1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), dị tật bẩm sinh (DTBS) gặp ở
khoảng 3-4% trẻ được sinh ra bao gồm cả trẻ sống và trẻ chết lúc sinh [1]. Ở
Việt Nam, tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, ước tính cứ 100 trẻ sinh ra có
trên 2 trẻ có các bất thường bẩm sinh [2].
Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh đã trở thành thường quy ở nhiều nước
trên thế giới, đã hạn chế sinh ra trẻ dị tật và có ý nghĩa to lớn trong điều trị ở
giai đoạn thai.
Xét nghiệm sàng lọc trước sinh trong huyết thanh mẹ là định lượng một
số chất trong huyết thanh mẹ để xác định nguy cơ một số bất thường bẩm sinh
ở thai, là loại xét nghiệm không xâm phạm thai nhi. Các xét nghiệm sàng lọc
dễ dàng thực hiện cho cộng đồng bởi quy trình lấy mẫu máu đơn giản, an toàn
cho thai và cho mẹ, phân tích mẫu nhanh chóng, thông tin sàng lọc có giá trị,
xét nghiệm phù hợp được cộng đồng chấp nhận. Vì vậy sử dụng test sàng lọc
phát hiện thai có nguy cơ dị tật là rất cần thiết.
Hiện nay, các test sàng lọc trước sinh đã trở nên khá phổ biến ở trên thế
giới cũng như ở Việt Nam. Trong ba tháng giữa thai kì, xét nghiệm triple
testlà định lượng nồng độ các chất AFP, hCG,uE3, so sánh với giá trị trung vị
để tính ra bội số trung vị, từ đó tính ra nguy cơ mắc của thai về các hội chứng
Down, hội chứng Edwardsvà dị tật ống thần kinh (DTÔTK). Tuy nhiên, nồng
độ các chất trên lại chịu sự tác động của một số yếu tố như: tuần thai, chủng
tộc, sắc tộc, cân nặng, bệnh tật của người mẹ… Một số nghiên cứu chỉ ra
rằng: nồng độ của AFP bị ảnh hưởng bởi trọng lượng cơ thể mẹ [3],hCG và
uE3 cũng bị ảnh hưởng bởi yếu tố này [4]. Nồng độ AFP, hCG và uE3 cũng
thay đổi theo từng tuần thai, nếu cùng trong một tuần thai thì cũng khác nhau
theo từng chủng tộc.


2

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Tình hình phát triển của chƣơng trình sàng lọc trƣớc sinh trong
những năm qua trên thếgiới và ở Việt Nam
Trong những thập niên gần đây sàng lọc trước sinh trên thế giới và tại
Việt Nam đã đạt nhiều bước tiến quan trọng.
Năm 1972, Jim Macri là người đầu tiên trong lĩnh vực sàng lọc từ huyết
thanh mẹ để phát hiện thai dị tật. Từ những năm 1980, các test sàng lọc trước
sinh hội chứng Down đã được thực hiện cho các thai phụ trên 35 tuổi.
Năm 1984, Cuckle H.S., Wald N.J. và cộng sự nghiên cứu thấy mức
AFP thấp có liên quan đến hội chứng Down. Năm 1987, Bogart và cộng sự
nghiên cứu thấy ở thai mắc hội chứng Down thì mức hCG nhìn chung cao
hơn ngưỡng bình thường và uE3 giảm[5].
Năm 1988, Wald N.J., Cuckle H.S., Densem J.W.đã sàng lọc qua định
lượng AFP, hCG và uE3, hình thành nên bộ ba (triple test) và từ đó test sàng
lọc này được sử dụng rộng rãi trên thế giới[6].
Năm 1989-1990, Szabo J. & Gellen J. nhận thấy, dấu hiệu tăng khoảng
sáng sau gáy (KSSG) ở ba tháng đầu cũng như hai dấu hiệu sinh hóa PAPP-A
và βhCG (double test) có liên quan đến thai Down. Kết hợp ba dấu hiệu
nàythành bộ test kết hợp (test combined) đã được sử dụng rộng rãi để phát
hiện thai có nguy cơ cao hội chứng Down [7].
Năm 1997, Wenstrom K. D., Owen J., Chu D. C. và Boots L. khi
nghiên cứu Inhibin- A thấy có liên quan với thai Down, kết hợp với triple test
tạo thành test bộ bốn (quadruple test) [8].
Ngày nay, để tăng khả năng phát hiện thai bất thường và giảm tỉ lệ
dương tính giả, nhiều nước trên thế giới đã tiến hành sàng lọc ở cả ba tháng


