BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ

NGUYỄN ĐỨC THƯỞNG

NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ KHÁM BỆNH
CHO NGƯỜI CÓ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA HOÀNG VIẾT THẮNG

Chuyên ngành : QUẢN TRỊ KINH DOANH
Mã số

:

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. NGUYỄN TÀI PHÚC

Thừa Thiên Huế, 2017

1


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan rằng số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn là
hoàn toàn trung thực và chưa hề được sử dụng để bảo vệ một học vị nào. Mọi sự
giúp đỡ cho việc hoàn thành luận văn đã được ghi trong lời cảm ơn. Các thông
tin, tài liệu trình bày trong luận văn đều được ghi rõ nguồn gốc.
Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về lời cam đoan này.
TP Huế, tháng 07 năm 2017


3


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

STT

CHỮ VIẾT ĐẦY ĐỦ

CHỮ VIẾT TẮT

1
2
3
4
5

Bảo hiểm y tế
Bảo hiểm xã hội
Bệnh viện đa khoa
Bệnh nhân
Bệnh viện tư nhân

BHYT
BHXH
BVĐK
BN
BVTN


11

Khám chữa bệnh

KCB

12

Chăm sóc sức khỏe

CSSK

4


MỤC LỤC

5


DANH MỤC CÁC BẢNG

6


DANH MỤC CÁC HÌNH

7




Song song với đó, hiện nay chất lượng khám chữa bệnh cho người tham gia
BHYT là vấn đề hiện đang được xã hội dành sự quan tâm và bàn luận khá nhiều.
Nhận xét về chất lượng khám chữa bệnh BHYT, phần lớn đều cho rằng chất lượng
khám chưa đáp ứng được yêu cầu, thủ tục còn rườm rà rắc rối, gây nhiễu sách cho
người đi khám bệnh. Chính vì vậy, có một bộ phận không nhỏ người dân có tham
gia đóng tiền BHYT nhưng vẫn tìm đến các hình thức khám chữa bệnh dịch vụ
tự nguyện với niềm tin rằng họ sẽ được phục vụ tốt hơn.
Trước thực tế đó. Sau khi thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC được
ban hành (hơn 1.800 dịch vụ y tế do BHYT thanh toán được tăng giá, với mức tăng
từ 2 đến 7 lần) và áp dụng cho bệnh viện tư nhân từ ngày 1/3/2016 và bệnh viện
công lập 1/7/2016. Hiện nay hầu hết các bệnh viện, nhất là các bệnh viện tư nhân
đều hướng đến mục tiêu xem bệnh nhân BHYT là khách hàng tiềm năng. Đây là đối
tượng mang lại “công ăn việc làm” và lương thưởng cho cán bộ nhân viên bệnh
viện. Do vậy, công tác chăm sóc người bệnh có thẻ BHYT là công việc cần thiết mà
các bệnh viện phải làm. Thỏa mãn nhu cầu và mong đợi của người bệnh, tức là phục
vụ người bệnh theo cách mà họ mong muốn được phục vụ. Không phân biệt đối xử
giữa bệnh nhân BHYT và bệnh nhân bỏ tiền làm dịch vụ. Bên cạnh đó, việc cạnh
tranh với các bệnh viện tư nhân, phòng khám tư nhân khác trên cùng địa bàn cũng
khá gay gắt. Để giải quyết vấn đề này, bệnh viện cần phải quan tâm hơn nữa, nâng
cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT. Xem người bệnh có thẻ BHYT là khách
hàng quan trọng và thường xuyên. Cần có một hệ thống quản trị khách hàng BHYT
hoàn thiện và phù hợp với đặc điểm riêng của mình, từ đó có thể thiết lập, duy trì,
tạo đà cho sự mở rộng và phát triển một cách bền vững.
Từ một phòng khám tư nhân, nhạy bén để theo đuổi mô hình dịch vụ y tế
toàn diện hơn. Sau 10 năm hoạt động, phòng khám đa khoa Hoàng Viết Thắng đã
vươn vai trở thành Bệnh viện Đa khoa Hoàng Viết Thắng với hơn 25.000 thẻ BHYT
đăng ký ban đầu. Với slogan “Tất cả vì người bệnh” đã được tối ưu hóa trong ứng
xử giữa nhân viên với bệnh nhân. Điều đó cho thấy bệnh viện đã rất chú trọng đến
việc tạo dựng một hình ảnh thân thiện, một mối quan hệ bền vững với các khách

