BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN CHÍ TRUNG THẾ TRUYỀN

NGHIÊN CỨU
PHẪU THUẬT TỊNH TIẾN VẠT CƠ TRÁN
TRONG ĐIỀU TRỊ SỤP MI BẨM SINH NẶNG
Ngành: Nhãn khoa
Mã số: 9720157

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
GS.TS. LÊ MINH THÔNG

TP HỒ CHÍ MINH-NĂM 2018


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, với trường hợp sụp mi nặng, phẫu thuật phổ biến được áp dụng
trên thế giới là treo mi vào cơ trán truyền thống [10] (gọi tắt là kỹ thuật Treo
gián tiếp: TGT). Kỹ thuật này nhằm tạo ra một sự kết nối giữa cơ trán với mô
sụn và mô trên sụn của mi trên bằng dây treo. Tuy nhiên, chỉ khi bệnh nhi trên
3 tuổi mới có đủ chiều dài cân cơ đùi cần thiết để dùng làm dây treo này. Kỹ
thuật dùng cân cơ thái dương thì chỉ phù hợp với bệnh nhân người lớn.

1.1.1.2. Bám tận: Cơ trán không có chỗ bám xương. Những sợi cơ ở trung
tâm nhập với những sợi của cơ thon, còn khi hướng ra ngoài phía dưới cung
mày, sợi cơ trán đan vào cơ nhăn và phần ổ mắt của cơ vòng mi, nhờ đó bám
vào da của cung mày.
Sự kết nối giữa cơ trán và cơ vòng mi tương đối chắc, vì thế lực co
của cơ trán được truyền trực tiếp tới cơ vòng mi. Một vài sợi cơ trán kéo dài
xuống dưới qua bờ trên hốc mắt đến bờ dưới cung mày.
1.1.2. Phân bố thần kinh:
1.1.2.1. Thần kinh vận động:
Là dây thần kinh mặt số VII: thần kinh vận động chia 3-4 nhánh, các
nhánh trước và giữa thường có thông nối với nhau, phân bố vận động cơ
trán và phần trên của cơ vòng m
1.1.2.2. Thần kinh cảm giác:
Là dây thần kinh Sinh Ba (gồm nhánh mắt, nhánh hàm trên và nhánh hàm
dưới), chia ra các nhánh: các nhánh trong và các nhánh ngoài, nằm sâu,
chạy ra ngoài dọc theo hoặc cao hơn bờ trên hốc mắt khoảng 15mm.
1.1.3. Hệ thống mạch máu.
Sự cung cấp máu cho cơ trán đến từ nhánh trên ổ mắt của động mạch
mắt, động mạch trên ròng rọc và động mạch thái dương nông


3

1.2.

DI TRUYỀN VÀ MÔ BỆNH HỌC TRONG SỤP MI BẨM SINH
Về mặt di truyền, sụp mi bẩm sinh đơn thuần là một rối loạn

nhiễm sắc thể trội với độ biểu hiện và xâm nhập không hoàn toàn, đặc trưng
bởi mức độ sụp mi thay đổi trên một hoặc hai mắt [33] .

