B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH TH

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh
nhồi máu não DO HUYếT KHốI TĩNH MạCH
NãO
TRÊN cộng hởng từ 1.5 Tesla

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH TH

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh
nhồi máu não DO HUYếT KHốI TĩNH MạCH
NãO
TRÊN cộng hởng từ 1.5 Tesla
Chuyờn ngnh : Chn oỏn hỡnh nh

Con xin dành những tình cảm và sự biết ơn sâu sắc nhất tới gia đình,
những người thân yêu đã luôn đồng hành, giúp đỡ con cả về vật chất lẫn tinh
thần trong suốt thời gian học tập. Đặc biệt con cảm ơn bố, người thầy đầu tiên
của con về chẩn đoán hình ảnh, bố đã luôn động viên, lo lắng cho con trong
mọi bước đường. Xin cảm ơn về tất cả!
Hà Nội, ngày 8 tháng 12 năm 2016
Nguyễn Thị Thơ


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Thơ, học viên lớp Cao học khóa 23. Trường Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành Chẩn đoán Hình ảnh, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy PGS.TS. Vũ Đăng Lưu.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 8 tháng 12 năm 2016
Học viên

Nguyễn Thị Thơ


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

2D


FLAIR

: Fluid Attenuated Inversion Recovery

GRE

: Gradient Recalled Echo

HKTMN : Huyết khối tĩnh mạch não
ISCVT

: Hội nghiên cứu quốc tế về huyết khối tĩnh mạch não
(International study on cerebral venous thrombosis)

MIP

: Hình chiếu cường độ tối đa (Maximum Intensity Projection)

TOF

: Xung mạch hiệu ứng thời gian bay (Time Of Flight)


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Giải phẫu ứng dụng não và hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu nội sọ..............3
1.1.1. Các xoang tĩnh mạch màng cứng.....................................................3
1.1.2. Các tĩnh mạch não nông...................................................................7

2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................33
2.2.1. Chọn mẫu.......................................................................................33
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu..................................................................33
2.2.3. Các biến số nghiên cứu..................................................................35
2.2.4. Thu thập số liệu..............................................................................40
2.2.5. Xử lý số liệu...................................................................................40
2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu..............................................................40
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................41
3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...............................41
3.1.1. Phân bố theo giới............................................................................41
3.1.2. Các nhóm tuổi bệnh nhân...............................................................42
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện................................................43
3.1.4. Các yếu tố nguy cơ.........................................................................44
3.2. Đặc điểm hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não trên cộng hưởng từ 1.5 Tesla. .45
3.2.1. Vị trí huyết khối tĩnh mạch não trên CHT......................................45
3.2.2. Các dấu hiệu trực tiếp của huyết khối trên ảnh T1 3D và T2*.......46
3.2.3. Vị trí tổn thương nhu mô não.........................................................46
3.2.4. Các thay đổi nhu mô não của bệnh nhân HKTMN........................47


3.2.5. Tín hiệu của cục huyết khối trên các chuỗi xung...........................48
3.3. So sánh giá trị của hai chuỗi xung T1 3D sau tiêm và TOF 2D...........51
3.3.1. Sự hiện hình của các xoang và tĩnh mạch vỏ não trên hai chuỗi
xung TOF 2D và T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ.....................51
3.3.2. Giá trị của chuỗi xung TOF 2D trong chẩn đoán huyết khối tĩnh
mạch não.........................................................................................52
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................59
4.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...............................59
4.1.1. Giới tính.........................................................................................59
4.1.2. Tuổi.................................................................................................59

Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.
Bảng 3.21.
Bảng 3.22.
Bảng 3.23.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi.........................................................42
Các yếu tố tăng đông nguyên phát................................................44
Vị trí huyết khối xoang tĩnh mạch não.........................................45
Dấu hiệu trực tiếp của huyết khối trên ảnh T1 3D và T2*...........46
Vị trí tổn thương nhu mô não.......................................................46
Các thay đổi nhu mô não..............................................................47
Tín hiệu của cục huyết khối trên các chuỗi xung spinecho..........48
Hiệu ứng nhạy từ trên T2*............................................................49
Sự phù hợp giữa tín hiệu của cục huyết khối trên các chuỗi xung
thường quy và giai đoạn bệnh trên lâm sàng................................50
Sự phù hợp giữa hai chuỗi xung T1 3D sau tiêm thuốc đối quang
từ và TOF 2D trong chẩn đoán HKTMN.....................................51
Giá trị chẩn đoán huyết khối xoang dọc trên của chuỗi xung TOF 2D...52
Giá trị chẩn đoán huyết khối xoang dọc dưới của chuỗi xung TOF 2D.....53
Giá trị phát hiện huyết khối xoang thẳng của chuỗi xung TOF 2D...53
Giá trị phát hiện huyết khối vị trí hợp lưu của chuỗi xung TOF 2D.....54
Giá trị phát hiện huyết khối xoang ngang phải của chuỗi xung
TOF 2D.........................................................................................54
Giá trị phát hiện huyết khối xoang ngang trái của chuỗi xung TOF 2D..55
Giá trị phát hiện huyết khối xoang sigma phải của chuỗi xung TOF 2D. .55

Hình 1.14.
Hình 1.15.
Hình 1.16.
Hình 4.1.
Hình 4.2.
Hình 4.3.
Hình 4.4.
Hình 4.5.
Hình 4.6.

Giải phẫu hệ tĩnh mạch nội sọ........................................................4
Các xoang màng cứng nhóm sau trên.............................................6
Hình CHT các tĩnh mạch vỏ não....................................................7
Hình CHT các tĩnh mạch não sâu...................................................8
Vùng dẫn lưu của các xoang và tĩnh mạch vỏ não được phủ màu
tương ứng.......................................................................................9
Tổn thương nhu mô não của bệnh nhân HKTMN trên CLVT............13
Bệnh nhân nữ 20 tuổi với huyết khối xoang dọc trên..................14
Hệ tĩnh mạch não trên phim chụp DSA........................................15
Phù não ở bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch.................................17
Tổn thương đồi thị hai bên do huyết khối tĩnh mạch Galen.............19
Vị trí huyết khối tĩnh mạch...........................................................20
Tín hiệu bình thường của xoang tĩnh mạch trên các chuỗi xung
thường quy....................................................................................21
Hiệu ứng nhạy từ trên chuỗi xung GRE T2*................................23
Hiện hình của các xoang-tĩnh mạch vỏ não bình thường trên chuỗi xung
TOF 2D tái tạo theo ba mặt phẳng đứng ngang, đứng dọc và ngang.....24
Thiểu sản xoang ngang trái trên hai chuỗi xung TOF 2D và T1 3D
sau tiêm thuốc...............................................................................25
Hình dạng cơ bản của hạt màng nhện..........................................28

đoán có xâm lấn gồm chụp mạch máu não số hoá xoá nền (DSA) và chụp tĩnh
mạch não trực tiếp [1]. Trước đây DSA được sử dụng như một tiêu chuẩn
vàng cho chẩn đoán các bệnh lý mạch máu, tuy nhiên bản chất phương pháp
này là một kĩ thuật xâm nhập có nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới bệnh
nhân, lại không đánh giá được nhu mô não kèm theo và không được áp dụng
rộng rãi ở các cơ sở chẩn đoán hình ảnh [3]. Cắt lớp vi tính mạch máu (CTV)
trên máy đa dãy là một kĩ thuật cho hình ảnh với độ phân giải cao, không có
nhiễu dòng chảy ở thì tĩnh mạch cũng rất có giá trị trong chẩn đoán HKTMN.
Tuy nhiên bệnh nhân lại phải chịu một liều nhiễm xạ và nguy cơ dị ứng với
thuốc cản quang nên vẫn có chỉ định hạn chế. Cộng hưởng từ là một phương


