1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tĩnh mạch mạn tính (Chronic venous insufficiency) bao gồm tất cả
các thay đổi do hậu quả của giãn tĩnh mạch (TM), hở các van TM và và tăng
áp lực TM [1]. Nếu không được điều trị thì bệnh sẽ ngày càng nặng lên và gây
ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của người bệnh [2]. Cùng với sự
phát triển của nền văn minh hiện đại, tỉ lệ mắc bệnh suy TM chi dưới mạn
tính càng gia tăng [3]. Ở các nước phương Tây, tỷ lệ mắc bệnh khá cao với
tần suất khoảng 25 – 33% phụ nữ trưởng thành và 10 – 20% nam giới trưởng
thành [4],[5],[6]. Tỷ lệ mới mắc của suy TM trong một năm theo nghiên cứu
Framingham là 2,6% ở nữ và 1,9% ở nam [4]. Ở Việt Nam, kết quả điều tra
của Cao Văn Thịnh và Cao Văn Tần trên 473 người trên 50 tuổi tại thành phố
Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ suy TM mạn tính chiếm tới 43,97% [7]. Trong
nghiên cứu của Phạm Thắng và Nguyễn Xuân Mến dựa trên 545 người trên
50 tuổi ở Hà Nội, Hải Dương và Trung tâm dưỡng lão Hà Tây kết quả cho
thấy tỉ lệ suy TM chi dưới mạn tính chiếm 14,13% [8].
Bệnh suy TM chi dưới mạn tính liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ:
giới tính, tuổi, tiền sử gia đình, có thai, nghề nghiệp đòi hỏi đứng lâu, béo phì,
hút thuốc lá… Bệnh thường gặp hơn ở người cao tuổi đặc biệt là phụ nữ. Biểu
hiện lâm sàng rất phong phú, có thể không gây ra triệu chứng gì, chỉ ảnh
hưởng về mặt thẩm mỹ hoặc có thể có các biểu hiện nặng chân, chuột rút về
đêm, đau chân, phù ở chân, nhiễm sắc tố da, xơ hóa da chân, eczema… và
nặng hơn là loét da, tắc mạch điều trị rất khó khăn và chi phí điều trị cao [9].
Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào khám lâm sàng và đặc biệt bằng siêu âm
doppler tìm dòng trào ngược (DTN) tĩnh mạch để khẳng định chẩn đoán.


2

Hiện nay trên thế giới đã áp dụng nhiều biện pháp điều trị khác nhau đối



3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Đại cương về bệnh lý suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính
1.1.1. Giải phẫu hệ TM chi dưới [10]
Tĩnh mạch có thành mỏng, nhẵn, mềm mại, dễ uốn, đường kính tăng
dần từ ngoại vi đến trung tâm. Trên hình ảnh cắt ngang TM gồm có 3 lớp:
- Lớp nội mạc: mỏng, giới hạn bởi một lớp tế bào nội mô dẹt, dựa trên
một lá chun mỏng, có nhiều chỗ đứt đoạn.
- Lớp trung mạc: dày, gồm 3 lớp cơ – xơ - chun được phân biệt một
cách rõ rệt. Lớp trong cùng ít phát triển, bao gồm các bó dọc các tế bào cơ
trơn. Lớp giữa rộng, được cấu tạo gồm các bó tế bào cơ trơn tách biệt nhau
bởi các sợi collagen nhỏ và các sợi chun dọc. Lớp ngoài tiếp giáp với vỏ, có
nhiều tế bào cơ trơn dọc và tổ chức xơ.
- Lớp vỏ: gồm các tế bào xơ.
Hệ thống TM bao gồm: Hệ TM nông, hệ TM sâu, hệ TM xuyên và hệ
thống van TM. Dòng máu TM trở về của chi dưới qua 2 hệ thống: Hệ TM nông
dẫn lưu 1/10 lượng máu TM trở về của chi dưới và đóng vai trò rất quan trọng
trong điều hòa thân nhiệt. Hệ TM sâu dẫn 9/10 lượng máu còn lại trở về tim.
Hai hệ thống này được nối với nhau bằng một hệ TM xuyên.
1.1.1.1. Mạng lưới TM nông
Các TM nông chi dưới là các TM nằm ngay dưới da, không có động
mạch đi kèm, bắt đầu từ các nhánh TM ở ngón chân, bàn chân rồi lên trên là
các TM hiển lớn, TM hiển bé và các nhánh của nó. Các TM này nằm trong
lớp mỡ giữa da và các cân. Vị trí của chúng trên các cân làm chúng dễ bị ảnh


