BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH

TÔ QUANG DŨNG

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA BÀI THUỐC
“ĐẠI PHÒNG PHONG THANG” TRONG ĐIỀU TRỊ
BỆNH NHÂN THOÁI HOÁ KHỚP GỐI

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

CHUYÊN NGÀNH : Y HỌC CỔ TRUYỀN
MÃ SỐ

: CK 62 72 60 01

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Nguyễn Nhƣợc Kim
2. BS.CKII. Phí Thị Ngọc

Thái Bình - 2017


LỜI CẢM ƠN
Với tấm lòng trân trọng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
GS.TS. Nguyễn Nhược Kim - Nguyên Trưởng khoa Y học cổ truyền,
trường Đại học Y Hà Nội.
BS.CKII. Phí Thị Ngọc - Bộ môn Y học cổ truyền, trường Đại học Y
Dược Thái Bình.
Những Thầy Cô đã trực tiếp hướng dẫn khoa học, đã tận tâm mang hết
nhiệt huyết của mình để giảng dạy, giúp đỡ, chỉ bảo cho tôi những kinh

ACR (American College of Rheumatology)

: Hội khớp học Mỹ

ALT

: Alanin transaminase

AST

: Aspartat transaminas

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trƣơng

NC

: Nghiên cứu

SĐT

: Sau điều trị

TĐT



MụC LụC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3
1.1. Giải phẫu khớp gối .............................................................................................3
1.1.1. Bao khớp ........................................................................................... 3
1.1.2. Cấu tạo và thành phần chính của sụn khớp gối ................................ 4
1.1.3. Các dây chằng ................................................................................... 5
1.2. Chức năng khớp gối............................................................................................5
1.3. Bệnh thoái hóa khớp theo Y học hiện đại .........................................................5
1.3.1. Định nghĩa......................................................................................... 5
1.3.2. Phân loại và nguyên nhân của thoái hóa khớp gối ........................... 6
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố liên quan đến quá trình thoái hóa
khớp gối ...................................................................................................... 7
1.3.4. Triệu chứng của thoái hóa khớp gối ............................................... 10
1.3.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối ...................................... 13
1.3.6. Các phƣơng pháp điều trị thoái hóa khớp gối ................................ 13
1.4. Bệnh thoái hóa khớp gối theo quan niệm của Y học cổ truyền ......................15
1.4.1. Đại cƣơng về chứng tý của YHCT ................................................ 15
1.4.2. Bệnh thoái hóa khớp gối theo YHCT . .......................................... 17
1.5. Tình hình nghiên cứu về điều trị thoái hóa khớp gối trên thế giới và Việt Nam...18
1.5.1. Trên thế giới .................................................................................... 18
1.5.2. Tại Việt Nam................................................................................... 19
1.6. Tổng quan về các vị thuốc trong bài thuốc “Đại phòng phong thang” ........22
1.6.1. Bạch thƣợc ...................................................................................... 22
1.6.2. Bạch truật ....................................................................................... 22
1.6.3. Cam thảo ......................................................................................... 23
1.6.4. Đẳng sâm ....................................................................................... 24



2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................................44
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 45
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu .....................................................................45
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ......................... 45
3.1.2. Mức độ bệnh trƣớc điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ........ 47
3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị của bài thuốc “Đại phòng phong thang” .............50
3.2.1. Đánh giá hiệu quả giảm đau sau điều trị theo thang điểm VAS..... 50
3.2.2. Đánh giá sự thay đổi hiệu quả điều trị theo thang điểm Lequesne. 52
3.2.3. Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng vận động khớp gối............ 53
3.2.4. Tác dụng chống viêm...................................................................... 55
3.2.5. Hiệu quả điều trị trên triệu chứng lâm sàng ................................... 56
3.3. Theo dõi tác dụng không mong muốn của bài thuốc .....................................57
3.3.1. Một số biểu hiện không mong muốn trên lâm sàng ....................... 57
3.3.2. Thay đổi một số chỉ số cận lâm sàng .............................................. 57
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 59
4.1. Về đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu..........................................................59
4.1.1. Đặc điểm về độ tuổi. ....................................................................... 59
4.1.2. Đặc điểm về giới tính...................................................................... 60
4.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp................................................................ 61
4.1.4. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh. ................................................... 62
4.1.5. Đặc điểm về chỉ số BMI. ................................................................ 63
4.2. Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân .....................................63
4.2.1. Vị trí tổn thƣơng khớp gối và tiền sử điều trị của bệnh nhân ......... 63
4.2.2. Một số triệu chứng lâm sàng trƣớc nghiên cứu. ............................. 64
4.2.3. Mức độ đau khớp gối theo thang điểm VAS trƣớc điều trị. ........... 64


