BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

NGUYỄN VĂN DŨNG

"Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật biến chứng bong, gẫy nẹp vít sau mổ
gẫy thân xương đùi ở người lớn tại bệnh viện Việt Đức

Chuyên ngành : NGOẠI KHOA
Mã số

: CK62720750

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGÔ VĂN TOÀN

HÀ NỘI - 2015


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn đến Đảng Ủy, ban Giám Đốc, phòng chỉ đạo
tuyến bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Viện chấn thương chỉnh hình bệnh viện
Việt Đức, bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình đã tạo mọi điều khiện thuận lợi
cho tôi được học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy giáo PGS – TS Ngô Văn
Toàn, người thầy tận tâm chỉ bảo, dìu dắt tôi trong quá trình học tập, nghiên
cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong

Nguyễn Văn Dũng


CHỮ VIẾT TẮT

- 1/3 T

: 1/3 trên

- 1/3D

: 1/3 dưới

- 1/3G

: 1/3/giữa

- AO

: Hội kết hợp xương Thụy Sỹ

- ASIF

: Hội kết hợp xương bên trong

- BN

: Bệnh nhân

- PHCN


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 24
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu:.................................................................... 24
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn ....................................................................... 24
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 24
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 25
2.2.2. Cỡ mẫu ........................................................................................... 25
2.2.3. Thời gian nghiên cứu ..................................................................... 25
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ............................................................ 25
2.3.1. Nghiên cứu hồi cứu ........................................................................ 25
2.3.2. Nghiên cứu tiến cứu ....................................................................... 26
2.4. Nội dung nghiên cứu: ........................................................................... 26
2.4.1. Đặc điểm mổ lần 1. ........................................................................ 26
2.4.2. Đặc điểm mổ lại ............................................................................. 26
2.5. Kỹ thuật mổ .......................................................................................... 27
2.6. Chăm sóc hậu phẫu ............................................................................. 30
2.7. Đánh giá kết quả................................................................................... 31
2.7.1. Đánh giá kết quả gần: ..................................................................... 31
2.7.2. Đánh giá kết quả xa: ....................................................................... 31
2.8. Kết quả chung ...................................................................................... 33
2.9. Phân tích và xử lý số liệu ..................................................................... 34
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 35
3.1. Đặc điểm số liệu nghiên cứu. ............................................................... 35
3.1.1. Số lượng bệnh nhân theo tuổi, giới. ............................................... 35
3.1.2. Tình trạng tập vận động phục hồi chức năng sau mổ nẹp vít gẫy
thân xương đùi lần 1 ...................................................................... 37




Bảng 2.1.
Bảng 3.1:
Bảng 3.2:
Bảng 3.3:
Bảng 3.4:
Bảng 3.5:
Bảng 3.6:
Bảng 3.7:
Bảng 3.8:
Bảng 3.9:
Bảng 3.10:
Bảng 3.11:
Bảng 3.12 :
Bảng 3.13 :
Bảng 3.14:
Bảng 3.15:
Bảng 3.16:
Bảng 3.17:
Bảng 3.18:
Bảng 3.19:
Bảng 3.20.
Bảng 3.21:
Bảng 3.22:
Bảng 3.23:
Bảng 3.24:

Đánh giá kết quả dựa theo tiêu chuẩn phân loại và kết quả phục
hồi chức năng của Ter- schiphorst ............................................. 32
Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi............................................ 35

Hình 1.1.

Xương đùi mặt trước và mặt sau .................................................. 3

Hình 1.2.

Giới hạn và phân chia thân xương đùi ......................................... 4

Hình 1.3.

Các mạch máu nuôi xương đùi ..................................................... 6

Hình 1.4.

Các thiết đồ cắt ngang qua 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới đùi ......... 8

Hình 1.5.

Ứng lực tác dụng khi kết xương bằng nẹp vít và đinh nội tủy
xương đùi ................................................................................. 11

Hình 1.6.

Thể hiện lý thuyết cột trụ trong cơ học ...................................... 13

Hình 1.7.

