Đại học Y Hà Nội đã cho phép và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá
trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới các Thầy Nguyễn
Mạnh Hà – Trưởng bộ môn Mô Phôi cùng các Thầy Cô khác trong bộ môn
Mô Phôi đã nhiệt tình động viên và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình làm
khóa luận tốt nghiệp.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến người hướng dẫn, Cô Nguyễn Thị
Liên Hương – giảng viên bộ môn Mô Phôi Trường Đại học Y Hà Nội. Cô là
người đã luôn động viên, giúp đỡ tôi những bước đầu tiên trong nghiên cứu khoa
học và cho tôi nhiều lời chỉ dạy quý báu trong quá trình hoàn thành khóa luận.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới tập thể anh chị bác sĩ, điều dưỡng trung
tâm Hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin dành tất cả yêu thương tới cha mẹ, anh chị và những
người thân trong gia đình luôn hết lòng vì tôi trong cuộc sống, trong học tập
và công việc.

Hà Nội, ngày 1 tháng 6 năm 2015
Tác giả luận văn
Đỗ Thị Dung


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan khóa luận: “Đánh giá kết quả TTTON và các yếu tố
liên quan tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2013 ” dưới sự hướng dẫn
của TS.Nguyễn Thị Liên Hương là hoàn toàn do tôi thực hiện. Các số liệu và
kết quả thu được trong khóa luận là trung thực và chưa từng được công bố

Preimplantation genetic diagnosis

AFC

Antral Follicle Count

MESA

Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration

PESA

Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration

TESA

Testicular Sperm Aspiration

TESE

Testicular Sperm Extraction


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 2
1.1. KHÁI NIỆM VÔ SINH VÀ CÁC NGUYÊN NHÂN VÔ SINH .......... 2
1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................ 2
1.1.2. Các nguyên nhân vô sinh ..................................................................... 2
1.2. CÁC CHỈ ĐỊNH CỦA HỖ TRỢ SINH SẢN ........................................ 3

1.5.2. Tuổi của người phụ nữ ....................................................................... 12
1.5.3. Loại vô sinh ........................................................................................ 12
1.5.4. Thời gian vô sinh ............................................................................... 12
1.5.5. Nồng độ Estradiol cơ bản................................................................... 12
1.5.6. Số nang thứ cấp (Antral Follicle Count – AFC) ................................ 13
1.5.7. Nồng độ progesterol ngày tiêm hCG ................................................ 13
1.5.8. Số chu kỳ TTTON thất bại................................................................. 13
1.5.9. Số lượng phôi chuyển vào buồng tử cung ......................................... 13
1.5.11. Độ dày niêm mạc tử cung ................................................................ 14
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 15
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................ 15
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................... 15
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................. 15
2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................... 16
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................ 16
2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................... 16
2.3. Địa điểm và thời gian ............................................................................. 16
2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu ............ Error! Bookmark not defined.
2.5. Thu thập số liệu ..................................................................................... 16
2.6. Đánh giá kết quả TTTON .................................................................... 16


2.7. Xử lí số liệu.............................................................................................. 18
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu......................................................... 18
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 19
3.1. Một số đặc điểm của các đối tượng nghiêm cứu ................................. 19
3.1.1. Một số kỹ thuật hỗ trợ sinh sản được áp dụng ................................... 19
3.1.2. Đặc điểm chung của các đối tượng .................................................... 20
3.1.3. Kết quả điều trị ................................................................................... 22
3.2. Ảnh hưởng của một số yếu tố đến kết quả TTTON............................ 24