4.2.4. Mức độ tổn thƣơng thoái hóa khớp gối theo thang điểm Lequesne
trƣớc điều trị.............................................................................................. 65
4.2.5. Chức năng vận động khớp gối theo tấm vận động trƣớc điều trị. .. 66

Bảng 3.8. Mức độ tổn thƣơng chức năng khớp gối theo thang điểm Lequesne
trƣớc điều trị.................................................................................. 48
Bảng 3.9. Đánh giá TVĐ khớp gối trƣớc điều trị ......................................... 49
Bảng 3.10. Mức độ hạn chế vận động theo chỉ số gót - mông trƣớc điều trị......... 49
Bảng 3.11. Đánh giá mức độ tổn thƣơng khớp gối trên XQ trƣớc điều trị..... 49
Bảng 3.12. So sánh mức độ giảm sƣng khớp theo chỉ số chu vi khớp gối ..... 55
Bảng 3.13. So sánh tốc độ máu lắng trung bình trƣớc và sau điều trị ............ 57
Bảng 3.14. Thay đổi một số chỉ số huyết học, sinh hóa máu của đối tƣợng
nghiên cứu ..................................................................................... 58


DANH MụC BIểU Đồ
Biểu đồ 3.1. Sự thay đổi chỉ số VAS trung bình qua các thời điểm theo dõi .... 50
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân ở các mức độ đau theo VAS tại các thời điểm ... 51
Biểu đồ 3.3. Thay đổi chỉ số Lequesne trung bình qua các thời điểm .......... 52
Biểu đồ 3.4. Đánh giá mức độ phục hồi chức năng khớp gối theo thang điểm
Lequesne qua các thời điểm...................................................... 52
Biểu đồ 3.5. Thay đổi gấp khớp gối trung bình tại các thời điểm................. 53
Biểu đồ 3.6. Hiệu quả điêù trị theo mức độ tăng tầm vận động khớp gối .... 54
Biểu đồ 3.7. Thay đổi chỉ số gót - mông trung bình tại các thời điểm.......... 54
Biểu đồ 3.8. Mức độ cải thiện TVĐ khớp gối qua các thời điểm ................. 55
Biểu đồ 3.9. Hiệu quả điều trị làm thay đổi dấu hiệu phá gỉ khớp ............... 56
Biểu đồ 3.10. Hiệu quả điều trị làm thay đổi dấu hiệu bào gỗ ....................... 56


DANH MụC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối ......................................................................... 3
Hình 1.2. Hình ảnh khớp gối bình thƣờng và khớp gối thoái hóa có hình
thành gai xƣơng ............................................................................. 6
Hình 1.3. Thoái hóa khớp gối có hẹp khe khớp không đối xứng ................ 11

đến nay vẫn chƣa có một loại thuốc nào điều trị khỏi hoàn toàn THK. Hiện
nay, việc điều trị THK gối chủ yếu là dùng các nhóm thuốc giảm đau, chống
viêm toàn thân hoặc tiêm trực tiếp vào khớp gối. Mặc dù các nhóm thuốc này


2

có tác dụng làm giảm đau, làm chậm quá trình THK, nhƣng cũng có nhiều
tác dụng phụ nhƣ gây xuất huyết tiêu hóa, suy thận, suy gan…
Theo Y học cổ truyền (YHCT) thoái hóa khớp gối thuộc phạm vi
chứng tý. Nguyên nhân do phong, hàn, thấp xâm phạm cùng với chính khí suy
giảm mà gây nên bệnh [29]. Để điều trị THK, YHCT cũng thƣờng sử dụng
một số bài thuốc nhƣ Quyên tý thang, Độc hoạt tang ký sinh thang, Tam tý
thang… Tuy nhiên cách chữa chỉ hoàn toàn dựa trên biện chứng luận trị theo
lý luận YHCT, việc nghiên cứu tạo cơ sở khoa học đối với từng bài thuốc còn
ít đƣợc đề cập tới.
“Đại phòng phong thang” là bài thuốc cổ phƣơng đƣợc in trong cuốn
Trung Quốc Y học đại từ điển do Tạ Quan biên soạn [25]. Đây là một trong
những bài thuốc điều trị THK gối mang hiệu quả rõ rệt đã đƣợc áp dụng trên
lâm sàng những năm gần đây tại Bệnh viện YHCT tỉnh Thái Bình. Việc sử
dụng bài thuốc “Đại phòng phong thang” để điều trị THK gối cho tới nay
cũng chƣa có công trình nào nghiên cứu. Nhằm tìm hiểu tác dụng trên lâm
sàng của bài thuốc “Đại phòng phong thang” đối với bệnh nhân THK gối trên
cơ sở khoa học, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá tác dụng
của của bài thuốc “Đại phòng phong thang” trong điều trị bệnh nhân
thoái hóa khớp gối với hai mục tiêu:
1.