2

pháp chẩn đoán không xâm lấn, có độ chính xác cao và hầu như không xảy ra
tai biến đang được sử dụng rộng rãi hiện nay như một tiêu chuẩn tham chiếu
của bệnh HKTMN và dần thay thế DSA, CTV [4-7]. Dấu hiệu sớm căn bản
của huyết khối tĩnh mạch trên hình CHT thường quy là sự kết hợp giữa mất
dòng chảy trống với sự thay đổi cường độ tín hiệu trong xoang tĩnh mạch. Hai
chuỗi xung cơ bản đánh giá hình thái hệ tĩnh mạch não chính là chuỗi xung
tĩnh mạch não (TOF 2D) và T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ. Tuy nhiên
với TOF 2D đôi khi ta không phân biệt được giữa thiểu sản xoang hoặc bất
sản xoang tĩnh mạch với hình tắc nghẽn xoang do cục huyết khối. Trên TOF
2D, mất tín hiệu lòng mạch giả có thể liên quan đến độ bão hoà của dòng chảy
khi các lát cắt song song với tĩnh mạch não hoặc do dòng chảy ngoằn nghèo
và dòng chảy rối ở một số vị trí [8-9]. Để khắc phục hạn chế này của TOF 2D,
hiện nay người ta đã sử dụng chuỗi xung T13D sau tiêm thuốc đối quang từ
cho hình ảnh với độ phân giải và độ tương phản cao giữa các xoang tĩnh mạch
với các cấu trúc lân cận.
Ở Việt Nam hiện nay mặc dù cộng hưởng từ sọ não để phát hiện huyết

khác. Máu trong các xoang cuối cùng đều đổ về tĩnh mạch cảnh trong. Có thể
chia các xoang màng cứng thành hai nhóm:
Các xoang của nhóm sau trên
Các xoang nhóm sau trên bao gồm xoang dọc trên, dọc dưới, xoang
thẳng và xoang chẩm dẫn máu đến hội lưu các xoang; xoang ngang và xoang
sigma dẫn máu từ hội lưu đến đầu trên tĩnh mạch cảnh trong.


4

Hình 1.1. Giải phẫu hệ tĩnh mạch nội sọ


5

Xoang dọc trên: Xoang dọc trên chạy dọc theo bờ trên của liềm đại
não. Xoang này nhận được những nhánh đầu tiên của nó từ các tĩnh mạch vỏ
não của thuỳ trán, các tĩnh mạch trán lên. Từ một xoang hẹp ở phía trước,
xoang này to dần khí chạy ra sau và mở rộng ra tới khoảng 1cm. Ở gần ụ
chẩm trong nó đổi hướng thường sang bên phải và chạy tiếp như là một
xoang ngang. Xoang dọc trên có mặt cắt ngang hình tam giác, mặt trong của
nó có lỗ đổ vào của các tĩnh mạch não trên và có những chỗ nhô vào của các
hạt màng nhện. Nhiều dải sợi chạy ngang qua lòng xoang. Xoang dọc trên
tiếp nhận máu từ các tĩnh mạch não trên và các tĩnh mạch từ cốt mạc ngoài
sọ. Các hồ bên thu máu tĩnh mạch của các tĩnh mạch lõi xốp và các tĩnh
mạch màng não. Đầu sau phình to của xoang dọc trên được gọi là hội lưu
các xoang. Hội lưu thường nằm ở một bên (thường là bên phải) của ụ chẩm
trong, nơi mà xoang dọc trên trở thành xoang ngang. Hội lưu thường không
nhận xoang thẳng đổ về, nó cũng tiếp nối với xoang chẩm và xoang ngang
bên đối diện. Kích thước và mức độ thông nối cuả các xoang ở hội lưu thì rất

- Xoang dọc trên: màu xanh lá.
- Xoang dọc dưới màu xanh dương.
- Xoang thẳng màu tím đậm.
- Xoang ngang màu xanh đậm.
- Xoang sigma màu vàng.
- Tĩnh mạch cảnh trong màu tím nhạt.