Bảng 3.7. Kết quả có thai trong nhóm bệnh nhân có chuyển phôi ................. 23
Bảng 3.8: Liên quan tuổi của vợ và có thai lâm sàng. .................................... 24
Bảng 3.9: Liên quan của thời gian vô sinh và có thai lâm sàng. .................... 26
Bảng 3.10: Liên quan giữa loại vô sinh với có thai lâm sàng ......................... 26
Bảng 3.11: Liên quan giữa nguyên nhân vô sinh với có thai lâm sàng .......... 27
Bảng 3.12: Liên quan giữa số chu kỳ IVF thất bại và có thai lâm sàng ......... 27
Bảng 3.13: Liên quan giữa số nang thứ cấp và có thai lâm sàng. ................... 28
Bảng 3.14: Liên quan giữa số phôi chuyển và có thai lâm sàng..................... 29
Bảng 3.15: Liên quan giữa phác đồ kích thích buồng trứng và có thai lâm
sàng.................................................................................................................. 30
Bảng 3.16: Liên quan giữa nồng độ estradiol và tỷ lệ có thai lâm sàng. ........ 30
Bảng 3.17: Liên quan giữa nồng độ progesteron và tỷ lệ có thai lâm sàng. ... 31
Bảng 3.18: Liên quan giữa chiều dày niêm mạc tử cung với có thai lâm sàng
......................................................................................................................... 31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Kể từ khi Louise Brown - đứa trẻ đầu tiên ra đời bằng kĩ thuật thụ tinh
trong ống nghiệm (TTTON) vào năm 1978, đến nay, kỹ thuật này đã được
thực hiện được ở hầu hết các nước trên thế giới và mỗi năm có khoảng
2.000.000 trường hợp TTTON và các kỹ thuật liên quan được thực hiện. Ở
các nước phát triển, các bé TTTON chiếm 2-5% trên tổng số trẻ sơ sinh hàng
năm. Tại Việt Nam, sau 17 năm thực hiện, đã có 22 cơ sở tiến hành TTTON
trong cả nước. Chi phí TTTON tại Việt Nam thuộc loại thấp nhất thế giới,
mặc dù tỉ lệ thành công khá cao. Không chỉ thu hút bệnh nhân trong nước,
TTTON tại Việt Nam còn được xem là một dịch vụ y tế chất lượng, có uy tín
được các bệnh nhân ở các nước trong khu vực và thế giới tìm đến chữa trị.
Năm 2001, cháu bé đầu tiên được TTTON tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

do cả nam và nữ là 10%, vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 10%.
Các nguyên nhân gây vô sinh nữ là do vòi chiếm 35%, do rối loạn
phóng noãn chiếm 35%, do lạc nội mạc tử cung chiếm 20%, không rõ nguyên
nhân chiếm 10% [2], [3]. Các nguyên nhân vô sinh do nam gồm bất thường
về tinh dịch đồ (26,4%), giãn tĩnh mạch thừng tinh (12,3%), suy tinh hoàn
(9,4%), tắc ống dẫn tinh (6,1%), và các nguyên nhân khác như các yếu tố bẩm
sinh, mắc phải, rối loạn cương, không xuất tinh [3].
Các nguyên nhân này đều ngăn cản quá trình thụ tinh bình thường giữa
noãn và tinh trùng, quá trình làm tổ của phôi và gây nên vô sinh. Các phương
pháp hỗ trợ sinh sản là biện pháp khoa học có hiệu quả để giúp các cặp vợ
chồng vô sinh có khả năng sinh con.


3

1.2. CÁC CHỈ ĐỊNH CỦA HỖ TRỢ SINH SẢN
1.2.1. Định nghĩa về hỗ trợ sinh sản
Hỗ trợ sinh sản là các phương pháp điều trị bao gồm các thao tác trên
noãn, tinh trùng và phôi ở ngoài cơ thể nhằm giúp các cặp vợ chồng vô sinh
có khả năng mang thai [4], [5], [6].
1.2.2. Các chỉ định hỗ trợ sinh sản
1.2.2.1. Vô sinh do vòi tử cung
Nguyên nhân do vòi tử cung chiếm 13,6% các chỉ định hỗ trợ sinh sản ở
Mỹ [4]. Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2003) chỉ định hỗ trợ
sinh sản do tắc vòi tử cung là 81,9% [7].
Chẩn đoán tắc vòi tử cung dựa vào phương pháp chụp tử cung- vòi tử
cung và nội soi ổ bụng. Vòi tử cung có thể bị tắc hoặc ứ nước. Dịch ứ nước là
dịch viêm, có tác hại và gây độc cho phôi, niêm mạc tử cung nên cắt bỏ vòi tử
cung ứ nước trước khi làm TTTON thì sẽ làm tăng tỉ lệ có thai.
1.2.2.2. Vô sinh do chồng

1.2.2.7 Các chỉ định khác
Các trường hợp có tiền sử gia đình bị bệnh di truyền, người bệnh lớn
tuổi hoặc sảy thai liên tiếp thì cũng được chỉ định HTSS để chẩn đoán di
truyền trước chuyển phôi (Preimplantation genetic diagnosis-PGD). PGD
giúp lựa chọn những phôi không có bất thường di truyền và bất thường nhiễm
sắc thể để chuyển vào buồng tử cung. HTSS còn được chỉ định để cho và
nhận noãn khi người phụ nữ bị suy sớm buồng trứng, bị bệnh di truyền hoặc
lớn tuổi [4].


