BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN HỮU THÔNG

NGHIÊN CỨU CĂN NGUYÊN GÂY VIÊM PHỔI
LIÊN QUAN THỞ MÁY VÀ HIỆU QUẢ DỰ PHÕNG
BIẾN CHỨNG NÀY BẰNG PHƢƠNG PHÁP
HÖT DỊCH LIÊN TỤC HẠ THANH MÔN

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN HỮU THÔNG

NGHIÊN CỨU CĂN NGUYÊN GÂY VIÊM PHỔI
LIÊN QUAN THỞ MÁY VÀ HIỆU QUẢ DỰ PHÕNG
BIẾN CHỨNG NÀY BẰNG PHƢƠNG PHÁP
HÖT DỊCH LIÊN TỤC HẠ THANH MÔN


viện Bạch Mai và các Thầy Cô giáo của Bộ môn HSCC Trường đại học y Hà
Nội đã tận tình đào tạo, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập,
nghiên cứu để hoàn thành bản luận án này.
- Các Thầy, Cô của hội đồng chấm luận án cấp cơ sở đã tận tình chỉ giáo cho
tôi để hoàn thành tốt luận án.


Xin trân trọng cảm ơn :
- Ban giám hiệu Trường đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo sau đại học và các Bộ
môn của Trường đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và
nghiên cứu.
- Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, các Khoa lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai,
Khoa Vi sinh, và các Khoa cận lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai đã cho tôi nhiều
điều kiện thuận lợi để học tập và thực hiện nghiện cứu.
Xin bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến các bệnh nhân điều trị tại Khoa cấp
cứu và Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai đã cho tôi có điều kiện học
tập và hoàn thành luận án.
Trân trọng biết ơn :
Các bạn bè đồng nghiệp, những người thân trong gia đình đã động viên
khích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này.
Hà Nội, Ngày tháng năm 2014
Trần Hữu Thông


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong Luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất
kì công trình nào khác.
Tác giả luận án



Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính

ĐVP

Điểm viêm phổi

E.coli

Escherichia coli

FiO2

Fractional of inspired oxygen (Tỉ lệ oxy khí thở vào)

KS

Kháng sinh

PP

Phương pháp

VPBV

Viêm phổi bệnh viện

VPLQCSYT


PaO2 máu động mạch và FiO2

PaO2

Partial pressure of oxygen (Áp lực riêng phần Oxy máu động
mạch)


PEEP

Positive End-Expiratory Pressure (Áp lực dương cuối thì thở ra)

P.aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa

PSB

Protected Specimen Brush: chổi quét có bảo vệ

TLTV

Tỉ lệ tử vong

VK

Vi khuẩn

VP


1.2. Căn nguyên gây viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở
máy……............................................................................................................ 13
1.2.1. Căn nguyên vi khuẩn gây VPBV, VPLQTM: ................................. 13
1.2.2. Tình hình vi khuẩn gây VPBV và VPLQTM ở Việt nam: ............. 18
1.2.3. Tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPBV, VPLQTM
……………………………………………………………………..20
1.3. Các yếu tố nguy cơ và biện pháp dự phòng viêm phổi bệnh viện ........ 25
1.3.1. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên
quan thở máy .............................................................................................. 25
1.3.2. Các biện pháp dự phòng viêm phổi bệnh viện. ............................ 31
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 37
2.1. Đối tƣợng và địa điểm nghiên cứu: ......................................................... 37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ..................................................... 37
2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM): 37
2.1.2.1.Chẩn đoán lâm sàng: ...................................................................... 37
2.1.2.2.Chẩn đoán vi sinh: .......................................................................... 39


2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ: ......................................................................... 39
2.1.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................. 39
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu. .......................................................................... 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. ........................................................................ 39
2.2.2. Tiêu chí đánh giá của nghiên cứu: ................................................. 40
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu. ................................................................. 41
2.2.4. Thu thập số liệu. ............................................................................... 42
2.3.Tiến hành nghiên cứu ................................................................................. 45
2.3.1. Quy trình kỹ thuật đặt nội khí quản và hút dịch liên tục hạ thanh
môn.... .......................................................................................................... 45
2.3.2. Tiến hành cho điểm lâm sàng viêm phổi theo thời gian: tính bằng
bảng điểm viêm phổi (ĐVP) của Pugin: .................................................. 50

3.4.1. Tỉ lệ tử vong thô................................................................................ 78
3.4.2. Tỉ lệ tử vong do viêm phổi liên quan thở máy .............................. 79
3.4.3. Tỉ lệ tử vong thô ở nhóm viêm phổi sớm và muộn ....................... 80
3.4.4. Tỉ lệ tử vong và vi khuẩn gây viêm phổi ....................................... 80
Chƣơng 4 ............................................................................................................ 81
BÀN LUẬN ........................................................................................................ 81
4.1. Bàn luận chung ........................................................................................... 81
4.1.1. Bàn luận về tuổi. .............................................................................. 81
4.1.2. Bàn luận về giới ............................................................................... 81
4.1.3. Về bệnh lý nền ................................................................................. 82
4.1.4. Lý do đặt nội khí quản .................................................................... 82
4.1.5. Điểm đánh giá mức độ nặng APACHE II: ................................... 83
4.2. Bàn luận về căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy .................... 83
4.2.1. Loại vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy: ........................... 83
4.2.2. Vi khuẩn gây viêm phổi sớm và muộn: ......................................... 90