1.3.2.1. Kỹ thuật lấy vạt cơ trán
Tác giả Chung-Sheng Lai đã giới thiệu một kỹ thuật lấy vạt mới: vạt
cơ vòng mi. Trong kỹ thuật này, bệnh nhân có thể nâng mi mắt với sự trợ
giúp của một vạt cơ vòng mi có phía trên liên tiếp với cơ trán. Vạt cơ vòng
mi phía trên hay đúng hơn là vạt cơ vòng mi đan cơ trán (FOOM) là một
cải biên của kỹ thuật tịnh tiến cơ trán
Với hiểu biết giải phẫu này, các tác giả đã cải biên lấy vạt cơ trán bằng
một đường rạch duy nhất ở nếp mí. Kỹ thuật mổ cũng đơn giản và ít gây
tổn thương hơn các kỹ thuật trước.
1.3.2.2. Tình hình nghiên cứu kỹ thuật Tịnh tiến cơ trán
♦ Ngoài nƣớc:
Từ sự hiểu biết nhiều về giải phẫu học, việc cơ trán được sử dụng
trong phẫu thuật điều trị sụp mi nặng càng lúc càng phổ biến.
Với đường rạch bờ dưới cung mày, hai tác giả Han và Kang đã
chuyển dịch cơ trán và chia ba phần để tránh hiện tượng “lều” của bờ mi.
Năm 1999, John T. Tong và cộng sự đã báo cáo kết quả ban đầu
về kỹ thuật vạt cơ trán trong điều trị sụp mi bẩm sinh với chức năng cơ
mi kém.
Goldey và cộng sự đã mô tả ứng dụng kỹ thuật tịnh tiến vạt cơ trán
trong 10 mắt trên 8 bệnh nhân có chức năng cơ nâng mi yếu, nhỏ hơn 6
mm. Qua theo dõi 18 đến 42 tháng, sự nâng mi m ắ t b ệ n h được cân đối
trong vòng 1mm so với mắt lành, biến chứng ít và tạm thời.
Cũng trong năm 2006, tác giả Borman cải biên kỹ thuật dùng vạt cơ
vòng mi để nâng mi của Tsai trên bảy bệnh nhân qua theo dõi 5 năm cho


5

kết quả tốt.
Kỹ thuật làm ngắn vạt cơ vòng mi-trán, được xem là khuynh hướng

chọn mẫu.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhi sụp mi bẩm sinh đơn thuần (sụp mi nhóm I), có chức năng cơ
kém ≤ 4 mm từ 24 tháng tuổi đến 15 tuổi.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Đã phẫu thuật điều trị nâng mi trước đó.
- Có chấn thương, vết thương vùng trán làm tổn thương cơ trán.
- Lực co cơ trán yếu: < 8mm
- Tình trạng viêm nhiễm vùng trán.
- Hiện tượng Charles - Bell âm tính.
- Hiện tượng Marcus Gunn dương tính: sụp mi có cử động mi đi kèm với
động tác co của cơ chân bướm.
- Không thỏa điều kiện gây mê toàn diện.
2.2.

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, ngẫu nhiên, tiến cứu, có nhóm chứng. Bệnh
nhi được chia làm 2 nhóm theo ngẫu nhiên:


7

1). Nhóm nghiên cứu: can thiệp bằng phẫu thuật Treo trực tiếp
2). Nhóm so sánh: can thiệp bằng phẫu thuật Treo gián tiếp qua dây treo
nhân tạo ePTFE.
2.2.2. Số mẫu
Trong nghiên cứu, mẫu gồm có 43 bệnh nhi (56 mắt) thuộc nhóm
nghiên cứu (nhóm Treo trực tiếp) và 36 bệnh nhi (46 mắt) thuộc nhóm chứng


2.2.4. Qui trình nghiên cứu
Sụp mí bẩm sinh nặng thoả tiêu chuẩn nghiên cứu
- Ký đồng thuận

Can thiệp phẫu thuật tịnh tiến cơ
trán

Can thiệp phẫu thuật treo mí bằng
dây treo ePTFE

Ghi nhận các biến số nghiên cứu (trong và sau mổ)

Thống kê phân tích kết quả

Viết luận án

Sơ đồ 2.1. Mô tả quy trình nghiên cứu


9

2.2.5 .Thu thập số liệu
2.2.5.1. iến số nền
-

ến

-


Thặng chỉnh

KCmr < 1mm

MRD > 4

Chính chỉnh

1 ≤ KCmr ≤ 2

3 ≤ MRD ≤ 4

Thiểu chỉnh

2 < KCmr ≤ 3

Tái phát

KCmr > 3

2 ≤ MRD < 3
MRD < 2

* Xếp loại thành công gồm chính chỉnh, thặng chỉnh và thiểu chỉnh
* Xếp loại thất bại: tái phát
+