- Về không gian:
Đề tài được nghiên cứu tại:
+ Bệnh viện đa khoa Hoàng Viết Thắng
+ Một số cơ sở KCB cùng phân hạng trên địa bàn Thành Phố Huế.
10


- Về thời gian
+ Thông tin sử dụng để nghiên cứu được thu thập trong giai
đoạn 2014 - 2016.
+ Đề xuất giải pháp cho giai đoạn 2017 - 2020.
- Về nội dung
+ Chỉ nghiên cứu các vấn đề chất lượng dịch vụ, phục vụ khám bệnh
cho người có thẻ BHYT thuộc lĩnh vực BHYT của Nhà nước, không đề cập đến
BHYT thuộc các công ty bảo hiểm Nhân thọ và Phi Nhân thọ.
4. Phương pháp nghiên cứu.
4.1. Dữ liệu thứ cấp:
Luận văn sử dụng nguồn dữ liệu thứ cấp được thu thập từ các sở ban
ngành liên quan như: Website Bộ Y tế, BHXH Việt Nam, Sở Y tế tỉnh Thừa
Thiên Huế. Các sách, báo, tạp chí chuyên ngành, các công trình nghiên cứu đã
được công bố. Các báo cáo tài chính, báo cáo kết quả kinh doanh do các bộ phận
chức năng của bệnh viện đa khoa Hoàng Viết Thắng cung cấp.
4.2. Dữ liệu sơ cấp:
Thu thập ý kiến, dùng phiếu điều tra, phỏng vấn trực tiếp, quan sát… những
khách hàng có thẻ BHYT đã và đang khám bệnh tại Bệnh viện đa khoa Hoàng Viết
Thắng.
Ước tính tổng số mẫu nghiên cứu là 300 mẫu tương ứng với 300 khách
hàng.
4.3. Phương pháp xử lý số liệu
Thông tin thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0 và AMOS 22.0

1.1.1.2. Phân loại bảo hiểm y tế.
Việt Nam tồn tại hai loại hình bảo hiểm y tế: bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo
hiểm y tế tự nguyện.
- BHYT bắt buộc là loại hình BHYT chỉ áp dụng đối với một nhóm đối tượng
nhất định.

12


+ Người làm việc theo HĐLĐ (hoặc hợp đồng làm việc) không xác định thời
hạn, HĐLĐ xác định thời hạn, HĐLĐ theo mùa vụ hoặc theo một công việc nhất
định có thời hạn từ đủ 03 tháng đến dưới 12 tháng;
+ Người làm việc theo HĐLĐ có thời hạn từ đủ 01 tháng đến dưới 03 tháng
(thực hiện từ 01/01/2018);
+ Người quản lý doanh nghiệp, người quản lý điều hành hợp tác xã có hưởng
tiền lương;
+ Người sử dụng lao động tham gia BHXH, BHTN, BHYT bắt buộc bao
gồm: cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp, đơn vị vũ trang nhân dân; tổ chức chính
trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội khác; cơ quan, tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế hoạt
động trên lãnh thổ Việt Nam; doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể, tổ
hợp tác, tổ chức khác và cá nhân có thuê mướn, sử dụng lao động theo HĐLĐ.
- BHYT tự nguyện là loại hình BHYT thứ hai đang được thực hiện ở nước ta.
Ngoài các đối tượng phải mua bảo hiểm y tế bắt buộc thì hầu hết mọi người
đều có thể mua bảo hiểm y tế tự nguyện, và thông thường đối tượng chính của bảo
hiểm y tế tự nguyện là dưới hình thức bảo hiểm y tế hộ gia đình:
+ Toàn bộ những người có tên trong sổ hộ khẩu (trừ đối tượng quy định theo
Luật Bảo hiểm y tế thuộc đối tượng đã tham gia Bảo hiểm y tế theo các nhóm khác
và người đã khai báo tạm vắng).
+ Toàn bộ những người có tên trong sổ tạm trú (trừ đối tượng quy định theo
LuậtBảo hiểm y tếthuộc đối tượng đã tham gia Bảo hiểm y tế theo các nhóm khác).

