1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

-----------------*-------------------

NGUYỄN ĐÌNH TRUNG

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ BIẾN ĐỔI NHIỄM SẮC THỂ,
GEN P53 Ở NHÂN VIÊN Y TẾ CÓ TIẾP XÚC
NGHỀ NGHIỆP VỚI PHÓNG XẠ

Chuyên ngành: Sức khỏe nghề nghiệp
Mã số: 62.72.01.59

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


2

Công trình được hoàn thành tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương

27

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH

Nguyễn Duy Bảo,

Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc gia
2. Thư viện Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương
3. ….

Tạp chí Y học Dự phòng tập XXVI, số 13 (186) 2016.


26

KIẾN NGHỊ

3
ĐẶT VẤN ĐỀ
X-quang được RÖentgen phát hiện vào năm 1895 và phóng xạ

- Cần nghiên cứu kỹ hơn và xác định rõ liều cho phép đối với các bộ

được Becquerel phát hiện vào năm 1896. Kể từ đó phóng xạ đã được ứng
dụng ở nhiều ngành nghề khác nhau: y tế, kỹ thuật, công nghiệp ...

phận của cơ thể để giám sát cho những cán bộ làm việc trong những
phòng chụp mạch can thiệp, xạ hình.
- Triển khai các kỹ thuật đã có của đề tài phân tích NST, gen P53 ở
phòng thí nghiệm của Viện Sức khỏe nghề nghiệp và môi trường và phổ

Bệnh do tiếp xúc phóng xạ ngày càng được chứng minh một
cách rõ ràng và có mối liên quan của bệnh với yếu tố tiếp xúc nghề

dụng để đo liều sinh học nhằm theo dõi, cảnh báotác hại do phóng xạ có
thể gây ra. Tại Việt nam, có rất ít các nghiên cứu về tổn thương nhiễm
sắc thể và gen trong phóng xạ nói chung và phóng xạ nghề nghiệp nói
riêng. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu một số
biến đổi nhiễm sắc thể, gen P53 ở nhân viên y tế có tiếp xúc nghề
nghiệp với phóng xạ” Với các mục tiêu sau:
1. Mô tả điều kiện an toàn bức xạ của nhân viên y tế tiếp xúc nghề
nghiệp với phóng xạ tại một số bệnh viện ở Hà Nội năm 2013.


4
2. Xác định biến đổi nhiễm sắc thể và trình tự gen P53 ở nhân viên y

25
KẾT LUẬN

tế tiếp xúc nghề nghiệp với phóng xạ.
* Những đóng góp mới của luận án
- Luận án cung cấp những số liệu mới, đầy đủ về điều kiện lao
động đã đưa ra đuợc các bằng chứng khách quan, đặc biệt là các yếu tố
nguy cơ gây ung thư đối với nhân viên, biến đổi nhiễm sắc thể và đột
biến gen TP53 ở nhóm nhận viên y tế tiếp xúc với phóng xạ nghề nghiệp.
Trên thế giới các nghiên cứu tương tự như nghiên cứu của chúng tôi
không có nhiều. Lần đầu tiên sử dụng các só liệu thông nhất từ môi
trường lao động, đến biến đổi nhiễm sắc thể và dung biến đổi nhiễm sắc
thể để đánh giá mức độ tiếp xúc phóng xạ và bước đầu phát hiện được

1. Điều kiện an toàn bức xạ tại các các cơ sở nghiên cứu trên địa bàn
Hà Nội cho thấy nhân viên y tế tiếp xúc nghề nghiệp đã được bảo
đảm về an toàn bức xạ:

