TRƯỜNG CĐYTTN

Họ và tên:…………………………………...

Bộ môn: Ngoại

Lớp: ……………………SBD………………
Bài KHCScchỉ tiêu số:……………………..

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
(Trước mổ, trước bó bột)

I. HÀNH CHÍNH:
Họ và tên người bệnh:……………...( viết in hoa)………..…………Tuổi:……….………Giới:……..……….Dân tộc:………….………
Nghề nghiệp:………………………………..……(Nghề nghiệp hiện tại của bệnh nhân)…………..………………….………………………..
Địa chỉ:………………………….…..( Ghi từ đơn vị nhỏ nhất)………………………………………………………………………………..…
Địa chỉ khi cần báo tin:……….....................................................................................................................ĐT………………………………..
Ngày giờ vào viện:……………………………………………………………………………………………………………………………..
Lý do vào viện:…………….…(Triệu chứng hoặc khó khăn nhất khiến bệnh nhân phải vào viện)…………………………………………...
Chẩn đoán y khoa:…………………..(Chẩn đoán bệnh của bác sĩ tham khảo hồ sơ bệnh án)………………………………………………..
Chẩn đoán điều dưỡng:………………….(Chăm sóc bệnh nhân + Sau mổ + Chẩn đoán bệnh + Ngày/giờ………….……………………..
Số giường:…………………………..Phòng:……………………………….Khoa:………………………………………………………….
II. NHẬN ĐỊNH:
1) Qúa trình bệnh lý:….
(Từ khi BN xuất hiện các T/C đầu tiên)

------
(Thời điểm CS người bệnh)


Cách viết: Thời gian xuất hiện những triệu chứng đầu tiên hoặc việc dẫn đến triệu chứng đó + Diễn biến các triệu chứng như

- Thực thể: vận động?
2.2.6. Thần kinh:
- Cơ năng: đau đầu, hoa mắt chóng mặt?
- Thực thể: Liệt khu trú, dấu hiệu não, màng não?
2.3 Khám các cơ quan bộ phận khác:
2.3.1 Răng hàm mặt:
2.3.2 Tai mũi họng:
2.4 Các vấn đề khác


- Vệ sinh: Tự vệ sinh? Cần sự hỗ trợ?
- Kiến thức: Kiến thức về bệnh?
- Kinh tế
2.5 Cận lâm sàng sau mổ:…………….(Kết quả cận lâm sàng bất thường)……….…
2.6 Các thuốc dùng trong ngày:………(Ghi các thuốc thực hiện trong ngày)……….
3) Tiền sử:
Bản thân: + Tiền sử bệnh tật có liên quan (nếu có phải ghi rõ bệnh gì)
+ Tiền sử dị ứng thuốc (có dị ứng thuốc gì không? Hoặc chưa phát hiện tiền sử dị ứng thuốc).
Gia đình: + Có mắc bệnh lý liên quan hay không?


Chẩn đoán chăm sóc
Chẩn đoán chăm

Lập kế hoạch chăm sóc
Mục tiêu mong đợi và vạch ra

sóc 1: Vấn đề cần chăm các kế hoạch cụ thể nhằm ngăn
sóc số 1 + nguyên nhân ngừa, giảm bớt vấn đề chăm sóc
(nếu có)

…
…
…
Giảm nguy cơ rối loạn nước và

kết quả sau khi
can thiệp chăm
sóc
…
…

Người bệnh có nguy điện giải cho NB bằng cách:
cơ rối loạn nước và điện + Truyền dịch cho người bệnh
giải do nôn nhiều

theo y lệnh

+ 8h00 phút: Truyền tĩnh mạch dung dịch

+ Theo dõi sát số lượng chất

Ringer lactac x 1000ml tốc độ 70 giọt∕phút

nôn, số lượng nước tiểu cho

+ 10h00 phút: Đo lượng chất nôn và lượng

người bệnh

nước tiểu cho người bệnh

Chẩn đoán điều dưỡng:………………….(Chăm sóc bệnh nhân + Sau mổ + Chẩn đoán bệnh + Ngày/giờ………….……………………………..
Số giường:…………………………………..Phòng:……………………………….Khoa:………………………………………………………….
II. NHẬN ĐỊNH:
1) Qúa trình bệnh lý:….
(Từ khi mổ, bó bột)

------
(Thời điểm CS người bệnh)

Cách viết: Người bệnh được mổ (bó bột) lúc nào, sau mổ có những diễn biến bất thường nào không, được xử trí và sử dụng
những thuốc gì.


Ví dụ: Người bệnh được mổ nội soi cắt ruột thừa viêm lúc 14 giờ ngày 18/03/2018. Sau mổ, người bệnh không có diễn biến
gì bất thường và được sử dụng các thuốc kháng sinh, giảm đau, dịch truyền
2)Hiện tại: Hiện tại hồi …..giờ…..ngày….tháng….năm….
2.1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh hay mê?, tiếp xúc tốt ko? (Nếu CTSN ghi rõ điểm Glasgow)
- Tình trạng da, niêm mạc, Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở?
- Thể trạng? (viết rõ chỉ số BMI)
2.2. Khám các cơ quan: (Khám cơ quan bị bệnh trước: vết mổ + ống sonde dẫn lưu) VD: Phẫu thuật cơ quan tiêu hóa
2.2.1. Tiêu hóa:
- Cơ năng: Người bệnh đau tại vết mổ?(tính chất đau?) người bệnh ăn uống? đại tiện?
- Thực thể: + Băng vết mổ? vết mổ khâu bao nhiêu mũi chỉ? Vết mổ có so le, chờm mép không? Vết mổ có sưng nề tấy đỏ,
chảy dịch không? Bụng mềm? bụng chướng?
+ Dẫn lưu đặt từ đâu ra? Dẫn lưu đặt bao lâu rồi? Dẫn lưu thông hay tắc? Chân dẫn lưu: có phù nề không? có dịch
chảy ra không? Dịch ra qua dẫn lưu như thế nào?(màu sắc, tính chất, số lượng)
2.2.2. Tuần hoàn:
- Cơ năng: Người bệnh đau ngực? hồi hộp, đánh trống ngực?
- Thực thể: Lồng ngực trước tim? Mỏm tim đập ở khoang liên sườn? Nhịp tim?


Chẩn đoán chăm sóc
Chẩn đoán chăm

Lập kế hoạch chăm sóc
Mục tiêu mong đợi và vạch ra

sóc 1: Vấn đề cần chăm các kế hoạch cụ thể nhằm ngăn
sóc số 1 + nguyên nhân ngừa, giảm bớt vấn đề chăm sóc
(nếu có)
Chẩn

đoán

chăm

sóc số 2 + nguyên nhân ngừa, giảm bớt vấn đề chăm sóc

Người

…
…
Giảm đau cho NB bằng cách:
bệnh

Thời điểm thực hiện các kế hoạch cụ thể

Đánhgiá
Nhận định lại
kết quả sau khi


đau sau phẫu thuật

+ Để người bệnh nằm tư thế + 8h10 phút: Để người bệnh nằm ngửa, kê
thích hợp

gối dưới khoeo chân

+ Dùng thuốc giảm đau theo y

+ 8h15 phút: Truyền tĩnh mạch paracetamol

lệnh

1gram x 1 lọ, tốc độ 80 giọt∕phút

Người bệnh đã
đỡ đau hơn