:

Bảng này không áp dụng cho các trường hợp tái phát tức diễn biến sau mổ có

Độ sâu ngấn mí

Cong đều đặn

2đ

Cong không đều

1đ

Có gập góc dạng chữ

0đ

Ngấn sâu đều

2đ

Ngấn nông sâu không đều

1đ

Ngấn nhạt

0đ

Sự đồng bộ mí nhãn Khoảng cách D là 4 - 5 mm

2đ


Tổng điểm thẩm mỹ (TĐTM)

Tốt
Tạm
Kém

TĐTM ≥ 6
3 ≤ TĐTM< 6
TĐTM < 3


11

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành trên 79 bệnh nhân (102 mắt) điều trị sụp mi
bẩm sinh tại bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh, từ tháng 10 năm 2010
đến tháng 5 năm 2015. Trong đó, 43 bệnh nhân được dùng kỹ thuật TTT và
36 bệnh nhân TGT.
3.1.

ĐẶC TÍNH CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ

Khảo sát dịch tễ trên hai nhóm bệnh nhân, gồm lô nghiên cứu và lô chứng,
thu được kết quả như sau (Bảng 3.3)
ảng 3.3. Đặc điểm dịch tễ
Đặc tính

Tổng


15 (46,9)

17 (53,1)

Tuổi (năm)
6 tuổi
≤6

p

0,3
22 (100)

14 (63,6)

8 (36,4)

57 (100)

29 (50,9)

28 (49,1)
0,05

Số mắt bệnh
Một mắt

56

30 (53,6)


[n (%)]

N=102

N=56

N=46

≤0.3

21 (100)

10 (47,6)

11(52,4)

0.4-0.6

43 (100)

24 (55,8)

19 (44,2)

≥0.7

38 (100)

22 (57,9)

Nặng

16 (100)

14 (87,5)

2 (12,5)

Rất nặng

86 (100)

42 (48,8)

44 (51,2)

P: Kiểm định χ2

0,97


13

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
So sánh kết quả sau mổ 1 tháng của 2 phương pháp được trình bày ở biểu đồ
3.1

Thặng
chỉnh



35 (62,5)

1 (1,7)

0

56 (100)

gián 12 (26,7)

27 (60)

1 (2,2)

5 (11,1)

45 (100)

Treo
tiếp
Treo
tiếp

iểu đồ 3.1. B ể đồ
a
á

a


chỉnh

Chính
chỉnh
Thiểu
chỉnh

Tái
phát

Phương

Thời

Thặng

Chính

Thiểu

Tái phát

Tổng

pháp

điểm

chỉnh


trực tiếp

6 tháng

10 (18,1)

43 (78,1)

1 (1,8)

1 (1,8)

55 (100)

Treo

1 tháng

12(26,7)

27 (60)

1 (2,2)

5 (11,1)

45 (100)

gián tiếp



á


15

Vào thời điểm sau cùng là 12 tháng sau mổ, số bệnh nhân được xếp
loại kết quả và so sánh với thời điểm 6 tháng như biểu đồ 3.3.

Thặng
chỉnh

Chính
chỉnh
Thiểu
chỉnh

Tái
phát

Phương

Thời

pháp

Treo

điểm Thặng


43 (78,1)

1 (1,8)

1 (1,8)

55 (100)

3 (5,6)

46 (85,1)

1 (1,9)

4 (7,4)

54 (100)

trực tiếp 12 tháng
(54mắt)
Treo

6 tháng

2 (5)

31 (77,5)

2 (5)



reo rự
o

á

ế

đ

ế và nhóm
để

á

dựa theo
reo

á

ế

để

a

Tại thời điểm sau cùng là 12 tháng, nếu so với số mẫu ban đầu của mỗi
nhóm, tỉ lệ thành công và thất bại được tổng kết qua bảng 3.5:
Bảng 3.5: Kết quả giải phẫu sau thời gian theo dõi 12 tháng
Phương


