BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN TUẤN TÚ

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG
SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC
PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN MÈO VẠC

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 1

HÀ NỘI - 2017


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN TUẤN TÚ

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG
SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC
PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN MÈO VẠC
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 1
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 60720405
Người hướng dẫn khoa học: TS. Phạm Thị Thúy Vân
Thời gian thực hiện: Từ 15/05/2017 đến 20/09/2017

HÀ NỘI - 2017

1.1.1. Định nghĩa..................................................................................................... 3
1.1.2. Dịch tễ học .................................................................................................... 3
1.1.3. Nguyên nhân ................................................................................................. 4
1.1.4. Chẩn đoán ..................................................................................................... 4
1.1.5. Phân loại mức độ nặng nhẹ ........................................................................... 5
1.2. Tổng quan về điều trị viêm phổi trẻ em ......................................................... 8
1.2.1. Các phác đồ điều trị ...................................................................................... 8
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 14
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................... 14
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................................... 14
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................... 14
2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................. 14
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................... 14
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu .............................................................................. 14
2.2.3. Nội dung nghiên cứu................................................................................... 14
2.2.4. Một số quy ước sử dụng trong nghiên cứu ................................................. 16
2.2.5. Xử lý số liệu ................................................................................................ 18
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................. 19
3.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ................................ 19
3.2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em trong
mẫu nghiên cứu .................................................................................................... 20
3.2.1. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trước nhập viện .......................................... 20


3.2.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị ............................................... 21
3.3. Phân tích sự phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ
em với hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế ................................................................ 25
3.3.1. Tính hợp lý sự lựa chọn kháng sinh trong phác đồ khởi đầu ..................... 25
3.3.2. Sự phù hợp của liều dùng kháng sinh trong phác đồ khởi đầu với khuyến
cáo ....................................................................................................................... 25

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

BYT

Bộ Y tế

C1G

Cephalosporin thế hệ 1

C2G

Cephalosporin thế hệ 2

C3G

Cephalosporin thế hệ 3

C4G

Cephalosporin thế hệ 4

HDĐT


VPCĐ

Viêm phổi măc phải ở cộng đồng

VPĐH

Viêm phổi điển hình

VPKĐH

Viêm phổi không điển hình

VPN

Viêm phổi nặng

WHO

Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em ....................... 16
Bảng 2.2. Tóm tắt chế độ liều của các kháng sinh sử dụng trong điều trị viêm phổi
cộng đồng trẻ em từ 2 tháng – 5 tuổi theo khuyến cáo của Bộ Y Tế, 2015 .............. 17
Bảng 2.3. Tóm tắt chế độ liều của các kháng sinh sử dụng tại viện ......................... 18
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ............................................. 19
Bảng 3.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trước nhập viện có phân theo mức độ nặng..... 20
Bảng 3.3. Đặc điểm chung về tần số kháng sinh sử dụng trong điều trị................... 21
Bảng 3.4. Loại phác đồ đơn độc/phối hợp phân theo mức độ nặng viêm phổi ........ 23

lý đã khiến cho tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng tăng và giảm hiệu
quả điều trị nhiễm khuẩn. Việc phân tích đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh
hiện nay là thực sự cần thiết cho các thầy thuốc, các nhà quản lý trong việc xây
dựng và thực hiện chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, cũng chính là
nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em.
Bệnh viện Đa khoa huyện Mèo Vạc trực thuộc Sở Y tế Hà Giang với quy mô
120 giường bệnh đã góp một phần không nhỏ vào công tác khám chữa bệnh cho
nhân dân trong địa bàn huyện Mèo Vạc. Xuất phát từ thực tế số trẻ em mắc viêm
phổi cộng đồng phải nhập viện chiếm tỷ lệ cao so với các bệnh lý khác cũng như
chưa có nghiên cứu nào của bệnh viện về tình hình sử dụng kháng sinh trong điều
trị viêm phổi cộng đồng trẻ em, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
1


“Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng
đồng ở trẻ em tại khoa nhi Bệnh viện Đa khoa huyện Mèo Vạc ”.
với các mục tiêu sau:
1.

Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nhi đang bị bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng
tại khoa nhi Bệnh viện Đa khoa huyện Mèo Vạc trong thời gian nghiên cứu.

2.

Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng
đồng ở trẻ em tại khoa nhi Bệnh viện Đa khoa huyện Mèo Vạc.

3.

Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi

Ở Việt Nam theo thống kê của các cơ sở y tế viêm phổi là nguyên nhân hàng
đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân
tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em. Theo số liệu báo cáo năm 2004
của UNICEF và WHO thì nước ta có khoảng 7,9 triệu trẻ < 5 tuổi và với tỷ lệ
tử vong chung là 23% thì mỗi năm có khoảng 38.000 trẻ tử vong trong đó
viêm phổi chiếm 12% trường hợp. Như vậy mỗi năm có khoảng 4500 trẻ < 5
tuổi tử vong do viêm phổi[5].

3


1.1.3. Nguyên nhân
 Vi khuẩn[5]
Nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em đặc biệt ở các nước đang phát
triển là vi khuẩn. Vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae (phế cầu)
chiếm khoảng 30 – 35% trường hợp. Tiếp đến là Hemophilus influenzae (khoảng 10
– 30%), sau đó là các loại vi khuẩn khác (Branhamella catarrhalis, Staphylococcus
aureus, Streptococcus pyogens...).
Ở trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi còn có thể do các vi khuẩn Gram âm đường ruột
như Klebsiella pneumoniae, E. coli, Proteus...
Ở trẻ lớn 5 – 15 tuổi có thể do Mycoplasma pneumoniae, Clammydia
pneumoniae, Legionella pneumophila...(thường gây viêm phổi không điển hình).
 Vi rus[5]
Những virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp
(Respiratory Syncitral virus = RSV), sau đó là các virus cúm A,B, á cúm
Adenovirus, Metapneumovirus, Severe acute Respiratory Syndrome = SARS).
Nhiễm virus đường hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có thể kết
hợp viêm phổi do virus và vi khuẩn (tỷ lệ này vào khoảng 20 – 30%)
 Kí sinh trùng và nấm
Viêm phổi ở trẻ em có thể do Pneumocystis carinii, Toxoplasma, Histoplasma,

nhỏ lứa tuổi này còn mềm, khi thở bình thường cũng có thể hơi bị rút lõm. Vì vậy ở
lứa tuổi này khi rút lõm lồng ngực mạnh (lõm sâu và dễ nhìn thấy) mới có giá trị
chẩn đoán.
Ran ẩm nhỏ hạt: Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu của viêm phổi tuy
nhiên độ nhạy thấp so với viêm phổi được xác định bằng hình ảnh X-quang[5], [7],
[19].


Dựa vào cận lâm sàng

Chụp X-quang phổi là phương pháp để xác định các tổn thương phổi trong đó
có viêm phổi. Tuy nhiên không phải các trường hợp viêm phổi được chẩn đoán trên
lâm sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thương trên phim X-quang phổi tương ứng và
ngược lại. Vì vậy không nhất thiết các trường hợp viêm phổi cộng đồng nào cũng
cần chụp X-quang phổi mà chỉ chụp X-quang phổi khi cần thiết (trường hợp viêm
phổi nặng cần điều trị tại bệnh viện)[5], [7], [19].

5


1.1.5. Phân loại mức độ nặng nhẹ
1.1.5.1.

Theo Bộ Y tế (theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới)[5].


Không viêm phổi

- Trẻ có các dấu hiệu sau:
+ Ho

+ Thở nhanh hoặc khó thở
6


+ Rút lõm lồng ngực
+ Phập phồng cánh mũi
+ Thở rên (trẻ < 2 tháng tuổi)
+ Có thể có dấu hiệu tím tái nhẹ
+ Có ran ẩm hoặc không
+ X-quang phổi có thể thấy tổn thương hoặc không
- Không có các dấu hiệu nguy hiểm của viêm phổi rất nặng (tím tái nặng,
suy hô hấp nặng, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật hoặc hôn mê...).