hoặc nhiều nhánh TM: TM thẹn ngoài nông, nhánh mũ chậu nông, TM
thượng vị nông.
 TM hiển bé (TM hiển ngoài):
Có vị trí ở phía lưng của bắp cẳng chân, đường kính 2-4mm, TM được
thành lập bởi 1 số TM nhỏ ở dưới và sau mắt cá ngoài. TM chạy dọc cạnh
ngoài gân Achile nhanh chóng nhập với trục giữa của cẳng chân, TM lần theo
giữa 2 đầu bám của cơ sinh đôi, ở 1/3 giữa nó xuyên qua cân và đổ vào TM
khoeo ở trám khoeo.
Các nhánh bên:
 Nhánh thông liên hiển ở cẳng chân gồm 3 - 4 nhánh mỗi bên.
 Nhánh thông liên hiển ở đùi (TM Giacomini) đôi khi là tận cùng của
TM hiển.
 Thân khoeo - đùi: tiếp nối với TM đùi sâu ở giữa đùi.


6

Hình 1.2. Sơ đồ hệ tĩnh mạch chi dưới [13]
1.1.1.2. Mạng lưới TM sâu
Các TM sâu chi dưới đi theo các động mạch cùng tên, dẫn máu TM về
TM chậu ngoài. Các TM lớn như TM kheo, TM đùi chỉ có một, còn các TM
chầy trước, TM chầy sau, TM mác có hai, đi kèm động mạch.
-

Ở bàn chân: hai TM mu chân đi theo động mạch mu chân lên

tiếp tục với hai TM chày trước. Các TM gan chân trong và gan chân ngoài
theo các động mạch cùng tên đổ vào hai TM chày sau ở phía trong cổ chân.
-


trong hệ thống TM của mỗi chân. Các van này phần lớn có 2 lá, cho phép
dòng máu tĩnh mạch chảy một chiều đến tim. Số lượng van thay đổi tùy theo
từng người, càng ở xa thì càng nhiều van, không có van ở các TM có đường
kính < 2 mm [11],[12].


8

Hệ TM nông có ít van hơn hệ TM sâu. Hệ TM sâu, van có nhiều ở bắp
chân, ít hơn ở khoe và đùi. Hệ TM nông có các van cho phép dòng chảy một
chiều đến TM sâu.
Bảng 1.1. Bảng phân bố van trong các TM chi dưới [14].

Số lượng

Chày
trước
8-12

Chày
sau
8-15

Trung bình

10

12

TM


Van mở

Van đóng

Hình 1.4. Hình ảnh giải phẫu học và hoạt động của van tĩnh mạch chi dưới [14]
1.1.2. Sinh lý tuần hoàn tĩnh mạch
Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tuần hoàn trở về của TM như:
1.1.2.1. Trương lực tĩnh mạch
Do thần kinh giao cảm chi phối, khi kích thích thụ thể thần kinh beta
hoặc alpha sẽ giải phóng ra noradrenaline làm tăng co bóp cơ thành mạch, do
đó làm tăng tuần hoàn TM. Phản xạ vận mạch này được quan sát rõ ở TM
nông ngọn chi mà không thấy được ở các TM trong cơ. Mất phản xạ vận
mạch này có thể là một nguyên nhân của bệnh suy TM [2],[15],[16].