Hình 1.2. Các xoang màng cứng nhóm sau trên [2]
Các xoang của nhóm trước dưới
Xoang hang: Mỗi xoang hang là một đám rối tĩnh mạch lớn nằm ở một
bên của thân xương bướm. Thần kinh vận nhãn, thần kinh ròng rọc cùng
nhánh mắt, nhánh hàm trên của thần kinh sinh ba đi ở thành ngoài của xoang.
Xoang bướm đỉnh: nằm dưới màng xương của cánh nhỏ xương bướm,
ở gần bờ sau của cánh nhỏ. Ở khoảng giữa đường đi của nó, nó có thể tiếp
nhận những nhánh nối từ tĩnh mạch não giữa nông, các tĩnh mạch từ thuỳ thái
dương và tĩnh mạch lõi xốp thái dương trước.


7

Xoang đá trên: là một xoang nhỏ dẫn máu từ xoang hang tới xoang
ngang. Xoang đá trên tiếp nhận các tĩnh mạch tiểu não, não dưới và nhĩ.
Xoang đá dưới: dẫn máu của xoang hang về tĩnh mạch cảnh trong. Nó
tiếp nhận các tĩnh mạch mê đạo qua đường ống ốc tai và cống tiền đình, và cả
các nhánh từ hành não, cầu não và mặt dưới tiểu não.
Đám rối nền: Đây là đám rối của các tĩnh mạch tiếp nối với nhau và
tiếp nối với đám rối tĩnh mạch đốt sống trong.
1.1.2. Các tĩnh mạch não nông
Các tĩnh mạch não nông nằm dọc theo các rãnh của vỏ não, có nhiệm
vụ dẫn lưu máu từ vỏ não và chất trắng đổ vào các xoang tĩnh mạch màng

Tĩnh mạch thể vân
Tĩnh mạch vách
Tĩnh mạch não trong
Tĩnh mạch nền

5. Tĩnh mạch Galen

Hình 1.4. Hình CHT các tĩnh mạch não sâu [2]
1.1.4. Các vùng dẫn lưu của tĩnh mạch não
- Xoang dọc trên nhận máu từ các tĩnh mạch vỏ não dẫn lưu cho phần
lớn nhu mô não thuỳ trán, đỉnh và chẩm hai bên.
- Xoang ngang và xoang sigma hai bên: dẫn lưu máu cho nhu mô não
thuỳ thái dương hai bên.
- Hệ thống tĩnh mạch sâu bao gồm xoang thẳng, tĩnh mạch Galen, tĩnh
mạch não trong dẫn lưu máu cho vùng chất trắng sâu và đồi thị hai bên.


9

Hình 1.5. Vùng dẫn lưu của các xoang và tĩnh mạch vỏ não
được phủ màu tương ứng [12]
 Màu đỏ: vùng dẫn lưu của xoang dọc trên.
 Màu xanh lá: vùng dẫn lưu của xoang ngang hai bên.
 Màu xanh nước biển: vùng dẫn lưu của xoang sigma hai bên.
 Màu vàng: vùng dẫn lưu của các tĩnh mạch não sâu.
1.2. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm trong bệnh huyết khối tĩnh mạch não
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng
Đau đầu do tăng áp lực nội sọ là triệu chứng phổ biến nhất trong
HKTMN, hiện diện ở gần 90% bệnh nhân trong nghiên cứu của hội nghiên
cứu quốc tế về huyết khối tĩnh mạch não (ISCTV) [13]. Đau đầu của HKTMN

Một số đặc điểm lâm sàng quan trọng giúp phân biệt huyết khối tĩnh
mạch não với bệnh lí mạch máu khác:
1) Triệu chứng co giật rất hay gặp, xấp xỉ 40% số bệnh nhân.
2) Thường biểu hiện triệu chứng ở cả hai bên não.
3) Triệu chứng tiến triển tăng dần từ từ [1].


