BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN SỐT RÉT - KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG TRUNG ƢƠNG
-----------------------------

VÕ THỊ THANH HIỀN

THỰC TRẠNG, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN,
THÀNH PHẦN LOÀI NẤM Malassezia spp
GÂY BỆNH LANG BEN Ở HỌC SINH 11 - 15 TUỔI
VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP TẠI HẢI PHÒNG
(2016 - 2017)

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Chuyên ngành: Ký sinh trùng y học
Mã số: 62.72.01.16

Hà Nội - Năm 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN SỐT RÉT - KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG TRUNG ƢƠNG
-----------------------------

VÕ THỊ THANH HIỀN

Nghiên cứu sinh

Võ Thị Thanh Hiền


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án, tôi đã nhận đƣợc sự
hƣớng dẫn quý báu của thầy cô, anh chị em và bạn bè đồng nghiệp. Với lòng
kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin bày tỏ lời cảm ơn tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu Trƣờng Đại học Y Dƣợc Hải Phòng đã tạo mọi
điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung Ƣơng và phòng Khoa
học đào tạo đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
PGS.TS. Nguyễn Duy Bắc và PGS.TS. Nguyễn Thị Liên Hƣơng,
những ngƣời Thầy đã tận tình hƣớng dẫn, tạo mọi điều kiện thuận lợi, động
viên tôi trong quá trình học tập, triển khai nghiên cứu và hoàn thành luận án.
TS. Đỗ Ngọc Ánh luôn tận tụy, chu đáo, chia sẻ những kiến thức, kinh
nghiệm trong chuyên môn, nghiên cứu khoa học, trực tiếp giúp đỡ tôi trong
quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.
PGS.TS. Đinh Thị Thanh Mai và toàn thể cán bộ của Bộ môn Ký sinh
trùng - Trƣờng Đại học Y Dƣợc Hải Phòng đã luôn động viên, giúp đỡ và tạo
điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, triển khai nghiên cứu
và hoàn thành luận án.
PGS.TS. Nguyễn Khắc Lực và toàn thể cán bộ của Bộ môn Ký sinh
trùng Học viện Quân y đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học
tập và triển khai nghiên cứu tại Bộ môn.
TS. Nguyễn Quang Chính - Giám đốc trung tâm truyền thông giáo dục
sức khỏe Hải Phòng đã giúp đỡ tôi trong quá trình xây dựng kế hoạch và nội
dung truyền thông giáo dục sức khỏe cho học sinh về bệnh lang ben.
Sinh viên lớp kỹ thuật xét nghiệm K6 - Trƣờng Đại học Y Dƣợc Hải


: Cộng sự

DNA

: Deoxyribonucleic acid

HIV/AIDS

: Human Immunodeficiency Virus infection /Acquired
Immunodeficiency Syndrome
(Nhiễm virút gây suy giảm miễn dịch ở ngƣời)

ICZ

: Indolo carbazole
(Hoạt chất do Malassezia sản xuất)

IgE

: Immunoglobulin E

KAP

Knowledge - Attitude - Practice
(Kiến thức - thái độ - thực hành)

KHV

: Kính hiển vi

(Phản ứng chuỗi trùng hợp)

Nested - PCR

: Nested - Polymerase Chain Reaction
(Phản ứng chuỗi polymerase lồng ghép)


PCR - RFLP

: Polymerase Chain Reaction - Restriction Fragment
Length Polymorphism
(PCR đa hình độ dài đoạn cắt giới hạn)

SDA

: Sabouraud Dextrose Agar
(Môi trƣờng thạch Sabouraud)