9

- Trương lực TM đóng góp khoảng 15% sức cản tuần hoàn.
- Trương lực TM bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố: lạnh, tư thế đứng,
hoạt động thể lực, stress, nhịp thở, nghiệm pháp Valsalva đều làm tăng trương
lực TM. Ngược lại ra mồ hôi, nước nóng, xông hơi, uống rượu, nằm thẳng
làm giảm trương lực TM.
1.1.2.2. Độ đàn hồi thành tĩnh mạch
Thành TM mỏng, có rất ít cơ trơn, nhưng sức căng của nó lại gấp 8 lần
so với động mạch. Khả năng giãn này còn ảnh hưởng bởi nội tiết tố như
progesterone và tăng lên theo tuổi [15].
1.1.2.3. Hệ thống van tĩnh mạch
- Là những nếp gấp lên của lớp tế bào nội mô TM, số lượng van thay đổi
tùy theo từng cá nhân nhưng chiều của van thì không thay đổi, nó mở ra về

lại hay thay đổi cách đi dẫn tới thay đổi cách gan bàn chân đặt trên mặt đất
hay việc đứng quá lâu dẫn tới ngừng lưu thông máu TM vùng gan bàn chân
[2], [18], [19].


11

Hình 1.5. Hoạt động của van tĩnh mạch do co bóp của khối cơ cẳng chân [20]
1.1.3. Dịch tễ học suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính
Suy TM chi dưới mạn tính là bệnh lý tương đối phổ biến trong cộng đồng
dân cư với tỷ lệ mắc càng ngày càng gia tăng [21],[22]. Các nghiên cứu dịch tễ
học về tỷ lệ mắc bệnh hay mới mắc của suy TM đã được tiến hành từ rất lâu.
Năm 1994, nghiên cứu của Callam cho thấy khoảng ½ số người trưởng thành có
triệu chứng của suy TM (40-50% ở nam và 50-55% ở nữ) và xấp xỉ ½ trong số
đó là có biểu hiện của suy TM nhìn thấy được (nữ 20-25%, nam 10-15%) [23].
Nghiên cứu của Frink PJ và cs đăng trên tạp chí Eur J Surg năm 1992
trên 2103 BN ở London (Anh) sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn trực tiếp đã cho
thấy có 25% số BN có biểu hiện của bệnh lý suy TM chi dưới [24].
Bradbury A cùng cs năm 1999 đã ghi nhận tỷ lệ mắc suy TM chi dưới là
30% ở nữ và 15% ở nam giới tuổi trưởng thành [25]. Cũng trong năm này,
Kurz Xavier nghiên cứu trên 1 cộng đồng người Bỉ, Pháp, Ý và Quebec nhận
thấy tỷ lệ mắc bệnh là 25-35% ở nữ và 10-20% ở nam [21].


12

Tới năm 2004, các nghiên cứu cắt ngang ở Pháp cũng cho thấy tỷ lệ mới
mắc suy TM chi dưới trong 1 năm là 1,04 với nữ và 1,05 với nam [26].
Nghiên cứu của A Clark và cs năm 2009 đã ghi nhận tỷ lệ mắc suy TM trên
cộng đồng người Mỹ độ tuổi > 69 lên tới 71% [27].


Suy van TM
Trào ngược

Dãn TM

Tăng áp lực hệ TM
Sự ứ đọng TM

Biến đổi vi tuần hoàn

Biến đổi do quá trình viêm

Lymphostase

Phù

Loét

Loạn dưỡng

Hình 1.7. Sơ đồ cơ chế sinh lý bệnh của suy tĩnh mạch chi dưới [18]
Mức độ hoặc tình trạng tăng áp lực trong các TM không phải lúc nào
cũng tương ứng với các dấu hiệu lâm sàng được phát hiện. Tính chất và kích
thước của các giãn TM nhìn thấy được không thể hiện chính xác áp lực cũng
như thể tích dòng máu chảy ngược. Một TM chạy bên trong các lớp cân hoặc
chạy bên dưới các mô dưới da có thể có áp lực của dòng chảy ngược rất cao
nhưng lại không thấy được trên lâm sàng. Trong khi đó một TM nông có thể




-

Thiểu sản van tĩnh mạch một phần hoặc hoàn toàn.