Viêm phổi rất nặng

- Trẻ có thể có các triệu chứng của viêm phổi hoặc viêm phổi nặng.
- Có thêm 1 trong các dấu hiệu nguy hiểm sau đây:
+ Tím tái nặng
+ Không uống được
+ Ngủ li bì khó đánh thức
+ Thở rít khi nằm yên
+ Co giật hoặc hôn mê
+ Tình trạng suy dinh dưỡng nặng
Cần theo dõi thường xuyên để phát hiện các biến chứng, nghe phổi để phát
hiện ran ẩm nhỏ hạt, tiếng thổi ống, rì rào phế nang giảm, tiếng cọ màng phổi... Và
chụp X quang phổi để phát hiện các tổn thương nặng của viêm phổi và biến chứng
như tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, áp xe phổi... để điều trị kịp thời.
1.1.5.2.



- Ở trẻ sơ sinh và dưới 2 tháng tuổi, tất cả các trường hợp viêm phổi đều là
nặng và phải đưa trẻ đến bệnh viện để theo dõi và điều trị:
+ Benzyl penicilin 50mg/kg/ngày (TM) chia 4 lần hoặc
+ Ampicilin 100 – 150 mg/kg/ngày kết hợp với gentamicin 5-7,5
mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày. Một đợt điều trị từ 5 -10 ngày.
- Trong trường hợp viêm phổi rất nặng có thể dùng:
+ Cefotaxim 100 – 150 mg/kg/ngày (tiêm TM) chia 3-4 lần trong ngày.


Viêm phổi ở trẻ 2 tháng – 5 tuổi

- Viêm phổi (không nặng) Kháng sinh uống vẫn đảm bảo an toàn và hiệu
quả trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em kể cả một số trường hợp nặng. Lúc
đầu có thể dùng:
+ Co-trimoxazol 50mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) ở nơi vi khuẩn S.
pneumoniae chưa kháng nhiều với thuốc này.
+ Amoxicilin 45mg/kg/ngày (uống) chia làm 3 lần. Theo dõi 2 - 3 ngày nếu
tình trạng bệnh đỡ thì tiếp tục điều trị đủ từ 5 – 7 ngày. Thời gian dùng kháng sinh
cho trẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày. Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị như
viêm phổi nặng.
8


Ở những nơi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn S. pneumoniae cao
có thể tăng liều lượng amoxycilin lên 75mg/kg/ngày hoặc 90mg/kg/ngày chia 2 lần
trong ngày.
+ Trường hợp vi khuẩn H. influenzae và B. catarrhalis sinh betalactamase
cao có thể thay thế bằng amoxicillin-clavulanat.
- Viêm phổi nặng

hình là Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella
pneumophila...
Vì vậy có thể dùng các kháng sinh sau:
+ Benzyl penicilin: 50mg/kg/lần (TM) ngày 4-6 lần
+ Hoặc cephalothin: 50 – 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 3-4 lần
+ Hoặc cefuroxim: 50 – 75 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 3 lần
+ Hoặc ceftriazon: 50 – 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 1- 2 lần.
Nếu nơi có tỷ lệ H. influenzae sinh beta-lactamase cao thì có thể thay thế
bằng amoxycilin-clavulanat hoặc ampicilin-sulbactam (TB hoặc TM.).
Nếu là nguyên nhân do các vi khuẩn Mycoplasma, Chlamydia, Legionella...
gây viêm phổi không điển hình có thể dùng:
+ Erythromycin: 40 -50 mg/kg/ngày chia 4 lần uống trong 10 ngày.
+ Hoặc azithromycin: 10mg/kg/trong ngày đầu sau đó 5mg/kg trong 4 ngày
tiếp theo. Trong một số trường hợp có thể dùng tới 7 – 10 ngày.
1.2.1.2.