- Đặt vấn đề: 02 trang

-

Tần số tổn thương nhiễm sắc thể ở nhóm tiếp xúc phóng xạ nghề
nghiệp cao hơn so với nhóm chứng (p
Sự thay đổi amino acid tại các vị trí 165 Q>H, 184 D>N, 192 Q>H
và 196 R>Q cũng đã được Lai và đồng tác giả (2002) phát hiện trên các
bệnh nhân bị ung thư phổi. Trong nghiên cứu này chúng tôi cũng thu
được kết quả tương tự, đặc biệt mẫu ADN của nhân viên y tế mang ký
hiệu K38 có ba đột biến ở các vị trí codon 184, 192, 196 và nhân viên
này cũng đã được phát hiện có một khối u ở phổi. Vì vậy, tuy chưa có
nhiều biểu hiện về bệnh lý nhưng các nhân viên này có nguy cơ cao với
bệnh ung thư, đặc biệt là ung thư phổi. Sự thay đổi nucleotide ở các exon
này đã đưa đến những thay đổi về acid amin tại các vị trí codon 165
Q>H, 184 D>N, 192 Q>H, 196 R>Q và stop codon tại vị trí 136.
Sơ đồ.1.1: Ảnh hưởng phóng xạ tới cơ thể
1.2.1 Sự tổn thương ADN
Tổn thương ADN do bức xạ ion hóa có thể chia làm hai loại: tổn
thương do tác động trực tiếp (chiếm 35%), gián tiếp (chiếm 65%).
- Các loại tổn thương ADN
* Biến đổi các bazơ nitơ
* Biến đổi một phần phân tử đường có thể gây ra:
+ Đứt gãy ADN sợi đơn
+ Đứt gãy ADN sợi kép
+ Giải phóng các bazơ nitơ không bị tổn thương


6
* Hình thành các liên kết chéo (có hai loại chính):
+ Liên kết chéo ADN-ADN
+ Liên kết chéo ADN-protein

23
- 118 giá trị liều cao cần xem xét (chiếm 0,57%): 5 -20 mCi, trong
đó: 4 liều kế phông và 22 người bị liều chiếu cao cần xem xét

năm. 72% NVYT tiếp xúc với tia X có tổn thương dạng đứt gãy và tỷ lệ
này là 74,3% ở NVYT tiếp xúc với tia gama, những đứt gẫy tập trung
chủ yếu ở nhóm NVYT có tuổi nghề dưới 15 năm. Với tỷ lệ đứt gãy so
sánh với nhóm chứng thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05. tuy nhiên với số lượng bạch cầu tại nghiên cứu này thấp

7
1.3. Tiếp xúc với phóng xạ nghề nghiệp
Khi tiếp xúc với phóng xạ sẽ gây ảnh hưởng tới mô tế bào với

1.4. Nghiên cứu tiếp xúc phóng xạ, biến đổi NST, gen do tiếp xúc

6561-1999, có 02 người có kết quả đo vượt TCCP. Kết quả trên nhìn
chung phù hợp với kết quả đo liều suất trên cơ thể NVYT khi ở phòng
điều khiển. Năm 2014 cả nước có 14706 trường hợp được theo dõi đọc
liều thì có:

phóng xạ:
1.4.1. Tình hình nghiên cứu trong nước
Theo Cục Kiểm soát và An toàn bức xạ hạt nhân (Bộ KH&CN),
năm 2015 có khoảng 17.335 người tại 2.183 cơ sở thường xuyên tiếp xúc
với nguồn phóng xạ đang được kiểm soát, theo dõi liều chiếu xạ hằng
quý. Trong đó có:

- 73 giá trị vượt giới hạn liều (chiếm 0,4%) > 20 mCi, trong đó: 15

- 23 giá trị vượt giới hạn liều (chiếm 0,13%) > 20 mSv/năm, trong

liều kế phông và 58 người bị chiếu quá liều (chiếm G,S9%).
- 97 giá trị liều cao cần xem xét (chiếm 0,65%) > 10 mCi, trong đó:

đó: 1 liều kế phông và 22 người bị chiếu quá liều (chiếm
0,126%).

6 liều kế phông và 91 người bị liều chiếu cao cần xem xét (chiếm
G,61%).