Cách đặt nẹp vít gãy thân xương đùi theo lý thuyết Pauwels .... 14

Hình 2.1.

chỉ định cho hầu như tất cả các loại gãy kín thân xương đùi với ưu điểm tỉ lệ
liền xương cao [9], tỉ lệ nhiễm trùng thấp mất ít máu [7],[10],[11], chiều dài
chi được phục hồi gần như tối ưu, các biến chứng khác ít và nhẹ hơn các
phương pháp khác. Tuy nhiên phương pháp đóng đinh kín đòi hỏi có trang


2

thiết bị hiện đại như máy X.quang với màn hình tăng sáng, bàn mổ chỉnh hình
đa năng, dụng cụ mổ khá phức tạp và kíp mổ có kinh nghiệm [7], [11], vì vậy
nhiều bệnh viện tuyến tỉnh ở nước ta chưa thể đáp ứng được.
Kết hợp xương bằng nẹp vít trong gãy kín thân xương đùi thường được
áp dụng ở những nơi có ống tuỷ rộng. Tuy nhiên các tác giả cũng đã khuyến
cáo về những mặt hạn chế của phương pháp này như: vết mổ dài, làm tổn
thương thêm phần và màng xương nhiều nên có thể nhiễm trùng vết mổ, phải
khoan nhiều lỗ trên xương lành, nẹp vít có bất lợi là cản trở lực ép giữa hai
mặt gãy được tạo ra do sức co cơ sinh lý, hoặc do sai trong phẫu thuật cũng
như trong việc lựa chọn nẹp vít hoặc do phục hồi chức năng không đúng quy
trình sẽ gây nên nguy cơ cong, bong, gẫy nẹp vít sau mổ, chậm liền xương
hoặc khớp giả [7].
Thực trạng kết hợp xương bên trong bằng nẹp vít vẫn còn là phương
pháp được ứng dụng nhiều và rộng rãi hiện nay tại nước ta, phương pháp này
còn đang thịnh hành ở các bệnh viện tuyến tỉnh cũng như một số bệnh viện
tuyến trung ương. Tuy nhiên chưa có báo cáo nào về kết quả điều trị phẫu
thuật biến chứng cong, bong, gẫy nẹp vít.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi triển khai đề tài: "Đánh giá kết quả điều
trị phẫu thuật biến chứng bong, gẫy nẹp vít sau mổ gẫy thân xương đùi ở
người lớn tại bệnh viện Việt Đức" với hai mục tiêu :
1- Mô tả đặc điểm lâm sàng và X.quang của bong, gẫy, nẹp vít sau mổ
gẫy thân xương đùi.



5

Ứng dụng giải phẫu:
Thân xương đùi có phần cong lồi ở mặt ngoài và đây là phần đặt nẹp
vít dựa trên cơ sở lý luận của Pawels.
Người ta có thể vào thân xương đùi bằng cách tách các cơ chéo của cơ
rộng ngoài, nhưng lối vào này hẹp, muốn bộc lộ rộng rãi thân xương đùi nên
bóc tách cơ rộng ngoài bám vào vách liên cơ ngoài và đường ráp. Cách bóc
tách này chỉ cần cầm máu vài nhánh xiên của động mạch đùi sâu. Đường vào
này rộng thích hợp với việc đặt các loại nẹp nhiều lỗ.
1.1.2. Đặc điểm mô học xương đùi [14]
Mô xương ở thân xương đùi, từ ngoài vào trong gồm:
Màng xương: được cấu tạo 2 lớp
+ Lớp ngoài cấu tạo bằng mô liên kết có nhiệm vụ chống đỡ
+ Lớp trong cấu tạo phần lớn bằng cốt nguyên bào, có nhiệm vụ sinh xương.
Vỏ xương cứng:
+ Tổ chức theo từng hệ thống Havers gọi là đơn vị xương, xếp thành
từng ống song song với trục của thân xương. Các hệ Havers nối với nhau
bằng các ống Volkmann. xung quanh có nhiều phiến xương tròn đồng tâm.
+ Vỏ xương cứng dày ở 1/3 giữa, mỏng dần về phía hai đầu xương
Ống tuỷ:
ống tuỷ ở giữa chứa mạch máu, không có thần kinh cảm giác. ống tuỷ
hẹp một đoạn dài 8-10 cm ở 1/3 giữa rộng dần về phía hai đầu, ống tủy chứa
mạch máu nuôi xương, nhiều tế bào võng mô và mô mỡ.