4


Hiện nay, các phương pháp sàng lọc trước sinh ngày càng phát triển và
được ứng dụng rộng rãi trên toàn thế giới. Tuy vậy, các phương pháp này chỉ
nhằm phát hiện các thai phụ có nguy cơ cao sinh con dị tật, không phải là
chẩn đoán xác định. Vì thế, sau khi sàng lọc, tùy theo nguy cơ, thai phụ cần
được tư vấn thực hiện các phương pháp chẩn đoán xác định tiếp theo thì test
sàng lọc mới phát huy hiệu quả.
1.2.1.Sàng lọc bằng định lượng các chất chỉ điểm trong huyết thanh mẹ
Jim Macri là người đầu tiên trong lĩnh vực sàng lọc từ huyết thanh mẹ
để phát hiện thai dị tật (1972). Năm 1990, trong chương trình sàng lọc của Mỹ
việc định lượng AFP trong huyết thanh mẹ được chuẩn hóa để áp dụng sàng
lọc cho các thai phụ từ 15-20 tuần thai. Việc kết hợp test sàng lọc bộ ba đã
tăng giá trị của test sàng lọc. Nhiều nước đã ứng dụng test sàng lọc bộ ba để
phát hiện sớm thai nhi bất thường đặc biệt hội chứng Down, dị tật ống thần
kinh và trisomy 18 có kết quả.
1.2.1.1.AFP (Alpha feto protein) [16], [17]
Nguồn gốc: AFP được sản xuất từ túi noãn hoàng và gan của bào thai.
Cuối giai đoạn phôi khi túi noãn hoàn teo đi thì gan sản xuất AFP là chủ yếu.
AFP là một protein đặc biệt của thai, được xác định đầu tiên bởi Berg Strand
và Cazar vào năm 1956.
AFP trong huyết thanh thai
Ở những thai bình thường, AFP có trong huyết thanh thai từ tuần thứ 6
với nồng độ 65-70 μg/ml. Trong huyết thanh mức AFP tăng dần cao nhất ở
tuần thai 12-14 (3-4 mg/ml). Nồng độ AFP gần như hằng định cho tới tuần
thai thứ 30. Song song với sự tăng đột ngột thể tích máu thai, AFP giảm dần ở
tuần thứ 35,chỉ còn18μg/ml. AFP thai ít sử dụng trong sàng lọc vì phải sử
dụng đến kĩ thuật xâm phạm thai để lấy mẫu.


6


trong huyết thanh của mẹ giảm trong một số bất thường NST: hội chứng
Down, hội chứng Turner, trisomy 18.
Mối liên quan giữa nồng độ AFP và dị tật ống thần kinh
Dị tật ống thần kinh là một bất thường bẩm sinh phổ biến, loại dị tật
ống thần kinh hay gặp là: thai vô sọ, thoát vị não, nứt đốt sống...Trong những
gia đình đã sinh con dị tật ống thần kinh, tỉ lệ dị tật ống thần kinh của những
đứa trẻ tiếp theo có thể 4 - 5%.
Ở những thai dị tật ống thần kinh hở: thai vô sọ, thoát vị não, nứt đốt
sống... nồng độ AFP tăng cao trong huyết thanh mẹ, thường ≥ 2,5 MoM, sự
tăng này là do AFP có trong dịch não tủy của thai nhi đã đi vào dịch ối qua
bánh rau đi vào máu mẹ, nồng độ AFP có thể bình thường trong nứt đốt sống
kín, trên cơ sở đó người ta đã sử dụng AFP để sàng lọc những thai phụ có
nguy cơ sinh con dị tật ống thần kinh hở. Theo các tác giả ở Anh với mắt sàng
2,5 MoM đã phát hiện 90% thai dị tật ống thần kinh.Ở Hungari, Zoltal P.
(1990), phát hiện 95% dị tật ống thần kinh với mắt sàng 4 MoM.
Ngoài ra trong những trường hợp ung thư nguyên bào gan, u tế bào
mầm, thì lượng AFP trong máu có thể tăng rất cao > 600 ng/ml.
1.2.1.2.hCG (β - human chorionic gonadotropin) [13], [18]
hCG là một sialoglycoprotein với trọng lượng phân tử khoảng 46 000
dalton, do tế bào lá nuôi bài tiết ngay sau khi có hiện tượng trứng làm tổ. hCG
gồm 2 tiểu đơn vị là α và β. Các tiểu đơn vị α có trình tự amino acid trùng với
các hormon tuyến yên, hormon tuyến giáp... Còn các tiểu đơn vị β thì có trình
tự amino acid là duy nhất nên được dùng để chẩn đoán sự có thai và theo dõi
trong thai kì.Vào ngày thứ 8 sau khi thụ thai có thể thấy βhCG trong nước
tiểu, βhCG tăng nhanh và tăng tối đa vào tuần thứ 8-9 sau đó giảm dần đến
tuần 11-12 và duy trì nồng độ như vậy cho tới khi gần sinh. hCG tăng nhanh
trong huyết thanh sau khi thụ thai là một dấu hiệu tốt để xác định có thai và