- 118 giá trị liều cao cần xem xét (chiếm 0,57%): 5 -20 mCi, trong
đó: 4 liều kế phông và 22 người bị liều chiếu cao cần xem xét



cho phép là 35,8% và 36,8%. Trong nghiên cứu của Nguyễn Cảnh Phú,
liều suất đo được tại buồng rửa phim là 0,18-0,94 Sv/h, có 5/58 (8,6%) số

nghiên cứu là 60 người, trong đó tỷ lệ nam chiếm 78,3%, nữ giới chiếm
21,7%, tỷ lệ nam và nữ ở nhóm chứng tương ứng là 76,7 % và 23,3%,

cơ sở vượt quá giới hạn tuy nhiên liều vượt quá này không nhiều (cao
nhất là 0,94 µSv/h).
Ở Việt Nam, hiện nay việc nghiên cứu và sử dụng các phương
pháp đo liều sinh học PX còn chưa được phát triển.

không có khác biệt giữa hai tỷ lệ nam và nữ giữa nhóm chứng và nhóm
nghiên cứu (với p>0,05). Nữ NVYT tiếp xúc với tia X có 12% và tiếp
xúc với tia gama là 28%. Tỷ lệ nam nữ làm việc trong môi trường bức xạ
ion hoá đã có sự thay đổi so với trước đây, tỷ lệ nam và nữ theo nghiên

Trần Cẩm Vinh, Trần Quế và CS (2000) nghiên cứu thực nghiệm
tần số dic trên bạch cầu sau chiếu tia gamma và khảo sát tần số sai hình

cứu của Nguyễn Khắc Hải tỷ lệ nam nữ là 96, 7% và 3,3%, tỷ lệ nữ theo
nghiên cứu của Nguyễn Duy Bảo là 4%.

NST kiểu dic ngẫu nhiên và nhóm dân cư ở Đà Lạt, Việt Nam.

4.2.2. Tình hình sức khỏe bệnh tật của nhân viên X quang:
Phỏng vấn các triệu chứng bệnh lý liên quan đến ảnh hưởng của phóng

1.4.2. Tình hình nghiên cứu ngoài nước
Hiện nay trên thế giới có khoảng 800.000 công nhân tiếp xúc

- Kết quả xét nghiệm máu
Số lượng hồng cầu trong nhóm nghiên cứu là 5,22 ± 1,12 x 1012/l
cao hơn nhóm chứng 4,65 ± 0,49 x 1012/l và sự khác nhau có ý nghĩa
thống kê với P < 0,01.Số lượng hồng cầu ở nghiên cứu này cao hơn so
với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Khắc Hải 4,38 x 1012/l Nguyễn Duy

Biều đồ 1.2: Liên quan liều tiếp xúc phóng xạ và ung thư
(nguồn USNRC Regulatory Guide 8.29)

Bảo (1997) (5,07x 1012/l) ở các bệnh viện Trung ương và (4,74 x 1012/l) ở
các cơ sở tư nhân.


20
4.1.2. Kết quả đo kiểm tra môi trường
Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt giữa đề tài và nghiên
cứu của Nguyễn Xuân Hòa tại các phòng có nguồn bức xạ ion hóa có số

9
Các nghiên cứu của Pháp vào năm 1954 cho thấy bác sĩ X quang
bị bệnh bạch cầu gấp 10 lần so vơí các bác sĩ khác. Ngoài ra theo thống
kê gần đây tuổi thọ trung bình của thầy thuốc chuyên khoa X quang giảm

mẫu không đạt tiêu chuẩn về nhiệt độ hiệu dụng chiếm tỷ lệ cao nhất
(36%) bao gồm cả phòng X quang tư nhân[9], điều này cho thấy đối với

6 năm do hấp thụ tia ion hoá.
Nghiên cứu của Wang JX và cộng sự (2002) cho thấy đã tìm thấy

các cơ sở khám chữa bệnh công lập được quan tâm đầy đủ và đúng theo


xạ trị và phòng phẫu thuật, thủ thuật điều trị dưới sự hướng dẫn tia X
tại các bệnh viện: Bệnh viện K Trung ương cơ sở 1, Bệnh viện K
Trung ương cơ sở 2, Bệnh viện U bướu Hà Nội, Bệnh viện Hữu nghị,
Bệnh viện Hữu nghị Việt - Đức.

