BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN
KHOA Y – DƯỢC

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM
LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH
XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN
TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN TỈNH ĐẮKLẮK
TỪ THÁNG 10/2010 ĐẾN THÁNG 04/2011

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN
KHOA Y – DƯỢC

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM
LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH XUẤT
HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN
TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN TỈNH ĐẮKLẮK
TỪ THÁNG 10/2010 ĐẾN THÁNG 04/2011

Chuyên ngành: Nhi khoa

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
Người hướng dẫn: BS CKI Hoàng Ngọc Anh Tuấn


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................................1

Hemoglobin (Nồng độ huyết sắc tố)

HIV:

Human immunodeficiency Virus (Virut suy giảm miễn
dịch ở người)

IgG:

Immunoglobulin (globulin miễn dịch)

IgG- anti D:

Immunoglobulin- antiD (globulin miễn dịch chống D)

IgG 7S:

7S Gamma immunoglobulin (7S gamma globulin miễn
dịch)

IVIg:

Intravenous immunoglobulin (truyền tĩnh mạch kháng thể
miễn dịch liều cao)

Rh:

Rhésus (yếu tố Rh)

TCYTTG:



ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân là một trong những bệnh
thường gặp ở trẻ em. Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân có
thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới và ở khắp nơi trên thế giới.
Ở nước ngoài, bệnh gặp khoảng 100 trường hợp/1.000.000 trẻ em/năm và
không có sự khác nhau đáng kể giữa các nước về mặt lâm sàng. [27]
Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung Ương trong 10
năm (1981 – 1991), xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân chiếm
12,8% trong các bệnh về máu và cơ quan tạo máu và đứng đầu trong các rối
loạn cầm máu. [7]
Tại Bệnh viện Nhi đồng I (1996), xuất huyết giảm tiểu cầu là một trong
những bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất 21% trong các bệnh xuất huyết và chiếm đa
số trong các bệnh về máu. [8]
Tại khoa Nhi Bệnh viện Trung ương Huế trong 2 năm (2001-2002), bệnh xuất
huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân chiếm tỷ lệ khá cao 26-28% trong
các bệnh về máu. [11]
Ngày nay với sự phát triển tiến bộ của y học người ta nhận thấy trong bệnh
xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân có xuất hiện kháng thể chống
Protein trên màng tiểu cầu và làm phá hủy tiểu cầu ở máu ngoại vi, hậu quả là
làm giảm số lượng tiểu cầu lưu hành dẫn tới xuất huyết. Trong một số trường
hợp có thể gây các biến chứng chảy máu trầm trọng, trong đó có xuất huyết
não - màng não có thể gây tử vong nhanh chóng.
Hiện nay trong điều kiện của nước ta thực tế lâm sàng còn gặp nhiều khó
khăn trong chẩn đoán. Việc theo dõi diễn biến lâm sàng, các dấu hiệu cận lâm
sàng, sự liên quan giữa mức độ giảm tiểu cầu với xuất huyết, sự khác nhau
giữa ban xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân và xuất huyết do các
nguyên nhân khác, phương pháp điều trị… Là những vấn đề cần phải tìm hiểu
thêm nhằm làm sáng tỏ bệnh lý này ở Việt Nam mà từ trước đến nay chưa có

làm giảm tiểu cầu liên quan đến phần IgG7S của huyết tương và quan trọng là
yếu tố này gắn với tiểu cầu tự thân cũng như tiểu cầu đồng loại.
- Năm 1951, Harrington và cộng sự đã chứng minh rằng khi truyền máu tươi
toàn phần hoặc huyết tương của bệnh nhân XHGTCCRNN cho người tình
nguyện thì gây ra giảm tiểu cầu ở người nhận. [11],[26]
- Năm 1980, một số tác giả đã quan sát thấy việc dùng các IgG7S nguyên vẹn
đường tĩnh mạch được tách ra và tổng hợp từ ngưỡng người cho máu làm gia
tăng tiểu cầu ở những bệnh nhân XHGTCCRNN cấp và mạn.
- Năm 1982, Van Leeuwen và cộng sự cung cấp bằng chứng về các tự kháng thể ở
bệnh nhân XHGTCCRNN cấp và mạn. [13]
- Năm 1987, qua việc tiến hành 2 phương pháp thí nghiệm mới là thử nghiệm
hạt miễn dịch và thử nghiệm bất động đặc hiệu kháng thể đơn dòng của kháng
nguyên tiểu cầu, người ta thấy có thể phát hiện cả tự kháng thể liên quan đến
tiểu cầu và tự kháng thể tự do trong huyết tương. [11]