8

Trong hội chứng Down và trisomy 18 nồng độ uE3 đều giảm thường

Như vậy, để giảm bớt sự sai khác về nồng độ các chất do đặc điểm sinh
lí của mẹ, trong sàng lọc cần có sự hiệu chỉnh giá trị trung vị của các chất chỉ
điểm trong huyết thanh mẹ theo một số yếu tố, đặc biệt là cân nặng của mẹ
khi mang thai.
1.2.2. Tuổi mẹ
Trong lịch sử, tuổi mẹ được coi là phương pháp sàng lọc đầu tiên để
phát hiện thai nhi có dị tật bẩm sinh.
Qua nhiều công trình nghiên cứu người ta thấy rối loạn NST tăng lên
theo tuổi mẹ.
Năm 1970, trung bình có khoảng 5% số trẻ sinh ra do các bà mẹ trên 35
tuổi bị mắc hội chứng Down, đến những năm 1990, tỉ lệ này là 10% và những
năm gần đây là 20% [28], [7].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy Hồng (2008), tuổi mẹ từ 36-40
có nguy cơ sinh con mắc hội chứng Down cao gấp 4 lần so với nhóm chứng.
Tuổi mẹ trên 40 có nguy cơ sinh con mắc hội chứngDown tăng gấp 6 lần[29].
Theo AnDrewM. và cộng sự (2008) [30],số lượng trẻ mắc hội chứng
Down sinh ra bởi các bà mẹ trên 35 tuổi chiếm 30-40% tổng số trẻ Down
được sinh ra. Theo Ken S. (2007) [31],khi tuổi mẹ được sử dụng để chỉ định
chọc ối thì người ta thấy rằng chỉ phát hiện được khoảng 30-40%đối với thai
bị Down và 5% với thai Edward,do vậy nó được đánh giá là kém hiệu quả.
Ưu điểm của phương pháp sàng lọc dựa vào tuổi mẹ là an toàn tuyệt
đối cho sản phụ, không tốn kém, nhưng nhược điểm là tỉ lệ dương tính giả
cao. Do vậy, ta không nên chỉ đơn thuần sử sụng tuổi mẹ để sàng lọc mà cần
kết hợp với các phương pháp sàng lọc khác.