SL

: Số lƣợng

THCS

: Trung học cơ sở

TTGDSK

: Truyền thông giáo dục sức khỏe



2.1.3. Thời gian nghiên cứu .................................................................. 38
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................... 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 39
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu .......................................................... 39
2.2.3. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ........................................................... 43
2.3. Nội dung nghiên cứu ........................................................................... 44
2.3.1. Nghiên cứu thực trạng nhiễm và một số yếu tố liên quan nhiễm
nấm lang ben ở học sinh tại Hải Phòng ................................................ 44
2.3.2. Nghiên cứu xác định thành phần loài nấm lang ben ở học sinh tại
Hải Phòng.............................................................................................. 44
2.3.3. Nghiên cứu can thiệp tại cộng đồng ........................................... 44
2.4. Vật liệu nghiên cứu ............................................................................. 44
2.4.1. Vật liệu cho xét nghiệm nấm trực tiếp và nuôi cấy .................... 44
2.4.2. Vật liệu cho nghiên cứu xác định thành phần loài nấm ............. 44
2.4.3. Vật liệu cho nghiên cứu can thiệp điều trị .................................. 45
2.4.4. Vật liệu cho nghiên cứu can thiệp truyền thông giáo dục sức khỏe
............................................................................................................... 46
2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu và kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu. 46
2.5.1. Khám lâm sàng ........................................................................... 46
2.5.2. Kỹ thuật xét nghiệm nấm trực tiếp ............................................. 46
2.5.3. Kỹ thuật nuôi cấy ....................................................................... 47
2.5.4. Kỹ thuật thực hiện phản ứng PCR - RFLP ................................. 48
2.5.5. Giải trình tự gen .......................................................................... 54
2.5.6. Kỹ thuật phỏng vấn cộng đồng ................................................... 55
2.5.7. Can thiệp tại cộng đồng .............................................................. 55
2.6. Các biến số và chỉ số nghiên cứu ........................................................ 57
2.6.1. Đặc điểm chung .......................................................................... 57
2.6.2. Đặc điểm bệnh lang ben ............................................................. 57

pháp giải trình tự ................................................................................. 116
4.3. Hiệu quả của các biện pháp can thiệp ............................................... 117


4.3.1. Hiệu quả điều trị............................................................................. 117
4.3.2. Hiệu quả của các biện pháp truyền thông giáo dục sức khỏe ........ 125
KẾT LUẬN ................................................................................................... 128
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 130
TÍNH MỚI, TÍNH KHOA HỌC VÀ TÍNH THỰC TIỄN CỦA LUẬN ÁN
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Sự phân bố của các loài Malassezia spp trên ngƣời và động vật ..... 9
Bảng 1.2. Các bệnh ở ngƣời liên quan đến nấm men Malassezia spp và các
loài thƣờng gặp nhất................................................................................... 15
Bảng 1.3. Đặc tính sinh lý và sinh hóa của các loài Malassezia spp .............. 19
Bảng 1.4. Một số cây thuốc dùng điều trị bệnh lang ben theo kinh nghiệm dân
gian ............................................................................................................ 32
Bảng 2.1. Đặc điểm khuẩn lạc nấm Malassezia spp trên môi trƣờng
CHROMagarTMMalassezia ........................................................................ 48
Bảng 2.2. Kích thƣớc sản phẩm khuếch đại và các đoạn giới hạn sau khi phân
cắt bằng enzyme giới hạn........................................................................... 54
Bảng 3.1. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo giới ....................................... 62
Bảng 3.2. Tỷ lệ bệnh lang ben ở học sinh lứa tuổi 11 - 15 theo địa dƣ ......... 64
Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh lang ben ở học sinh lứa tuổi 11 - 15 theo giới tính ..... 64
Bảng 3.4. Tỷ lệ bệnh lang ben theo tiền sử mắc bệnh .................................. 64
Bảng 3.5. Triệu chứng cơ năng của bệnh lang ben ........................................ 65

theo địa dƣ .................................................................................................. 83
Bảng 3.25. Kết quả giải trình tự gen ............................................................... 83
Bảng 3.26. Thông tin về học sinh tham gia điều trị ........................................ 85
Bảng 3.27. Kết quả nuôi cấy nấm trƣớc và sau điều trị theo địa dƣ .............. 85
Bảng 3.28. Kết quả nuôi cấy nấm trƣớc và sau điều trị theo giới tính .......... 86
Bảng 3.29. So sánh tổn thƣơng thay đổi màu sắc trên da trƣớc và sau điều trị
theo địa dƣ ................................................................................................. 87
Bảng 3.30. So sánh tổn thƣơng thay đổi màu sắc trên da trƣớc và sau điều trị
theo giới tính ............................................................................................. 88
Bảng 3.31. Kết quả điều trị sau 1 tháng theo địa dƣ ...................................... 88
Bảng 3.32. Kết quả điều trị sau 1 tháng theo giới tính .................................. 89
Bảng 3.33. Kết quả điều trị sau 1 tháng theo thời gian mắc bệnh ................. 89
Bảng 3.34. Tỷ lệ tái phát sau điều trị theo địa dƣ .......................................... 90


Bảng 3.35. Tỷ lệ tái phát sau điều trị theo giới .............................................. 90
Bảng 3.36. Thông tin về các nội dung truyền thông giáo dục sức khỏe áp dụng
tại các địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 91
Bảng 3.37. Kiến thức của học sinh về bệnh lang ben trƣớc và sau can thiệp. 92
Bảng 3.38. Thái độ của học sinh về bệnh lang ben trƣớc và sau can thiệp .... 93
Bảng 3.39. Thực hành của học sinh về bệnh lang ben .................................... 93
trƣớc và sau can thiệp...................................................................................... 93