được cải thiện rõ ràng nghiên cứu của Nguyễn Duy Bảo tỷ lệ là 35,8%

* Thời gian nghiên cứu: 2012-2013

[1] và 36,8% trong nghiên cứu của Nguyễn Cảnh Phú [16]. Kết quả này
thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Vũ Mạnh Hùng [10].

2.2 Đối tượng và cỡ mẫu nghiên cứu
* Đối tượng:Nhân viên y tế tiếp xúc với phóng xạ nghề nghiệp hiện đang

Với các kết quả đo được ở các phòng xạ trị và xạ hình cho thấy,
mặc dù không phải tiếp xúc liên tục với các vị trí vượt tiêu chuẩn cho

công tác tại một số bệnh viện tại Hà Nội.
* Cỡ mẫu nghiên cứu: theo công thức tính cỡ mẫu nghiên cứu cắt

phép ở trên nhưng với những lần tiếp xúc ngắn và mật độ nhiều thì đây
cũng là một nguyên nhân ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khỏe của

ngang:

NVYT và là một tiêu chí để xác định mức tiếp xúc của NVYT có tiếp
xúc với phóng xạ.


+ Nội dung 1: Đánh giá mức độ tiếp xúc phóng xạ của những người tiếp
xúc nghề nghiệp với phóng xạ:
- Điều tra thực trạng thiết kế phòng X quang, xạ trị,...
- Khảo sát môi trường phòng X quang:
Đo liều suất phóng xạ cho nhân viên tiếp xúc phóng xạ.
Đo vi khí hậu.
- Liều hấp thụ cá nhân:
Hồi cứu số liệu theo dõi liều hấp thu cá nhân của nhân
viên tiếp xúc trong vòng 2 năm gần nhất.
Đo liều hấp thụ cá nhân.
- Điều tra tuân thủ các biện pháp an toàn, theo dõi tiếp xúc phóng
xạ và sức khỏe của nhân viên tiếp xúc và cơ sở điều tra.
+ Nội dung 2: Xác định biến đổi nhiễm sắc thể và gen P53 ở những
người tiếp xúc nghề nghiệp với phóng xạ.
* Nghiên cứu biến đổi nhiễm sắc thể ở những người tiếp xúc nghề nghiệp
với phóng xạ.
+ Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật phát hiện tổn thương nhiễm sắc thể trên
tế bào bạch cầu máu ngoại vi.
- Chuẩn hóa quy trình nhuộm Giemsa tế bào bạch cầu máu ngoại vi
- Đánh giá tổn thương NST qua nhuộm Giemsa của tế bào bạch cầu máu
ngoại vi.
* Đánh giá đột biến gen P53 ở những người tiếp xúc nghề nghiệp với
phóng xạ
+ Thiết kế các cặp mồi đặc hiệu nhân đoạn exon 5, 6 trên gen P53
+ Nhân các đoạn gen P53 bằng phương pháp PCR

TX Tia X
TX Tia Gama
Tổng cộng
(n =25)

2
28,57
2/11
18,18
4
21-25
0
0
1
33,33
1/3
33,33
5
>25
0
0
0
0
0/13
0
Tỷ lệ thay đổi về nucleotide dẫn tới thay đổi acid amin của gen
P53 tại 02 exon 5, 6 chiếm tỷ lệ 20% trong tổng số NVYT được xét
Tuổi
nghề

nghiệm và không thấy có những thay đổi này ở nhóm chứng. Có 31,82%
NVYT có tuổi nghề dưới 10 năm có xuất hiện những thay đổi này và
45,45% ở nhóm tuổi nghề 11-15.
Như vậy, tuy chưa có những biểu hiện bệnh lý, nhưng trong trình
tự gen p53 của những người làm việc trong môi trường tiếp xúc với

