BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐẶNG THỊ THANH HUYỀN

ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ VÀ KỸ THUẬT
SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN
Ở BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA ĐỨC GIANG
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐẶNG THỊ THANH HUYỀN

ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ VÀ KỸ THUẬT
SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN
Ở BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA ĐỨC GIANG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày tháng

năm 2018

Học viên

Đặng Thị Thanh Huyền


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG BIỂU.
DANH MỤC SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1. Tổng quan và điều trị bệnh hen ............................................................ 3
1.1.1. Tổng quan về bệnh hen .......................................................................... 3
1.1.2. Tổng quan về điều trị hen ....................................................................... 4
1.2. Tổng quan về sử dụng các dạng thuốc hít ............................................ 7
1.2.1. Các thuốc, các dụng cụ hít đang được sử dụng ................................... 7
1.2.2. Vai trò của đường đưa thuốc dạng hít ................................................... 8
1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả sử dụng các dạng thuốc hít ....... 9
1.2.4. Các vấn đề còn tồn tại trong kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít .............. 11
1.3. Tổng quan về tuân thủ điều trị............................................................ 14
1.3.1. Khái niệm, vai trò và tình hình tuân thủ trong điều trị bệnh hô hấp
mạn tính .................................................................................................... 14
1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị ......................................... 14
1.3.3. Các biện pháp đánh giá tuân thủ điều trị ............................................ 15

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ................................................................................... 47
4.1. Bàn luận về kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít của bệnh nhân hen phế
quản ....................................................................................................... 47
4.1.1. Về phương pháp đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít của
bệnh nhân hen phế quản.......................................................................... 47


4.1.2 Về tỷ lệ sai sót trong kĩ thuật sử dụng các dạng thuốc hít của bệnh
nhân hen .................................................................................................... 48
4.2. Bàn luận về tuân thủ điều trị của bệnh nhân hen phế quản trong mẫu
nghiên cứu ........................................................................................... 50
4.2.1. Về tỷ lệ tái khám.................................................................................... 50
4.2.2. Về tỷ lệ tuân thủ điều trị theo thang Morisky .................................... 50
4.3. Bàn luận về phương pháp can thiệp ...................................................... 51
4.4. Bàn luận về hiệu quả can thiệp trên kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít ....... 53
4.5. Bàn luận về hiệu quả can thiệp lên tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân
hen phế quản ....................................................................................... 56
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ................................................................................. 57
1. Kết luận .................................................................................................... 57
1.1. Về kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và tuân thủ dùng thuốccủa
bệnh nhân hen phế quản.......................................................................... 57
1.2. Về hiệu quả can thiệp trên kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và
tuân thủ điều trị ........................................................................................ 58
2. Đề xuất ..................................................................................................... 58
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1. Phiều thu thập thông tin bệnh án
PHỤ LỤC 2. Morisky – 8 tiêu chí
PHỤ LỤC 3. Bảng kiểm thao tác sử dụng bình xịt định liều
PHỤ LỤC 4. Bảng kiểm thao tác sử dụng ống hít bột khô Turbuhaler
PHỤ LỤC 5 – Nhãn dán của MDI

Glucocorticoid dùng theo đường hít
(Inhaler corticosteroid)
Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng kéo dài
(Long-acting beta2- agonists)
Thuốc kháng thụ thể muscarinic tác dụng kéo dài
(Long-acting muscarinic antagonists)
Thang đánh giá mức độ tuân thủ Morisky
(Morisky Medication Adherence Scale)
Bình xịt định liều
(Metered Dose Inhaler)
Thang điểm đánh giá mức độ khó thở
(modified Medical Research Council)
Glucocorticoid dùng theo đường uống
(Oral Corticosteroid)
Lưu lượng đỉnh
(Peak Expiratory Flow Rate)
Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng nhanh
(Short-acting beta2 – agonists)
Thuốc kháng thụ thể muscarinic tác dụng ngắn
(Short-acting muscarinic antagonists)
Tổ chức y tế thế giới
(World Health Orgnization)


DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1.

Các hoạt chất, biệt dược và dụng cụ đường hít đang sử dụng.... 8

Bảng 2.1.

Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng bước khi dùng DPI .... 31

Bảng 3.7.

Phân bố bệnh nhân theo số lỗi bước chung và lỗi bước quan
trọng khi dùng DPI ................................................................... 32

Bảng 3.8.

Tỷ lệ xếp loại mức độ DPI ........................................................ 32

Bảng 3.9.

Tỷ lệ tái khám trên bệnh nhân .................................................. 33

Bảng 3.10.

