ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm màng bồ đào là tình trạng viêm nhiễm một trong ba thành phần
của màng bồ đào, bao gồm: Viêm mống mắt thể mi (viêm màng bồ đào
trước), viêm pars plana và viêm hắc mạc. Những năm gần đây khái niệm về
viêm màng bồ đào (MBĐ) đã được mở rộng không chỉ giới hạn ở MBĐ mà
còn là viêm ở các tổ chức lân cận như: Dịch kính, võng mạc, mạch máu võng
mạc, củng mạc và thượng củng mạc . Đây là một bệnh lý nặng trong nhãn
khoa, thường hay tái phát và có nhiều biến chứng, di chứng nặng nề, để lại
hậu quả nghiêm trọng làm ảnh hưởng đến chức năng thị giác và cấu trúc nhãn
cầu của người bệnh.Việc điều trị viêm MBĐ hầu hết mới chỉ dừng lại ở điều
trị triệu chứng và điều trị bao vây do không tìm được nguyên nhân gây bệnh
rõ ràng.
Năm 2006, Schryver, F. Rozenberg, N. Casonx và cộng sự khi nghiên
cứu tìm nguyên nhân trên 5 bệnh nhân bị viêm MBĐ trước bằng cách lấy thủy
dịch làm phản ứng chuỗi Polymerase (PCR) thì cả 5 trường hợp đều dương
tính với Cytomegalovirus (CMV), không thấy có sự xuất hiện của các virus
khác như Herpes Simplex virus (HSV), Herpes Zoster virus (HZV) hay Rubella
trong thủy dịch của những bệnh nhân này .
Năm 2007, trong một báo cáo của mình, Soon Phaik Chee, Kristine
Bacsal, Aliza Jap, Su-yun se- Thoe, Chingli Cheng, Ban Hock Tan và cộng sự
đã nghiên cứu trên 105 mắt bệnh nhân bị viêm MBĐ trước,bằng cách làm
phản ứng PCR dịch tiền phòng đã thấy có 24 bệnh nhân (22,8%) dương tính với
CMV .
Hầu hết các tác giả sau khi nghiên cứu thủy dịch của bệnh nhân bị
viêm MBĐ bằng kỹ thuật PCR,thấy sự có mặt của CMV trong thủy dịch đã
điều trị kết hợp cho bệnh nhân bằng Valganciclovir hoặc Ganciclovirtheo


đường uống cho kết quả khá tốt, tỷ lệ khỏi bệnh cao, tỷ lệ tái phát thấp , , , , , ,
.
Tại Việt Nam, cho đến nay vẫn chưa có báo cáo nào đề cập đến việc

năm nhiệm vụ chính: điều chỉnh ánh sáng, dinh dưỡng, tiết thể dịch, điều tiết
và tạo buồng tối để ảnh hiện rõ trên võng mạc.
* Mống mắt:
- Mống mắt có hình đồng xu, có lỗ thủng ở trung tâm gọi là đồng tử.
Mống mắt nằm ngay ở trước thể thủy tinh, ngăn cách giữa tiền phòng ở phía
trước và hậu phòng ở phía sau. Chân mống mắt tiếp giáp với thể mi
- Từ trước ra sau mống mắt có 5 lớp tổ chức : lớp nội mô, lớp giới hạn
trước, lớp đệm và lớp màng sau, nhưng 4 lớp trước đều là một tổ chức liên kết
có cùng hệ thống mạch máu và thần kinh dày đặc.
- Đồng tử là một lỗ thủng ở trung tâm mống mắt. Bình thường đồng tử
hai mắt đều nhau, có hình tròn đường kính 2 -4 mm. Đồng tử thay đổi kích
thước do tác động của nhiều yếu tố: ánh sáng, nhìn xa, nhìn gần, các kích
thích thần kinh cảm giác.
- Các mạch máu :
+ Các động mạch của mống mắt đều xuất phát từ vòng động mạch lớn
của mống mắt nằm trong thể mi. Các tiểu động mạch đi từ vòng động mạch
lớn theo hướng nan hoa về phía đồng tử và nối chắp chủ yếu ở chân mống
mắt và ở gần cơ vòng.