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cơ chế gây bệnh viêm da tiết bã ..................................................... 10
Hình 1.2. Hình ảnh tổn thƣơng viêm da tiết bã............................................... 11
Hình 1.3. Hình ảnh tổn thƣơng viêm nang lông ............................................. 12
Hình 1.4. Hình ảnh tế bào nấm lang ben soi trên KHV vật kính 40x ............ 16
Hình 1.5. Hình ảnh khuẩn lạc nấm M. pachydermatis trên môi trƣờng

Hình 3.10. Kết quả điện di sản phẩm PCR (mồi ITS3, ITS4) và các mảnh cắt
giới hạn bằng enzyme AluI, BanI, MspAI của nấm M. furfur ................... 78
Hình 3.11. Kết quả điện di sản phẩm PCR (mồi ITS3, ITS4) và các mảnh cắt
giới hạn bằng enzyme AluI, BanI, MspAI của nấm M. japonica ............... 79
Hình 3.12. Kết quả định danh bằng PCR - RFLP ........................................... 80
Hình 3.13. Thành phần loài nấm Malassezia spp định danh bằng PCR - RFLP
.................................................................................................................... 81
Hình 3.14. Cây phả hệ xác định mối quan hệ về loài giữa các chủng
Malassezia spp ........................................................................................... 84


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Malassezia spp là nấm men ƣa lipid, sống hoại sinh ở bề mặt da ngƣời
và động vật máu nóng. Hiện nay, có tất cả 14 loài Malassezia spp, trong đó có
3 loài gây lang ben thƣờng gặp nhất là M. furfur (ở các nƣớc có khí hậu nhiệt
đới), M. globosa (ở các nƣớc có khí hậu ôn đới) và M. sympodialis [64].
Ngoài ra, Malassezia spp còn là tác nhân thứ phát làm nặng nề hơn tình trạng
của một số bệnh da khác: viêm da tiết bã, viêm nang lông, viêm da cơ địa,
bệnh vẩy nến, … [31] cũng nhƣ có thể là một nguyên nhân gây nhiễm trùng
toàn thân [8], [61] ở trẻ sơ sinh, ngƣời đƣợc nuôi dƣỡng bằng nhũ tƣơng lipid,
đặt catheter tĩnh mạch trung tâm và những bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
Malassezia spp thƣờng gây bệnh lang ben là một bệnh phổ biến ở
ngƣời. Bệnh phân bố ở mọi nơi trên thế giới, nhất là ở các nƣớc nhiệt đới có
khí hậu nóng ẩm với tỷ lệ nhiễm là 30% - 50%, ở vùng ôn đới là 14%, vùng
hàn đới là 1,1% [4], [64]. Tại Việt Nam, bệnh khá phổ biến nhƣng do không
có ảnh hƣởng lớn đến sức khỏe nên ít đƣợc thống kê, báo cáo [3].
Mọi lứa tuổi đều có thể mắc bệnh lang ben nhƣng gặp nhiều hơn ở lứa
tuổi dậy thì từ 11 - 15 tuổi [64]. Theo nghiên cứu của Jena tại Ấn Độ trên đối

Malassezia spp, áp dụng các phƣơng pháp chẩn đoán và điều trị cũng nhƣ
phòng chống bệnh lang ben có hiệu quả tại Hải Phòng nói riêng và Việt Nam
nói chung, chúng tôi đã triển khai nghiên cứu: “Thực trạng, một số yếu tố
lien quan, thành phần loài nấm Malassezia spp gây bệnh lang ben ở học
sinh 11 - 15 tuổi và hiệu quả can thiệp tại Hải Phòng (2016 - 2017)”với
mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng và một số yếu tố liên quan đến bệnh lang ben ở học
sinh 11 - 15 tuổi tại Hải Phòng năm 2016.
2. Xác định thành phần loài nấm Malassezia spp gây bệnh lang ben.
3. Đánh giá hiệu quả can thiệp điều trị đặc hiệu và truyền thông giáo dục
sức khỏe phòng chống bệnh lang ben năm 2016 - 2017.