1.1.1.3. Bản chất của bảo hiểm y tế.
Từ những khái quát trên, cùng với những thực tế đã diễn ra trong lịch sử phát
triển BHXH, BHYT trên thế giới hơn 100 năm và trong nước hơn 10 năm nay,
chúng ta có thể phân tích đầy đủ hơn về bản chất của BHYT.
•

Bảo hiểm y tế trước hết là một nội dung của bảo hiểm xã hội - một trong
những bộ phận quan trọng của hệ thống bảo đảm xã hội hay còn gọi là hệ thống an
sinh xã hội ( được quy định tại Công ước 102 của Tổ chức Lao động quốc tế ILO)
Thực chất, bảo hiểm y tế mang tính chất của bảo hiểm xã hội, là một hình
thức bảo hiểm sức khỏe của con người được các nước quan tâm phát triển mạnh mẽ.
14


Tuy nhiên, Việt Nam triển khai bảo hiểm y tế độc lập với bảo hiểm xã hội. Vì vậy,
bảo hiểm y tế Việt Nam được tách ra với tên gọi riêng, không thuộc khái niệm bảo
hiểm xã hội, mặc dù đó là hình thức bảo hiểm mang tính xã hội và phi lợi nhuận.
•

BHYT là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau
Ở các nước công nghiệp phát triển người ta định nghĩa BHYT trước hết là
một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ sức
khỏe, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia
BHYT. Như vậy, trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia sẻ
rủi ro rất cao; nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe; nó điều tiết
mạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người già
cả và giữa người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp. Sự đoàn kết
tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở của sự
đoàn kết không điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kết
chặt chẽ với nhau. Theo định nghĩa BHYT nêu trên, thì sự đoàn kết tương trợ vừa

- BHYT có đối tượng tham gia rộng rãi, bao gồm mọi thành viên trong xã hội
không phân biệt giới tính, tuổi tác, khu vực làm việc, hình thức quan hệ lao động…
- BHYT không nhằm bù đắp cho thu nhập cho người hưởng bảo hiểm (như
chế độ BHXH ốm đau, tai nạn lao động…) mà nhằm chăm sóc sức khỏe cho họ khi
bị bệnh tật, ốm đau… trên cơ sở quan hệ BHYT mà họ tham gia.
- BHYT là chi phí ngắn hạn, không xác định trước, không phụ thuộc vào thời
gian đóng, mức đóng mà phụ thuộc vào mức độ bệnh tật và khả năng cung ứng các
dịch vụ y tế.
1.1.1.5. Chức năng của BHYT trong đời sống kinh tế xã hội.
- Góp phần chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia
Khi lâm bệnh, người bệnh buộc phải đến các cơ sở y tế để được khám chữa
bệnh (KCB). Cũng từ bệnh tật, nhất là những bệnh tật kinh niên, bệnh mãn tính
hoặc bệnh hiểm nghèo đã dẫn đến các khoản chi phí KCB cực kỳ lớn. Có những
người bệnh phải được sử dụng các công nghệ kỹ thuật cao trong việc chẩn đoán và
chữa trị bệnh, phải sử dụng các loại thuốc đắt tiền và phải lưu trú dài ngày tại bệnh
viện. Những khoản chi phí này không phải ai cũng có thể tự lo liệu được. Bệnh tật
đã dồn con người vào những thảm cảnh đáng lo ngại. Đối với những người bệnh do
16