5

1.3. CÁC BƯỚC TRONG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM
TTTON là một quá trình bao gồm kích thích buồng trứng, hút noãn, thụ
tinh trong phòng thí nghiệm và chuyển phôi vào buồng tử cung qua cổ tử
cung [4], [8].
1.3.1. Kích thích buồng trứng
Đây là bước khởi đầu rất quan trọng liên quan đến các bước tiếp theo
của TTTON. Có nhiều phác đồ kích thích buồng trứng được chia thành 2
nhóm chính:
- Nhóm không ức chế Gonadotropin nội sinh.
- Nhóm ức chế Gonadotropin nội sinh.
Mục đích của phác đồ này là ức chế hiện tượng tiết Gonadotropin, chế
ngự quá trình trưởng thành của noãn không bị ảnh hưởng bởi tác động sinh lí
của đỉnh LH. Các trung tâm hiện đang sử dụng phổ biến các chất đồng vận
Hormon tăng trưởng GnRH [9]. Sự kết hợp GnRH và FSH được thực hiện
qua 3 phác đồ:
- Phác đồ dài: GnRH được bắt đầu từ ngày thứ nhất của vòng kinh
hoặc ngày thứ 21 của chu kì [10] và liên tục trong 14 ngày. FSH được sử
dụng tiếp theo phối hợp với GnRH cho đến khi tiêm HCG. Liều FSH dựa

Tốc độ phát triển của nang noãn là 1-2mm/ngày và nang noãn trưởng thành
có đường kính 18-19mm [5]. Hàm lượng Estradiol khoảng 150-250 pg/mL
trong một nang noãn trưởng thành [5].
Hút noãn qua siêu âm đầu dò âm đạo được thực hiện sau tiêm hCG 3436 giờ, sau đó sẽ thực hiện IVF hoặc ICSI [4], [5], [8].
1.3.3. Lọc rửa tinh trùng
Tinh trùng chuẩn bị cho TTTON được lọc rửa bằng kĩ thuật bơi lên
hoặc thang nồng độ percoll.


7

1.3.4.Cho noãn thụ tinh, nuôi cấy phôi
Sau chọc hút, noãn được thụ tinh với tinh trùng đã được lọc rửa bằng
phương pháp ICSI hoặc IVF thông thường. Đánh giá thụ tinh sau ICSI 14-18
giờ, sau IVF thông thường 18-20 giờ. Nuôi cấy phôi trong tủ ấm 37 độ C,
CO2 6%, O2 5%.
1.3.5. Chuyển phôi
Sau 2-3 ngày, thường 1-4 phôi tốt được lựa chọn để chuyển vào buồng
tử cung. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai bao gồm sự chấp nhận của tử
cung, chất lượng phôi, kỹ thuật chuyển phôi [14]. Mục tiêu để chuyển phôi
thành công là đưa phôi vào buồng tử cung không gây sang chấn và đặt phôi
vào vị trí làm tổ tối ưu dưới hướng dẫn của siêu âm [14]. Chuyển phôi được
thực hiện vào ngày thứ 2 (giai đoạn 4 tế bào), ngày thứ 3 (giai đoạn 8 tế bào)
hoặc ngày thứ 5 (giai đoạn phôi nang)