Phân loại mức độ tuân thủ của bệnh nhân theo Morisky-8 ...... 33

Bảng 3.11.

Tỷ lệ bệnh nhân sai từng bước khi dùng MDI theo từng tháng 34

Bảng 3.12.

Tỷ lệ bệnh nhân sai từng bước khi dùng DPI theo từng tháng . 35

Bảng 3.13. Số lỗi trong các bước chung và trong các bước quan trọng khi
dùng MDI .................................................................................. 36
Bảng 3.14.

Số lỗi trong các bước chung và trong các bước quan trọng khi
dùng DPI ................................................................................... 42

Bảng 3.21.

Phân loại kỹ thuật sử dụng MDI ............................................... 43

Bảng 3.22.

Phân loại kỹ thuật sử dụng DPI ................................................ 43

Bảng 3.23.

Phân loại kỹ thuật sử dụng MDI của bệnh nhân được can thiệp
liên tục....................................................................................... 44

Bảng 3.24.

Phân loại kỹ thuật sử dụng MDI của bệnh nhân không được can
thiệp liên tục.............................................................................. 44

Bảng 3.25.

Phân loại kỹ thuật sử dụng DPI của bệnh nhân được can thiệp
liên tục....................................................................................... 45

Bảng 3.26.

Phân loại kỹ thuật sử dụng DPI của bện ................................... 45


thấy sự chuyển biến tích cực trên kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít của nhóm
bệnh nhân được can thiệp. Vai trò của dược sĩ cũng được đánh giá cao trong
quá trình cải thiện chất lượng sử dụng dụng cụ của bệnh nhân [15], [22].
Bên cạnh kỹ thuật sử dụng các dụng cụ dạng hít, tuân thủ điều trị là vấn
đề cần đặc biệt quan tâm với bệnh nhân mạn tính như hen. Vai trò của tuân
thủ điều trị trong quản lý bệnh hen đã được chứng minh là giúp tối ưu hoá
hiệu quả điều trị, giảm chi phí điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho
bệnh nhân [1], [3], [17]. Trong các hướng dẫn điều trị của GINA và của Bộ Y
1


tế cũng nhấn mạnh vai trò của đánh giá tuân thủ và kỹ thuật sử dụng dụng cụ
của bệnh nhân là rất quan trọng, phải tiến hành trước khi quyết định thay đổi
bậc điều trị của bệnh nhân. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu về tuân thủ điều trị
của bệnh nhân hen-COPD cho kết quả không mấy khả quan. Tỷ lệ tuân thủ
trong điều trị thực tế (10-40%) thấp hơn nhiều so với công bố trong y văn (4060%) và thử nghiệm lâm sàng (70-90%) [33], [11]. Sự tham gia của dược sỹ
cũng đã được chứng minh trong việc cải thiện tuân thủ điều trị ở một số bệnh
mạn tính như tăng huyết áp, HIV, suy tim [23], [27],[28].
Tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang, phòng khám hen-COPD được thành
lập năm 2013 nhằm quản lý các bệnh nhân mắc hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính ngoại trú. Tuy nhiên, bệnh viện chưa có tổng kết nào về việc sử dụng thuốc
của các bệnh nhân được quản lý trong chương trình nói chung và bệnh nhân hen
trong chương trình nói riêng. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành thực
hiện đề tài:“Đánh giá tuân thủ và kỹ thuật sử dụng thuốc điều trị hen phế
quản ở bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa Đức Giang” với các
mục tiêu sau:
1- Đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít và tuân thủ dùng thuốc ở
bệnh nhân hen phế quản.
2- Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sỹ trên kỹ thuật sử dụng
dụng cụ hít và tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân hen phế quản.

thấp nhất ở nhóm 21-30 (1,5%);tỷ lệ mắc hen ở nam giới là 4,6%, cao hơn so
với nữ giới (3,62%). Cũng theo nghiên cứu này,tỷ lệ bệnh nhân đạt kiểm soát
tốt bệnh hen khi đánh giá bằng bộ câu hỏi ACT là thấp (39,7%) [7].