3


Còn vấn đề điều trị, trước năm 1981, corticosteroid vẫn là phương pháp điều trị
duy nhất cho bệnh XHGTCCRNN. Năm 1981 lần đầu tiên hiệu quả điều trị
của globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch (IVIg) đã được báo cáo và tiếp theo
sau đó là globulin miễn dịch chống D (IgG-anti D) được sử dụng để điều trị
cho những bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu Rh(+). [22],[31]
1.2. Sinh lý bệnh của tiểu cầu
- Tiểu cầu được sinh ra từ trong tuỷ xương từ các tế bào mẹ mẫu tiểu cầu.
Mẫu tiểu cầu là các tế bào khổng lồ đa bội, khi trưởng thành tạo ra các vết nứt
ở ngoại vi phóng tiểu cầu vào máu, trung bình một mẫu tiểu cầu tạo ra 1000 –
8000 tiểu cầu. [2]
- Tiểu cầu là những tế bào máu nhỏ hình tròn hay hình bầu dục, đường kính 2
– 4 μm, không có nhân và không có khả năng phân chia. [22]


Cephaline (tổ chức)
Yếu tố IV, V, VII

Tiểu cầu ngưng tập

Cầm máu (Nút Hayem)

Tại huyết tương

Cephalin (của tiểu cầu )
Yếu tố V, VIII, IX, X

Thromboplastin hoạt hóa

Prothrombin
Yếu tố I,II
Thrombin

Yếu tố II
Tiểu cầu

Restractolysin

Fibrinogen
Fibrin

Cục máu đông
Plasmin


những phương pháp điều trị hiệu quả trong bệnh XHGTCCRNN, nhất là
những trường hợp bệnh không đáp ứng với điều trị nội khoa. Phương pháp
này không chỉ giúp loại bỏ nguồn chủ yếu sản xuất kháng thể chống tiểu cầu
mà còn loại bỏ vị trí phá hủy tiểu cầu quan trọng, tạo nên sự gia tăng số lượng
tiểu cầu nhanh, được quan sát thấy sau khi điều trị cắt lách ở bệnh nhân
XHGTCCRNN. [2],[4],[26]
1.3. Chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân
- Không có tiêu chuẩn chẩn đoán chắc chắn nào cho XHGTCCRNN chủ yếu
dựa vào các triệu chứng xuất huyết cổ điển và giảm số lượng tiểu cầu ngoại
biên. Có rất nhiều kỹ thuật để phát hiện kháng thể chống tiểu cầu và hầu hết
những xét nghiệm này đều có độ nhạy rất cao, tuy vậy độ đặc hiệu của chúng
còn thấp. Việc thực hiện các xét nghiệm này là khó và rất tinh tế, vì vậy chúng