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm nấm Malassezia spp và bệnh lang ben
Malassezia spp là nấm men ƣa lipid, sống hoại sinh ở bề mặt da ngƣời
và động vật máu nóng, là tác nhân của một số bệnh ngoài da cũng nhƣ các
bệnh nhiễm trùng hệ thống [31], [61]. Những nấm men này hiện nay đƣợc coi
là các mầm bệnh cơ hội. Quan sát bằng kính hiển vi điện tử cho thấy loại nấm
men này có một tế bào đa lớp dày với chồi hình thành liên tục từ một cực duy
nhất trên tế bào cha mẹ, vì thế cho phép nhận dạng dễ dàng các loại nấm men
này trong da. Các loài nấm Malassezia spp đều cần có chuỗi axit béo dài trong
môi trƣờng nuôi cấy trừ M. pachydermatis nên các môi trƣờng nuôi cấy thông
thƣờng đƣợc sử dụng để xác định nấm men không thể áp dụng cho nấm này. Vì
vậy, trong một khoảng thời gian dài, khởi đầu từ năm 1846 chúng đã đƣợc phát
hiện trên các tổn thƣơng ở da nhƣng đến năm 1927 chúng mới đƣợc phân lập
trên môi trƣờng nuôi cấy có bổ sung chất béo.

Pityrospporum, đặt tên chúng M. furfur và M. ovalis, và loài thứ ba, M.
tropica là nguyên nhân của lang ben vùng nhiệt đới. Tuy nhiên, khái niệm này
đã không đƣợc chấp nhận bởi các nhà nghiên cứu tại thời điểm đó vì ngƣời ta
cho rằng Malassezia là nấm sợi còn Pityrospporum là nấm men.
Trong tác phẩm "Nấm men, một nghiên cứu phân loại", xuất bản đầu
tiên năm 1952 đã liệt kê hai loài nấm: P. ovale và P. pachydermatis. P.
orbiculare đã đƣợc thêm vào chi Pityrospporum trong lần xuất bản thứ hai
năm 1970. Trong 3 loài này có hai loài nấm men ƣa lipid gây bệnh ở ngƣời là
P. oval và P. orbiculaire và một loài không ƣa lipid gây bệnh cho động vật là
P. pachydermatis. Trong tác phẩm này, tác giả đã thừa nhận sự giống nhau
giữa Pityrospporum và Malassezia. Vào năm 1986, tại Ủy ban Quốc tế về
phân loại nấm, một cái tên chung duy nhất đƣợc đề xuất cho các loại nấm này
là Malassezia. Mặc dù quyết định này đã đƣợc công nhận bởi các nhà phân
loại, "Pityrospporum" tiếp tục đƣợc sử dụng, đặc biệt là trong chuyên ngành
da liễu.


5

Năm 1995 - 1996, nhiều thành tựu khoa học công nghệ phát triển nhanh
chóng, ứng dụng thành công việc giải mã trình tự bộ gen và đã tìm ra 7 loài
Malassezia [38]. Đến năm 2004, các nhà khoa học Nhật Bản tiếp tục tìm ra
thêm 6 loài mới nữa trong đó có 3 loài có nguồn gốc từ động vật và 3 loài có
nguồn gốc từ ngƣời. Từ đó, các nhà khoa học thống nhất tên gọi cho nấm này
là Malassezia. Cho đến hiện nay các nhà khoa học đã phân lập đƣợc tất cả là
14 loài Malassezia [31], [34],[ 35], [38]. Các loài này đóng vai trò rất quan
trọng trong căn nguyên sinh bệnh của lang ben.
1.3. Nấm Malassezia spp
1.3.1. Vị trí của nấm Malassezia spp trong hệ thống phân loại
Giới

Quan sát dƣới kính hiển vi quang học, các tế bào nấm men có hình tròn
hoặc hình bầu dục hay hình trụ, kích thƣớc 3 - 8 µm [91]. Các tế bào nấm men
sinh sản bằng cách nảy chồi, các tế bào con khi tách khỏi tế bào mẹ sẽ để lại
một vết sẹo, từ vết sẹo này các tế bào con khác lại nhô lên [27]. Dạng sinh sản
đa chồi không xảy ra, nhƣng các tế bào con sau khi đƣợc sinh ra lại không
tách hoàn toàn khỏi tế bào mẹ nên khi quan sát dƣới kính hiển vi thấy dính
nhau thành chùm.