3


Hen gây ra những ảnh hưởng đáng kể tới kinh tế ở nhiều quốc gia. Ở
các nước phát triển ước tính chiếm 1-2% tổng chi phí y tế, ở các nước đang
phát triển chi phí này ngày càng tăng. Hen không kiểm soát là lý do tăng
gánh nặng chi phí, do vậy đầu tư điều trị kiểm soát hen có lợi hơn điều trị
cơn hen cấp.
1.1.2. Tổng quan về điều trị hen
1.1.2.1. Chẩn đoán hen
Chẩnđoán hen phế quản dựa vào tiền sử các triệu chứng đặc trưng,
bằng chứng về sự giới hạn đường thở dao động, dựa vào test hồi phục phế
quản hoặc các test khác [3].
Người ta thường nghĩ đến hen khi thấy một trong các triệu chứng sau
đây [1]: có những cơn khò khè tái phát nhiều lần; cơn ho về đêm tái phát
nhiều lần; có ho, khò khè, khó thở, nặng ngực khi gắng sức; có ho, khò khè,
khó thở và nặng ngực khi tiếp xúc với một số dị nguyên hay khói ô nhiễm;
có triệu chứng “cảm cúm” kéo dài hơn 10 ngày; các triệu chứng của bệnh có
cải thiện khi điều trị thuốc hen. Các triệu chứng trên xuất hiện hoặc nặng lên
về đêm và sáng sớm hoặc khi tiếp xúc với một số dị nguyên hay các yếu tố
nguy cơ. Cần khai thác tiền sử người bệnh và gia đình người bệnh về các
bệnh dị ứng như hen, chàm, mề đay, viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc mùa
xuân, dị ứng thức ăn...
Đối với bệnh nhân hen, nghe phổi có ran rít, ran ngáy. Trường hợp
nặng có các dấu hiệu suy hô hấp. Tuy nhiên, sẽ không phát hiện dấu hiệu gì
bất thường nếu người bệnh đến khám ngoài cơn hen.

hạn luồng khí cố định và tác dụng phụ của thuốc, ngay cả khi kiểm soát triệu
chứng tốt. Yếu tố nguy cơ đã được xác định đối với cơn kịch phát, vốn độc
lập với kiểm soát triệu chứng bao gồm bệnh sử ≥1 cơn kịch phát trong năm
vừa qua, tuân thủ kém, kỹthuật hít thuốc không đúng, chức năng phổi thấp,
hút thuốc lá và tăng bạch cầu ái toan trong máu. Chức năng phổi là phần

5


đánh giá quan trọng trong đánh giá nguy cơ tương lai; cần đo lúc bắt đầu điều
trị, sau điều trị 3-6 tháng (để nhận diện kết quả tốt nhất của bệnh nhân) và
định kỳ sau đó để liên tục đánh giá nguy cơ [3].
1.1.2.3. Phác đồ điều trị theo bậc hen của GINA 2016
Khi bắt đầu điều trị hen,quyết định điều trị tiếp nối dựa trên chu kỳ
đánh giá, điều chỉnh điều trị và xem lại đáp ứng. Trước tiên, đánh giá bệnh
nhân bao gồm chẩn đoán, kiểm soát triệu chứng và các yếu tố nguy cơ, kỹ
thuật hít thuốc và tuân thủ, ưa thích của bệnh nhân. Tiếp đó là điều chỉnh điều
trị đối với thuốc điều trị hen, phương pháp không dùng thuốc, điều trị yếu tố
nguy cơ thay đổi được. Sau đó, xem lại đáp ứng của bệnh nhân gồm triệu
chứng, cơn kịch phát, tác dụng phụ, sự hài lòng của bệnh nhân và chức năng
phổi [3].
Thuốc kiểm soát được điều chỉnh nâng bậc hoặc hạ bậc theo tiếp cận
từng bậc để đạt được kiểm soát triệu chứng tốt và giảm đến mức tối thiểu
nguy cơ tương lai các cơn kịch phát, giới hạn luồng khí cố định và tác dụng
phụ của thuốc. Khi kiểm soát triệu chứng tốt được duy trì trong 2-3 tháng,
điều trị được hạ bậc để tìm ra điều trị hữu hiệu tối thiểu của bệnh nhân [3].

