BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

VÕ THỊ PHƯỢNG NHƯ

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
MÔ BỆNH HỌC VÀ HÓA MÔ MIỄN DỊCH CỦA
SARCOMA EWING TẠI BỆNH VIỆN K
NĂM 2015-2018

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

VÕ THỊ PHƯỢNG NHƯ

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
MÔ BỆNH HỌC VÀ HÓA MÔ MIỄN DỊCH CỦA
SARCOMA EWING TẠI BỆNH VIỆN K
NĂM 2015-2018
Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh
Mã số: 60720102
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Magnetic Resonance Imaging

NSE

Neuron Sperific Enolase

PET

Positon Emission Tomography

PNET

Primitive neuroectodermal tumor

RT-PCR

Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction

SE

Saccoma Ewing

UT

Ung thư


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................7
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................9

1.5.4. Điều trị hoá chất............................................................................29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........30
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................30
2.1.1. Đối tượng.......................................................................................30
2.1.2. Tiêu chẩn chọn...............................................................................30
2.1.3. Cỡ mẫu..........................................................................................30
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu........................................................30
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................30
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................30
2.3.2. Các biến số và chỉ số nghiên cứu..................................................30
2.3.3. Quy trình kỹ thuật..........................................................................32
2.4. Xử lý số liệu.........................................................................................34
2.5. Hạn chế sai số của nghiên cứu.............................................................34
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................35
2.7. Sơ đồ các bước nghiên cứu..................................................................36
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................37
3.1. Mục tiêu 1:............................................................................................37
3.2. Mục tiêu 2.............................................................................................37
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................38

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Hình ảnh XQ SE ở vị trí xương cánh chậu P................................14
Hình 1.2: Hình ảnh XQ SE ở vị trí xương cánh tay......................................14
Hình 1.3: CT SE vùng xương cánh chậu.......................................................15
Hình 1.4: Đại thể u SE ở 1/3 trên xương đùi.................................................18

dựa vào hình ảnh mô bệnh học và HMMD đặc biệt là dấu ấn CD99 và một
số dấu ấn khác nhằm chẩn đoán phân biệt nhất là với nhóm u tế bào xanh
tròn nhỏ. Với mong muốn chẩn đoán chính xác hơn mô bệnh học còn có ít


8

kinh nghiệm chẩn đoán này ở Việt Nam, góp phần điều trị và tiên lượng
bệnh, chúng tôi thực hiện đề tài: “ Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, mô
bệnh học và hóa mô miễn dịch của Sarcoma Ewing tại Bệnh viện K năm
2015-2018” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Nhận xét sự phân bố về tuổi, giới, vị trí giải phẫu của SE.
2. Đánh giá một số đặc điểm mô bệnh học và sự bộc lộ với một số các
dấu ấn hóa mô miễn dịch.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử, cơ chế bệnh sinh và dịch tễ của SE
1.1.1. Lịch sử
Sacôm Ewing là một nhóm UT đặc biệt của mô nâng đỡ, lần đầu tiên
được Jame Ewing mô tả vào năm 1921. Tác giả mô tả ca bệnh UT của xương
dài, triệu chứng lâm sàng và hình ảnh X quang tương tự như sacôm xương
nhưng hình ảnh mô bệnh học không biệt hoá, đặc biệt khác với sacôm xương
về tính nhạy cảm đốivới tia xạ. Thay vì sacôm xương hầu như không hề đáp
ứng với tia xạ thì sacôm Ewing lại nhạy cảm với tia và có thể điều trị khỏi bằng
tia xạ. Jame Ewing cho rằng loại UT này có nguồn gốc nội mô mạch máu của
xương (hemangioendothelioma) [8]. Gần đây, nhờ tiến bộ của hoá mô miễn