11

1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng: Thiếu hụt Protein S, Protein C và giảm Anti thrombin III
Những chất chỉ điểm (marker) như Protein S, Protein C, Antithrombin
III được cho là những marker chỉ điểm tình trạng rối loạn tăng đông bẩm sinh
[14]. Sự thiếu hụt các marker này sẽ làm tăng nguy cơ tình trạng huyết khối.
Thiếu hụt Protein S: Protein S là một protein chống đông máu phụ thuộc
vitamin K. Ở huyết tương người bình thường, khoảng 40% protein S ở dạng tự
do. Sự giảm nồng độ Protein S tự do làm tăng sản xuất thrombin và làm tăng
đông. Giới hạn bình thường của Protein S ở người bình thường là 60-140%.
Thiếu hụt Protein C: Protein C cũng là một protein phụ thuộc vitamin
K, được tổng hợp ở gan và lưu hành trong hyết tương. Protein C lưu thông là
một tiền enzyme và nó có tác động lên chức năng chống đông máu sau khi
kích hoạt men protease serine, còn gọi là protein C hoạt hoá (APC). Tác dụng
chính của APC là bất hoạt các yếu tố đông máu Va, VIIIa, cần thiết cho hoạt
động thrombin và hoạt hoá yếu tố X [15]. Hiệu quả ức chế của APC rõ hơn
khi được tăng cường bởi Protein S. Giới hạn bình thường của Protein C ở
người bình thường là 70-130%.
Giảm Antithrombin III: Antithrombin III là chất ức chế protease huyết
tương làm trung hoà thrombin và các yếu tố IXa, Xa, XIa do tạo phức hợp 1:1
không hồi phục trong các phản ứng được tăng tốc bới heparin sulfate trên bề
mặt nội mô. Do đó, khiếm khuyết ở antithrombin III làm suy yếu khả năng ức
chế bình thường của con đường đông máu và gây tăng đông. Giới hạn bình

nguy cơ bẩm sinh như tình trạng tăng đông nguyên phát [1]. Trong nhiều
nghiên cứu, có 25% các trường hợp không tìm thấy nguyên nhân [2].
1.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não
1.3.1. Chụp cắt lớp vi tính
1.3.1.1. Dấu hiệu gián tiếp của HKTMN trên ảnh cắt lớp vi tính
Những thay đổi sớm về nhu mô thường kín đáo với biểu hiện phù não và
xoá các rãnh cuộn não. Nhồi máu tĩnh mạch được mô tả như một vùng tổn
thương giảm tỷ trọng có hoặc không kèm theo dấu hiệu xuất huyết dưới vỏ não
[23]. Vùng não bị tổn thương có liên quan đến vị trí tĩnh mạch dẫn lưu lân cận.


13

a

b

c

Hình 1.6. Tổn thương nhu mô não của bệnh nhân HKTMN trên CLVT [2]
a. Khối máu tụ hình dạng không đều vị trí thuỳ trán phải điển hình của huyết khối xoang
dọc trên.
b. Khối máu tụ nhu mô não thuỳ thái dương phải, có phù não xung quanh ở bệnh nhân
huyết khối xoang ngang phải.
c. Ổ chảy máu nhỏ vị trí dưới vỏ não thuỳ trán-đỉnh trái ở bệnh nhân huyết khối xoang dọc trên.

1.3.1.2. Dấu hiệu trực tiếp của HKTMN trên ảnh cắt lớp vi tính

 Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang
Trên phim chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang: huyết khối tĩnh

mạch thường cho thấy rõ hơn hình ảnh các xoang hoặc tĩnh mạch não nhỏ.

 Nhược điểm:
- Nhiễm xạ.
- Nguy cơ dị ứng iod trong thuốc cản quang.
- Khó khăn trong việc dựng lại hình chiếu cường độ tối đa (MIP) từ bộ
dữ liệu nguồn, một tiến trình phải loại bỏ đi phần xương tiếp giáp với xoang
tĩnh mạch [28-30].

Hình 1.7. Bệnh nhân nữ 20 tuổi với huyết khối xoang dọc trên [28]
a, b. Hình CLVT chưa tiêm thuốc cản quang cho thấy dấu hiệu delta đặc ở vị trí xoang dọc
trên (đầu mũi tên) và dấu hiệu dây thừng (mũi tên)
c. Hình 3D CTV sau tiêm thuốc cản quang cho thấy khuyết thuốc ở vị trí xoang dọc trên
và tĩnh mạch đỉnh chẩm do huyết khối