6




Salbutamol

asthma

dung

Terbutalin

Bricanyl

Khí dung

Formoterol

Oxis

Turbuhaler

Salmeterol

Serevent

MDI

SAMA

Ipratropium bromid

Atrovent

Budesonid

Pulmicort

Khí dung

Fluticason

Flixotide

Khí dung

Salmeterol + Fluticason

Seretide,

MDI, DPI

SABA

LABA

SAMA+LABA

ICS

Combiwave

ICS + LABA
Formoterol +

Các dụng cụ đưa thuốc dạng hít phổ biến nhất bao gồm máy khí dung,
bình xịt định liều (MDI), bình hít dạng bột khô (DPI). Khả năng cung cấp liều
của các loại dụng cụ khác nhau là khác nhau: MDI 15-50%, DPI 10-30%, khí
dung 2-15%. Yếu tố quan trọng nhất quyết định vị trí tác dụng của thuốc dạng
hít là kích thước tiểu phân. Thành công của điều trị phụ thuộc vào hệ thống
phân phối, tức là các phân tử thuốc có các kích thước thích hợp để chúng
thâm nhập và phân bố vào trong phổi hay không. Các dụng cụthông thường
cho tiểu phân có đường kính từ 0,5-35mcm. Tiểu phân kích thước >10mcm
phân bố ở hầu họng, tiểu phân kích thước từ 5-10mcm phân bố ở phế quản và
nhánh phế quản lớn, tiểu phân kích thước từ 1-5mcm phân bố vào đường dẫn
khí dưới, đặc biệt nhỏ hơn 0,5mcm hoạt động như dạng khí và có thể bay ra.
Khi bệnh nhân hít, toàn bộ đường dẫn khí không chỉ mỗi phế nang đều là nơi
thuốc có thể đến. Các tiểu phân vào đường dẫn khí theo 3 cơ chế: lực quán

9


tính do tác động mạnh, lực hút trọng lực, chuyển động Brown . Trong đó với
thuốc dùng theo đường hít theo 2 cơ chế đầu đóng vai trò quan trọng giúp
thuốc phân bố vào phổi hiệu quả hơn. Bên cạnh MDI và DPI còn có một số
dụng cụ khác như: Autohaler, Spacer. Dưới áp lực hít của bệnh nhân,
Autohaler sẽ tự hoạt động, đo liều và giải phóng liều. Bệnh nhân sẽ giảm
thiểu đáng kể yêu cầu cần phối hợp động tác. Ngoài ra, buồng đệm Spacer
cũng giúp giải quyết vấn đề phối hợp động tác khi dùng MDI. Tuy nhiên các
dụng cụ này giá thành đắt và không phải lúc nào bệnh nhân cũng thuận tiện
khi sử dụng[17].
1.2.3.2. Yếu tố liên quan đến cách sử dụng
Cách hít là yếu tố quan trọng nhất với bệnh nhân quyết định lượng
thuốc vào cơ thể. Hít nhanh làm tăng lượng thuốc va chạm, tác động mạnh
khi tiểu phân thuốc ở bất kỳ kích thước nào do đó làm tăng lưu thuốc trên

nhau [17]. Khi sử dụng lưu ý không thở vào DPI do có thể làm mất thuốc
hoặc ẩm bột, các tiểu phân sẽ tích tụ lại và tăng kích thước [17].
Như vậy bên cạnh bản chất cấu tạo từng dụng cụ thì cách sử dụng dụng
cụ của bệnh nhân có ảnh hưởng rất lớn đến hiệu quả đưa thuốc vào vị trí tác
dụng. Tuy nhiên hiện nay có nhiều dụng cụ được giới thiệu, mỗi dụng cụ có
một hướng dẫn riêng đi qua nhiều bước. Điều này dẫn tới các khó khăn trong
việc lựa chọn và hướng dẫn cho bệnh nhân sử dụng đúng [20].
1.2.4. Các vấn đề còn tồn tại trong kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít
1.2.4.1. Thực trạng sai sót
Với MDI mặc dù thời gian hít không quan trọng nhưng động tác nhấn
thuốc và hít phải đồng thời. Với DPI, lực hít yêu cầu phải đủ mạnh để đưa
phân tử thuốc dạng bột chắc chắn vào phổi. Kỹ thuật hít thuốc kém dẫn đến
kiểm soát hen kém, nguy cơ cơn kịch phát tăng lên và tác hại tăng lên. Hầu
hết bệnh nhân (đến 70-80%) không thể sử dụng ống hít hiệu quả [3]. Có khá
nhiều nghiên cứu đã thực hiện khảo sát thực trạng sử dụng dụng cụ hít.Từ

11


tháng 8/2010 đến 5/2012, một nghiên cứu quan sát được thực hiện trên 300
bệnh nhân hen phế quản và COPD tại Ấn Độ nhằm đánh giá kỹ thuật sử dụng
dụng cụ hít. Kết quả là trong 300 bệnh nhân có 82,3% mắc ít nhất 1 lỗi và chỉ
có 17,7% bệnh nhân sử dụng đúng các dụng cụ không sai lỗi thao tác nào.
Trong các dụng cụ hít đánh giá trong nghiên cứu, MDI có tỷ lệ bệnh nhân
thao tác sai ít nhất một lỗi nhiều nhất, chiếm 94,3%, sau đó là DPI 82,3%,
MDI kèm buồng đệm 78%, máy khí dung 70% [10]. Khi đánh giá các dụng
cụ hít dạng bột khô, số lượng bệnh nhân không sử dụng đúng DPI dao động
từ 4% đến 94%, phụ thuộc vào loại dụng cụ và phương pháp đánh giá. Trong
đó, khi đánh giá riêng Turbuhaler thì tỷ lệ sai sót cũng dao động từ 26% đến
94% [19]. Tại Việt Nam, cũng có một số nghiên cứu đánh giá về kỹ thuật sử

