1

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ XUÂN PHƯỚC

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ PHÂN
TÍCH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TUÂN THỦ
ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PHÁT Ở
TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Hà Nội, năm 2010


2

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ XUÂN PHƯỚC

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ PHÂN
TÍCH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TUÂN THỦ
ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PHÁT Ở
TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong
gia đình và bạn bè những người đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc
sống và học tập.
Hà nội, ngày tháng

năm 2010

Học viên

Nguyễn Thị Xuân Phước


4

Mục lục

Đặt vấn đề ……………………..…………………….………………..
PHẦN I: TỔNG QUAN …………………….………………………
1.1 Tổng quan về hội chứng thận hư (HCTH) ……………………
1.1.1 Lịch sử và khái niệm về hội chứng thận hư …………………….
1.1.2 Phân loại hội chứng thận hư …………………….………………
1.1.2.1 Phân loại theo nguyên nhân …………………….…………….
1.1.2.2 Phân loại theo mô bệnh học …………………….……………
1.2 Hội chứng thận hư tiên phát …………………….………………
1.2.1 Khái niệm …………………….…………………….………….
1.2.2 Dịch tễ học …………………….…………………….…………
1.2.3 Phân loại lâm sàng hội chứng thận hư tiên phát ………………
1.2.4 Cơ chế bệnh sinh …………………….…………………………
1.3 Tổng quan về chẩn đoán và điều trị hội chứng thận hư tiên


mai

………………….…………………….

………………………….
1.3.3.3 Phác đồ điều trị HCTH tiên phát của bệnh viện Nhi Trung

13

ương …………………….…………………….………………………
1.3.3.4 Một số phác đồ trên thế giới …………………….……………
1.3.3.5 Các thuốc điều trị triệu chứng …………………….…………
1.3.3.6 Theo dõi ngoại trú …………………….………………………
1.4 Tổng quan về các thuốc điều trị hội chứng thận hư tiên phát ...
1.4.1 Các thuốc nhóm corticoid …………………….…………………
1.4.2 Các thuốc ức chế miễn dịch dùng trong điều trị HCTH tiên phát
1.4.2.1 Nhóm Alkyl …………………….…………………….………
1.4.2.2 Cylosporin A …………………….…………………….………
1.5 Tuân thủ điều trị …………………….…………………………
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...
2.1 Đối tượng nghiên cứu …………………….……………………

14
15
16
16
16
19
19
19

30
30
31
32
32
33
36
39

hư …………………….…………………….………………………….
3.1.3 Khảo sát tác dụng không mong muốn của thuốc ………………
3.2 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ……….
3.2.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu …………………….…………
3.2.2 Tình hình tuân thủ điều trị …………………….……………….
3.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị …………………….
3.2.3.1 Nhận thức về bệnh hội chứng thận hư ……………………….
3.2.3.2 Nhận thức về thuốc điều trị …………………….…………….
3.2.3.3 Hiệu quả tư vấn của nhân viên y tế …………………….…….
3.2.3.4 Các yếu tố khác …………………….…………………………
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………….……………………
4.1 Về tuổi và giới …………………….…………………….………
4.2 Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị HCTH tiên phát …….
4.3 Tình hình tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến tuân

40
44
44
45
47
47

TTM
ƯCMD
NHS

: Tổng số
: Bệnh nhân
: Bác sỹ
: Bệnh viện
: Hội chứng thận hư
: Kháng nguyên bạch cầu người (Human Leukocyte Antigen)
: Không mong muốn
: Methyl-prednisolon
: Số lượng bệnh nhân
: Nước tiểu
: Tác dụng không mong muốn
: Truyền tĩnh mạch
: Ức chế miễn dịch
: Sở y tế quốc gia (National Health Service)


7

DANH MỤC BẢNG
Số bảng
Bảng 1.1
Bảng 1.2

Tên bảng
Trang
Phân loại hội chứng thận hư theo nguyên nhân


HCTH
Tỷ lệ xuất hiện tác dụng KMM trên nhóm nghiên cứu
39
Nhóm thuốc có khả năng gây tác dụng không mong 40