4.2.3. Mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh trƣớc viêm phổi với
vi khuẩn gây bệnh ..................................................................................... 92
4.2.4. Bệnh lý nền và loại VK gây VPLQTM .......................................... 93
4.2.5. Kết quả cấy dịch hạ thanh môn. .................................................... 94
4.2.6. Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPLQTM: ............ 94
4.3. Đánh giá hiệu quả dự phòng viêm phổi liên quan thở máy của phƣơng
pháp hút liên tục dịch hạ thanh môn............................................................. 99
4.3.1. Tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy: .................................................. 99
4.3.2. Tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy sớm và muộn: ...................... 102
4.3.3. Số ngày thở máy và xác suất viêm phổi tích lũy ........................ 104
4.3.4. Thời gian xuất hiện viêm phổi ..................................................... 104
4.3.5. Hiệu quả làm giảm thời gian thở máy của phƣơng pháp hút dịch
hạ thanh môn: .......................................................................................... 105

viêm phổi............................................................................................63
Bảng 3.6: Mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh và loại vi khuẩn gây
viêm phổi trong các nhóm đối tượng nghiên cứu..............................64
Bảng 3.7: Bệnh lý nền và vi khuẩn gây bệnh......................................................65
Bảng 3.8: Tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy ở nhóm chứng và nhóm can
thiệp....................................................................................................74
Bảng 3.9: Tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy sớm và muộn ở 2 nhóm ..............75
Bảng 3.10: Thời gian xuất hiện viêm phổi ở 2 nhóm..........................................77
Bảng 3.11: Thời gian thở máy ở 2 nhóm............................................................77
Bảng 3.12: Thời gian nằm khoa Hồi sức cấp cứu ở 2 nhóm..............................78
Bảng 3.13: Tỉ lệ tử vong thô ở 2 nhóm...............................................................78
Bảng 3.14: Tỉ lệ tử vong do viêm phổi liên quan thở máy ở 2 nhóm.................79
Bảng 3.15: Tỉ lệ tử vong và vi khuẩn gây bệnh..................................................80
Bảng 4.1. Xu hướng thay đổi tỉ lệ mắc vi khuẩn Acinetobacter baumannii và
Pseudomonas aeruginosa gây VPLQTM giữa các nghiên cứu ở Việt
Nam trong gần 2 thập niên gần đây.................................................86


Bảng 4.2. So sánh vi khuẩn gây bệnh giữa các nghiên cứu trên thế giới trong
10 năm gần đây.................................................................................87
Bảng 4.3: So sánh vi khuẩn gây bệnh giữa các nghiên cứu ở Việt Nam
trong 10 năm gần đây.........................................................................88
Bảng 4.4: Tỉ lệ mắc viêm phổi liên quan thở máy ở các nghiên cứu................100
Bảng 4.5: Hiệu quả dự phòng VPLQTM bằng phương pháp hút dịch hạ thanh
môn ở các nghiên cứu........................................................................102
Bảng 4.6: Hiệu quả của pp hút dịch hạ thanh môn làm giảm thời gian thở
máy................................................................................................... 105
Bảng 4.7: Hiệu quả của phương pháp hút dịch hạ thanh môn làm giảm thời
gian nằm ICU ở các nghiên cứu........................................................106


Hình 2.3: Kỹ thuật hút dịch.................................................................................49