Phác đồ điều trị khuyến cáo bởi bệnh viện Nhi đồng 1,2013[3]

a. Viêm phổi rất nặng
● Nhập viện.
● Hỗ trợ hô hấp nếu có suy hô hấp.
● Kháng sinh:
- Lựa chọn đầu tiên là cephalosporin thế hệ thứ III.
+ Cefotaxim: 200 mg/kg/ngày – TMC chia 3-4 lần.
+ Ceftriaxon 80 mg/kg/ngày – TB/TMC – 1 lần/ngày.
- Thuốc thay thế: Chloramphenicol hoặc ampicillin + gentamicin.
- Sau đó duy trì bằng đường uống, với tổng thời gian điều trị là ít nhất 10 ngày.
- Nếu nghi ngờ tụ cầu:
+ Oxacillin (50 mg/kg IM hay IV mỗi 6-8 giờ) và Gentamicin.
+ Khi trẻ cải thiện, chuyển sang oxacillin uống trong tổng thời gian 3 tuần.

● Kháng sinh:
- Amoxicillin: 50 mg/kg/ngày chia 2 lần uống. Khi nghi ngờ vi khuẩn kháng thuốc:
80-90 mg/kg/ngày chia 2 lần uống.

11


- Cotrimoxazol (4mg/kg Trimethoprim - 20mg/kg Sulfamethoxazol) x 2 lần/ ngày.
Thời gian: ít nhất 5 ngày.
- Nếu cải thiện (hết thở nhanh, bớt sốt, ăn uống khá hơn): tiếp tục uống kháng sinh
đủ 5 ngày.
- Nếu trẻ không cải thiện (còn thở nhanh, sốt, ăn kém): đổi sang cephalosporin thế
hệ thứ hai (cefaclor, cefuroxim) hoặc amoxicillin + clavulanic acid.
- Macrolid (erythromycin, clarithromycin, azithromycin) là kháng sinh thay thế
trong trường hợp dị ứng với beta lactam, kém đáp ứng với điều trị kháng sinh ban
đầu hay nghi ngờ vi khuẩn không điển hình.
● Theo dõi: khuyên bà mẹ mang trẻ đến khám lại sau 2 ngày hoặc khi trẻ có dấu
hiệu nặng hơn.
1.2.1.3.

Phác đồ điều trị khuyến cáo bởi bệnh viện Nhi Trung ương[4]

• Bệnh nhân chưa dùng KS: ưu tiên lựa chọn theo thứ tự
- Penicillin A: amoxicillin, ampicillin 100 mg/kg/ngày
amoxicillin, ampicillin + chất ức chế beta-lactamase
- Cephalosporin thế hệ 2: cefuroxim 100 mg/kg/ngày
- Cân nhắc cephalosporin thế hệ 3 (BN có suy hô hấp và chưa định hướng
được VK): cefotaxim 100 mg/kg/ngày, ceftriaxon 50 - 100 mg/kg/ngày.
Lưu ý:
+ Có thể kết hợp 1 trong 3 loại trên với aminosid nếu nghi ngờ vi khuẩn

Viêm phổi có suy hô hấp
- Azithromycin: tiêm tĩnh mạch (10 mg/kg vào ngày 1 và 2, đổi sang uống
nếu có thể)
- Lựa chọn thay thế: 10 -14 ngày
+ Lactobionate erythromycin tĩnh mạch 20 mg/kg/ngày mỗi 6 giờ
+ Hoặc levofloxacin tĩnh mạch
6 tháng - 5 tuổi: 16 - 20 mg/kg/ngày chia 2 lần,
5 tuổi - 16 tuổi: 8 - 10 mg/kg/ngày- một lần
Liều tối đa 750 mg/ngày
Thời gian điều trị:
Từ 5 đến 10 ngày với azithromycin
Từ 10 đến 14 ngày với các thuốc quinolon, doxycyclin, erythromycin,
Từ 14 - 21 ngày với BN suy giảm miễn dịch, bệnh nặng.
13


ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1.3. Đối tƣợng nghiên cứu
1.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân nhi được chẩn đoán xác định là viêm phổi, có ghi trong bệnh án
là viêm phổi cộng đồng và có chỉ định kháng sinh.
- Tuổi: từ 2 tháng đến 5 tuổi
- Thời gian điều trị kháng sinh tại bệnh viện >= 5 ngày.
1.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh án của bệnh nhân không tuân thủ đợt điều trị tại bệnh viện.
- Các bệnh án mắc viêm phổi bệnh viện hoặc chẩn đoán viêm phổi sau 48 giờ
kể từ thời điểm nhập viện.
- Bệnh nhân viêm phổi bị tử vong
- Bệnh nhân phải chuyển khoa hoặc chuyển tuyến.
1.4. Phƣơng pháp nghiên cứu