+ Các tĩnh mạch của mống mắt xuất phát từ vòng quanh đồng tử đi
theo hướng nan hoa qua vùng thể mi, cùng với các tĩnh mạch của thể mi đổ
vào 4 tĩnh mạch trích trùng.
- Các dây thần kinh của mống mắt:
+ Dây thần kinh cảm giác: là các nhánh thần kinh mi dài thuộc dây V1
(dây thần kinh của Willis).
+ Các nhánh thần kinh vận động từ dây thần kinh mi ngắn đi từ hạch
mi (nhánh của dây III) chi phối cơ vòng của mống mắt làm co đồng tử.
+ Các nhánh thần kinh giao cảm đi từ hạch cổ trên chi phối cơ xòe của
mống mắt làm giãn đồng tử và vận mạch.

củng mạc ở quanh thị thần kinh. Các động mạch này chia nhánh chằng chịt
trong hắc mạc và nối nhánh quặt ngược của vòng động mạch lớn của mống
mắt ở phía trước.Trong vùng quanh đĩa thị, hai hoặc ba động mạch mi ngắn
sau cấp máu nuôi dưỡng hắc mạc và thị thần kinh tạo thành vòng động mạch Zinn.
+ Các tĩnh mạch của hắc mạc đổ về bốn tĩnh mạch trích trùng đểchảy
về các tĩnh mạch mắt.
- Thần kinh: Các dây thần kinh của hắc mạc đều xuất phát từ các dây
thần kinh mi ngắn và mi dài. Các nhánh thần kinh nối chắp nhau tạo thành
một mạng lưới thần kinh dày đặc, có các sợi thần kinh đi đến các mạch máu
và các sợi kéo dài tới tận lớp mao mạch hắc mạc tiếp xúc với cả màng Bruch.
1.2. Bệnh viêm màng bồ đào
1.2.1. Định nghĩa viêm màng bồ đào
Catalan R.A, Nelson L.B năm 1992 trong một nghiên cứu của mình đã
nêu ra định nghĩa về viêm màng bồ đào như sau :
”Viêm MBĐ là một tên gọi chung về hình thái viêm nhiễm của MBĐ.
Sự viêm nhiễm không chỉ giới hạn trong cấu trúc của MBĐ mà còn bao gồm


các cấu trúc không phải của MBĐ như: dịch kính, võng mạc, mạch máu võng
mạc, trong mô sắc tố võng mạc, củng mạc và thượng củng mạc”.
1.2.2. Nguyên nhân viêm MBĐ
Theo Nussenbatt, Whitcup, Polestine , , :
Nguyên nhân nhiễm trùng:
- Vi khuẩn: lao, giang mai, liên cầu, não mô cầu.
- Virus: HIV, Herper, CMV, Rubella.
- Nấm: Candida, Aspergillus.
- Ký sinh trùng:Toxoplasma, Giun toxocariasis.
Nguyên nhân không do nhiễm trùng: Nhãn viêm đồng cảm, Vogt
Koyanagi - Harada, Behset, sarcoidose, viêm mạch võng mạc.
Các tác giả khác như Amer, Kanski, Wong cho rằng viêm cột sống dính

1.2.3. Phân loại viêm MBĐ
Tùy theo từng tác giả hoặc nhóm tác giả mà có nhiều cách phân loại
viêm MBĐ khác nhau.
1.2.3.1. Phân loại theo cấu trúc giải phẫu
Theo Nguyễn Xuân Nguyên, Hà Huy Tiến, Cù Nhẫn Nại :
- Viêm mống mắt.
- Viêm mống mắt thể mi.
- Viêm hắc mạc.
Theo Amer Acad Ophth, Kanski, Spencer N.A , , :
- Viêm MBĐ trước: gồm viêm mống mắt và thể mi.
- Viêm MBĐ trung gian: là viêm phần giữa nhãn cầu trên Parsplana.
- Viêm MBĐ sau: viêm chỉ có thể ảnh hưởng đến hắc mạc, đến võng
mạc hoặc cả hai.
- Viêm MBĐ toàn bộ: gồm viêm cả mống mắt - thể mi và hắc mạc.