6


không được sử dụng một cách thường quy trong chẩn đoán XHGTCCRNN [2],
[32]
- Trước khi chẩn đoán XHGTCCRNN , cần loại trừ các nguyên nhân gây giảm
tiểu cầu khác ở trẻ em như nhiễm trùng, các bệnh tự miễn khác (ví dụ Lupus ban
đỏ rãi rác), giảm tiểu cầu do thuốc (ví dụ kháng sinh Bactrim, Vancomycin, kháng
viêm non steroid, heparin...), giảm tiểu cầu có tính gia đình, Leucemie cấp, suy
tủy và đôi khi tăng áp lực tĩnh mạch cửa với cường lách.
- Ngoài ra, giảm tiểu cầu còn có thể xảy ra trên 40% bệnh nhân nhiễm HIV có
triệu chứng AIDS. [27]
1.3.1. Lâm sàng
- Tỷ lệ mắc bệnh XHGTCCRNN ở trẻ em cao nhất ở lứa tuổi 2 – 4 tuổi và
giống nhau ở cả hai giới. Tuy nhiên sau 10 tuổi nữ mắc bệnh nhiều hơn nam,
80 – 90% bệnh XHGTCCRNN ở trẻ em là ở thể cấp, diễn biến trong vài ngày
hoặc vài tuần và chấm dứt trong vòng 6 tháng. Đa số trẻ em có tiền sử nhiễm

máu
0
1
2
3

chảy Biểu hiện chảy máu
Không chảy máu
Chảy máu tối thiểu sau sang chấn
Chảy máu tự phát nhưng tự giới hạn
Chảy máu tự phát đòi hỏi phải chú ý đặc biệt (ví dụ chảy máu

mũi phải cần sử dụng đến bấc để cầm máu)
4
Chảy máu trầm trọng đe dọa sự sống
Theo một số nghiên cứu, chảy máu tự phát bắt đầu xuất hiện khi số lượng tiểu
cầu < 40.109 /l. Chảy máu tự phát trầm trọng (độ 3,4) xảy ra chủ yếu khi số
lượng tiểu cầu < 10.109 /l. [26]
Ngoài chảy máu và giảm tiểu cầu thường không có các bất thường về lâm
sàng khác như sốt, chán ăn, đau xương...Lách lớn có thể sờ thấy trong rất ít
trường hợp (5 – 10%). Gan và hạch ngoại biên thường không lớn. Nếu trẻ có
kèm theo các triệu chứng này, cần thăm khám cẩn thận và xét nghiệm bổ sung
để chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý gây giảm tiểu cầu như các bệnh tự
miễn khác, bệnh bạch cầu cấp, suy tủy...[11] [27] [29]

8


1.3.2 Cận lâm sàng
1.3.2.1 Huyết đồ

Đo đời sống tiểu cầu bằng đồng vị phóng xạ: cho thấy đời sống tiểu cầu rất giảm
2-3 ngày thậm chí 24 giờ, càng ngắn khi tiểu cầu càng thấp. Dùng kỹ thuật đếm
phóng xạ ngoài cơ thể cho thấy tiểu cầu bị hủy tại lách, gan hay cả hai.
1.4. Tình hình nghiên cứu XHGTCCRNN trên thế giới và ở Việt Nam
1.4.1 Một số nghiên cứu trên thế giới
- Bolton – Maggs P nhận thấy khoảng 5% trẻ XHGTCCRNN có biểu hiện
chảy máu nặng, chủ yếu là chảy máu mũi và xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết
nội sọ chỉ gặp trong 0,3% số trường hợp. [20]
- Buchanan GR, Adix các tác giả đã tiến hành nghiên cứu trên 54 trẻ em
XHGTCCRNN và nhận thấy rằng mức độ xuất huyết có tương quan nghịch
với số lượng tiểu cầu. [21]
- Theo Gotia và cộng sự trong XHGTCCRNN, thiếu máu do xuất huyết gặp trong
khoảng 1/3 số trường hợp chỉ có 3% có biểu hiện thiếu máu nặng. [23]
- James N George, Mujahid A Rizvi các tác giả đã tiến hành nghiên cứu trên 1693
trẻ em XHGTCCRNN nhận thấy rằng mảng bầm tím, chấm xuất huyết là biểu
hiện lâm sàng phổ biến nhất. Các biểu hiện lâm sàng khác ít gặp [26]
- Rosthoj S và cộng sự đã nghiên cứu 501 trẻ XHGTCCRNN nhận thấy hơn
nửa số trẻ có số lượng tiểu cầu vào viện < 10.10 9/l nhưng chỉ 3% trường hợp
có biểu hiện xuất huyết nặng cần phải truyền máu. [30]
1.4.2. Một số nghiên cứu đã thực hiện trong nước
- Trần Văn Bình (1994) ghi nhận trên trẻ em, xuất huyết giảm tiểu cầu nhiều
nhất là hình thái cấp, đáp ứng tốt với corticoid ở lần điều trị đầu tiên. Tuy
nhiên, việc dùng corticoid kéo dài cũng gây một tỷ lệ biến chứng cho bệnh
nhân mặc dù hiện nay prednisolon được xem là thuốc cơ bản còn
gamaglobulin được chỉ định trong các trường hợp cấp có xuất huyết nặng.
Ngoài ra, các tác giả nhận thấy nguy cơ chảy máu lâm sàng ít tùy thuộc vào
số lượng tiểu cầu. [3],[13]
- Lê Thị Hồng Hạnh, Nguyễn Công Khanh (1997) nhận thấy XHGTCCRNN
gặp nhiều ở lứa tuổi 1 – 5 tuổi, xuất huyết thường xảy ra tự nhiên và xuất
10