4 (8,7)

2 (4,3)

12 (26,1)

0,1

0,8

0,04

Theo bảng 3.5, tỉ lệ tái phát của bệnh nhân mổ sụp mi của nhóm Treo gián
tiếp có tỉ lệ tái phát cao hơn nhóm Treo trực tiếp, đồng thời tỉ lệ chính chỉnh
cũng cao hơn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p
TTT

TGT

TTT

TGT

N=43

N=35

N=42

N=30

N=41

N=27

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)


(9,5)

(6,7)

(12,2) (11,1)

0

0

0

0

0

3

0

N: số mẫu tại thời điểm khảo sát (giảm dần theo thời gian do đã loại
những trường hợp tái phát); n: số mắt được xếp loại


18

3.4. BIẾN CHỨNG SAU MỔ CỦA HAI PHƢƠNG PHÁP
Bảng 3.7: Biến chứng sau phẫu thuật ở h i nhóm phƣơng pháp
Bệnh


10 (17,9)

13 (28,2)

0,2

Nhiễmtrùng 6 (5,9)

(0)

6 (13)

0,0

U hạt

0 (0)

1 (2,2)

0,4

N=102
Máu tụ
Viêm
mạc
Quặm mi

23 (22,5)


phát hiện xem có chênh lệch thị giác hai bên hay không.


20

4.2.

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

4.2.1. Kết quả phẫu thuật về mặt giải phẫu
Đánh giá kết quả mổ tốt nhất là từ 1 tuần sau mổ trở đi, các dấu hiệu
sưng nề, máu tụ đã giảm.
Kết quả MRD được đánh giá xếp loại trên 4 mức độ: thặng chỉnh, chính
chỉnh, thiểu chỉnh và tái phát (Bảng 2.1).
4.2.1.1. Bàn luận về kết quả thành công củ h i phƣơng pháp:
Tỉ lệ thành công sau cùng lúc 12 tháng của nhóm TTT là 89,3 % (chính
chỉnh 82,1%, thặng chỉnh 5,4% và thiểu chỉnh 1,8%); nhóm TGT là 73,9%
(chính chỉnh 60,9%, thặng chỉnh 4,3% và thiểu chỉnh 8,7%)
Đối chiếu kết quả thành công với các tác giả qua bảng 4.8
Bảng 4.8 Đối chiếu kết quả thành công với các tác giả khác
Tác giả
Han và Kang
Zhang M. H.
Goldey
Ramirez M.
O.
Pan Y
Lai C. S.
Medel R.
Kim J.H.

36
172
10
42
22
35
30
78
56

Mặc dù kỹ thuật làm ngắn vạt cơ vòng mi trán của phương pháp TTT
không thay thế hoàn toàn chức năng co của cơ nâng mi, nhưng đặc tính mô di
động và đàn hồi của vạt cơ vân, khi rút ngắn sẽ ưu thế hơn cách nâng mi tĩnh
và không đàn hồi của dây treo cơ trán của phương pháp TGT. Ngoài ra, theo


21

C. S. Lai [56], sự phì đại bù trừ của cơ trán, thường thấy phía mi mắt sụp, có
thể xem như một bổ sung lực của vạt cơ trán để nâng mi sụp.
Ở cả hai nhóm phương pháp, tỉ lệ thặng chỉnh xảy ra nhiều lúc 1 tháng
sau mổ, sau đó, tỉ lệ giảm dần lúc 6 tháng và ít nhất lúc 12 tháng sau mổ. Điều
này được lý giải như sau:
Trong kỹ thuật TTT, độ căng treo mi trên giúp giữ mi mắt ở vị trí cần
điều chỉnh, đồng thời sức căng này cũng làm dãn dài vạt cơ trán, vì thế các
trường hợp thặng chỉnh thường gặp lúc đầu do cơ trán còn căng. Sau đó, độ
dãn của cơ trán sẽ làm hạ mi xuống làm hết thặng chỉnh trong hầu hết bệnh
nhân nếu co cơ trán vừa phải, chỉ gặp thặng chỉnh khi bệnh nhân dùng cơ trán
quá mức. Trong kỹ thuật treo dây, sự bám dính của dây treo không ổn định
theo thời gian, dây treo ngày càng nới lỏng và do đó mi mắt thặng chỉnh ban