6

Mô tả về các đặc điểm khuẩn lạc của Malassezia spp trên môi trƣờng
nuôi cấy rất hạn chế cho đến khi môi trƣờng nuôi cấy cung cấp đầy đủ lipid
cho sự phát triển của nấm men này. Trên các môi trƣờng nuôi cấy khác nhau
sẽ cho hình thể khuẩn lạc khác nhau. Trên môi trƣờng CHROMagarTM
Malassezia khuẩn lạc có màu từ hồng đến tím và có thể dùng để định loài.
Quan sát dƣới kính hiển vi điện tử, vách tế bào của Malassezia spp có
một cấu trúc độc nhất [79]. Nó dày hơn vách của các tế bào nấm men khác,
khoảng 0,12 mm, gồm nhiều lớp mỏng và màng plasma [79], [115]. Chính
các lớp mỏng này đóng một vai trò quan trọng trong sự kết dính của nấm vào
da ngƣời và ống thông. Vách tế bào của Malassezia spp có một tỷ lệ lipid cao
là 15% [118] giúp cho tế bào Malassezia có sức đề kháng với các ảnh hƣởng
từ bên ngoài. Chính cấu trúc này Malassezia đã ngăn chặn cơ thể sản xuất
cytokin [27].
1.3.3. Đặc điểm sinh thái học của nấm Malassezia spp
Nhiều nghiên cứu đã đƣợc tiến hành nhằm khảo sát thực trạng nhiễm
nấm trên da ngƣời bằng phƣơng pháp xét nghiệm trực tiếp và nuôi cấy [27].
Và các tác giả đã chỉ ra rằng nấm Malassezia spp rất phổ biến trong cộng
đồng, đạt tỷ lệ nhiễm cao nhất ở sau tuổi dậy thì và lứa tuổi trƣởng thành sớm.
Do phụ thuộc vào chất béo để tồn tại nên vùng da giàu tuyến bã nhờn là vị trí

nguồn nào khác của con ngƣời hoặc động vật, sẽ đƣợc đƣa càng sớm càng tốt
vào một hoặc nhiều dụng cụ để tránh mất nƣớc của nấm men [31]. Trong quá
trình vận chuyển, độ ẩm phải đƣợc duy trì càng cao càng tốt bằng cách sử
dụng túi hoặc hộp nhựa [31].
Nhiệt độ tăng trƣởng tối ƣu là khoảng 32 - 34oC và cần nuôi cấy ít nhất
trong 2 tuần [31]. Nấm men Malassezia spp không tồn tại ở nhiệt độ dƣới
28oC, vì vậy, các mẫu bệnh phẩm thu thập đƣợc không đƣợc giữ trong tủ lạnh
trƣớc khi nuôi cấy [31]. Nhiệt độ nuôi cấy chƣa bao giờ vƣợt quá 35oC, mặc
dù một số loài đƣợc công nhận có thể tồn tại ngay cả ở nhiệt độ trên 37oC (M.
pachydermatis, M. furfur, M. sloofiae và M. cuniculi) [31]. Sử dụng nhiệt độ
nuôi cấy cao và việc sử dụng dầu ô liu, không cho phép sự phát triển của hầu
hết các loài, điều đó có thể giải thích tại sao sự hiểu biết vẫn còn hạn chế đối


8

với một vài loài trong một thời gian dài [31]. Tất cả các loài có thể đƣợc lƣu
trữ ở nhiệt độ - 80oC trong glycerol 50% [33].
1.3.5. Các hoạt động enzyme
Sự cần thiết cho các loài Malassezia spp để hấp thu các axit béo từ các
nguồn bên ngoài đƣợc phản ánh trong sự hiện diện của 8 loại lipase và 3 loại
phospholipases [31], [51], [91]. Lipase thủy phân triglycerides ở tuyến bã
nhờn của ngƣời thành glycerin và các acid béo tự do là nguyên nhân gây ra
phản ứng viêm cũng nhƣ đóng vai trò là các chất dinh dƣỡng cho nấm [31].
Trong môi trƣờng chứa dầu ôliu, nấm men Malassezia spp (có thể là M.
furfur) sản xuất axit dicarboxylic C9 - C11 [83]. Đặc biệt axit azelaic, một
axit dicarboxylic C9 (HOOC- (CH2) 7-COOH), ức chế cạnh tranh tyrosinase,
một enzyme có liên quan đến sản xuất melanin [33] đồng thời làm giảm việc
sản xuất oxy hoạt tính của bạch cầu trung tính.
M. fufur sản xuất enzyme tryptophanaminotransferase (MfTam1) hoạt

Loài

Nguồn

1.

M. pachydermatis Chó, mèo, động vật ăn thịt, chim [35]

2.

M. furfur

3.

M. yamatoensis

Ngƣời [35]

4.

M. sympodialis

Ngƣời/ngựa, lợn, cừu [35]

5.

M. caprae

Dê, ngựa [35]


11.

M. obtusa

Ngƣời [35]

12.

M. globosa

Ngƣời/báo, bò [35]

13.

M. restricta

Ngƣời [35]

14.

M. cuniculi

Thỏ [34], [35]

Ngƣời/bò, voi, lợn, khỉ, đà điểu, bồ nông, chó,
mèo [35], [69], [112], [127]