hoàn cảnh nghèo túng thì phải vay mượn để chữa trị bệnh tật và sau đó trả nợ và có
nhiều người cũng không thể vay mượn để tiếp tục được chữa trị. Những người có
điều kiện kinh tế khá giả hơn hoặc cận nghèo thì sau những đợt bệnh tật cũng có thể
bị đẩy vào tình cảnh nghèo khó. Đồng thời, với bệnh tật cũng kéo theo sự mất mát
về thu nhập do người bệnh không có sức khoẻ để làm việc. Từ đó đã đe doạ đến cơ
sở kinh tế và sự tồn tại trước hết của bản thân những người lao động, sau đó đến các
thành viên, những người ăn theo trong gia đình người bệnh và sau đó ảnh hưởng
đến sự ổn định xã hội. Do vậy, người ta phải cần đến BHYT. BHYT sẽ đảm bảo chi
trả toàn bộ hoặc từng phần (tuỳ theo điều kiện kinh tế xã hội của từng nước) những
chi phí KCB "khổng lồ" nói trên, giúp cho người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn về

1.1.2. Những nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế.
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, có
tính chia sẻ cộng đồng được Đảng, Nhà nước ta hết sức coi trọng. Sau hơn 17 năm
hoạt động, BHYT đã từng bước phát triển, đạt được nhiều thành tựu quan trọng,
ngoài mục đích là chia sẻ rủi ro sức khoẻ, BHYT còn góp phần thực hiện mục tiêu
công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, đảm bảo an sinh xã hội.
Những nội dung cơ bản của BHYT được quy định khá đầy đủ trong Luật
BHYT được Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008 và có hiệu lực từ ngày 1/7/2009.
Luật này đã thể chế hóa đường lối, chủ trương của Đảng và an sinh xã hội về công
bằng và phát triển trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân thành pháp
luật của Nhà nước, tạo cơ sở pháp lý cơ bản và đầy đủ nhất trong thực hiện chính
sách BHYT.
1.1.2.1. Nguyên tắc bảo hiểm y tế.
- Thứ nhất: Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế.
Phương thức đoàn kết, tương trợ, chia sẻ rủi ro phải được thực hiện bằng sự
điều tiết nhằm cân bằng mang tính xã hội. Việc lập ra quỹ BHYT và từng bước mở
rộng phạm vi đối tượng tham gia mà từng bước mở rộng phạm vi cân bằng, chia xẻ
rủi ro trong cộng đồng những người tham gia BHYT. Về mặt kỹ thuật bảo hiểm thì
nguyên tắc đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi ro chính là quá trình phân phối lại giữa
những người khoẻ mạnh với người ốm đau, người trẻ với người già... Vì vậy, đối
tượng tham gia bảo hiểm phải không ngừng được mở rộng trong suốt quá trình phát
18


triển và được định hướng cho nhiều nhóm đối tượng lao động khác nhau (ví dụ
không phân biệt giữa người lao động có thu nhập cao với người có thu nhập thấp,
giữa người đi làm việc với người thất nghiệp hoặc người đã nghỉ hưu, giữa gia đình
có thu nhập cao, không con cái với gia đình đông con) mới có ý nghĩa trong việc
điều tiết trong cộng đồng xã hội.
Nguyên tắc cộng đồng chia xẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả của nó đã

nước chỉ cung cấp tài chính cho các đối tượng đặc biệt; đảm bảo phát triển chính
sách y tế với mục đích ASXH, không loại trừ đối tượng nào.
- Thứ tư: Mức đóng theo thu nhập, mức hưởng theo bệnh lý.
Mục đích chủ yếu của BHYT là đảm bảo chăm sóc chu đáo, ân cần khi người
hưởng BHYT không may ốm đau, bệnh tật. Do vậy, về mặt nguyên tắc- mức đóng
bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền
lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau đây
gọi chung là mức lương tối thiểu). Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật,
nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
Vì vậy, tuỳ theo mức thu nhập khác nhau mà người tham gia BHYT có mức
đóng khác nhau vào quỹ nhưng họ được đảm bảo sự bình đẳng trong thanh toán chi
phí, tuỳ theo mức độ bệnh lý. Quỹ BHYT đã có sự điều tiết, hỗ trợ giữa người có
rủi ro cao và thu nhập thấp và người thu nhập cao, rủi ro thấp theo nguyên tắc tương
trợ, lấy số đông bù số ít. Tuy nhiên, trong thực tế việc đảm bảo nguyên tắc này phụ
thuộc rất nhiều vào điều kiện kinh tế - xã hội, phương thức tổ chức, thực hiện
BHYT (đối tượng tham gia, cân đối quỹ, nội dung dịch vụ...)
- Thứ năm: Đảm bảo mối quan hệ hài hoà quyền hạn, trách nhiệm giữa ba
bên: người tham gia BHYT - cơ quan BHXH - cơ sở khám chữa bệnh.
Quan hệ BHYT vừa là một loại hình dịch vụ bảo hiểm vừa là loại hình dịch
vụ y tế, trong đó chính người bán dịch vụ là người quyết định việc mua bán chứ
không phải do người mua quyết định, đồng thời nó mang tính xã hội và cộng đồng
sâu sắc. Trong quan hệ BHYT, mỗi chủ thể có những quyền hạn và trách nhiệm cụ
thể, song giữa chúng có mối liên hệ mật thiết với nhau. Người tham gia BHYT là
đối tượng được thụ hưởng các lợi ích, cơ quan BHXH và cơ sở KCB là người cung
ứng những điều kiện cần thiết nhằm đảm bảo các nhu cầu cho người được BHYT .
20


