BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRẦN HỮU THÔNG
NGHIÊN CỨU CĂN NGUYÊN GÂY VIÊM PHỔI
LIÊN QUAN THỞ MÁY VÀ HIỆU QUẢ DỰ PHÒNG
BIẾN CHỨNG NÀY BẰNG PHƯƠNG PHÁP
HÚT DỊCH LIÊN TỤC HẠ THANH MÔN
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
HÀ NỘI – 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRẦN HỮU THÔNG
NGHIÊN CỨU CĂN NGUYÊN GÂY VIÊM PHỔI
LIÊN QUAN THỞ MÁY VÀ HIỆU QUẢ DỰ PHÒNG
BIẾN CHỨNG NÀY BẰNG PHƯƠNG PHÁP
HÚT DỊCH LIÊN TỤC HẠ THANH MÔN
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Chuyên ngành: HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC
Mã số: 62.72.01.22
Người hướng dẫn khoa học:
Hướng dẫn 1: PGS.TS Nguyễn Đạt Anh
Hướng dẫn 2: PGS. TS Đặng Quốc Tuấn
HÀ NỘI - 2014
LỜI CẢM ƠN
Luận án này được hoàn thành bằng sự cố gắng nỗ lực của tôi cùng với sự
giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp luận án được hoàn thành tôi xin
bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- PGS. TS Nguyễn Đạt Anh chủ nhiệm Bộ môn HSCC Trường đại học y Hà Nội,
Trưởng Khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai, đã tận tình hướng dẫn, góp nhiều ý
kiến quý báu và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập
và thực hiện luận án.


Trần Hữu Thông
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong Luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất
kì công trình nào khác.
Tác giả luận án
Trần Hữu Thông
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
APACHE Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
ARDS
BAL
Cuff
Adult Respiratory Distress Syndrome(Hội chứng suy hô
hấp cấp tiến triển)
Bronchial Alveolar Lavage: rửa phế quản phế nang
Bóng chèn nội khí quản
CI Confidence Interval: độ tin cậy
CDC
COPD
Centers for Disease Control (Trung tâm kiểm soát bệnh tật)
Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính
ĐVP Điểm viêm phổi
E.coli
Escherichia coli
FiO2 Fractional of inspired oxygen (Tỉ lệ oxy khí thở vào)
KS
PP
VPBV

Viêm phổi
VPLQTM Viêm phổi liên quan đến thở máy
CPIS Clinical Pulmonary Infection Score: bảng điểm lâm sàng
viêm phổi
ESBL Extended - Spectrum Beta - Lactamase
SpO2 Saturation of peripheral oxygen (độ bão hòa oxy máu mao mạch)
MỤC LỤC
Adult Respiratory Distress Syndrome(Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển)
6
Bronchial Alveolar Lavage: rửa phế quản phế nang 6
Bóng chèn nội khí quản 6
Điểm viêm phổi 6
Escherichia coli 6
Fractional of inspired oxygen (Tỉ lệ oxy khí thở vào) 6
Klebsiella pneumonia 6
Relactive Risk: nguy cơ tương đối 6
Pseudomonas aeruginosa 6
KIẾN NGHỊ 113
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1: Bảng điểm viêm phổi của Pugin (1991) [54] 12
Bảng 2.1: Bảng điểm viêm phổi của Pugin (không lấy tiêu chuẩn vi khuẩn)
38
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của 2 nhóm: 56
Bảng 3.2: Kết quả cấy vi sinh dịch hạ thanh môn 59
Bảng 3.3: Loại vi khuẩn gây viêm phổi sớm và muộn ở nhóm chứng 61
Bảng 3.4: Loại vi khuẩn gây viêm phổi sớm và muộn ở nhóm can thiệp 62
Bảng 3.5: Mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh và loại vi khuẩn gây
viêm phổi 63
Bảng 3.6: Mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh và loại vi khuẩn gây
viêm phổi trong các nhóm đối tượng nghiên cứu 64