6


8

1.1.4. Đặc điểm phần mềm [12]

Hình 1.4. Các thiết đồ cắt ngang qua 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới đùi [12]


9

Bao bọc xung quanh thân xương đùi là những cơ to, khoẻ được cân đùi
phủ, vách liên cơ chia đùi thành hai khu, khu trước có cơ tứ đầu đùi, cơ hai
đầu đùi ở phía sau, các cơ khép ở phía trong. Do vậy khi xương đùi bị gãy do
sự co kéo của các cơ và lực chấn thương tác động sẽ tạo ra những di lệch đặc
trưng cho từng đoạn gãy: Gãy 1/3 trên di lệch gấp góc nhiều, gãy 1/3 giữa di
lệch chồng nhau nhiều và gãy 1/3 dưới di lệch đoạn dưới ra sau (co kéo của
cơ sinh đôi) rất khó nắn chỉnh.
1.2. Lịch sử kết hợp xương [7], [15]
Các thầy thuốc A-Rập đã thực hiện việc néo buộc xương gãy từ những
thế kỷ xa xưa.
Cho mãi đến thế kỷ thứ 19 người ta mới chính thức nói đến kết hợp
xương bằng phương tiện kim loại.
Ponder (1840) dùng dây đồng để làm đai kết xương. Lister (1860) nêu
kỹ thuật mổ và buộc vòng bằng chỉ bạc để cố định xương. Theo Venable và
Stuck nẹp xương được sử dụng đầu tiên vào năm 1886 khi Hansmann nghĩ ra
nẹp ông dùng vít bằng nikel nẹp cố định xương gẫy. Tuffier (1901) [16] buộc
nối xương gãy bằng sợi dây bạc.
Năm 1907 Lambotle chốt giữ xương gãy bằng đinh vit qua ống nội tuỷ.
Năm 1913 Parttan trình bày phương pháp kết hợp xương bằng đai kim loại.
Năm 1937 Danis đã mô tả kỹ thuật kết xương bằng đai thép và nẹp
kim loại có sức ép và từ đó kỹ thuật kết hợp xương ngày càng phát triển.

xương, cách đều nhau và thẳng hàng. Chiều rộng, độ dầy, tiết diện của nẹp ở
vùng xung quanh lỗ vít quyết định độ bền của nẹp. đây là điểm yếu của nẹp,
nẹp thường gẫy tại điểm có lỗ vít, và bị cong hoặc gẫy khi bỏ vít trong trường
hợp xương gẫy có mảnh rời. Vì vậy độ bền của nẹp không đồng đều trên suốt
chiều dài, khi bắt vít lấp đầy các lỗ nẹp sẽ làm giảm điểm yếu. Trong kết hợp


11

xương bằng nẹp vít thì đoạn xương có nẹp vít đột ngột tăng độ cứng, gần như
mất đi độ đàn hồi, độ dẻo của xương [7],[18],[19], [20].

Hình 1.5. Ứng lực tác dụng khi kết xương bằng nẹp vít và đinh nội tủy
xương đùi [20]
Nẹp vít gần như nhận toàn bộ ứng lực ép tại ổ gãy, trong khi đó đinh nội
tủy chỉ chia sẻ một phần ứng lực này. Luôn có hiện tượng loãng xương dưới nẹp
là nguy cơ gây gãy xương sau này và nẹp vít dễ hỏng hơn, còn đinh nội tủy luôn
cho phép hai mặt gãy áp sát, vì vậy lành xương chắc chắn và bền vững hơn.
1.3.2. Đặc điểm sinh học của phương pháp kết hợp xương nẹp vít
- Ảnh hưởng của nẹp vít đối với tuần hoàn của xương:
Nẹp vít làm tổn thương thêm mạch máu màng xương, cản trở các mạch
máu đến nuôi xương, nhưng ít làm thương tổn tuần hoàn ống tủy, nếu xương
đựơc cố định vững chắc, tuần hoàn của tuỷ xương sẽ hồi phục trong 1-2 tuần.


12

- Ảnh hưởng của nẹp vít đối với mô xương:
Nẹp vít làm loãng xương ở thành xương cứng dưới nẹp, mức độ loãng
xương phụ thuộc vào chất lượng thép ngoại khoa và độ cứng của nẹp. Nẹp vít