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thở máy là một trong những kỹ thuật quan trọng không thể thiếu trong hồi
sức cấp cứu [1]. Bên cạnh những lợi ích cho việc điều trị người bệnh, thở máy
cũng gây ra nhiều biến chứng bất lợi, trong đó viêm phổi liên quan thở máy là
một trong những biến chứng nghiêm trọng. Viêm phổi liên quan thở máy
(VPLQTM) được hiểu là một tình trạng bệnh lý mắc phải tại cơ sở y tế, xảy ra
sau khi bệnh nhân nhập viện, hay nói cách khác đây không phải là lý do đưa
bệnh nhân tới viện.
Thời gian gần đây, viêm phổi liên quan thở máy đang trở thành một vấn đề
thời sự đối với ngành Y tế do có tỉ lệ mắc gia tăng không ngừng. Theo những
báo cáo tại Mỹ, cứ 1000 người nhập viện thì có từ 5-10 bệnh nhân mắc viêm
phổi liên quan thở máy, cứ sau 1000 ngày thở máy thì lại có 10-15 bệnh nhân
mắc viêm phổi. Ở các nước phát triển, tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy tại các
khoa Hồi sức cấp cứu dao động từ 9% đến 25% [2],[3],[4],[5],[6]. Ở Việt Nam,
theo tác giả Phạm Văn Hiển, tỉ lệ viêm phổi ở bệnh nhân thở máy là 74,2% [7].
Nghiên cứu của Giang thục Anh (2003-2004) cho thấy tỉ lệ viêm phổi liên quan
đến thở máy chiếm 64,8% các nhiễm khuẩn bệnh viện [8]. Năm 2004, tại bệnh
viện Việt Đức, tác giả Trịnh Văn Đồng gặp 26,8% viêm phổi ở những bệnh
nhân chấn thương sọ não phải đặt ống nội khí quản thở máy [9].
Căn nguyên vi khuẩn gây VPLQTM rất đa dạng, thay đổi tùy thuộc khu vực
địa lý, thời gian nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu, cách lấy bệnh phẩm có xâm
nhập hay không xâm nhập. Do đó, mỗi khoa Hồi sức cấp cứu phải luôn có sự
đánh giá liên tục về dữ liệu vi khuẩn để giúp cho các bác sĩ lâm sàng điều trị
kháng sinh thích hợp cho các bệnh nhân viêm phổi liên quan thở máy.
Nhằm tăng cường hiệu quả và chất lượng điều trị, bên cạnh việc thúc đẩy

được đặt ống nội khí quản và thở máy thì biểu hiện viêm phổi mới xuất hiện làm
nặng thêm bệnh nền. Do vậy, việc áp dụng biện pháp hiệu quả nhằm dự phòng


3

ngay từ đầu là hết sức cần thiết để hạn chế tối đa biến chứng viêm phổi cho bệnh
nhân cần đặt ống nội khí quản thở máy, là vấn đề có tính thực tiễn và cấp thiết
cho thực hành lâm sàng. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy và hiệu quả dự
phòng biến chứng này bằng phương pháp hút dịch liên tục hạ thanh môn”
với mục tiêu:
1. Xác định căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi ở bệnh nhân thở
máy
2. Đánh giá hiệu quả của phương pháp hút dịch liên tục hạ thanh
môn để dự phòng viêm phổi ở bệnh nhân thở máy


4

Chƣơng 1

TỔNG QUAN
1.1.1. Đại cƣơng về viêm phổi liên quan đến thở máy:
1.1.2. Định nghĩa:
Viêm phổi liên quan thở máy: là tình trạng viêm phổi xảy ra sau đặt ống nội
khí quản thở máy từ 48 giờ trở đi mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng và
không ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [3].
1.1.3. Dịch tễ học:
1.1.3.1. Tình hình viêm phổi bệnh viện, VPLQTM trên thế giới.

trên 48 giờ, các tác giả nhận thấy có 172 bệnh nhân bị VPBV chiếm 21,3% và
số VPBV/số ngày thở máy là 63,5/1000 [20]. Báo cáo của Giang Thục Anh
(2004), tỉ lệ bệnh nhân VPLQTM chiếm 64,8% trong tổng số nhiễm khuẩn bệnh
viện [8]. Năm 2004, tại bệnh viện Việt Đức, tác giả Trịnh Văn Đồng gặp 26,8%
viêm phổi ở những bệnh nhân chấn thương sọ não phải đặt ống nội khí quản thở
máy [9]. Theo Lê Bảo Huy tiến hành nghiên cứu tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh
viện Thống Nhất TPHCM trong 3 năm 2006 - 2008, có 198/366 VPLQTM
chiếm 52,5%. Đặc biệt, tác giả cho thấy nhóm mắc bệnh sớm (< 5 ngày) có tỉ lệ
thấp hơn nhóm muộn ( ≥ 5 ngày ) (p < 0,05) [21].
1.1.3.2. Tỉ lệ tử vong:
Tỉ lệ tử vong thô từ 30%-70% ở bệnh nhân VPBV và 24%-76% ở bệnh nhân
VPLQTM, trong đó bệnh nhân tử vong do bệnh lý nguyên nhân nhiều hơn là do
viêm phổi [5]. Bệnh nhân VPLQTM nguy cơ tử vong gấp 2-10 lần so với bệnh
nhân không VPLQTM. Trên thực tế, khó phân biệt được tỉ lệ tử vong ở bệnh
nhân có VPLQTM thực sự là do viêm phổi hay do bệnh lý nền, vì phần lớn bệnh
nhân nặng mới cần thở máy. Do đó, không chắc chắn số bệnh nhân nặng sẽ sống
sót nếu không bị VPLQTM. Tuy nhiên, ở một số nghiên cứu cho thấy VPBV là
yếu tố tiên lượng quan trọng cho sự khác biệt về tỉ lệ tử vong ở các đối tượng
bệnh nhân nặng như phẫu thuật tim, tổn thương phổi cấp, lơxêmi cấp, ghép phổi,


Luận án đầy đủ ở file: Luận án Full