5,7

56

CTTTruyền*
*Thời điểm 12 tháng sau mổ.
4.2.1.2. Bàn luận về kết quả thất bại củ h i phƣơng pháp
Tái phát là biến chứng đáng quan tâm trong các nghiên cứu phẫu thuật
chỉnh sửa sụp mi [75] [91]. Trong nghiên cứu, nhóm TGT xảy ra tái phát sớm
có thể do tuột chỗ khâu, nhiễm trùng do phản ứng vật lạ phải lấy dây treo ra.


22

Theo biểu đồ 3.4, tất cả số mắt sụp mi tái phát trong nghiên cứu được
ghi nhận qua thời gian hậu phẫu 12 tháng là 10,7% trong nhóm TTT.
Đối chiếu tỉ lệ tái phát của nhóm TTT với các tác giả qua bảng 4.10.
ảng 4.10. Đối chiếu tỉ lệ tái phát với các tác giả khác
Tác giả

Năm

Tỉ lệ

N

(%)
Han và Kang


Kim J.H.

2016

7,7

78

Zhang M.H.

1999

8,2

109

Ramirez M.O.

2004

7

59

Ng.C.T.T.Truyền

2018

10,7(*)


dùng cơ trán để nâng mi. Tuy nhiên, khi bệnh nhân không dùng cơ trán, độ
cân đối hai bên có chênh lệch và ảnh hưởng yếu tố thẩm mỹ. Vì thế, với cả
hai kỹ thuật, chỉnh sửa sụp mi trên hai mắt bao giờ cũng đạt kết quả thẩm mỹ
hơn áp dụng trên một mắt.
4.2.2.2. Độ cong bờ mi
Yếu tố ảnh hưởng thẩm mỹ thường gặp là mất độ cong tự nhiên của bờ
mi, bờ mi lệch một bên hay hình gẫy góc hay lều.
Nhóm mổ hai mắt có kết quả theo điểm của độ cong bờ mi của nhóm
TTT cao hơn nhóm TGT, tại các thời điểm đánh giá 1 tháng, 6 tháng và 12
tháng, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
4.2.2.3. Đƣờng ngấn mí:
Ngấn mí không đạt yêu cầu thẩm mỹ về lâu dài là độ sâu ngấn mí: độ sâu
ngấn mí không rõ hết chiều dài của mi hay mất ngấn mí hoàn toàn.


24

4.2.3. .BIẾN CHỨNG:
4.2.3.1. Biến chứng chảy máu và máu tụ:
Trong nghiên cứu, nhóm TGT khó cầm máu hơn khi chảy ở đường rạch da
trên trán vì làm tổn thương trực tiếp cơ trán và mô dưới da, đường rạch da
nhỏ khó cầm trúng mạch máu tổn thương, thường phải mở rộng đường rạch
thêm để cầm máu.
Biến chứng máu tụ trong nghiên cứu của Ramirez gặp ở 11,9%, nhưng kết
quả cuối cùng đều chấp nhận được.
4.2.3.2. Viêm giác mạc
Biến chứng viêm giác mạc cũng không ghi nhận ở các tác giả tham khảo.
Bảng 3.7, nhóm TTT có tỉ lệ viêm giác mạc nhiều hơn nhóm TGT, nhưng sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Biểu hiện viêm giác mạc là
tổn thương biểu mô giác mạc nhẹ ngày thứ nhất sau mổ và hết sau vài ngày.