năng biệt hóa thành nhiều loại mô của cơ thể. Nghiên cứu trên mô bệnh học,
SE rất giống với một khối u ngoại bì thần kinh nguyên thủy gọi là
PNET . Trong những năm đầu 80 đã có bằng chứng cho thấy không chỉ là
sarcoma Ewing và PNET có điểm tương đồng mô lớn mà trong 95% các
trường hợp chúng cũng có cùng bất thường di truyền được gọi là sự chuyển
vị. Sau những khám phá, hai khối u này được xếp vào nhóm ESFT. Tất cả
chúng đều có sự chuyển vị này. Cơ chế của một chuyển vị là có một đứt đoạn
trong một nhiễm sắc thể và kết nối lại với một nhiễm sắc thể khác
nhau. Nhiễm sắc thể là các đơn vị lưu trữ di động của gen hiện diện trong hạt
nhân (đại diện cho trung tâm di truyền) của tế bào. Các chromososmes cũng
tương tự như một quả bóng DNA, DNA đại diện cho các chủ đề từ quả bóng
đó.


11

Trong trường hợp của Ewing sarcoma, hơn 80% sự chuyển vị xảy ra
giữa các nhiễm sắc thể 11 và 22 và được tham chiếu t(11;22)(q24;q12). Các
gen nằm trên nhiễm sắc thể 22, mã hóa protein của sarcoma Ewing (EWS) có
chức năng không đặc biệt. Các gen nằm trên nhiễm sắc thể 11 gọi FLI1, là có
thể hoạt động để bật hoặc tắt các gen khác. Gen mới phát sinh từ sự hợp nhất,
được gọi là EWS / FLI1 tổng hợp protein phản ứng điều chỉnh gen khác có
thể được tham gia vào sự hình thành bệnh ung thư. Tủy sự kết hợp ở tường vị
trí exon của 2 gen này mà có thể sinh ra một số tổ hợp khác nhau. Ví dụ tổ
hợp EF1 là sự kết hợp exon EWS7 và FLI1-6, EF2 là của exon EWS7 và
FLI1-5, có loại không EF1 cũng không phải EF2. Điều này có liên quan đến
tiên lượng của bệnh nhân. Phần lớn còn lại có sự chuyển vị giữa các nhiễm
sắc thể số 22 và 21 và được tham chiếu t(21;22)(q24;q12). Gen nằm trên
nhiễm sắc thể 21 là ERG, sau chuyển vị với EWS ở nhiễm sắc thể 22 tạo gen
mới EWS/ERG . [9], [11], [12], [13]

Khoảng 80% nhóm sacôm Ewing có vi di căn vào thời điểm chẩn đoán
bệnh. Bởi vậy, mặc dù được điều trị tốt về tại chỗ, phần lớn nhóm sacôm
Ewing lại thất bại vì di căn xa. Điều đó giải thích tại sao phải có điều trị hoá
chất khống chế di căn ngay từ thời kỳ vi thể. Di căn chủ yếu theo đường máu,
một số trường hợp có di căn theo đường kế cận. Vị trí di căn nhiều nhất là
phổi (38%), kế đến là xương (31%), tuỷ xương (11%). Cột sống là vị trí
xương hay bị di căn nhất. Di căn hạch chiếm khoảng 7%, ít khi thấy di căn
gan. Ngoài ra người ta còn thấy di căn mạc treo ổ bụng, di căn thành ống tiêu
hoá. Hiếm khi có di căn hệ thần kinh trung ương, nếu có chỉ khoảng < 5%.
1.2.4. Chẩn đoán phân biệt
Sacôm Ewing biểu hiện ở xương, có sưng đau cần chẩn đoán phân biệt
với bệnh lý viêm xương, u lành, sacôm xương. Viêm xương tuỷ cấp và mạn
tính thường bệnh nhân có sốt dai dẵng, xét nghiệm bạch cầu cao, X-quang có
hình ảnh vừa tiêu xương, vừa tạo xương, đôi khi có hình ảnh xương chết.