-

Phình tĩnh mạch.

-

Các khối u tĩnh mạch.

-

Bệnh collagen.

-

Chèn ép tĩnh mạch.


15

-

Rò động - tĩnh mạch.

1.1.6. Biểu hiện lâm sàng của suy TM hiển lớn mạn tính
Mang đầy đủ các đặc điểm của suy TM chi dưới mạn tính:

- Nếu tính luôn các biến chứng của bệnh giãn TM và giãn TM thứ phát
sau huyết khối TM thì cần mở rộng danh mục các yếu tố nguy cơ bao gồm:
phẫu thuật (đặc biệt các phẫu thuật vùng tiểu khung, phẫu thuật xương khớp,
niệu khoa, các thủ thuật khác như bó bột bất động lâu ngày trong gãy xương)
và thay đổi trong các thành phần của tiến trình đông máu. Nghiện thuốc lá:
Nguy cơ gây viêm tắc TM hậu quả là suy TM [18].
1.1.6.2. Các triệu chứng lâm sàng của suy TM chi dưới mạn tính
Có thể được phân loại thành 4 giai đoạn như sau [31]:
- Giai đoạn 1: không triệu chứng.
- Giai đoạn 2: có các triệu chứng như phù, nặng chân, nhanh mỏi, cảm
giác nóng rát, ngứa, chuột rút và đau là những triệu chứng thường gặp nhất.
- Giai đoạn 3: thay đổi màu sắc da mức độ I. Ở giai đoạn này, xuất hiện
các sắc tố, chàm, sẹo và viêm mô tế bào là những triệu chứng thường gặp nhất.
Các tổn thương này luôn luôn xuất hiện ở mặt trong và 1/3 dưới cẳng chân.
- Giai đoạn 4: thay đổi màu sắc da mức độ II, các xơ hóa da dạng mỡ
và các vết loét.
 Triệu chứng cơ năng:
Bệnh nhân suy TM chi dưới mạn tính thường đến khám vì lý do thẩm mỹ,
do các TM giãn ngoằn nghoèo dưới da hoặc có những triệu chứng sau [2], [18]:


17

- Tức, nặng chi dưới: ở cẳng chân, thường xuất hiện vào cuối ngày làm
việc, trước kỳ kinh nguyệt, khi thời tiết nóng bức hoặc sau khi phải đứng bất
động kéo dài, giảm khi gác cao chân.
- Đau chi dưới: cảm giác đau dọc theo đường đi của TM, hay gặp nhất
đối với TM hiển lớn. Đôi khi đau cách hồi TM: là cảm giác đau, tức nặng cơ
khi đi, thường gặp trong bệnh lý TM hậu huyết khối.
- Cảm giác khó chịu, bứt rứt: ở chi dưới khi bất động lâu, buộc họ phải

