BỆNH ÁN NỘI KHOA
I.

HÀNH CHÁNH:
Họ và tên : NGUYỄN DUY H.

Tuổi: 25

Giới: Nữ

Nghề nghiệp : nội trợ
Địa chỉ: Ninh Kiều, Cần Thơ
Ngày nhập viện: 22h ngày 02/05/2017
Số giường: 29
II.
III.

Khoa: nội nhiễm

LÝ DO NHẬP VIỆN:
Sốt
BỆNH SỬ:

Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân bắt đầu tiêu chảy, tiêu phân lỏng , không đàm máu, trung
bình 6-7 lần trong 1 ngày, bệnh nhân không thấy đau bụng dữ dội, bệnh nhân tiêu chảy liên tục #5
ngày có đi khám bác sĩ và điều trị thì không tiêu chảy nữa, cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân bắt
đầu tiêu chảy trở lại, tính chất giống đợt trước.
Cách nhập viện 1 tuần , bệnh nhân đau đa khớp và các cơ, ban đầu đau âm ỉ rồi tăng dần, đau
nhiều khi vận động , nâng vật nặng. Ban đầu đau các khớp vùng thấp như khớp đầu gối, các khớp
bàn ngón. Sau 2 ngày , bắt đầu đau khớp khuỷu và khớp vai, đau nhiều khi nâng vật nặng.
Cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân ho, sốt và khạc đàm bắt đầu ăn uống kém, nhức mỏi cơ thể .

Mạch 100 lần/phút
Huyết áp 120/70mmHg
SpO2 90%
Nhiệt độ 39.50
Nhịp thở 20 lần/phút
 Diễn tiến bệnh phòng : qua các ngày điều trị ghi nhận:

-

Ngày 1 => 2 ( 3/5 => 4/5 )
Bệnh nhân sốt #38oC
Giảm đau đầu
Còn ho, khạc đàm vàng
Ăn uống kém
Tiểu bình thường

-

Ngày 3 = > 4 ( 6/5 => 7/5)
Bệnh nhân hết sốt
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Huyết áp 110/80 mmHg
Còn tiêu chảy
-

IV. TIỀN CĂN
Tiền căn cá nhân
Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường

V.

1. Khám toàn trạng :
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt , Glassgow 15Đ( E4 V5 M6)
- Da hồng, môi khô, lưỡi dơ không có dấu xuất huyết dưới da
- Lông tóc móng không dễ gãy rụng
- Không phù, không sốt
- Hạch ngoại vi sờ không chạm, tuyên giáp không to
- Cân nặng 42kg, chiều cao 1m60 => BMI 18 kg/m2
=> thể trạng gầy (IDI&WPRO BMI)
- Dấu hiệu sinh tồn
Mạch 100 lần/phút
Huyết áp 120/80mmHg
SpO2 90%
Nhiệt độ 37.50
Nhịp thở 20 lần/phút
2. Khám tuần hoàn
 Khám ngực :
Lồng ngực cân đối,di đồng đều theo nhịp thở, các khoảng gian sườn không dãn rộng,
không co kéo cơ hô hấp phụ , không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, không dấu sao

-

mạch.
 Khám tim :
Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung đoàn trái
Không có ổ đập bất thường, Harzer ( - ) , rung miu ( - )
Nhịp tim đều, tần số 100 lần/phút
Diện đục tim nằm trong giới hạn bình thường
Không có âm thổi bệnh lý, không có tiếng cọ màng ngòai tim



Hai hố thận không sưng
Dấu chạm thận âm tính, dấu bập bềnh thận âm tính
Điểm đau niệu quản trên và giữa âm tính
Khám thần kinh
Bệnh tỉnh, trả lời chính xác, không mất chức năng ngôn ngữ.
Không có dấu thần kinh khu trú
Cổ mềm, Kernig âm tính , Brudzinski âm tính, dấu vạch màng não âm tính
Khám cơ, xương, khớp
Không giới hạn vận động
Tay chân 2 bên đều nhau, không phù, không yếu liệt, sức cơ 5/5
Không biến dạng các khớp ngón.
Khám các cơ quan khác
Chưa ghi nhận bất thường

TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 25 tuổi, nhập viện vì sốt. Qua thăm khám lâm sàng, hỏi bệnh sử và tiền sử ghi
nhận các hội chứng và triệu chứng sau:
- Bệnh nhận sụt cân nhanh #15kg, không ăn kiêng, không tập thể dục
- Hội chứng nhiễm trùng : bệnh nhân sốt ăn uống kém, môi khô lưỡi dơ
- Ho kéo dài 30 giây, 7-8 lần/ ngày. Khạc đàm vàng đục, không hôi #50ml ngày.