Biểu đồ 3.3: Loại vi khuẩn gây viêm phổi sớm và muộn 60
Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii (n=36 ) 66
Biểu đồ 3.5:Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa (n=8) 67
Biểu đồ 3.6 : Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Klebsiella pneumonia (n=11) 68
Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Escherichia coli (n= 5) 69
Biểu đồ 3.8:Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Staphylococus aureus (n=5) 70
Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Serrratia marcescens (n=3) 71
Biểu đồ 3.10:Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Burkholderia cepacia (n=3) 72
Biểu đồ 3.11: Vi khuẩn Gram âm sinh men ESBL 73
Biểu đồ 3.12: Tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy ở nhóm chung 74
Biểu đồ 3.13: Tỉ lệ viêm phổi sớm và muộn ở nhóm chung 75
Biểu đồ 3.14: Xác suất bệnh nhân mắc viêm phổi liên quan đến thời gian
thở máy ở hai nhóm đối tượng nghiên cứu 76
Biểu đồ 3.15: Tỉ lệ tử vong liên quan đến thở máy ở nhóm chung (n=153) 79
Biểu đồ 3.16: Tỉ lệ tử vong thô ở nhóm viêm phổi sớm và muộn (n=32 80
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Ống nội khí quản có sự kết hợp hệ thống dẫn lưu đờm và dịch tiết ứ
đọng trên bóng chèn ra ngoài và kỹ thuật hút dịch liên tục hạ thanh
môn 34
Hình 2.1: Ống nội khí quản Hi - Lo evac 41
Hình 2.2: Vị trí ống trong khí quản 48
Hình 2.3: Kỹ thuật hút dịch 49

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thở máy là một trong những kỹ thuật quan trọng không thể thiếu trong hồi
sức cấp cứu [1]. Bên cạnh những lợi ích cho việc điều trị người bệnh, thở máy
cũng gây ra nhiều biến chứng bất lợi, trong đó viêm phổi liên quan thở máy là
một trong những biến chứng nghiêm trọng. Viêm phổi liên quan thở máy
(VPLQTM) được hiểu là một tình trạng bệnh lý mắc phải tại cơ sở y tế, xảy ra

Từ đầu những năm 1990, một số tác giả Mỹ đã áp dụng phương pháp hút
dịch từ khoang hạ thanh môn ứ đọng trên bóng chèn ống nội khí quản của bệnh
nhân thông qua sử dụng ống nội khí quản Hi - Lo evac (có bộ phận hút dịch hạ
thanh môn) trong quá trình thở máy nhằm hạn chế nguồn vi khuẩn cơ hội, làm
giảm tỉ lệ VPLQTM. Thời gian gần đây, kỹ thuật này đã được áp dụng ở nhiều
khoa Hồi sức cấp cứu trên thế giới. Đây là kỹ thuật có nhiều lợi điểm, tuy vậy
vẫn có một số ý kiến không thống nhất về hiệu quả, đặc biệt vai trò dự phòng
viêm phổi muộn [10],[11],[12],[13],[14].
Tại Việt Nam, các khoa Hồi sức cấp cứu đã áp dụng một số biện pháp để
dự phòng viêm phổi liên quan thở máy như: cho bệnh nhân nằm đầu cao, đặt nội
khí quản đường mũi, sử dụng phin lọc ẩm…. nhưng chưa có một cơ sở nào áp
dụng kỹ thuật hút dịch liên tục với ống Hi - Lo evac để ngăn ngừa biến chứng
viêm phổi cho bệnh nhân thở máy.
Tại khoa Cấp cứu và khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, hàng ngày
phải tiếp nhận một lượng lớn bệnh nhân nặng cần thông khí nhân tạo, trong số
ấy không ít bệnh nhân không có tổn thương phổi từ trước mà chỉ sau thời gian
được đặt ống nội khí quản và thở máy thì biểu hiện viêm phổi mới xuất hiện làm
nặng thêm bệnh nền. Do vậy, việc áp dụng biện pháp hiệu quả nhằm dự phòng
3
ngay từ đầu là hết sức cần thiết để hạn chế tối đa biến chứng viêm phổi cho bệnh
nhân cần đặt ống nội khí quản thở máy, là vấn đề có tính thực tiễn và cấp thiết
cho thực hành lâm sàng. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy và hiệu quả dự
phòng biến chứng này bằng phương pháp hút dịch liên tục hạ thanh môn”
với mục tiêu:
1. Xác định căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi ở bệnh nhân thở
máy
2. Đánh giá hiệu quả của phương pháp hút dịch liên tục hạ thanh
môn để dự phòng viêm phổi ở bệnh nhân thở máy
4