- Viêm nội nhãn: Viêm trong nhãn cầu chủ yếu là dịch kính và tiền
phòng.
1.2.3.2. Phân loại theo tiến triển của bệnh
Theo Catalan, Nelson, Kanski , :
- Viêm cấp tính: bệnh tiến triển dưới 3 tháng.
- Viêm mạn tính: Bệnh tiến triển trên 3 tháng.
Một số tác giả phân các nguyên nhân hay gặp theo tiến triển của bệnh :
- Cấp tính: Viêm MBĐ trước vô căn, viêm đốt sống cổ, hội chứng
Reiter, Fuchs, hội chứng Vogt - Koyanagi - Harada, Toxoplasma, hoại tử võng
mạc cấp, nhiễm khuẩn sau phẫu thuật, chấn thương.
- Mạn tính: Viêm khớp trẻ em, viêm MBĐ do lao, giang mai,
sarcoidose, viêm Pars plana.
1.2.3.3. Phân loại theo nguyên nhân
Viêm MBĐ do vi khuẩn, do virus, do nấm, do kí sinh trùng, do dị ứng

*Viêm MBĐ do phản vệ thể thủy tinh:
Do sự khác biệt giải phẫu của thể thủy tinh với phần còn lại của cơ thể
ở giai đoạn sớm của quá trình phát triển bào thai. Vì thế sự tiếp xúc với kháng
nguyên thể thủy tinh ở giai đoạn sau này có thể dẫn đến một đáp ứng miễn
dịch đối với mô được coi là lạ. Do đó lâm sàng được gọi là viêm MBĐ do thể
thủy tinh. Giác mạc có tủa dạng “mỡ cừu”, mạch máu mống mắt cương tụ, có
dính sau mống mắt, nhiều tế bào và Tyndall dày đặc.
* Nhãn viêm đồng cảm:
Bệnh căn của nhãn viêm đồng cảm chưa được biết rõ, những giả thuyết
gồm có mẫn cảm với sắc tố, tác nhân nhiễm trùng hoặc mẫn cảm với kháng
nguyên S của võng mạc hoặc các protein khác của võng mạc hoặc MBĐ , .


Trên lâm sàng viêm có thể xảy ra sớm ở mắt thứ 2 sau chấn thương
mắt thứ nhất 10 ngày muộn nhất là 50 năm. Thường sau 4 -8 tuần, 80% xuất
hiện trong 3 tháng đầu. Mắt gây đồng cảm thường bị kích thích dai dẳng dẫn
đến một viêm MBĐ toàn bộ, âm ỉ, mắt bị đồng cảm có thể viêm MBĐ trước,
viêm MBĐ sau, viêm MBĐ toàn bộ, MBĐ dày lên, tủa sau giác mạc dạng
”mỡ cừu”, nốt thâm nhiễm ở mống mắt, dính chân mống mắt, viêm gai thị,
kèm theo hội chứng thần kinh, biến đổi sắc tố da niêm mạc, rụng lông, tóc, tế
bào trong dịch não tủy, rối loạn thính giác là những triệu chứng hiếm gặp
nhưng có giá trị cho việc chẩn đoán , , .
* Hội chứng Vogt - Koyanagi - Harada:
Hội chứng Vogt - Koyanagi - Harada là một rối loạn liên quan đến
nhiều hệ thống tổ chức bao gồm: mắt, tai, da và màng não. Thường gặp ở
người 30 -50 tuổi, không gặp ở trẻ em, ít gặp ở người già. Bệnh căn còn chưa
biết rõ. Người ta gợi ý cơ chế là một phản ứng miễn dịch đối với protein liên
kết với melalin, những hắc tố bào, hoặc biểu mô sắc tố , , . Nhóm nghiên cứu
viêm MBĐ của Mỹ cho rằng trọng tâm của giả thuyết ban đầu là vai trò của
hắc tố như một kháng nguyên dẫn đến đáp ứng miễn dịch, nó đã được chứng