nhờ sự bất động tuyệt đối các đầu gãy, mảnh gãy.
1.3.3.3. Bảo vệ các mạch máu nuôi xương và mô mềm
Kết hợp xương nẹp vít thường bóc tách màng xương và bắt các vít
trên xương, vì vậy làm tổn thương các mạch máu nuôi xương, tuỷ xương.
Trong khi phẫu thuật phải nắm vững giải phẫu tránh làm thương tổn các mạch
máu tới nuôi xương, hạn chế bóc tách màng xương.
1.3.3.4. Cử động chủ động không đau sớm của cơ và các khớp kế cận vùng
gãy xương
Vận động sớm ngay sau khi phẫu thuật đã có ý nghĩa lớn đối với hầu hết
các điều trị gãy xương, đặc biệt nếu bệnh nhân nằm lâu trong tư thế ngửa không
sinh lý đưa đến rối loạn tim mạch, hô hấp và cuối cùng dẫn đến hội chứng suy
giảm đa cơ quan. Tập vận động sớm giúp cơ tăng cường trương lực, cơ lực, máu
sẽ đến nuôi dưỡng nhiều hơn tạo điều kiện lành xương [19],[20].
1.3.4. Thể hiện lý thuyết cột trụ trong cơ học [19]

Hình 1.6. Thể hiện lý thuyết cột trụ trong cơ học [19]


14

Mô hình 1: Khi đặt 100kg lên một trụ có tiết diện 10cm2. Lực nén sẽ
chia đều 100kg/10cm2 = 10kg/cm2.
Mô hình 2: Nếu 100kg để lệch trục, thì về phía đặt vật nặng sẽ gây ra
một lực gập và phía đối xứng sẽ gây ra một lực kéo, lực gập và lực kéo ngược
chiều nhau sẽ làm yếu hoặc gãy cột trụ
Mô hình 3: Nếu ta cân bằng lại bằng cách đặt bên đối xứng 100kg, cột
trụ sẽ không lệch trục và lực ép lại tăng lên và chia đều trên tiết diện
200/10=20kg/cm2
Mô hình 4: Thay thế 100kg bằng một dây thép néo như hình vẽ ta vẫn
đạt kết quả 20kg/cm2

cũng yếu hơn so với kỹ thuật khác.


16

- Trong quá trình liền xương luôn có hiện tượng tiêu xương ở hai đầu
đoạn gãy, tạo ra một khoảng hở, nẹp vít cản trở hai đầu xương áp sát vào
nhau, quá trình liền xương sẽ chậm và kém.
- Về cơ sinh học, nẹp vít hoàn toàn bất lợi so với đinh nội tuỷ, mô men
bẻ nẹp vít lớn hơn nhiều so với đinh nội tuỷ, vì vậy dễ gãy, lỏng kết liệu,
vùng vỏ xương dưới nẹp thường có loãng xương [7],[9],[10],[19].
1.4. Cơ sinh học của phương pháp kết xương bằng đinh nội tủy [9],[10].
Quá trình liền xương ổ gãy quan hệ chặt chẽ đến môi trường cơ học và
phản ứng sinh học trong cố định nói chung và đúng đinh nội tủy nói riêng.
Đinh nội tuỷ đã tạo ra một môi trường cơ sinh học đáng tin cậy cho ổ gãy liền
xương cũng như phục hồi chức năng của chi bị gãy.
Kỹ thuật kết xương phải bảo đảm thực hiện được tiêu chuẩn bất động đủ
vững chắc cần thiết đảm bảo lưu thông máu tại ổ gãy xương bị phá huỷ khi bị
chấn thương. Trong mặt gãy dưới tác động của các lực tạo nên một vùng chịu
lực tải cao. Đinh nội tủy nằm trong ống tuỷ có khả năng chịu lực tải dàn đều
khắp mặt ổ gãy tạo nên sự tì nén sinh lý rất có lợi trong liền xương.
Sự ổn định về mặt cơ học không chỉ cần thiết cho sự liền xương mà nó
còn giữ cho thẳng trục xương và phòng chống can xấu. Mức độ di lệch chồng,
di lệch xoay, di lệch gập góc có thể chấp nhận được tuỳ thuộc vào hình thái,
vị trí gãy xương, nhưng phải bảo đảm tốt chức năng chi thể.
Cố định ổ gãy càng chắc thì sự di động tại ổ gãy càng ít, can xương sẽ
hình thành và ít bị ảnh hưởng đến sự liền khối của mô mềm xung quanh.
Phương pháp cố định bên trong bằng đinh nội tủy là cách lựa chọn ít ảnh
hưởng nhất về mặt cơ học cũng như cấu trúc ban đầu của xương.
Với đinh nội tủy không chốt, đinh là chỗ dựa cho đoạn xương duy trì đúng