Đánh giá tác dụng điều trị giảm đau và hạn chế vận động khớp
gối do thoái hóa bằng bài thuốc “Đại phòng phong thang”.

+ Bám vào quanh mặt xƣơng đùi, xƣơng chày
+ Bám vào bờ chu vi của xƣơng bánh chè
+ Bám cả vào chu vi các sụn chêm
- Màng hoạt dịch bao phủ toàn bộ mặt trong của khớp gối. Đó là một
màng mỏng giàu mạch máu và mạch bạch huyết, mặt hƣớng vào khoang khớp
nhẵn bóng có lớp tế bào biểu mô bao phủ. Các tế bào này có nhiệm vụ tiết ra
dịch khớp. Dịch khớp có tác dụng bôi trơn ổ khớp, giảm ma sát khi cử động
khớp, cung cấp dinh dƣỡng cho sụn khớp [30].
1.1.2. Cấu tạo và thành phần chính của sụn khớp gối
1.1.2.1 Cấu tạo sụn khớp
Sụn là một lớp mô bao lấy đầu xƣơng bình thƣờng dày khoảng 4 - 6
mm, có tính chịu lực và đàn hồi cao. Sụn khớp đáp ứng chức năng sinh lý là
bảo vệ đầu xƣơng và dàn đều sức chịu lực lên toàn bộ bề mặt khớp. Sụn khớp
đƣợc dinh dƣỡng từ tổ chức dƣới sụn thấm qua các proteoglycan và từ các
mạch máu của màng hoạt dịch thấm qua dịch khớp [30].
1.1.2.2 Thành phần chính của sụn khớp
Thành phần chính của sụn khớp bao gồm chất căn bản và các tế bào
sụn. Tế bào sụn có chức năng tổng hợp chất căn bản. Sụn khớp không có
mạch máu và dây thần kinh, đƣợc dinh dƣỡng thông qua hệ thống tổ chức
xƣơng dƣới sụn.
- Tế bào sụn là tế bào chuyên biệt, một trong các thành phần cơ bản tạo
nên sụn, chứa nhiều proteoglycan, fibrin, sợi collagen. Các tế bào sụn sống
trong môi trƣờng kỵ khí. Tế bào sụn ở ngƣời trƣởng thành nếu bị phá hủy
chúng sẽ không thay thế.
- Chất căn bản của sụn có ba thành phần trong đó nƣớc chiếm 80%, các
sợi collagen và proteoglycan chiếm 5 - 10%.


5


Trƣớc kia thoái hóa khớp đƣợc coi là bệnh lý của riêng sụn khớp, song
ngày nay thoái hóa khớp là tổn thƣơng của toàn bộ khớp, bao gồm tổn thƣơng
sụn là chủ yếu, kèm theo tổn thƣơng xƣơng dƣới sụn, dây chằng, các cơ cạnh
khớp, và màng hoạt dịch.
Bệnh có tính chất mạn tính gây đau đớn và biến dạng khớp nhƣng
không do viêm đặc hiệu, thƣờng tổn thƣơng ở những khớp ngoại biên đặc biệt
những khớp phải chịu sức nặng của cơ thể nhƣ khớp gối, háng. Biểu hiện bởi
hiện tƣợng hẹp khe khớp, tân tạo xƣơng (gai xƣơng) và xơ xƣơng dƣới sụn
[30], [35], [37].

Hình 1.2. Hình ảnh khớp gối bình thường và khớp gối thoái hóa có hình
thành gai xương [6]
1.3.2. Phân loại và nguyên nhân của thoái hóa khớp gối
Năm 1991 Altman và cộng sự đề nghị xếp loại THK gối thành hai loại:
THK gối nguyên phát và THK gối thứ phát. Cách phân loại này đến nay vẫn
đƣợc nhiều tác giả ứng dụng [34], [42].
THK gối nguyên phát: Sự lão hóa là nguyên nhân chính, bệnh thƣờng
xuất hiện muộn ở ngƣời trên 60 tuổi, nhiều vị trí, tiến triển chậm, tăng dần
theo tuổi. Nguyên nhân lão hóa theo tuổi đƣợc giải thích do các tế bào sụn