Tuy nhiên, đây là những cơ quan độc lập về mặt quản lý, tổ chức, chuyên môn...Và
dù BHYT không mang tính thương mại nhưng cũng không thể không tính đến yêu


- Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định
của Chính phủ.
- Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.
- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định
của pháp luật.
- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại
vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
- Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật
về ưu đãi người có công với cách mạng.
- Thân nhân của các đối tượng sau đây theo quy định của pháp luật về sĩ quan
Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu:
- Trẻ em dưới 6 tuổi.
- Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến,
lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác.
- Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân
sách của Nhà nước Việt Nam.
- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
- Học sinh, sinh viên.
- Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm
nghiệp.
- Thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1 Điều này mà người lao
động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình.
- Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.
- Các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ (điều 1, Nghị định
62/2009/NĐ-CP)
1.1.2.3. Thẻ bảo hiểm y tế
A) Quy định thẻ bảo hiểm y tế
- Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn
cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định của Luật này.

nhiệm đóng bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều 13 của Luật này hoặc người
đại diện của người tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế lập;
+ Tờ khai của cá nhân, hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế.
23


- Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với trẻ em dưới 6 tuổi bao gồm:
+ Bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh. Trường hợp trẻ em
chưa có bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh thì phải có giấy xác
nhận của Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú của cha, mẹ hoặc người
giám hộ;
+ Danh sách hoặc giấy đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế của Uỷ ban nhân dân
xã, phường, thị trấn nơi trẻ em cư trú.
- Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định tại
khoản 1 và khoản 2 Điều này, tổ chức bảo hiểm y tế phải cấp thẻ bảo hiểm y tế cho
người tham gia bảo hiểm y tế.
C) Cấp lại thẻ bảo hiểm y tế
- Thẻ bảo hiểm y tế được cấp lại trong trường hợp bị mất.
- Người bị mất thẻ bảo hiểm y tế phải có đơn đề nghị cấp lại thẻ.
- Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được đơn đề nghị cấp lại
thẻ, tổ chức bảo hiểm y tế phải cấp lại thẻ cho người tham gia bảo hiểm y tế. Trong
thời gian chờ cấp lại thẻ, người có thẻ vẫn được hưởng quyền lợi của người tham
gia bảo hiểm y tế.
- Người được cấp lại thẻ bảo hiểm y tế phải nộp phí. Bộ trưởng Bộ Tài chính
quy định mức phí cấp lại thẻ bảo hiểm y tế.
D) Đổi thẻ bảo hiểm y tế
- Thẻ bảo hiểm y tế được đổi trong trường hợp sau đây:
+ Rách, nát hoặc hỏng;
+ Thay đổi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu;
+ Thông tin ghi trong thẻ không đúng.

B) Mức hưởng BHYT
- Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh có trình thẻ, giấy tờ tùy
thân có ảnh hợp lệ đúng quy định: Đúng nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ,
KCB trong trường hợp cấp cứu, KCB có giấy chuyển tuyến, giấy hẹn tái khám)
được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được
hưởng BHYT với mức hưởng như sau:

25