1.2.3. Siêu âm thai


12


Sự phối hợp các test sàng lọc sẽ làm tăng tỉ lệ phát hiện các thai có
nguy cơ cao sinh con có DTBS và đồng thời sẽ làm giảm tỉ lệ dương tính giả.
Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Ngọc Lan (2006) thì sự kết hợp giữa
các test sàng lọc để phát hiện tỉ lệ thai Down kết quả là giảm 78,79% thai phụ
≥35 tuổi không phải thực hiện các test xâm phạm thai [12].
Theo V. Zournatzi, A. Daniilidis và cộng sự, kết hợp các test sàng lọc
sinh hóa máu mẹ, siêu âm thai với tuổi mẹ thì tỉ lệ phát hiện hội chứng Down
là 90%[10].
Các xét nghiệm sàng lọc được thực hiện phổ biến ở ba tháng đầu và ba
tháng giữa. Ở ba tháng đầu người ta dùng PAPP - A, hCG và đo KSSG. Còn
ở ba tháng giữa người ta sử dụng AFP, hCG, uE3, Inhibin- A và một số hình
ảnh siêu âm như độ dày da gáy, dị tật tim, chiều dài xương chi,…Tất cả các
phương pháp này đều có kết hợp với tuổi mẹ.
1.3.1. Ba tháng đầu
Sàng lọc ba tháng đầu được thực hiện từ tuần thai thứ 10-13. Dùng siêu
âm đo KSSG, định lượng PAPP-A và βhCG (double test).
KSSG là một dấu hiệu hữu ích trong việc sàng lọc trước sinh hội
chứngDown ở ba tháng đầu của thai kì [35].Ở thai Down, KSSG≥3mm là một
dấu hiệu quan trọng ở ba tháng đầu của thai kì. Theo nghiên cứu, khoảng 20%
thai phụ có KSSG của thai nhi từ 4,5- 6,4mm và khoảng 55% thai phụ có
KSSG≥6,5mm sẽ sinh con có bất thường NST. Dấu hiệu thứ hai là nồng độ
PAPP-A trong huyết thanh mẹ thấp hơn 60% so với thai bình thường [36].Các
nghiên cứu cho thấy, tốt nhất nên sử dụng kết hợp cả ba dấu hiệu (test
combined: hai dấu hiệu huyết thanh và một dấu hiệu siêu âm) hơn là sử dụng
đơn lẻ từng dấu hiệu hoặc chỉ sử dụng dấu hiệu sinh hóa. Phương pháp này đã
được thực hiện từ năm 1997[12].


14


- Phần mềm sử dụng các dấu hiệu huyết thanh (uE3, AFP, βhCG, PAPP A) và KSSG kết hợp với một số yếu tố khác để xác định nguy cơ hội chứng
Down, hội chứng Edwards của thai nhi và dấu hiệu AFP ở ba tháng giữa để
tính toán nguy cơ DTÔTK.
- Phương pháp tính toán nguy cơ dựa trên nghiên cứu SURUSS được
công nhận và ứng dụng rộng rãi trên thế giới.
- Phần mềm sử dụng các dấu hiệu AFP, uE3, βhCG với triple test và
thêm dấu hiệu inhibin - A với quadruple test trong sàng lọc ba tháng giữa thai
kì. Sàng lọc ba tháng đầu thai kì sử dụng test kết hợp dấu hiệu huyết thanh mẹ
và KSSG.
- Phần mềm có thể cho phép tích hợp tối đa 6 dấu hiệu sàng lọc.
- Ngưỡng sàng lọc của phần mềm với hội chứng Down là 1/380, hội
chứng Edwards là 1/350, DTÔTK là giá trị AFP ≥ 2,5 MoM.
- Phần mềm hiệu chỉnh kết quả dựa theo cân nặng của mẹ, tình trạng
mang thai song sinh, tình trạng đái tháo đường phụ thuộc insulin, tiền sử sinh
con mắc hội chứng Down, các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá.
- Tính toán tuổi thai dựa trên ngày đầu kì kinh cuối, chiều dài đầu mông,
đường kính lưỡng đỉnh.
- Có thể hiệu chỉnh giá trị MoM cho phù hợp với từng chủng tộc, dân
tộc.
- Tự động tính tỷ lệ nguy cơ dị tật bẩm sinh.
- Phần mềm dễ sử dụng:
+ Người dùng có thể dùng nhiều ngôn ngữ khác nhau.
+ Nhập dữ liệu dễ dàng và xuất dữ liệu sang file excel.
+ Có thể dễ dàng sửa dữ liệu nếu cần thiết.
Hiện nay, hãng TC soft đang cho ra đời các phiên bản phần mềm mới có
khả năng tính nguy cơ dị tật thai nhi theo tuổi mẹ, tích hợp kết quả sàng lọc


16


2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Thai phụ có thụ tinh trong ống nghiệm.
- Các thai phụ có đa thai trên siêu âm trước đó.
- Các thai phụ hút thuốc lá.
- Thai phụ bị tiểu đường phụ thuộc Insulin (type 1).
- Các thai phụ có tiền sử sản khoa như sảy thai liên tiếp ≥ 2 lần hoặc có
con trước mắc hội chứng Down, Edwards hay DTÔTK.