7

thời gian lâu sẽ già, khả năng tổng hợp các chất tạo nên sợi collagen và
mucopolysacharid sẽ giảm sút và rối loạn, chất lƣợng sụn kém dần đặc biệt là
tính đàn hồi và chịu lực, hơn nữa các tế bào sụn của ngƣời trƣởng thành
không có khả năng sinh sản và tái tạo.
THK gối thứ phát: Phần lớn do các nguyên nhân cơ giới, gặp ở mọi lứa
tuổi (thƣờng là dƣới 40 tuổi), khu trú ở một vài vị trí. Có thể gặp:
- Sau chấn thƣơng: Gãy xƣơng gây lệch trục, can lệch, tổn thƣơng sụn

khớp khi bị thoái hóa sẽ chuyển sang màu vàng nhạt, mất tính đàn hồi, mỏng,
khô và nứt nẻ. Những thay đổi này tiến triển dần đến giai đoạn cuối là những
vết loét, mất dần tổ chức sụn, làm trơ ra các đầu xƣơng dƣới sụn. Phần rìa
xƣơng và sụn có tân tạo xƣơng (gai xƣơng).
Cơ chế giải thích quá trình viêm trong THK: Mặc dù là quá trình thoái
hóa, song trong THK vẫn có hiện tƣợng viêm diễn biến thành từng đợt, biểu
hiện bằng đau và giảm chức năng vận động của khớp tổn thƣơng, tăng số
lƣợng tế bào trong dịch khớp kèm theo viêm màng hoạt dịch kín đáo về tổ
chức học. Nguyên nhân có thể do phản ứng của màng hoạt dịch với các sản
phẩm thoái hóa sụn, các mảnh sụn, hoặc xƣơng bị bong ra.
Cơ chế gây đau khớp trong THK gối: Trong bệnh THK gối, đau là
nguyên nhân đầu tiên khiến bệnh nhân đi khám. Do sụn khớp không có hệ
thần kinh nên đau có thể do các cơ chế sau:
- Viêm màng hoạt dịch.
- Xƣơng dƣới sụn có tổn thƣơng rạn nứt nhỏ gây kích thích phản ứng đau.
- Gai xƣơng gây căng các đầu mút thần kinh ở màng xƣơng.
- Viêm bao khớp hoặc bao khớp phù nề căng phồng.
- Các cơ bị co thắt.
- Sự co kéo các dây chằng của khớp [1], [5].


9

SƠ ĐỒ TÓM TẮT CƠ CHẾ BỆNH SINH
CỦA THOÁI HÓA KHỚP GỐI (Howell 1988) [32]
Bất thƣờng sụn khớp

Yếu tố cơ học

- Lão hóa

- Giảm sút các enzyme ức chế

Sụn khớp bị rạn vỡ

- Hẹp khe khớp
- Đầu xƣơng dƣới sụn mất bảo vệ (đặc xƣơng dƣới sụn)
- Xƣơng tân tạo

Tái tạo lại của xƣơng


10

1.3.3.2. Các yếu tố liên quan đến quá trình phát triển thoái hóa khớp [13],
[24], [38], [42].
Tuổi: Tuổi là yếu tố quan trọng nhất trong THK, tần số THK tăng dần
theo tuổi. Theo Brandt KD trên 80% những ngƣời trên 55 tuổi có dấu hiệu
THK trên XQ, trong đó có 10 - 20% có sự hạn chế vận động do THK.
Cân nặng: Sự tăng khối lƣợng cơ thể có liên quan rõ ràng với THK,
béo phì làm tăng tỷ lệ THK lên 1,9 lần ở nam và 3,2 lần ở nữ, điều này gợi ý
rằng béo phì đóng vai trò quan trọng trong việc làm nặng thêm THK gối.
Theo Felson khi cân nặng cơ thể giảm thì tỷ lệ THK gối giảm từ 25- 30% và
khớp háng 25% hoặc hơn nữa.
Giới: Dƣới 55 tuổi tỷ lệ THK ở nam bằng nữ, sau 55 tuổi tỷ lệ THK ở
nữ nhiều hơn nam. Điều này thể hiện sự liên quan giữa estrogen với THK. Sự
giảm hormone sinh dục nữ làm giảm tế bào sụn. Sau mãn kinh lƣợng estrogen
suy giảm là nguy cơ cao gây THK.
Yếu tố chấn thƣơng và cơ học: Những chấn thƣơng mạnh làm rạn nứt
bề mặt sụn có thể là nguồn gốc gây THK. Theo Felson khi ngăn chặn chấn
thƣơng khớp gối có thể giảm tỷ lệ THK ở nam là 25%, ở nữ là 15%.