13

Chẩn đoán phân biệt với các u lành có hình ảnh tiêu xương như đối với u tế
bào hạt ái toan, u tế bào khổng lồ. Sacôm Ewing cần được phân biệt với
sacôm xương, u lympho ác biểu hiện ở xương, u mô bào xơ ác tính của
xương. Di căn xương của UT nguyên bào thần kinh cũng dễ nhầm với sacôm
Ewing. UT này biểu hiện âm thầm, chỉ đơn giản là một khối không có triệu
chứng lâm sàng ở vùng bụng và vùng ngực, phát hiện được khi có di căn
xương. Sacôm Ewing ngoài xương còn cần được chẩn đoán phân biệt với một
số u lành và sacôm mô mềm.
1.2.5. Tiên lượng
- Yếu tố tiên lượng xấu quan trong nhất là có di căn xa vào thời điểm
chẩn đoán
- Xuất hiện nhiều khối u có tiên lượng xấu

tiêm thuốc cản quang. Thuốc cản quang ngấmvào mô mềm quanh u cho phép
thấy rõ nét hình ảnh u xâm lấn vào trong ống tuỷvà xâm lấn ra ngoài ống tuỷ.


15

Hình ảnh này là một tiêu chuẩn cần đánh giá khi chỉ định phẫu thuật bảo tồn
chi hay không và lập kế hoạch tia xạ. Hình ảnh chụp cộnghưởng từ hạt nhân
còn cho phép thấy rõ tình trạng của phần mềm, sự liên quan củamạch máu và
thần kinh quan trọng của chi so với bề mặt khối u. Yếu tố này cũng rất cần
thiết đối với phẫu thuật.
1.3.3. Chụp cắt lớp vi tính (CTscan)
Chụp cắt lớp vi tính cho thấy hình ảnhsacôm Ewing không thật rõ bằng
MRI nhưng cho phép đánh giá tốt tình trạng bềmặt khối u và màng xương.
Chụp cắt lớp vi tính phổi để chẩn đoán di căn phổi khi hình ảnh chụp Xquang
không rõ. Chẩn đoán sớm được di căn phổi vào thời điểm bắt đầu điều trị rất
cần thiết và là yếu tố tiên lượng bệnh.

Hình 1.3: CT SE vùng xương cánh chậu [10]
1.3.4. Chụp nhấp nháy xương bằng đồng vị phóng xạ
Chụp nhấp nháy xương với chất đồng vị phóng xạ với technetium
99m methylene diphosphonate. Hình ảnh chụp đồng vị phóng xạ cho thấy rõ
sự lan rộng của u tại xương nguyên phát và thấy được tổn thương di căn
xương nếu có.
1.3.5. Siêu âm


16

Siêu âm được sử dụng để kiểm tra phần mềm xung quanh u, sự xâm

có hình thành cấu trúc hoa hồng và được đặt tên là u thần kinh ngoại bì
nguyên thủy (Primitive neuroectodermal tumour –PNET). Sau đó năm 1921,
Jame Ewing đã lần đầu tiên mô tả một u nội mô mạch máu của xương
(hemangioendothelioma) gồm những tế bào trung mô nguyên thủy kém biệt
hóa và được gọi tên là sacôm Ewing. Năm 1979 Askin và cộng sự mô tả một
khối u ở thành ngực –phổi cảu một bệnh nhân trẻ tuổi có đặc điểm tương tự
SE gọi là u Askin. Trong quá khứ, những u này được xem là các nhóm bệnh
học riêng biệt. Những u của mô mềm và xương gồm các mảng tế bào nguyên
thủy đồng dạng, bào tương hẹp hoặc chứa glycogen đã được phân loại là
sacôm Ewing, trong khi những u gồm các tế bào đa dạng hơn về kích cỡ và
hình dạng, bào tương rộng hơn có thể chứa glycogen hoặc không, hình thành
các cấu trúc hoa hồng Homer - Wright hoặc giả hoa hồng đã được phân loại là
PNET. Những nghiên cứu gần đây cho thấy sự chồng chéo về mô học, mô
miễn dịch và những bất thường về gen trong số những u này, đã ủng hộ luận
điểm trong thực tế chúng chỉ là một và thuộc nhóm SE.
1.4.1. Đại thể
Cùng với sự ra đời của nhiều hóa chất điều trị tốt như hiện nay, những
bệnh phẩm còn nguyên vẹn của SE hầu như it gặp. Khi bệnh phẩm còn
nguyên vẹn khối u có màu vàng hoặc xám hồng. Vùng u ban đầu, tế bào u
thay thế hoàn toàn mô xương, trở nên mềm, lỏng khá thuần nhất, thẩm chí gợi
hình ảnh mủ. Những vùng u mới, xương ít bị phá hủy hơn, tế bào u nằm xen
giữa các bè u còn nguyên vẹn hoặc nằm trong những kênh mạch ở vùng vỏ và
do vậy rất khó quan sát bằng mắt thường. Tuy thuộc vào mức độ lan rộng vào
vùng vỏ và phản ứng xung quanh, màng xương mới tạo hình ảnh vỏ hành,
hình ảnh đuôi tóc, hình ảnh mở đoạn cuối tam giác Codman, thậm chí có
những trường hợp không phản ứng. Bệnh nhân chưa được điều trị hóa chất
hoặc đáp ứng kém với hóa chất, u thường thành khối ở mô mềm ngoài xương.
Đôi khi khối u ở ngoài lớn hơn toàn bộ khối nguyên phát trong xương.