18

2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồicứu-mô tả cắt ngang, trong thời gian từ tháng
11/2013đến tháng 11/2014.
Khảo sát thông qua các dữ liệu của các thai phụ được sàng lọc trước
sinh ba tháng giữa và được tính toán bằngphần mềm TC soft để đưa ra tỷ lệ
nguy cơ của thai mang hội chứng Down, hội chứng Edwards và Dị tật ống
thần kinh cho từng thai phụ.
2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
- Trong nghiên cứu chúng tôi lấy mẫu là toàn bộ các thai phụ mang thai
từ tuần15đến tuần 18 đã tham gia xét nghiệm Triple test tại Bộ môn Y sinh
học- Di truyền trường ĐH Y Hà Nội từ tháng 11/2013đến tháng 11/2014.
- Cách chọn mẫu: Sử dụng phương pháp chọn mẫu có chủ đích.
2.4.3. Các bước nghiên cứu
- Lập hồ sơ các thai phụ làm xét nghiệm sàng lọc trước sinh
- Định lượng AFP, hCG, uE3 trong huyết thanh mẹ tại Labo Sàng lọc
trước sinh của Bộ môn Y sinh học- Di truyền trường Đại học Y Hà Nội.
- Tổng hợp và phân tích số liệu :
Số liệu được nhập và quản lí bằng phần mềm Excel 2007.

cho từng thai phụ.
2.6. Đạo đức nghiên cứu
- Tất cả những dữ liệu trong hồ sơ bệnh án hoàn toàn được bảo mật. Mỗi
thai phụ được gắn một mã số riêng để đảm bảo tính chính xác cũng như tính
bảo mật thông tin.
- Toàn bộ thông tin thu thập chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu, hoàn toàn
không phục vụ cho bất kỳ mục đích nào khác.


20

2.7. Quy trình nghiên cứu
Lập hồ sơ bệnh án cho các thai phụ đến
xétnghiệm Triple test

Định lượng AFP, hCG, uE3 trong
huyết thanh thai phụ

Nhập số liệu

Xử lí, phân tích số liệu

Báo cáo
Sơ đồ 2.1: Quy trình tiến hành nghiên cứu


21

CHƢƠNG 3
KẾT QUẢ


9,2%
23,7%
25,4%

41,7%

15 tuần

16 tuần

17 tuần

18 tuần

Biểu đồ 3.2. Phân bố tuổi thai tham gia nghiên cứu

Trong các thai phụ mang thai từ 15 - 18 tuần tham gia nghiên cứu thì:
- Nhóm thai phụ làm xét nghiệm triple test ở tuần thai 16 chiếm tỉ lệ cao
nhất là 41,7%.
- Nhóm thai phụ làm xét nghiệm triple test ở tuần thai 15 và tuần
17chiếm tỉ lệ tương đương là 23,7% và 25,4%.
- Nhóm thai phụ làm xét nghiệm triple test ở tuần thai 18 chiếm tỉ lệ thấp
nhất là 9,2%.


23

3.1.3. Phân bố cân nặng mẹ tham gia nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi đã có 1971 thai phụ tham gia xét


70 - 79

Biểu đồ3.3. Phân bố cân nặng mẹ tham gia nghiên cứu

Nghiên cứu cho thấy:
- Thai phụ có cân nặng thấp nhất là: 38kg.
- Thai phụ có cân nặng cao nhất là: 77kg.
- Mức cân nặng phổ biến của thai phụ là 50 - 59kg chiếm 53,4%.

Kg


24

Ảnhhƣởngcủacân nặng thai phụlêngiátrịtrungvịcủa AFP, hCG,

3.2.

uE3 ở huyết thanh mẹ
3.2.1. Tươngquangiữacânnặngmẹvà nồng độ AFP
Cân nặng

Hệ số

mẹ (x)

tƣơng quan

AFP (y)


0

50

100
150
AFP (ng/ml)
Can nang me (kg)

200
Fitted values

Biểu đồ 3.4.Biểuthịphươngtrìnhhồiquycủa AFP theocânnặngmẹ

Nhận xét:
Nồng độ AFP có tương quan nghịch biến với cân nặng mẹ.

250


25

3.2.2. Tươngquangiữacânnặngmẹvànồng độ hCG
Cân nặng

Hệ số tƣơng

mẹ (x)


80

Chỉ số

0

50

100
hCG (UI/ml)

Can nang me (kg)

150
Fitted values

Biểu đồ3.5.BiểuthịphươngtrìnhhồiquycủahCGtheocânnặngmẹ

Nhận xét:
Nồng độ hCG có tương quan nghịch biến với cân nặng mẹ.

200