-

Đau đa khớp và các cơ, ban đầu đau âm ỉ rồi tăng dần, đau nhiều khi vận động , nâng vật
nặng. Ban đầu đau các khớp vùng thấp như khớp đầu gối, các khớp bàn ngón sau đó bắt
đầu đau khớp khuỷu và khớp vai, đau nhiều khi nâng vật nặng.

VIII.


khá trẻ 25 tuổi, em đề nghị làm các maker tầm soát ung thư và theo dõi thêm bệnh nhân
-Bệnh nhân trẻ nhịp tim 100l/p cũng có thể nghĩ bệnh nhân bị cường giáp , nên theo
dõi thêm các triệu chứng: Tăng sự thèm ăn.Căng thẳng, lo lắng và khó chịu.Run thường là run tay và các ngón tay.Ra mồ hôi. Thay đổi trong các mô hình kinh nguyệt.
Tăng nhạy cảm với nhiệt.Thay đổi mô hình ruột, đi tiêu đặc biệt là thường xuyên hơn.
Phì đại tuyến giáp (bướu cổ).Mệt mỏi, yếu cơ.Khó ngủ . Em đề nghị làm xét nghiệm
FT3 FT4 để tầm soát
IX. CÁC CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM
Cận lâm sàng thường quy
-

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
Hóa sinh máu : ure, creatinin, SGPT, Na+, K+, ClX quang ngực thẳng
Điện tâm đồ

Cận lâm sàng để chẩn đoán
-

Test HIV

-

CRP

-

Siêu âm tim

-

Khí máu động mạch

Tiểu cầu
199
Bạch cầu
16.2
NEU%
61.1
BAS%
1.4
EOS%
6.8
MONO%
12.9
LYM%
17.9
Nhận xét : - dòng hồng cầu, tiểu cầu bình thường
- huyết sắc tố giảm có thể có thiếu máu nhẹ
- dòng bạch cầu tăng có thể nghĩ đến 1 tình trạng viêm
4. Hóa sinh máu
- Ure : 6.9 ( 2.5 – 7.5) mmHg
- Creatinin : 90 ( 62 – 120 ) mmHg
- SGOT : 44 ( 0 – 37 ) U/l
- SGPT : 118 ( 0 – 40 ) U/l
= > Các chỉ số nằm trong giá trị bình thường
5. Điện giải đồ
- Na+ : 136 ( 135-145) mmol/l
- K+ : 4.3 ( 3.5-5.3) mmol/l
- Cl+ : 100 ( 98-106) mmol/l
= > Các chỉ số nằm trong giá trị bình thường
6. Điện tâm đồ ( 8h ngày 4/5/2017)


Giảm động vách liên thất phần đáy
Dày đồng tâm thất trái
Dãn nhĩ trái
Hở van 2 lá ¼
Hở van động mạch chủ ¼


Hẹp nhẹ van động mạch chủ S = 1.5 cm2
Chức năng tâm thu thất trái EF 70%
Áp lực động mạch phổi PAPs 27mmHg
Không huyết khối trong buồng tim
Không tràn dịch màng ngoại tim



8. Xquang ngực thẳng

-

Nội hô hấp khám : X.Quang mờ lan tỏa từ rốn phổi sang 2 bên, nhiều bên ( P )
Theo dõi Viêm phổi
9. Khí máu động mạch

-

pH động mạch : 7.28 ( 7.34-7.45)


-


Carbapenem kháng trực khuẩn mủ xanh (imipenem - cilastatin 500mg/mỗi 6 giờ.
Meropenem 1-2 g/mỗi 8 giờ ).
Betalactam và chất ức chế men betalactamase (Piperacillin-tazobactam 4,5g/mỗi 6
giờ
 HIV
Phác đồ chính: TDF + 3TC + EFV
Phác đồ thay thế:
- Nếu chống chỉ định TDF thay thế bằng: AZT + 3TC + EFV
- Nếu chống chỉ định EFV thay thế bằng: TDF + 3TC + NVP
- Có thể sử dụng Emtricitabine (FTC) thay thế cho 3TC


D4T: Stavudine 30 mg.
3TC: Lamivudine 150 mg.
NVP: Nevirapine 200 mg.
EFV: Efavirenz 600 mg.
AZT: Zidovudine 300 mg.
TDF: Tenofovir 300 mg.
DỰ PHÒNG
-

Duy trì điều trị
Tăng cường ăn uống và tập thể dục để tăng cường hệ miễn dịch

XII. TIÊN LƯỢNG