Chọn được 25 bệnh nhân từ 1 tháng đến 15 tuổi được chẩn đoán là Xuất huyết
giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân, nhập viện và điều trị tại khoa Nhi bệnh
viện tỉnh Đăk Lăk từ tháng 10/2010 đến 04/2011
2.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả các bệnh nhân từ 1 tháng đến 15 tuổi vào viện được chẩn đoán là Xuất
huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân theo tiêu chuẩn của Trung tâm huyết
học và ung thư học Nhi khoa New York năm 1980.
- Có biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng dưới nhiều hình thức khác nhau như:
+ Xuất huyết da đa hình thái ( chấm, mảng xuất huyết).
+ Xuất huyết niêm mạc (chảy máu mũi, lợi răng, bọng máu, rong kinh).
+ Xuất huyết nội tạng như đái máu, xuất huyết tiêu hoá, xuất huyết nội sọ…
- Giảm tiểu cầu đơn độc, số lượng tiểu cầu < 100.000/mm 3, không có tế bào
bất thường các tế bào dòng hồng cầu, bạch cầu.
- Không có biểu hiện bệnh lý khác gây giảm tiểu cầu trên lâm sàng và cận lâm
sàng.
2.4. Tiêu chuẩn loại trừ
Loại trừ các bệnh nhân có triệu chứng xuất huyết do các bệnh lý khác gây
giảm tiểu cầu thứ phát như suy tủy, bạch cầu cấp, luput ban đỏ rải rác, giảm
tiểu cầu do thuốc, do nhiễm trùng...
2.5. Phương pháp nghiên cứu
2.5.1. Thiết kế nghiên cứu:
- Cắt ngang, mô tả .
- Thiết lập phiếu điều tra theo mẫu phù hợp với các mục tiêu nghiên cứu.
- Nguồn thu thập thông tin:
+ Phỏng vấn người thân
12


+ Thăm khám lâm sàng
+ Xét nghiệm cận lâm sàng.

2.5.2.3. Phân loại mức độ giảm tiểu cầu
Phân loại mức độ tiểu cầu được làm trên máy CD 1800 tại khoa xét nghiệm
Bệnh viện tỉnh, có giá trị bình thường ( 140 – 440 K/uL)
< 20.109 /l là giảm nặng
20. 109 /l - 50. 109 /l là giảm vừa
>50. 109 /l - 100. 109 /l là giảm nhẹ
2.5.2.4. Đánh giá mức độ xuất huyết: Phân loại mức độ xuất huyết trên lâm
sàng theo Lacy và Penner 1997
Độ chảy máu
0
1
2
3

Biểu hiện chảy máu
Không chảy máu
Chảy máu tối thiểu sau sang chấn
Chảy máu tự phát nhưng tự giới hạn
Chảy máu tự phát đòi hỏi phải chú ý đặc biệt (ví dụ chảy máu