Hình 1.1: Quy trình thụ tinh trong ống nghiệm


8



giai đoạn phát triển khác nhau của phôi và bằng các phương pháp đông lạnh
khác nhau như đông lạnh chậm, đông phôi thuỷ tinh hoá. Trong đó, phương
pháp đông phôi thủy tinh hóa là phổ biến nhất hiện nay.
1.4.2. Đông tinh trùng
Đông lạnh tinh trùng là kỹ thuật bảo quản tinh trùng ở nhiệt độ cực
thấp để có thể bảo quản tinh trùng trong một thời gian dài. Kỹ thuật này được
chỉ định cho các trường hợp chồng khó lấy tinh trùng hoặc trước khi đi xa hay
điều trị tia xạ, hoá chất... Tuy nhiên, cần phân tích chất lượng tinh trùng trước
đông để khi rã đông sẽ có những chỉ định thích hợp cho mẫu tinh trùng đó.
Theo kết quả nghiên cứu cho thấy: Việc làm đông lạnh ảnh hưởng đến hình
dạng, thân, đầu, đuôi và DNA của tinh trùng. Tuy nhiên, có những báo cáo
cho thấy đã có trẻ em được sinh ra bằng phương pháp ICSI với tinh trùng trữ
lạnh đã được 21 năm và trẻ em được sinh ra bằng phương pháp thụ tinh nhân
tạo với tinh trùng trữ lạnh đã được 28 năm.
1.4.3. Đông noãn
Đông noãn thường được chỉ định cho các trường hợp: Chồng không lấy
được tinh trùng trong ngày vợ chọc hút noãn mà không muốn xin tinh trùng
của người khác; Các trường hợp xin noãn mà chưa chuẩn bị niêm mạc tử cung
phù hợp; Trước khi điều trị tia xạ, hoá chất; Bảo tồn khả năng sinh sản.
Noãn sau khi rã đông muốn thụ tinh được phải làm ICSI để khắc phục
khả năng thụ tinh thấp do thay đổi cấu trúc màng trong suốt khi đông lạnh. Tỷ
lệ thai lâm sàng từ các chu kỳ đông noãn còn thấp.
1.4.4. Xin, cho phôi, noãn, tinh trùng
Có nhiều trường hợp không có tinh trùng hoặc không có noãn, do vậy
cần phải dùng noãn hoặc tinh trùng của người cho. Một số trường hợp không
có phôi của chính mình mà muốn có con có thể xin phôi hiến.


10

11

1.4.7. Hỗ trợ phôi thoát màng (assisted hatching)
Kỹ thuật này giúp phôi dễ thoát màng nhằm tăng tỷ lệ có thai và làm tổ
của phôi. Đến nay, trên thế giới đã có 4 phương pháp được áp dụng để hỗ trợ
phôi thoát màng: Làm mỏng hoặc làm thủng màng trong suốt bằng cơ học,
bằng men pronase, bằng axit Tyrode và bằng laser. Có nhiều tranh cãi xung
quanh chỉ định của kỹ thuật cho đối tượng TTTON nào thì hiệu quả.
1.4.8. Nuôi cấy noãn non
Trưởng thành noãn non là kỹ thuật nuôi noãn non đến giai đoạn trưởng
thành ở môi trường nuôi cấy chuyên biệt ngoài cơ thể. Noãn sau khi đã trưởng
thành sẽ được thụ tinh bằng phương pháp IVF/ICSI và nuôi cấy tiếp như các
trường hợp TTTON thông thường.
1.4.9. Sàng lọc, chẩn đoán di truyền tiền làm tổ (PGD)
Sàng lọc, chẩn đoán di truyền tiền làm tổ được tiến hành nhằm chọn lựa
các phôi không có bất thường về di truyền trước khi chuyển phôi. Kỹ thuật
này cho phép các cặp vợ chồng có nguy cơ truyền bệnh di truyền cho con có
cơ hội sinh con không mắc bệnh, không phải bỏ thai khi thai đã lớn, tránh
được những hậu quả xấu ảnh hưởng lên tâm lý của người mẹ và gia đình.
1.5. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ TTTON
1.5.1 Nguyên nhân vô sinh
Theo B. Hédon, nhóm bệnh nhân bị tắc vòi tử cung có tỉ lệ có thai cao
nhất nhưng lại có tỉ lệ làm tổ ít nhất. Nhóm vô sinh do chồng có tỉ lệ thụ tinh
và phân chia kém hơn so với nhóm có tinh dịch đồ bình thường nên tỉ lệ thành
công thấp hơn. Vô sinh nguyên phát thường có tỉ lệ thụ tinh thấp hơn nhưng tỉ
lệ làm tổ cao hơn so với nhóm vô sinh do vòi tử cung nên kết quả thành công
có thể cao hơn hoặc bằng nhau [15].