Thành phần chính tham gia phản ứng PCR là:
o
o
o
o
o

DNA khuôn: là DNA của vius, vi khuẩn hay của tế bào sinh vật khác
Mồi: là 2 trình tự nucleotide ngắn, đặc trưng cho gen cần nhân lên
Enzym: Là emzym có hoạt tính DNA polymerase
dNTPs: là các nucleotide dùng làm nguyên vật liệu tổng hợp DNA
Đệm: là môi trường cho phản ứng, đệm chứa nước và một số ion cần
thiết


Hình 1.1. Sơ đồ minh họa các bước phản ứng PCR
(1)

Biến tính; (2) Gắn mồi; (3) Kéo dài chuỗi; (4) Sản phẩm

Trong một số kít thương mại như hãng Amplicor dùng một đoạn 104bp
trên vùng bảo tồn của gen pre-core. Ngoài ra PCR giúp phát hiện đột biến trên
gen pre-core hay core promoter cũng như định lượng cccDNA (covalently
closed circular DNA) trong quá trình điều trị với thuốc kháng vius và
interferon trên bệnh nhân.
Trong kỹ thuật PCR, sau khi hoàn tất khuyếch đại đoạn DNA đích,
người làm thí nghiệm phải tiếp tục làm một số bước thí nghiệm để đọc kết
quả xác định có sản phẩm khuyếch đại mong muốn trong ống phản ứng hay
không. Giai đoạn này được gọi là giai đoạn thí nghiệm sau PCR. Trong giai
đoạn này người làm thí nghiệm có thể thực hiện điện di sản phẩm PCR trên

quencher để phát tín hiệu huỳnh quang, đồng thời loại bỏ mẫu dò khỏi khuôn


DNA cho phép kéo dài tiếp sản phẩm PCR. Reporter bị phân cắt khỏi khuôn
DNA sau mỗi chu kỳ của phản ứng PCR có nghĩa là tín hiệu huỳnh quang thu
được tỷ lệ với sự nhân lên của sản phẩm PCR.

Hình 1.2. Nguyên lý phản ứng định lượng Real-time PCR sử dụng
TaqMan probe
* Kỹ thuật PCR bao gồm 3 giai đoạn khác biệt nhau và được điều hòa
bởi nhiệt độ:
- Giai đoạn 1: chuỗi xoắn kép DNA khuôn bị biến tính, tách khỏi nhau
thành hai chuỗi đơn nhờ nhiệt độ tăng lên (khoảng 94 - 95°C).
- Giai đoạn 2: Nhiệt độ được hạ xuống về nhiệt độ gắn mồi (40- 72°C,
thường là 55°C) cho phép các đoạn oligonucleotid gắn với sợi DNA khuôn.
Trong quá trình gắn mồi, enzym DNA polymerase bền với nhiệt sẽ được hoạt
hóa và bắt đầu giai đoạn kéo dài mồi.


- Giai đoạn 3: Nhiệt độ lại được nâng lên đến nhiệt độ tối ưu của
enzyme (khoảng 72°C), xúc tác cho quá trình kéo dài phân tửDNA bắt đầu từ
hai đoạn mồi.

Hình 1.3. Hình minh họa kỹ thuật PCR (P1 và P2: các đoạn mồi)
Chu kỳ nhiệt gồm ba giai đoạn trên được nhắc lại 25-40 lần. Số lượng
chu kỳ tùy thuộc vào từng mục đích ứng dụng cụ thể.
Cuối cùng sản phẩm của phản ứng được làm lạnh về nhiệt độ phòng
hoặc4°C, tùy theo mục đích ứng dụng và loại thiết bị tạo chu kỳ nhiệt được sử
dụng.
* Vai trò của cặp mồi:

2-5 phút ở trong máy real-time PCR.