Theo WHO năm 2013 SE được chia ra thành 3 nhóm : SE cổ điển, SE
không điển hình và PNET. Trong đó, SE không điển hình và PNET được coi
như các biến thể của SE.
- SE cổ điển: đặc điểm mô học điển hình là các tế bào không biệt hóa hình
tròn hoặc hình ovan đồng dạng với nhân nguyên thủy và bào tương ít, không có
ranh giới rõ ràng, màu sáng cho tới trung bình. Nhân nguyên thủy là cấu trúc có
hình bầu dục với đường viền mịn, một hạt nhân duy nhất chính giữa thường
không rõ, chất nhiễm sắc phân tán. Đặc biệt rất ít nhân chia. Thường thì khối u sẽ
bào gồm hỗn hợp 2 loại tế bào là tế bào sơ cấp với nhân sáng và tế bào thứ cấp với
nhân tối màu hơn. Người ta cho rằng các tế bào thứ cấp được hình thành do sự
thoái hóa của các tế bào sơ cấp. Nhưng cũng có một số nghiên cứu siêu cấu trúc
không phát hiện thấy sự thoái hóa này. Trong ESFTs thì có 65-70% là loại này.

Hình 1.5: Sarcoma Ewing(HE 20x) mũi tên mỏng chỉ tế bào u, mũi tên dày
chỉ vùng hoại tử [16]


20

- SE không điển hình: Tế bào lớn và đa hình hơn so với SE cổ điển.
Nhân cũng đa hình thái hơn với nhân thô, màng nhân có thể lồi lõm, hạt nhân
rõ hơn và bào tương cũng nhiều hơn, ưa eosin hơn. Những tế bào này cũng
tích trữ nhiều glycogen trong bào tương nên trong chúng sáng hơn. Trên toàn
bộ vi trường có thể chiếm hơn 50% các tế bào dạng trụ với nhân hình thoi.
Một số biến thể của SE không điển hình như dạng biểu mô, dạng tế bào sáng
hoặc giống sarcom bao hoạt dịch cũng đã được báo cáo. Có lẽ cũng chính vì
sự đa hình thái này mà hoạt động nhân chia tăng. Mặc dù dấu hiệu biệt hóa
thần kinh có thể không điển hình nhưng có thể chứng minh bằng HMMD
hoặc sinh học phân tử.
- PNET: được mô tả lần đầu tiên bởi Jaffe với cấu trúc của một u thần

1.4.4. Hóa mô miễn dịch
Mặc dù HMMD không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán của SE , song một
số dấu ấn khá đặc hiệu đề phân biệt với các u khác có cùng đặc điểm mô học.
1.4.4.1. LCA (leucocyte common antigen, CD45)
- Một trong các u đầu tiên phải phân biệt với SE trên mô học là u của
hệ tạo máu, u lympho không Hodgkin và bệnh bạch cầu gặp ở lứa tuổi cũng
tương tự như SE.