Bảng 3.16

muốn
Tác dụng KMM gặp trên lâm sàng khi sử dụng 41

Bảng 3.17

corticoid
Tác dụng KMM cận lâm sàng trong khi sử dụng 42

Bảng 3.18
Bảng 3.19
Bảng 3.20
Bảng 3.21
Bảng 3.22
Bảng 3.23

corticoid
Tác dụng KMM gặp trong khi sử dụng nhóm Alkyl
Thời gian mắc bệnh của nhóm nghiên cứu
Nghề nghiệp bố mẹ của nhóm nghiên cứu
Các kiểu không tuân thủ điều trị
Nhận thức về bệnh HCTH
Nhận thức về thuốc điều trị HCTH

Thời điểm dặn dò gia đình
Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc khác trong điều trị

49
50
51
51

HCTH

DANH MỤC HÌNH
Số hình
Hình 1.1
Hình 3.2
Hình 3.3

Tên hình
Phác đồ điều trị HCTH tiên phát đợt đầu tiên
Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo phân nhóm điều trị
Biểu đồ giới tính của nhóm nghiên cứu

Trang
13
29
30


9

Hình 3.4

dưới 16 tuổi [22]. Ở Việt Nam, tại các bệnh viện Nhi và bệnh viện đa khoa
khu vực, số trẻ em bị thận hư chiếm khoảng 0,5-1% số bệnh nhân nội trú của
khoa nhi và chiếm 10-30% tổng số trẻ bị bệnh thận. Ở bệnh viện Nhi Trung


10

ương, số bệnh nhân thận hư chiếm gần 2,8% tổng số bệnh nhân nhập viện và
chiếm trên 40% tổng số bệnh nhân của khoa Thận [15].
HCTH là một hội chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau, với các tổn
thương bệnh lý ở cầu thận khác nhau, có diễn biến và tiên lượng khác nhau. Ở
trẻ em, HCTH tiên phát chiếm 90%, HCTH thứ phát chiếm 6% và còn lại là
HCTH bẩm sinh, có tính chất gia đình. HCTH ở trẻ em có tiên lượng tốt hơn
so với người lớn, bởi vì HCTH ở trẻ em thường là thể đơn thuần với tổn
thương tối thiểu ở cầu thận và đáp ứng tốt với liệu pháp corticoid [7], [15],
[26]. Các thuốc được sử dụng để điều trị bao gồm Corticoid và các thuốc ức
chế miễn dịch. Trong đó corticoid là lựa chọn hàng đầu trong các phác đồ
điều trị HCTH.
HCTH cần được điều trị kéo dài và hay tái phát, vì vậy trẻ phải được
điều trị đúng, đủ thời gian thì mới hạn chế được tái phát. Những thống kê quy
mô lớn dựa trên các thử nghiệm lâm sàng trên thế giới cho thấy, tỷ lệ tái phát
trong vòng 1 năm sau khi được điều trị với phác đồ corticoid là 36% với liệu
trình dài ngày, 81% với liệu trình ngắn [27]. Việc điều trị HCTH bằng
corticoid kéo dài thường gây ra nhiều tác dụng không mong muốn, ảnh hưởng
đến sức khỏe, sự phát triển cơ thể của trẻ và ảnh hưởng đến tâm lý của gia
đình là một trong những lý do dẫn đến không tuân thủ điều trị. Vì vậy, việc
hướng dẫn, giáo dục cho bệnh nhân và người thân hiểu biết về bệnh và tuân
thủ điều trị là vấn đề rất quan trọng trong điều trị bệnh mạn tính này [15], [41].
Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện tuyến cuối trong tiến trình điều trị của
bệnh nhân, do đó khoa Nhi cũng là nơi tiếp nhận nhiều bệnh nhân với nhiều

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN
1.1 Tổng quan về hội chứng thận hư (HCTH)
1.1.1 Lịch sử và khái niệm về hội chứng thận hư
Thận hư là biểu hiện chủ yếu của bệnh viêm cầu thận mạn tính tiên phát
ở trẻ em. Bệnh kéo dài nhiều năm với các đợt bột phát xen lẫn với những thời
kỳ thuyên giảm, điều trị đôi khi rất khó khăn. [13]