2. Thêm 10 µl protease K và 200 µl dung dịch đệm AL. Trộn đều bằng cách

voltex 15 giây. Spin down 10 giây.
3. Ủ 56oC 10 phút. Spin down 10 giây.
4. Thêm 200 µl Ethanol 100% lạnh vào rồi lắc nhẹ. Spin down 10 giây.
5. Cho tất cả hỗn hợp này vào ống (1) có chứa QIAGEN (ống QIAGEN:

610µl). Đậy nắp ống (1) lại. Quay ly tâm 8.000 vòng trong 1 phút.
6. Lấy các chất có trong ống (1) cho vào 1 ống mới (ống 2), bỏ ống (1) đi.
7. Cho 500 µl dung dịch rửa AW1 vào ống (2). Ly tâm 8.000 vòng trong 1 phút.
8. Lại lấy các chất trong ống (2) cho vào 1 ống mới (ống 3), bỏ ống (2)
9. Cho 500 µl dung dịch rửa AW2 vào ống (3). Ly tâm 14.000 vòng 3 phút
10. Lấy các chất trong ống (3) cho vào 1 ống Axygen mới (ống 4), bỏ ống (3)

11. Ly tâm 14.000 vòng 1 phút. Lấy ống (4) cho vào 1 ống mới (ống 5), bỏ
ống (4). Cho 100 µl dung dịch hòa tan AE vào ống (5). Ủ khoảng 1 phút ở
nhiệt độ phòng, quay ly tâm 8.000 vòng trong 1 phút để ly trích được DNA.
11. DNA sau tách chiết được kiểm tra bằng đo OD và điện di trên gel Agarose.

Độ tinh khiết của dung dịch DNA được xác định bằng tỷ lệ giữa độ hấp
thụ quang của dung dịch DNA ở bước sóng 260 nm và 280 nm (A260/A280).
Độ tinh khiết tốt nhất trong khoảng 1,8 – 2,0. Nếu độ tinh khiết

Hình 1.5. Hình ảnh viêm võng mạc do CMV
1.3.2. Herpes Simplex virus (HSV) ,
HSV gây nhiễm cho tế bào người bởi đặc trưng gây tổn thương lớp
niêm mạc và xuất hiện các tiểu thể nội bào. Sự xuất hiện của virus ở nhân và
chất nguyên sinh đã được chứng minh bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang.
HSV có hai type huyết thanh là HSV1 và HSV2. Chúng có kháng
nguyên rất giống nhau nhưng vẫn tách biệt được bằng kỹ thuật trung hòa hoặc
huỳnh quang. Hai type này cũng gây nhiễm những cơ quan khác nhau:
- HSV1: Thường gây nhiễm phần trên thắt lưng như mắt, mồm, môi,
da…
- HSV2: Thường gây nhiễm phần dưới thắt lưng, đặc biệt là nhiễm
virus đường sinh dục và tiết niệu.
Nhiễm HSV lần đầu thường nặng, biểu hiện toàn thân và có thể tử
vong. Sơ nhiễm thường xảy ra với người chưa bị nhiễm hoặc chưa có kháng
thể trung hòa. HSV gây sơ nhiễm thường không thể loại trừ ra khỏi cơ thể mà
nó tồn tại tiềm ẩn. Tái nhiễm HSV có thể với Serotype khác. Với các cá thể đã
có kháng thể trung hòa chỉ bị nhiễm HSV khu trú mà không bị nhiễm toàn
thân.


Tại mắt HSV có thể gây ra viêm kết mạc-giác mạc,viêm màng bồ
đào...Viêm màng bồ đào do HSV có ba hình thái: viêm mống mắt- thể mi-giác
mạc, viêm mống mắt-thể mi không có viêm giác mạc, viêm hắc võng mạc .
+ Viêm mống mắt - thể mi - giác mạc do HSV:
Hay gặp viêm mống mắt - thể mi nhẹ, thoáng qua và tự ổn định. Có ít
tủa giác mạc, ít tế bào trong thủy dịch. Tổn thương giác mạc thường là loét
giác mạc hình cành cây hoặc viêm giác mạc hình đĩa, cảm giác giác mạc
giảm.
Có thể thấy viêm mống mắt - thể mi - giác mạc nặng: cương tụ rìa

mống mắt – thể mi một bên mạn tính, ngay cả khi triệu chứng da đã có trong
quá khứ hoặc thậm chí nếu có thì rất ít.
Những mụn nước ở cạnh đầu mũi chứng tỏ tổn thương thần kinh mũi mivà có nhiều khả năng mắt sẽ bị tổn thương.