22

- LCA hiện diện trên bề mặt hầu hết tế bào bạch cầu ở người, nhuộm
HMMD dương tính trong tế bào lympho bình thường, đại thực bào, mô bào,
bạch cầu đa nhân, tế bào tóc, tế bào tân sinh B và T trong u lympho không
Hodgkin và bệnh bạch cầu.
- Nhóm SE đều âm tính với LCA, do vậy nếu u dương tính với LCA thì
có thể loại trừ được SE.
- Tuy nhiên nếu u âm tính với LCA thì cũng chưa loại trừ được nguồn
gốc lympho/ tạo máu.
1.4.4.2. CD99
- Là môt protein liên kết màng, sản phẩm của gen MIC2 nằm trên
nhiễm sắc thể X và Y. Kháng nguyên này được phát hiện là có liên quan đến
sự kết dính của tế bào lympho T, do vậy tốt nhất là khi đọc gắn với các dấu ấn
dòng lympho khác. Ngoài ra, nó cũng tham gia vào quá trình di chuyền và
chết theo chương trình. Trong ESFT, CD99 dường như ngăn chặn sự biệt hóa
thần kinh đầu-cuối, góp phần vào sự tăng sinh tế bào và di căn.
- Tuy không đặc hiệu nhưng có hơn 90% SE điển hình dương tính
màng bào tương với kháng nguyên này.
- CD99 dương tính với màng bào tương.
- CD99 giúp chẩn đoán phân biệt SE với một u tế bào tròn khác hay di

sự kết dính của tế bào. Khi nồng độ Nkx2-2 giảm tế bào có sự tăng kết dính
với nhau và với mô đệm. Điều này được giải thích do nó ức chế protein
zyxin- protein giúp ổn định sợi actin.
- Trong SE, Nkx2-2 tham gia quan trọng trong sự sao chép tự nhiên cần
cho sự chuyển vị EWS / FLI1. Nó được chỉ ra là một yếu tố quan trọng để
phân biệt SE với các u tế bào tròn nhỏ khác có cùng đặc điểm RNA và
protein. Tuy nhiên nó cũng không phải là yếu tố duy nhất ảnh hưởng đến sự
chuyển vị này. Mặt khác, người ta cũng chứng minh được EWS / FLI1 kích
hoạt được Nkx2-2. Điều này cũng giải thích được sự mất liên kết và khả năng
di căn của SE.


24

- Trong SE, khi Nkx2-2 lên trên 5% nhân tế bào u được xem là dương
tính. Theo một nghiên cứu Nkx2-2 có thể dương tính với 93% SE. Tuy nhiên
có thể nó cũng dương tính với một số sarcom bao hoạt dịch, u tế bào nhỏ, u
tuyến tụy. [7], [17], [18]
1.4.4.5. Một số dấu ấn thần kinh
Như đã nói ở trên, đặc điểm biệt hóa thần kinh trong SE được chứng
minh bằng HMMD hoặc bằng siêu cấu trúc. Trong SE người ta có thể tìm
thấy những đặc điểm của thần kinh như nhân dạng hạt dày đặc, bào tương
chứa các vi ống. Về HMMD có thể chứng minh được sự biệt hóa thần kinh
với một số dấu ấn như NSE, S100, CD57, NF và synaptophysin. Trước đây
chỉ cần dương tính với một trong số các dấu ấn trên là có thể chứng minh sự
biệt hóa thần kinh nhưng Schmidt và các cộng sự của ông đã làm nghiên cứu
trên siêu cấu trúc đề xuất là cần phải dương tính với 2 dấu ấn trở lên mới
chứng minh được.
Thực tế tại nghiên cứu chủ yếu nhuộm 3 dấu ấn NSE, S100 và
synaptophysin.

loại 1 thì có tiên lượng tốt hơn các loại khác, đồng thời đây cũng là kiều kết
hợp phổ biến nhất.

Hình 1.7: Các kiểu kết hợp trong ESFT [19]