5 6-K19
5 6-K20
5 6-K25
5 6-K27
5 6-K28
5 6-K30
5 6-K36
5 6-K37
5 6-K38
5 6-K41
5 6-K42
5 6-K43
5 6-K44
5 6-K45
5 6-K47
5 6-K48
5 6-K51
5 6-K55
5 6-K61
5 6-K62
5 6-K63
5 6-K71
5 6-C1
5 6-C3
5 6-C4
5 6-C5
5 6-C7
5 6-C8
5 6-C9
5 6-C11

... ......... .......... ......... ......... .......... ......... .......... ......... .......A. .......... ...
... ......... .......... ......... ......... .......... ......... .......... ......... .......A. .......... ...
... ......... .......... ......... ......... .......... ......... .......... ......... ......... .......... ...
... ......... .......... ......... ......... .......... ......... .......... ......... .......A. .......... ...
... ......... .......... ......... ......... .......... ......... .......... ......... ......... .......... ...
... ......... .......... ......... ......... .......... ......... .......... ......... ......... .......... ...
... ......... .......... ......... ....C.... .......... ......... .......... ......... .......A. .......... ...

Hình 3.11. Một số điểm thay đổi trên trình tự đoạn 5, 6 của các mẫu nghiên cứu

Sự thay đổi nucleotide ở các exon này đã đưa đến những thay đổi
về acid amin tại các vị trí codon 165 Q>H, 184 D>N, 192 Q>H, 196
R>Q và stop codon tại vị trí 136 (Hình 3.10).

11
+ Giải trình tự gen bằng phương pháp giải trình tự deoxyribonucleic
acide (ADN s-Sequencing)
Phân tích sự biến đổi trình tự sắp xếp acid nucleic trên các đoạn gen
(exon 5, 6 và 7,9) bằng các phần mềm đặc hiệu trên máy vi tính.
- Đánh giá mối liên quan giữa các biển đổi trình tự nucleotide trên gen
P53 ở những người với tiếp xúc phóng xạ.
Các khảo sát, khám, đo và đánh giá dựa theo Thường quy kỹ
thuật Sức khỏe nghề nghiệp & Môi trường, Phân tích NST được thực
hiện tại Học Viện Quân Y và Gen P53 được thực hiện bởi Viện CNSH.
Chương 3 - KẾT QUẢ
3.1.

Kết quả về điều kiện lao động
3.1.1. Điều kiện làm việc của NVYT tiếp xúc phóng xạ
Nhân viên y tế làm việc tiếp xúc với phóng xạ được trang bị các thiết


giới hạn cho phép. 100% phòng đo có độ ẩm đạt giá trị giới hạn cho
phép. Kết quả đo ánh sáng tại 5 bệnh viện cho thấy 100% số phòng có độ

thay đổi về amino acid tại các vị trí codon 165 Q>H, 184 D>N, 192 Q>H
và 196 R>Q (Hình 3.10). Sự thiếu hụt một nucleotide tại vị trí 13087 trên

chiếu sáng đạt tiêu chuẩn cho phép.


12
3.2. Mức độ phóng xạ tại các cơ sở nghiên cứu:
Các phòng X-quang trong khu vực điều khiển có liều suất tức thì

17

đo được từ 0,11-2,6 Sv/h, có một vị trí đo được tại phòng điều khiển có
liều suất là 2,6 Sv/h do kính chì chưa đảm bảo.
Liều suất vượt tiêu chuẩn cho phép tại vị trí của nhân viên X