12

Vào đầu thế kỷ XIX, các bệnh viêm thận thường được gọi là bệnh
Bright, vì ông là người đầu tiên đã miêu tả về lâm sàng và giải phẫu bệnh lý
của bệnh này. Tuy nhiên có nhiều bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng giống
bệnh Bright (phù, protein niệu) nhưng khi xét nghiệm mô bệnh học lại không
thấy hình ảnh của thận viêm [15], [34].
Vì vậy, năm 1905, Friedrich Von Muller đã đưa ra thuật ngữ thận hư
(nephrose) để chỉ các quá trình bệnh lí ở thận có tính chất thoái hóa mà không
do viêm.
Năm 1913 Munk nhận thấy hiện tượng thoái hóa mỡ ở thận nên đưa ra
thuật ngữ “thận hư nhiễm mỡ” (Lipoid nephrose). Cùng thời gian này Volhard
và Fahr (1914) đã cố gắng phân biệt giữa thận viêm và thận hư và cho rằng
thận hư là bệnh của ống thận, vì nhận thấy thoái hóa mỡ ở ống thận.
Năm 1928, Govert ở Bruxelle và 1929 Bell ở Mỹ cho rằng tổn thương
chủ yếu ở bệnh thận hư là ở cầu thận. Quan điểm này được khẳng định về sau
qua những nghiên cứu về siêu cấu trúc của cầu thận nhờ những tiến bộ về kỷ
thuật sinh thiết thận, kính hiển vi điện tử và miễn dịch huỳnh quang [15].
Tuy nhiên sự phân định ranh giới giữa thận hư và thận viêm cho tới nay
cũng chưa được hoàn toàn sáng tỏ. Vì vậy, người ta đưa ra thuật ngữ hội
chứng thận hư.
Hội chứng thận hư là một hội chứng lâm sàng gồm các triệu chứng chính là:

tiên phát
hư tự phát (Idiopathic/ Primitive nephrotic syndrome)
Hội chứng thận hư Xuất hiện sau những tình trạng bệnh lí khác như:
thứ phát

-

Trong các bệnh hệ thống: Lupus ban đỏ, ban
xuất huyết Schõnlein- Henoch, các bệnh tự
miễn khác

-

Trong các bệnh chuyển hóa: bệnh tiểu đường,
nhiễm amylozid

-

Trong các bệnh nhiễm khuẩn (giang mai bẩm
sinh, viêm cầu thận do liên cầu khuẩn), hoặc do 6,4%
kí sinh trùng như sốt rét
- Do dị ứng: ong đốt
- Do ngộ độc: Vàng, penicillamin.
- U lympho: bệnh Hodgkin.
- Do rối loạn tuần hoàn thận: Nghẽn tĩnh mạch
thận, hội chứng huyết tán- urê huyết.
- Sau ghép thận


14



15

Thay đổi theo địa dư, tuổi, giới và dân tộc.
* Tỷ lệ mắc bệnh
HCTH tiên phát là bệnh cầu thận mạn tính thường gặp nhất ở trẻ em.
Trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh là 15,7/100.000 bệnh nhân. Theo thống kê của
Mỹ với trẻ dưới 16 tuổi, tỷ lệ mắc mới hàng năm là 2-7/100.000 bệnh nhân, tỷ
lệ mắc là 16/100.000 trẻ [15], [34]
Ở nước ta, tại các bệnh viện trẻ em và bệnh viện đa khoa khu vực, số trẻ
em bị HCTH tiên phát chiếm khoảng 0,5%-1% tổng số bệnh nhân nội trú của
khoa nhi và chiếm 10-30% tổng số trẻ bị bệnh thận. Tại bệnh viện Nhi đồng
1, trung bình hàng năm nhận khoảng trên 300 trẻ HCTH tiên phát, chiếm 38%
tổng số bệnh thận và 0,67% tổng số trẻ nhập viện [7], [13], [15].
* Về giới
Theo số liệu của các nhà nghiên cứu nước ngoài tỷ lệ mắc HCTH tiên
phát ở trẻ trai/gái dưới 8 tuổi dao động từ 2/1 đến 3/2, đối với trẻ lớn thì tỷ lệ
này tương đương [24], [34].
Theo số liệu trong nước, tỷ lệ mắc HCTH tiên phát gặp ở trẻ trai nhiều
hơn trẻ gái: tỉ lệ trai/gái vào khoảng 2-3/1 [15]
* Tuổi mắc bệnh
Tuổi mắc bệnh của Việt nam có sự khác biệt với tuổi mắc bệnh mà các
tác giả nước ngoài nghiên cứu.
Ở Việt Nam, theo các số liệu thống kê thì tuổi mắc bệnh trung bình của
HCTH tiên phát là 7,36 ± 2 nghĩa là thường gặp ở lứa tuổi tiền học đường và
học đường (5- 10 tuổi, 64,43% trên 5 tuổi) [15].
Theo theo nghiên cứu các tác giả nước ngoài hầu hết hội chứng thận hư
tiên phát hay gặp ở lứa tuổi dưới 5 tuổi. Theo nghiên cứu của Jorome CL. tỷ
lệ trẻ dưới 5 tuổi bị bệnh HCTH tiên phát chiếm khoảng 75% [34].