không ngừng. Báo cáo của Trương Anh Thư (2008) nghiên cứu 7571 bệnh nhân
có 590 bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện, chiếm tỉ lệ 7,8%. Các loại nhiễm
khuẩn bệnh viện thường gặp nhất là viêm phổi bệnh viện (41,9%), tiếp theo là
nhiễm khuẩn vết mổ (27,5%), nhiễm khuẩn tiêu hoá (13,1%) [19]. Theo Nguyễn
Việt Hùng, Nguyễn Gia Bình nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện
Bạch Mai từ năm 2006 đến năm 2007 trên 808 bệnh nhân có thời gian điều trị
trên 48 giờ, các tác giả nhận thấy có 172 bệnh nhân bị VPBV chiếm 21,3% và
số VPBV/số ngày thở máy là 63,5/1000 [20]. Báo cáo của Giang Thục Anh
(2004), tỉ lệ bệnh nhân VPLQTM chiếm 64,8% trong tổng số nhiễm khuẩn bệnh
viện [8]. Năm 2004, tại bệnh viện Việt Đức, tác giả Trịnh Văn Đồng gặp 26,8%
viêm phổi ở những bệnh nhân chấn thương sọ não phải đặt ống nội khí quản thở
máy [9]. Theo Lê Bảo Huy tiến hành nghiên cứu tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh
viện Thống Nhất TPHCM trong 3 năm 2006 - 2008, có 198/366 VPLQTM
chiếm 52,5%. Đặc biệt, tác giả cho thấy nhóm mắc bệnh sớm (< 5 ngày) có tỉ lệ
thấp hơn nhóm muộn ( ≥ 5 ngày ) (p < 0,05) [21].
1.1.3.2.Tỉ lệ tử vong:
Tỉ lệ tử vong thô từ 30%-70% ở bệnh nhân VPBV và 24%-76% ở bệnh nhân
VPLQTM, trong đó bệnh nhân tử vong do bệnh lý nguyên nhân nhiều hơn là do
viêm phổi [5]. Bệnh nhân VPLQTM nguy cơ tử vong gấp 2-10 lần so với bệnh
nhân không VPLQTM. Trên thực tế, khó phân biệt được tỉ lệ tử vong ở bệnh
nhân có VPLQTM thực sự là do viêm phổi hay do bệnh lý nền, vì phần lớn bệnh
nhân nặng mới cần thở máy. Do đó, không chắc chắn số bệnh nhân nặng sẽ sống
sót nếu không bị VPLQTM. Tuy nhiên, ở một số nghiên cứu cho thấy VPBV là
yếu tố tiên lượng quan trọng cho sự khác biệt về tỉ lệ tử vong ở các đối tượng
bệnh nhân nặng như phẫu thuật tim, tổn thương phổi cấp, lơxêmi cấp, ghép phổi,
6
ghép tuỷ. Nghiên cứu của Werarak (năm 2010) cho thấy tỉ lệ tử vong do VPBV
là 14,4%, bệnh nhân tử vong trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm
khuẩn [22].
VPBV do vi khuẩn hiếu khí Gram âm tiên lượng xấu hơn so với VPBV do vi