- Đặc điểm về sử dụng kháng sinh trong điều trị có phân theo mức độ nặng
viêm phổi, bao gồm:
+ Tỉ lệ các kháng sinh sử dụng trong điều trị
+ Số kháng sinh sử dụng trên mỗi bệnh nhân
+ Số phác đồ điều trị trên mỗi bệnh nhân
+ Thời gian trung bình sử dụng kháng sinh
- Đặc điểm về các phác đồ sử dụng trong điều trị, có phân theo mức độ nặng
viêm phổi, bao gồm:
+ Tỉ lệ các phác đồ đơn độc, phác đồ phối hợp sử dụng trong phác đồ ban
đầu và phác đồ thay thế
+ Đặc điểm về thay đổi phác đồ trong điều trị bao gồm: các kiểu thay đổi
phác đồ, lý do thay đổi phác đồ
- Hiệu quả tổng thể của đợt điều trị và mối liên quan giữa mức độ nặng của
viêm phổi với hiệu quả điều trị tổng thể
1.4.3.3.

Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh điều trị

- Phân tích sự lựa chọn kháng sinh khởi đầu
+ Tỉ lệ phù hợp về phác đồ kháng sinh ban đầu so với hướng dẫn điều trị
+ Đặc điểm các phác đồ không phù hợp theo mức độ nặng viêm phổi
- Phân tích về tính hợp lý của liều dùng, đường dùng, nhịp đưa thuốc
+ Tỉ lệ phù hợp về liều dùng so với khuyến cáo
+ Đặc điểm liều dùng trung bình của từng kháng sinh dùng trong mẫu nghiên
cứu
+ Tỉ lệ liều dùng cao hơn, thấp hơn khuyến cáo với từng loại kháng sinh
- Phân tích về tính hợp lý đường dùng

15


Có

Có

Có

Uống

Uống được

Uống được

Thở

Nhanh hoặc khó Nhanh hoặc khó Thở rít khi năm
thở nhẹ

thở

Ran ẩm hoặc không Ran

Tiếng ran

yên
ẩm

không
Phập phồng cánh
1.4.4.2.


[15], [18]
Mức độ nặng
Điều trị
Liều (mg/kg/ngày)
Đường
Số
lần
Viêm phổi
Co-trimoxazol
50
U
2
Amoxicillin
45 – 75
U
3
(hoặc Amoxicillin- Hoặc 90
2
clavulanat)
Viêm phổi nặng
Benzylpenicillin
200-300
TM
4-6
Ampicillin
100-150
TB hoặc 4*
TM*
Viêm phổi rất nặng
Benzylpenicillin+ 200 – 300

Cephalothin+
100
TM hoặc 3-4
Gentamicin
5-7.5
TB
1
VP nặng + nếu tụ Vancomycin
40
TM
4
cầu
kháng
methicillin cao
*Không có thông tin trong khuyến cáo của Bộ Y Tế, thông tin tra cứu trong BNFC
(với ampicillin, cloramphenicol), Dailymed (với ampicillin-sulbactam)

17


Bảng 0.3. Tóm tắt chế độ liều của các kháng sinh sử dụng tại viện[6]
Tên biệt dược Tên hoạt chất
Liều dùng
Đường Nhịp
dùng
đưa
Pencefax 1g
Cefotaxim
100-150mg/kg/24h. TM,TB 2-4
cần thiết có thể tăng

Viêm
tai
giữa
30mg/kg/ngày.
Viciamox
Amoxicilin+Sulbactam
0,75 mg
Gramtop
Tobramycin
80mg
Gentamicin
Gentamicin
40mg
Azicine 250
Azithromycin
1.4.5. Xử lý số liệu

100
amo+50mg TM,TB 3-4
sul/kg/24h
6-7,5mg/kg/24h
TM,TB 1 hoặc 34
3mg/kg/24h
TB,TM 1 hoặc 3
10mg/kg/24h.

Uống

1