Không có máu đại thể

-

Huyết áp: đại đa số huyết áp trong giới hạn bình thường.
• Các dấu hiệu toàn thân khác [15], [18], [24], [34]


17

Trong giai đoạn phù to trẻ mệt mỏi, kém ăn, da trắng xanh, đôi khi đau
bụng, một số trường hợp gan to quá sườn.
• Xét nghiệm nước tiểu [15], [18], [24], [34]
-

Protein niệu nhiều, protein niệu có tính chọn lọc cao: tỉ số thanh thải
IgG và transferin nhỏ hơn 0,1

-

Hầu như không có hồng cầu niệu

-

Có thể lưỡng chiết là các trụ hạt lipid
• Xét nghiệm máu [[15], [18], [24], [34]

-

Protid toàn phần giảm.

một phần hoặc toàn bộ.
Về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giống như hội chứng thận hư
đơn thuần với tổn thương cầu thận tối thiểu, nhưng thường kèm theo hội
chứng viêm thận cấp.
Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu nhiều nhưng không có tính chọn lọc,
thường có hồng cầu niệu vi thể ( hoặc có khi đại thể).


18

Có thể tăng huyết áp, ít cảm thụ với corticoid. Một số trường hợp có thể
gây suy thận cấp (thiểu niệu, tăng ure và creatinin)
1.2.4 Cơ chế bệnh sinh
Mặc dù HCTH đã được nghiên cứu từ đầu thế kỷ này nhưng cho đến nay
cơ chế bệnh sinh của hội chứng thận hư còn chưa hoàn toàn sáng tỏ [15], [18].
Theo một số tài liệu, bệnh sinh của hội chứng thận hư tiên phát được giải
thích theo cơ chế miễn dịch. Trong miễn dịch dịch thể sự tiết IgG, IgM, IgA
thay đổi; trong miễn dịch qua trung gian tế bào, lympho T tiết ra lymphokin
phức hợp miễn dịch gây tổn thương màng đáy cầu thận. Nguyên nhân này chủ
yếu đưa đến những đặc điểm sinh lý bệnh của hội chứng thận hư [15], [34].
- Cơ chế xuất hiện protein niệu:
Bình thường màng lọc cầu thận ngăn cản không cho các đại phân tử (protein)
đi qua do cấu trúc màng đáy gồm nhiều lớp và do điện tích âm ở bề mặt màng
lọc cầu thận nên các protein mang điện tích âm bị đẩy trở lại. Trong hội chứng
thận hư tiên phát các protein, đặc biệt albumin qua được màng lọc là do biến
đổi về cấu trúc của màng, mở rộng lỗ lọc và do mất điện tích âm ở màng đáy
cuộn mạch cầu thận hoặc ở protein.
- Cơ chế giảm protein máu và phù:
Protein niệu càng nhiều, protein máu càng giảm. Ngoài ra, nhiều nghiên cứu
cho thấy có sự tăng giáng hóa albumin ở ống thận.

-

Nước tiểu:

+ Cặn: Tìm hồng cầu, bạch cầu, trụ hạt lipid
+ Định lượng protein niệu 24 giờ hoặc tỉ số protein (mg) và creatinin (mg)
-

Máu:

+ Công thức máu ngoại biên
+ Tốc độ máu lắng
+ Protein huyết thanh và điện di protein


20

+ Định lượng lipid, cholesterol.
+ Định lượng ure, creatinin.
+ Điện giải đồ.
Các xét nghiệm nước tiểu được kiểm tra định kỳ 7-10 ngày/1 lần. Ure,
creatinin, điện giải đồ máu chỉ kiểm tra khi biến đổi.
• Các xét nghiệm khi cần thiết
-

Cấy nước tiểu: nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn đường tiểu.

-

Xét nghiệm đông máu toàn bộ, khi có chỉ định sử dụng thuốc chống

-

Giữ vệ sinh thân thể, răng miệng, phòng bội nhiễm.