1.1.4. Chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy
1.1.4.1.Các triệu chứng lâm sàng:
Chẩn đoán lâm sàng viêm phổi liên quan thở máy trong phần lớn các nghiên
cứu đã công bố đều dựa trên sự biểu hiện của các thông số lâm sàng: tăng hoặc
giảm thân nhiệt, thay đổi số lượng và màu sắc của dịch tiết phế quản, thay đổi số
lượng bạch cầu trong máu ngoại vi, giảm oxy hóa máu [14],[31],[32],[33]. Tuy
nhiên, các dấu hiệu của nhiễm khuẩn như sốt, nhịp tim nhanh, tăng bạch cầu lại
không đặc hiệu và có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân khác có gia tăng giải
phóng cytokine trong máu [4]. Các bệnh nhân chấn thương và ngoại khoa, sốt và
tăng bạch cầu có thể xuất hiện trong vòng 72 giờ đầu nhưng có thể không do
nhiễm khuẩn. Trong giai đoạn muộn hơn, sốt và tăng bạch cầu có thể do nhiễm
khuẩn nhưng cũng có thể do đáp ứng viêm hệ thống (ví dụ: do phân giải tổ chức,
vết thương, phù phổi, nhồi máu phổi…). Năm 1994, Meduri nghiên cứu các
nguyên nhân sốt ở bệnh nhân đang thông khi nhân tạo cho thấy VPLQTM chỉ
chiếm 44% [34].
Thay đổi tính chất đờm mủ trên lâm sàng chỉ có giá trị hạn chế vì hoàn toàn
mang tính chủ quan và không phải luôn luôn trong bệnh cảnh này. Hơn nữa, tính
chất đờm có thể thay đổi khi có viêm xoang, sặc phải dịch dạ dày, hay lây nhiễm
do các chất tiết từ phía trên đi qua bóng chèn của ống nội khí quản khi không
được bơm căng.
8
1.1.4.2.Các xét nghiệm cận lâm sàng:
1.1.3.2.1. XQ phổi:
Một trong những dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán VPLQTM là xuất hiện
dấu hiệu tổn thương mới trên phim XQ phổi, đặc biệt ở những bệnh nhân có
phim XQ phổi trước đó bình thường. Các thay đổi trên phim XQ thể hiện phản
ứng viêm tại chỗ do nhiễm khuẩn tỏ ra đặc hiệu hơn, đó là hình ảnh khí trong
phế quản, thâm nhiễm phế nang, hình ảnh bóng, hang, mờ rãnh liên thuỳ, xẹp
phổi và các thâm nhiễm không đối xứng trên nền phổi có tổn thương đối xứng
trước đó. Tuy nhiên, Helen nghiên cứu đối chiếu chẩn đoán VPLQTM bằng mổ

nhiễm bẩn, đánh lạc hướng bác sỹ lâm sàng, dẫn đến việc lựa chọn kháng sinh
không thích hợp [5].
Kỹ thuật cấy định lượng dịch hút từ ống nội khí quản có thể khắc phục
được tính đặc hiệu thấp của xét nghiệm định tính [40],[41],[42]. Trong một
nghiên cứu, khi sử dụng phương pháp cấy định lượng dịch hút từ nội khí quản
với điểm cutoff là 10
6
cfu/ml so sánh với kỹ thuật lấy bệnh phẩm bằng chổi qiets
có bảo vệ, phương pháp này có độ nhạy cao hơn 82% so với 64% và độ đặc hiệu
thấp hơn 83% so với 96% [41]. Tuy nhiên, một số tác giả khác cho rằng khi cấy
định lượng dịch hút từ nội khí quản, loại vi khuẩn tìm thấy có thể chỉ hiện diện ở
khí quản chứ không thực sự là vi khuẩn gây VPLQTM [5]. Trong một nghiên
cứu so sánh giữa phương pháp cấy định lượng dịch hút từ nội khí quản với cấy
dịch phổi qua giải phẫu tử thi sau khi bệnh nhân tử vong, cho thấy chỉ có 53% vi
khuẩn có số lượng > 10
7
cfu/ml giống với vi khuẩn cấy được từ phổi bệnh nhân
sau khi giải phẫu tử thi sau đó [43]. Vì vậy, phương pháp cấy định lượng dịch
hút từ nội khí quản chỉ được sử dụng ở những nơi không có phương tiện nội soi
phế quản với ba lý do chính. Thứ nhất, không thể xác định điểm cắt (điểm
10
cutoff) là 10
6
cfu/ml là chính xác. Thứ hai, khi số lượng vi khuẩn cấy được thấp
hơn 10
6
cfu/ml, độ đặc hiệu sẽ rất thấp. Cuối cùng, sử dụng liệu pháp kháng sinh
dựa vào kết quả vi khuẩn cấy được nhiều khi không cần thiết hoặc điều trị kháng
sinh phổ rộng quá mức thông thường [5].
Kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm ở đoạn xa của đường hô hấp: lấy dịch tiết từ