Hình 3.9. Ảnh kết quả điện di ADN tổng số từ các mẫu máu

quang: Tại phòng chụp mạch can thiệp khi nhân viên y tế đang làm việc

M 1 2

3 4 5 6 7 8

9 10 11 12 13 14 15 16



9

15,00

11

18,33

30 - 39

17

28,3

11

18,33

40 - 49

16

26,7

18

30,00

≥ 50

13 220
1 323 0
132 40
13 250
1 3260
1327 0
132 80
13 290
1 330 0
. . .. | .. .. | .. . .| .. . .| . .. .| . .. . |. . .. |. . .. | .. .. | .. . .| .. . .| . .. .| . .. . |. . .. |. . .. | .. .. | .. . .| .. . .| . .. . |. .. . |

p53
56-K9
56-K11
56-K12
56-K13
56-K18
56-K19
56-K20
56-K25
56-K27
56-K28
56-K30
56-K36
56-K37
56-K38
56-K41
56-K42
56-K43
56-K44

............................A.......................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
............................A.................................A.....................................
............................A.......................................................................
............................A.......................................................................
............................A............................A..........................................
............................A.......................................................................
............................A.......................................................................
............................A.......................................................................
............................A.......................................................................
............................A............................A..........................................
............................A.......................................................................
............................A.......................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
............................A.......................................................................
............................A.......................................................................
............................A.......................................................................
............................A.......................................................................
............................A.......................................................................
............................A.......................................................................
............................A.......................................................................
............................A.......................................................................
............................A.......................................................................
.................................................................G..................................


16


10

21-25
>=26

0

Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi nghề đối tượng nghiên cứu.
Nhóm NVYT có tuổi nghề từ 1-10 năm chiếm 36,67%, nhóm thứ
hai là NVYT có tuổi nghề trên 25 năm chiếm tỷ lệ 21,6%, ở nhóm tuổi
nghề từ 11- 15 năm và 16-20 năm đều có tỷ lệ là 18,33%, thấp nhất là
nhóm tuổi nghề từ 21-25 năm chiếm tỷ lệ 5%.
Hình 3.5: Bộ nhiễm sắc thể bình thường ở K 19

Hình 3.6: Đứt nhiễm sắc tử K 25

Hình 3.7: Đứt nhiễm sắc tử ở mẫu U02

Hình 3.8: Trao đổi nhiễm sắc tử
ở mẫu K61

3.6. Kết quả biến đổi Gen P53.
3.6.1 Tách chiết và tinh sạch ADN tổng số
ADN tổng số 120 mẫu máu sau khi được tách chiết sẽ được
điện đi kiểm tra trên gel agarose 0,8%, kết quả được thể hiện ở điện di đồ
dưới đây.

%

Biểu đồ 3.2. Nghề nghiệp NVYT tiếp xúc phóng xạ .

Hình 3.2: Một dic và 4 đoạn đứt không tâm,
1 trao đổi nhiễm sắc tử ở mẫu VX10

Hình 3.3: Nhiễm sắc thể hình nhẫn (ring)
(phải) và đoạn đứt không tâm (trái) ở
mẫu VX10

Hình 3.4: Đứt chromatid ở VX19

có với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Có 19 trường hợp ở
nhóm tiếp xúc số lượng tiểu cầu dưới mức cho phép (< 150.109/l), và 03
trường hợp ở nhóm chứng.
3.5. Kết quả đo liều hấp thụ phóng xạ cá nhân:
Bảng 3.2. Kết quả đo liều hấp thụ cá nhân
Kết quả đo
Liều tương đương cá nhân ở độ sâu dưới da 10
mm (Hp 10)
Liều tương đương cá nhân ở độ sâu dưới da
0,07mm (Hp 0,07)
Đánh giá kết quả đo
Thấp hơn giới hạn cho phép theo TCVN 6561:
1999 - 1,67mSv/tháng
Vượt quá giới hạn cho phép

mSv/tháng
0,08 - 2,65
0,08 - 3,55
n

TCCP


dic+r

af dư

dic+r

af dư

1

0-10

1

8

0

7

2

11-15

0

2

0


3

7

0

3

4 (16%)

21(84%)

Tổng cộng

0

27 (77,1%)