4

mũi phải cần sử dụng đến bấc để cầm máu)
Chảy máu trầm trọng đe dọa sự sống

2.5.2.5. Đánh giá mức độ thiếu máu
Đánh giá mức độ thiếu máu dựa vào tiêu chuẩn của Tổ chức y tế Thế giới
(TCYTTG):
Thiếu máu khi Hb < 110g/l
Thiếu máu nhẹ Hb 90 -
Độ lệch chuẩn của dãy số X1, X2 ,......,Xn được tính theo công thức
SD = [(

∑

x 1 – n - X ) 2 / n – 1 ] 0,5

2.6.3. Tính tỷ lệ p
Tỷ lệ p của k quan sát có ý nghĩa trong tổng số lượng quan sát được của mẫu,
được tính theo công thức P = k/n (%) trong đó

p: tỷ lệ

k: số đạt hiệu quả nghiên cứu
n: tổng số nghiên cứu
2.6.4. Tính tìm hiểu mối liên quan
Sử dụng Test χ 2 , phân tích với bảng phân phối tần số hai chiều

15


Chương 3
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 10/2010 đến 04/2011 có 25 bệnh nhân tuổi từ 1
tháng đến 15 tuổi vào điều trị tại khoa Nhi Bệnh viện tỉnh Đắk Lắk có đủ tiêu
chuẩn để đưa vào nghiên cứu gồm 12 bệnh nhân nam và 13 bệnh nhân nữ.
Đặc điểm lâm sàng của xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân
3.1.1. Tuổi
Bảng 3.1: Tuổi mắc bệnh
Nhóm tuổi

3.1.2. Giới
Bảng 3.2: Tỷ lệ mắc bệnh theo giới
Giới

Nam
Nữ
Tổng số

Số bệnh nhân
12
13
25

Tỷ lệ %
48,0
52,0
100

p
1,0000

Biểu đồ 3.2.Phân bố tỉ lệ mắc bệnh theo giới.
Nhận xét: Không có sự khác biệt giữa tỷ lệ mắc xuất huyết giảm tiểu cầu
chưa rõ nguyên nhân giữa trẻ nam và nữ, với p>0,05.

17


3.1.3. Hình thức khởi bệnh trước khi xuất huyết
Bảng 3.3: Hình thức khởi bệnh trước khi xuất huyết.

Tổng số

Số bệnh nhân
23
01
01
25

Tỷ lệ %
92,0
4,0
4,0
100

p
< 0,0001

Nhận xét: Xuất huyết tự phát là phổ biến, chiếm 92,0%, xuất huyết sau sang
chấn như ngã chiếm 4,0%, Xuất huyết tự phát và sau sang chấn chiếm tỉ lệ

18


tương tự. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tính chất xuất huyết
(p
3.1.6. Hình thái xuất huyết
Bảng 3.6: Hình thái xuất huyết trên da
Hình thái xuất huyết da
Số bệnh nhân
Chấm xuất huyết dưới da đơn 05
thuần
Xuất huyết dưới da đa dạng
Tổng số

Tỷ lệ %
20,0

p
0,0051

20
25

80,0
100

Nhận xét: Xuất huyết dưới da đa dạng là phổ biến chiếm tỷ lệ 80,0 % còn
xuất huyết dưới da đơn thuần chiếm tỷ lệ 20,0%. Sự khác biệt về hình thái
xuất huyết có ý nghĩa thống kê (p
Nhận xét: Mức độ xuất huyết nhẹ (độ 1, 2) là phổ biến nhất chiếm 76,0%, mức
độ xuất huyết vừa (độ 3) gặp 20,0%, chỉ có 01 trường hợp xuất huyết mức độ
nặng (độ 4) chiếm 4,0%. Sự khác biệt về mức độ xuất huyết có ý nghĩa thống
kê (p
100
12
Nhận xét: Số lượng hồng cầu ≥ 3,8.10 /l là phổ biến, chiếm tỷ lệ 72%. Từ 3.
1012/l - < 3.812/l chiếm tỷ lệ 24%. Không có trường hợp nào có số lượng hồng
20