Chụp XQ khớp gối thƣờng quy: Đƣợc sử dụng để đánh giá mức độ
tổn thƣơng và THK gối trong nhiều năm nay. Có 5 dấu hiệu:
- Hẹp khe khớp không đồng đều, hẹp không hoàn toàn, ít khi dính khớp
hoàn toàn trừ THK giai đoạn cuối.
- Tổn thƣơng bề mặt xƣơng làm diện khớp gồ ghề mất tính trơn nhẵn.


12

- Đặc xƣơng ở phần đầu xƣơng dƣới sụn, phần xƣơng đặc có thể thấy
một số hốc nhỏ sáng hơn.
- Gai xƣơng tân tạo ở phần tiếp giáp xƣơng và sụn, gai thô, đậm đặc.
Một số mảnh có thể rơi ra nằm trong ổ khớp hoặc phần mềm quanh khớp.
- Nang xƣơng dƣới sụn hay gặp trong thoái hóa khớp gối tiến triển
nhanh [11].
Phân loại giai đoạn THK trên XQ theo Kellgren và Lawrence (1987) [42]
- Giai đoạn 0: Không có bất thƣờng về xƣơng.
- Giai đoạn 1: Gai xƣơng nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xƣơng, không hẹp
khe khớp.
- Giai đoạn 2: Mọc gai xƣơng rõ và nghi ngờ có hẹp khe khớp.
- Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa, có nhiều gai xƣơng kích thƣớc vừa và
có nghi ngờ về biến dạng bề mặt khớp.
- Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xƣơng dƣới sụn, có gai
xƣơng lớn và có biến dạng bề mặt diện khớp rõ.
Siêu âm khớp: Đánh giá đƣợc bề dày sụn, tình trạng viêm của màng
hoạt dịch, tràn dịch… Đây là phƣơng pháp đơn giản, an toàn dễ thực hiện có
thể dùng để theo dõi THK gối ở các thời điểm [3].
Nội soi khớp gối: Là phƣơng pháp chẩn đoán tốt nhất vì thấy đƣợc trực
tiếp vị trí và những tổn thƣơng thoái hóa của sụn khớp ở các mức độ khác
nhau. Nội soi còn có thể kết hợp với sinh thiết màng hoạt dịch làm xét nghiện

điều trị bao gồm: Giảm cân, điều chỉnh chế độ ăn, nghỉ ngơi.
- Y học cổ truyền không dùng thuốc nhƣ châm cứu, xoa bóp, bấm
huyệt, mát xa, thƣ giãn...
- Tƣ vấn giáo dục kiến thức cho bệnh nhân về THK gối.
- Điều trị vật lý trị liệu: Chiếu đèn hồng ngoại, siêu âm…


14

- Cung cấp các thiết bị trợ giúp nhƣ nẹp chỉnh hình, đai cố định
khớp…tránh gẫy xƣơng, lệch trục khớp [33], [59], [60].
1.3.6.2. Điều trị thuốc
Thuốc giảm đau thông thƣờng
Các thuốc nhƣ Paracetamol, nhóm thuốc này đƣợc EULAR và ACR
khuyến cáo là thuốc đƣợc lựa chọn hàng đầu trong điều trị THK. Cần lƣu ý
khi sử dụng thuốc lâu ngày có ảnh hƣởng chức năng gan.
Thuốc chống viêm không steroid
Có tác dụng điều trị triệu chứng nhanh hoặc không đáp ứng với
paracetamol, đặc biệt những bệnh nhân đau nhiều. Tuy nhiên nhóm thuốc
này cũng có nhiều tác dụng phụ nhƣ gây loét dạ dày tá tràng, suy gan, độc
với thận…
Các thuốc điều trị tại chỗ: Corticoid: Tiêm steroid nội khớp…
Các thuốc làm chậm tiến triển bệnh hoặc thay đổi quá trình bệnh
Thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm (SySADOA: Symptomslow-acting-drugs for Osteoarthritis) là nhóm thuốc điều trị mới. Hiệu quả
điều trị đạt đƣợc thƣờng sau một tháng và đƣợc duy trì sau khi ngừng điều trị
sau hai đến ba tháng.
Một số chế phẩm nhƣ: Glucosamin sulfat, Diacerein, Piascledin…[46],
[47], [48], [50].
1.3.6.3. Điều trị ngoại khoa
Điều trị dƣới nội soi khớp: Có thể rửa khớp, lấy bỏ các thành phần