chữ viết [35]. Chủ yếu các nghiên cứu sử dụng tờ thông tin cho bệnh nhân, có
nghiên cứu sử dụng cả tiếng anh và tiếng địa phương [35], có nghiên cứu sử
dụng hình thức viết thêm vào các chỉ dẫn khi cần thiết [15]. Thứ ba, can thiệp
bằng hành động minh hoạ. Bệnh nhân được yêu cầu thực hiện lại các dụng cụ
đang dùng tại nhà bằng placebo, đánh giá thao tác của bệnh nhân thông qua
quan sát trực tiếp, sử dụng bảng kiểm để chấmđiểm thao tác ban đầu. Sau đó
dược sĩ sẽ thực hiện thao tác đúng trước mặt bệnh nhân bằng mẫu placebo,
yêu cầu bệnh nhân thao tác lại [15], [35]. Kết quả trên kỹ thuật sử dụng
dụng cụ được ghi nhận trên một số chỉ tiêu đánh giá: điểm đánh giá bảng
kiểm, số lỗi trung bình, phần trăm bệnh nhân thao tác đúng. Kết quả các
nghiên cứu cho thấy, với sự tham gia của dược sĩ thì kỹ thuật sử dụng dụng
cụ của bệnh nhân đều được cải thiện. Điều này thể hiện qua: điểm đánh giá
bảng kiểm tăng sau mỗi lần đánh giá lại [35], số lỗi trung bình giảm [15],
phần trăm bệnh nhân thao tác đúng tăng. Đa phần các cải thiện đều có ý
nghĩa thống kê [15], [35].
Tại Việt Nam, số lượng các nghiên cứu can thiệp nhằm cải thiện kỹ
thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân tìm kiếm được rất ít. Một nghiên cứu
về can thiệp của dược sĩ nhằm cải thiện kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc xịt
13


hít trên bệnh nhân COPD được thực hiện năm 2016. Nghiên cứu đưa ra hiệu
quả can thiệp đã góp phần làm giảm tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng
bước với từng dụng cụ MDI và DPI. Đặc biệt với các bước quan trọng sự cải
thiện của bệnh nhân rất rõ ràng [2].
1.3.

Tổng quan về tuân thủ điều trị

1.3.1. Khái niệm, vai trò và tình hình tuân thủ trong điều trị bệnh hô hấp

bệnh nhân và cán bộ y tế cũng được chỉ ra có liên quan tới tuân thủ điều trị.Sự
tham gia của dược sỹ cũng đã được chứng minh trong việc cải thiện tuân thủ
điều trị ở một số bệnh mạn tính như tăng huyết áp [28].
1.3.3. Các biện pháp đánh giá tuân thủ điều trị
Các biện pháp được áp dụng hiện nay chia làm 2 loại: đánh giá chủ
quan và đánh giá khách quan.
Các biện pháp đánh giá khách quan bao gồm đếm liều dùng, theo dõi
đơn tái khám hoặc đo nồng độ thuốc. Các biện pháp này thường cho kết quả
chính xác hơn các biện pháp đánh giá chủ quan nhưng thường tốn kém hơn và
khó áp dụng rộng rãi.
Các biện pháp đánh giá chủ quan bao gồm tự đánh giá thông qua bộ
câu hỏi và ghi nhật ký sử dụng thuốc. Trong đó biện pháp đơn giản nhất là hỏi
bệnh nhân, một số bộ câu hỏi đã được thẩm định và áp dụng rộng rãi là
MMAS (Morisky Medication Adherence Scale), MARS (Medication
Adherence Rating Scale), ASRQ (Adherence self-report Questionaire).Bộ câu
hỏi tự điền Morisky bản 8 tiêu chí (MMAS-8) được phát triển từ bộ câu hỏi tự
điền 4 tiêu chí và được công bố vào năm 2008. MMAS-8 có ưu điểm như là
dễ sử dụng, có thể áp dụng rộng rãi với các bệnh lý khác nhau, ở các quần thể
và các nước khác nhau. Tuy nhiên nhược điểm là chỉ tập trung vào một số
nguyên nhân hoặc yếu tố tuân thủ mà không đánh giá được toàn diện [37].

15