3
khuẩn lạc
(cfu)/ml hoặc hơn.
- Kỹ thuật rửa phế quản phế nang (BAL): kỹ thuật được tiến hành thông
qua nội soi phế quản ống mềm, bơm rửa phế quản phế nang bằng dung dịch
nước muối sinh lý, sau đó lấy mẫu làm xét nghiệm. Kỹ thuật này có độ chính
xác tương tự kỹ thuật PSB trong chẩn đoán VPLQTM [53]. Xét nghiệm được
coi là dương tính nếu vi sinh vật phát triển và mọc với 10
4
khuẩn lạc (cfu)/ml
hoặc hơn với độ nhạy 91% và độ đặc hiệu 78% [53].
1.1.4. Bảng điểm chẩn đoán VPLQTM (CPIS: Clinical Pulmonary infection
score):
Các triệu chứng lâm sàng đứng riêng lẻ thường không có độ tin cậy để chẩn
đoán viêm phổi liên quan thở máy, có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp [54].
Năm 1991, Pugin và cộng sự [54] lần đầu tiên đề nghị xác định VPLQTM bằng
cách cho điểm theo bảng điểm viêm phổi. Bảng này được tác giả xây dựng dựa
trên sự kết hợp các thông số trên lâm sàng: nhiệt độ, số lượng bạch cầu trong
máu ngoại vi, số lượng và tính chất dịch tiết phế quản, tình trạng ôxy hoá máu
(PaO
2
/FiO2) hình ảnh tổn thương trên phim chụp XQ phổi và bán định lượng vi
khuẩn trong dịch tiết phế quản. Giá trị của bảng điểm dao động từ 0 đến 12
điểm. Tác giả thấy rằng điểm viêm phổi > 6 là có nguy cơ cao về viêm phổi với
độ nhạy 93% và độ đặc hiệu là 100%, ở nghiên cứu này với 28 bệnh nhân thở
12
máy kéo dài đã cho thấy mối liên quan chặt chẽ (r = 0,84; p < 0,0001) giữa điểm
lâm sàng và các mẫu nuôi cấy vi khuẩn.
Bảng 1: Bảng điểm viêm phổi của Pugin (1991) [54]
Tiêu chuẩn Điểm

≤ 240 và không có ARDS
0
2
5. XQ phổi
Không có thâm nhiễm hoặc tiến triển mới
Thâm nhiễm rải rác hoặc lốm đốm
Thâm nhiễm vùng hoặc tiến triển
0
1
2
6. Nuôi cấy dịch phế quản
Rất ít hoặc không mọc
Mức độ vừa phải hoặc số lượng nhiều khi nuôi cấy
Vi khuẩn gây bệnh giống như nhuộm Gram
0
1
2
Tổng số điểm 0 đến 12
∗ BC: Bạch cầu
∗ t
0
: nhiệt độ
∗ ARDS: acute respiratory distress syndrome: hội chứng suy hô hấp cấp
tiến triển
13
Hiện nay, bảng điểm viêm phổi được khuyến cáo như là phương tiện chẩn
đoán lâm sàng VPLQTM và đã được sử dụng rộng rãi trong cả thực hành cũng
như trong các thử nghiệm lâm sàng [4],[55].
Năm 2005, tác giả Vũ Hải Vinh [56] khi sử dụng bảng điểm viêm phổi có
sửa đổi của Pugin để đánh giá tình trạng viêm phổi do thở máy tại khoa A9 bệnh