Tủa trong viêm màng bồ đào do HZV đôi khi có hình sao. Tủa giác
mạc hình sao thường phân bố tỏa lan, trái ngược với phân bố thông thường ở
một phần ba dưới giác mạc (tam giác Arlt). Ngoài ra tủa giác mạc nhỏ và hình
dạng sợi, thường có hình sao rõ ràng khi khám bằng sinh hiển vi với độ phóng
đại cao. Ở những bệnh nhân có bệnh Herpes và giác mạc đồng thời, dù nhẹ
đến mức nào, viêm phần trước cũng có thể kèm theo giảm cảm giác giác mạc
tỏa lan hoặc khu trú và viêm giác mạc do dinh dưỡng thần kinh.
Teo mống mắt cũng đặc hiệu cho viêm do Herpes, đặc biệt là Herpes
Zoster. Đối với Herpes Zoster teo thường xảy ra ở gần chân mống mắt. Teo
mống mắt khu vực là đặc điểm của Herpes Zoster, nó gây ra viêm tắc mạch
máu nhu mô mống mắt là nguyên nhân của hình thái khác biệt này.
Viêm võng mạc do HZV có thể gặp, đặc biệt ở những túc chủ bị suy
giảm miễn dịch. Viêm mạch máu thường xảy ra trong bệnh Zona mắt và gây
thiếu máu cục bộ phần trước, tắc động mạch võng mạc và viêm củng mạc.
Viêm mạch máu trong hốc mắt có thể dẫn đến liệt cơ.

Hình 1.8. Hình ảnh viêm mống mắt thể mi do HZV
1.4. Tình hình nghiên cứu về nguyên nhân gây viêm MBĐ trên thế giới
và tại Việt Nam


Năm 2002, nhóm các tác giả gồm:Christina Canakis, Panayotis
Zafirakis, Theodoros Marakis, Ioannis Mallias, George Theodossiadis trong
một báo cáo tại tạp chí nhãn khoa Mỹ đã đề cập đến 2 trường hợp bị viêm
MBĐ trước có teo mống mắt khu vực và kèm theo tăng nhãn áp ảnh hưởng

cao, hạn chế tái phát , .
Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về những biến chứng và di
chứng do viêm MBĐ trước gây ra và các phương pháp điều trị biến chứng và
di chứng. Tác giả Nguyễn Thị Bạch Tuyết năm 2006 đã nghiên cứu điều trị
đục thủy tinh thể trên mắt có viêm MBĐ cũ bằng phương pháp tán nhuyễn
thủy tinh thể bằng siêu âm đặt thủy tinh thể nhân tạo hậu phòng . Năm 2009
thì tác giả Lê Xuân Lương , Nguyễn Trọng Khải đã nghiên cứu điều trị tăng
nhãn áp và tổ chức hóa dịch kính sau viêm MBĐ , . Nhìn chung các tác giả
trên đều nêu được một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhưng chưa đề cập đến
nguyên nhân gây bệnh. Chính vì vậy mà những người bệnh bị viêm MBĐ,
đặc biệt là viêm MBĐ trước thường phải điều trị rất dai dẳng, tỷ lệ tái phát
của bệnh cao làm tốn kém thời gian, công sức cũng như kinh tế của người
bệnh. Nhiều trường hợphợp bệnh tiến triển phức tạp, tái phát nhiều lần dẫn
đến mất chức năng thị giáccủa người bệnh. Do đó việc nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, tìm hiểu mối liên quan giữa bệnh cảnh lâm sàng và kết quả xét
nghiệm thủy dịch của bệnh nhân bị viêm MBĐ trước bằng phản ứng PCR để
tìm nguyên nhân gây bệnh tại Việt Nam là hết sức có ý nghĩa và đây cũng
chính là mục đích của luận văn này.


CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Những người bệnh đến khám tại bệnh viện Mắt Trung Ương được chẩn
đoán viêm MBĐ trước cấp tính, thời gian từ tháng 5/2016 đến tháng 8/2017.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Người bệnh được chẩn đoán viêm MBĐ trước cấp tính.
- Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những người bệnh già yếu trên 75 tuổi và trẻ dưới 15 tuổi do khó hợp