+ Dấu hiệu sóng vỗ: để cho BN đứng, bác sĩ dùng một ngón tay gõ nhẹ
vào một đoạn nào đó của TM hiển lớn, tay kia sờ phía trên để cảm nhận thấy
xung động của dòng máu. Phương pháp này thường dùng để khám TM hiển và
các nhánh của nó, dấu hiệu này gặp trong tiền giãn TM.
+ Nghiệm pháp Schwartz: dùng ngón tay gõ từng nhịp vào TM giãn, tay kia
đặt lên TM đó ở đoạn dưới. Nếu van của đoạn TM đó bị mất cơ năng, ta sẽ có cảm
giác ‘sóng mạch’ đập vào ngón tay ở đoạn dưới khi gõ vào TM ở đoạn trên.
+ Nghiệm pháp Brodie-Trendelenburg: cho BN nằm ngửa, nâng cao
chân để cho máu từ TM hiển lớn dồn hết vào TM sâu. Sau đó, đặt garo (chỉ ép
TM) ở sát nếp bẹn hoặc dùng ngón tay chẹn chỗ đổ của TM hiển lớn vào TM
đùi. Tiếp đó, cho BN đứng dậy, bỏ garo ra và quan sát: Nếu van ở vùng TM
hiển lớn đổ vào TM sâu bị mất cơ năng thì sẽ thấy TM hiển lớn giãn to trở lại
từ trên xuống trong vòng 30 giây (nghiệm pháp dương tính). Nghiệm pháp âm
tính khi thấy TM giãn trở lại từ dưới lên với thời gian trên 30 giây.
1.1.7. Cận lâm sàng suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính
1.1.7.1. Siêu âm Doppler chẩn đoán suy tĩnh mạch
Siêu âm Doppler là phương pháp chẩn đoán an toàn, thuận tiện có thể
lặp lại, không xâm lấn và hiệu quả trong việc khảo sát bệnh lý TM, có độ
nhạy 80% và độ đặc hiệu 100%.


19

- Siêu âm Doppler cho phép đánh giá cả hình thái và chức năng hệ TM.
- Xác định có dòng trào ngược tại vị trí van TM bị tổn thương.
- Giúp phát hiện huyết khối TM.
 Hình ảnh tĩnh mạch bình thường: [33], [34].
- Thành TM mềm mại, dày khoảng 1mm, âm dày, đè ép xẹp hoàn toàn.
- Dòng chảy tự nhiên: rất yếu, thay đổi theo hô hấp.
- Lòng TM âm trống, đôi khi thấy hồi âm tự nhiên của dòng máu

Chụp TM cản quang có hiệu quả hơn siêu âm Doppler trong việc phân biệt


21

nguyên nhân nguyên phát và thứ phát. Tuy nhiên, khó thực hiện và có thể có
tai biến thậm chí đưa đến tử vong do sốc với thuốc cản quang [33], [34].
1.1.7.3. Chụp tĩnh mạch cộng hưởng từ
Là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong đánh giá bệnh
TM nông và sâu ở chi dưới và vùng tiểu khung, ở những nơi mà các phương
pháp khác không thăm dò được. Chụp TM cộng hưởng từ đặc biệt có giá trị vì
có thể phát hiện những nguyên nhân ngoài mạch máu khi mà lâm sàng nghĩ
đến suy TM hoặc huyết khối tĩnh mạch (HKTM) [2], [18].
1.1.8. Phân độ suy TM chi dưới mạn tính
1.1.8.1. Đánh giá theo phân độ CEAP [37]
- C: Clinical (lâm sàng).
- E: Etiology (nguyên nhân bệnh sinh).
- A: Anatomical (giải phẫu học).
- P: Pathophysiology (sinh lý bệnh học).
 . C (clinical classification – phân độ theo lâm sàng)
Chia làm các mức độ từ C0 đến C6:
 C0: không sờ thấy hoặc không nhìn thấy các dấu hiệu của bệnh lý TM.
 C1: giãn mao mạch hoặc các giãn TM dạng lưới.
 C2: các giãn TM trên bắp chân hoặc trên đùi.
 C3: phù.
 C4: thay đổi màu sắc da do bệnh lý TM.
a: xạm da hoặc chàm.
b: xơ hóa da dạng mỡ hoặc các mảng teo da màu trắng.
 C5: thay đổi màu sắc da với các vết loét đã lành.


 Ad: các TM sâu.