-

Giữ ấm


21

1.3.3.2 Phác đồ điều trị HCTH tiên phát của khoa Nhi BV Bạch mai [6]
Phác đồ điều trị HCTH tiên phát của Khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai
-

Liều tấn công: 2mg/kg/24h uống trong 4-6 tuần hoặc khi protein niệu
âm tính.

- Liều củng cố: 1mg/kg/24h một tuần dùng 5 ngày, dùng trong 6-8 tuần.
Hoặc 2mg/kg/24h uống cách ngày trong 6-8 tuần.
-

Liều duy trì: 0,5mg/kg/24h uống 4 ngày/1 tuần, uống trong 6-9 tháng.

Hoặc 2 viên/ ngày dùng liên tục trong 1 năm
Tiêu chuẩn để chuyển từ liều tấn công sang liều cũng cố là protein niệu âm
tính, protid máu tăng.
Chuyển giai đoạn khi :
+ Điều trị Prednisolon tấn công sau 2 tuần protein niệu âm tính thì chỉ
dùng đến 4 tuần rồi chuyển liều cũng cố.

ngày uống
cách nhật,
trong 8 tuần.

Protein niệu >40mg/kg/24h

Methylpredn
-isolon
30mg/kg
(50mg/
kg/24h

Giảm liều dần từ 0,5- 0,15mg/kg,
uống 4 ngày/tuần, 4-6 tháng


máu ngoại biên và đề phòng bội nhiễm.
b. Thể thận hư không đáp ứng với corticoid (Kháng Steroid)
Đối với thể thận hư không đáp ứng với corticoid chưa có một phác đồ
chung cụ thể nào. Ngoài việc kéo dài điều trị Prednison/Prednisolon 1 thời
gian (8-12 tuần), một số trường hợp có thể trở nên đáp ứng hoặc có thể dùng
Methyl-prednisolon liều cao (30mg/kg/24h, cách 2-3 ngày/lần x 6 lần).
Nếu không đáp ứng hoặc có nhiều tác dụng phụ của corticoid, thì ngừng
thuốc và thử điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịch khác: nhóm alkyl
(Cyclophosphamid), Cyclosporin.
Ngoài ra người ta còn sử dụng phương pháp tách huyết tương
(plasmapheresis) của bệnh nhân.
1.3.3.4 Một số phác đồ trên thế giới [23], [24], [26], [29], [40]
Theo phác đồ của NHS (National Health Service) và phác đồ của một số nước
việc điều trị HCTH tiên phát như sau :
Ngoài việc kết hợp chế độ ăn uống, dùng thuốc điều trị triệu chứng : lợi
tiểu hoặc truyền albumin để giảm phù... Thì việc dùng corticoid được chỉ định
như sau :
-

Điều trị HCTH tiên phát đợt đầu tiên :

+ prednisolon liều 60mg/m2/24h (tối đa 80mg/kg), dùng trong 4 tuần
+ Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt sau 4 tuần điều trị liều 60mg/m 2/24h, thì giảm
liều xuống liều 40mg/m2/24h (tối đa 60mg), dùng trong 4 tuần.


24

+ Sau đó giảm 5-10mg/m2/24h mỗi tuần trong khoảng 4 tuần cho đến khi
dừng lại.

áp, thường dùng nhóm ức chế men chuyển vừa có tác dụng hạ áp vừa giảm
protein niệu.


25

1.3.3.6 Theo dõi ngoại trú
HCTH là một bệnh mạn tính nên phải theo dõi và điều trị ngoại trú lâu dài,
ít nhất là 5 năm. Sau giai đoạn điều trị tấn công bằng glucocorticoid, đa số
bệnh nhân thuyên giảm hoàn toàn hoặc một phần, nên trẻ được xuất viện và
hướng dẫn điều trị ngoại trú tại viện hoặc gửi về cơ sở y tế cơ sở.
Các xét nghiệm cần tiến hành khi tái khám:
-

Theo dõi chiều cao và cân nặng

-

Đo huyết áp

-

Xét nghiệm protein niệu

-

Phát hiện các biểu hiện tác dụng không mong muốn của thuốc

Cần giải thích cho trẻ và gia đình sự cần thiết phải điều trị kéo dài để BN
và gia đình tự nguyện chấp hành chế độ điều trị và tin tưởng là bệnh sẽ khỏi.