12


1.5.6. Số nang thứ cấp (Antral Follicle Count – AFC)
Số lượng nang thứ cấp (AFC) được xác định bằng siêu âm đầu dò âm
đạo vào ngày 2-3 của chu kỳ kinh. Đó là những nang trứng có kích thước từ
2-10mm. Đếm và ghi nhận kết quả ở cả 2 buồng trứng. Việc đếm nang thứ
cấp được thực hiện trước khi lựa chọn phác đồ điều trị. Nang thứ cấp cùng với
các yếu tố như tuổi, FSH cơ bản, AMH, giúp tiên lượng dự trữ buồng trứng từ
đó giúp chọn phác đồ và liều FSH ban đầu phù hợp. Bệnh nhân có số nang
AFC < 4 nang thì liên quan đến đáp ứng kém và tỷ lệ hủy chu kỳ rất cao, tỷ lệ
có thai thấp hơn [4].
1.5.7. Nồng độ progesteron ngày tiêm hCG
Mối liên quan giữa nồng độ progesteron ngày tiêm hCG và tỷ lệ có
thai lâm sàng trong thụ tinh trong ống nghiệm: Nghiên cứu của Bosch năm
2010 với ngưỡng progesteron ≤ 1,5 ng/ml tỷ lệ thai lâm sàng cao hơn so
với nhóm có progesteron > 1,5 ng/ml (30% so với 19,1%) [34]. Nghiên cứu
của Elgindy năm 2011 với phác đồ dài cho thấy với ngưỡng progesteron ≤
1,5 ng/ml thì tỷ lệ có thai lâm sàng cao hơn 2,38 lần ( 57,8% so với 24,3%)
[36].
1.5.8. Số chu kỳ TTTON thất bại
Số lần IVF có ảnh hưởng đến kết quả TTTON hay không, cho đến nay
có rất ít nghiên cứu. Một nghiên cứu của Oudendijk trên bệnh nhân đáp ứng
kém với tiêu chuẩn là hủy chu kỳ cho thấy tỷ lệ thai tăng dần cho đến chu kỳ
thứ 3 (9,5%-12%) sau đó giảm xuống 10,2 % ở chu kỳ thứ 4 và còn 7,2% ở
chu kỳ 5 [20] .
1.5.9. Số lượng phôi chuyển vào buồng tử cung
Tỉ lệ có thai lâm sàng dường như tỉ lệ thuận với số lượng phôi chuyển.
Tuy số chuyển phôi ở từng nơi khác nhau nhưng để đề phòng đa thai, xu
hướng giảm số lượng phôi chuyển vào buồng tử cung là khá phổ biến. Theo



- Thời gian vô sinh ít nhất 12 tháng.
- Có kết quả khám lâm sàng của cả 2 vợ chồng.
- Có đầy đủ kết quả xét nghiệm: Phim chụp tử cung - vòi trứng có
chuẩn bị, xét nghiệm nội tiết ngày thứ 3 của chu kì kinh bằng phương pháp
miễn dịch men, xét nghiệm tinh dịch đồ, sàng lọc các bệnh lây truyền qua
đường tình dục, xét nghiệm chức năng gan, thận.
- Có đầy đủ thông tin về kết quả chọc hút noãn, tình trạng thụ tinh, chất
lượng phôi, quá trình chuyển phôi.
- Có kết quả xét nghiệm hCG sau chuyển phôi 2 tuần và kết quả siêu
âm đầu dò âm đạo sau chuyển phôi 4 tuần.
- Có thông tin theo dõi sự phát triển của thai đến 12 tuần.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Những bệnh nhân có bệnh án không đầy đủ các tiêu chuẩn nói trên sẽ
bị loại ra khỏi nghiên cứu.


16

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Loại hình nghiên cứu: Sử dụng phương pháp Quan sát mô tả - Hồi
cứu dựa trên các số liệu thu thập từ bệnh án của các bệnh nhân thuộc đối
tượng nghiên cứu trên.
2.2.2. Cỡ mẫu
2497 bệnh nhân thực hiện TTTON thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản
Trung ương năm 2013 có đầy đủ thông tin nghiên cứu.
2.3. Địa điểm và thời gian
- Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Hỗ trợ sinh sản - Bệnh viện Phụ Sản
Trung Ương.
- Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 1/1/2015 đến ngày 25/4/2015.

phôi, nếu hCG > 25 UI/l nhưng sau 2 tuần siêu âm không có túi ối được ghi
nhận là có thai sinh hóa.
- Có thai lâm sàng: Sau thử hCG > 25 UI/l 2-3 tuần, siêu âm thấy có
túi ối và có hoạt động tim thai được ghi nhận là có thai lâm sàng.
-Thai tiến triển: Là thai tiếp tục phát triển đến trên 12 tuần tính từ ngày
đầu kì kinh cuối cùng.