23

6: TM chủ dưới.
7: TM chậu chung.
8: TM chậu trong.
9: TM chậu ngoài.
10: dây chằng chậu – sinh dục, dây chằng rộng.
11: TM đùi chung.
12: TM đùi sâu.
13: TM đùi.
14: TM khoeo.
15: TM chày trước, TM chày sau, TM mác.
16: TM cơ sinh đôi, TM cơ dép, các TM khác.
 Ap: các TM xuyên.
17: vùng đùi.
18: vùng cẳng chân.
 . P (pathophysiological classification – phân độ theo sinh bệnh học)
 Pr: trào ngược
 Po: ứ máu
 Pro: cả hai
1.1.8.2.Đánh giá theo thang điểm độ nặng bệnh tĩnh mạch trên lâm sàng:
VCSS (Venous Clinical Serverity Score) [38]

Đau

Giãn
TM(1)

Hàng ngày, giới hạn hoạt
động rõ hoặc cần uống
giảm đau đều đặn
Lan rộng, ảnh hưởng đến
cả hệ thống TM lớn và
nhỏ
Bị vào buổi sáng, trên


24

chiều và ở mắt cá trưa và lan lên mắt cá, phải thay đổi
chân
trên mắt cá
hoạt động chi thường
xuyên, gác cao chân
Không có hay Khu trú ít nhưng Lan tỏa, lan đến Vượt qua trên 1/3 dưới
Sắc tố sắc tố nhẹ khu giới hạn trong mọi vùng của 1/3 chân, gần đây
một vùng, có chỗ dưới chân hay x/h
da(2) trú
bị cũ (màu nâu) mới đây sắc đỏ tía
Không
Viêm ít, giới hạn Viêm vừa phải, Viêm nhiều, vượt lên
ở vùng bờ x/ lan đến 1/3 chân trên vùng 1/3 chân
Viêm
quanh ổ loét
Không
Khu trú, chung Phía trong hay
quanh mắt cá ngoài, chiếm

Nếu không được điều trị kịp thời, bệnh sẽ tiến triển nặng dần. Theo
diễn tiến lâm sàng, bệnh được chia thành 2 giai đoạn:
- Thời kỳ còn bù: Bệnh nhân có cảm giác tức, nặng và mỏi ở chi dưới
khi đứng lâu, có thể xuất hiện phù nề nhẹ ở cẳng – bàn chân vào cuối ngày
làm việc, nghỉ ngơi thì hết phù nề. Các tĩnh mạch nông ở chân giãn chưa
nhiều, lúc giãn lúc không. Khi gần mất bù, các triệu chứng của thời kỳ còn bù
phát triển nặng lên. Khi đi lại, xuất hiện cảm giác đau tức nhiều ở cẳng chân.
Triệu chứng phù thường xuyên hơn, thường vẫn còn ngay cả khi bệnh nhân
nghỉ ngơi. Các quai tĩnh mạch nông giãn to thường xuyên.


25

- Thời kì mất bù: thường xuyên có cảm giác tê chân, ngứa da vùng tổn
thương, đau nhiều ở chân khi đi bộ. Triệu chứng phù nề không mất đi khi nghỉ
ngơi. Các tổn thương da do loạn dưỡng xuất như: viêm da, xơ cứng da, loét…
1.1.9.2. Biến chứng
- Biến chứng của tĩnh mạch giãn
+ Quá tải hệ thống TM sâu và gây suy TM sâu
+ Viêm tắc TM nông: huyết khối hình thành ở TM bị giãn do tình trạng
ứ trệ. Huyết khối có thể trôi vào hệ sâu và xa hơn nữa có thể gây biến chứng
thuyên tắc phổi đe doạ tính mạng người bệnh.
+ Xuất huyết do vỡ TM giãn thường là do chấn thương, có thể chấn
thương nhẹ vào vùng TM giãn, hiếm khi vỡ tự nhiên. Chảy máu có thể nguy
hiểm nếu vỡ các thân TM nông chính.
- Những thay đổi tại da
+ Xơ mỡ da (Lipodermatoslerosis): là quá trình xơ hóa dần dần da và
lớp mỡ dưới da do suy TM. Bệnh nguyên của xơ mỡ da chưa rõ. Nhiều cơ chế
đã được đề cập như tăng áp lực TM, sự bắt giữ các bạch cầu gây phóng thích
các men tiêu protein, sự lắng đọng fibrin quanh mao mạch…Quá trình xơ mỡ