Một số vấn đề về nghiệp vụ trong công tác giám định BHYT

Nguồn: tapchibaohiemxahoi.org.vn

Giám định chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT là một nghiệp vụ kinh tế nhằm
hai mục đích, một là đảm bảo quyền lợi chính đáng của người tham gia BHYT
không may bị ốm đau được KCB an toàn hợp lý, mặt khác góp phần quan trọng
bảo đảm cân đối thu chi quỹ KCB của BHYT.
Nghiệp vụ giám định BHYT luôn phải xử lý thường xuyên một khối lượng lớn
thông tin để giải đáp nhiều vấn đề trong quản lý kinh tế BHYT, thực hiện được
mục tiêu của công tác giám định vì nó là vấn đề cốt lõi của kinh tế BHYT. Trong
bài viết này, chúng tôi chỉ đề cập và trao đổi một số nội dung về nghiệp vụ trong
công tác quản lý chi phí KCB tại cơ quan BHXH.
Về ký kết hợp đồng KCB BHYT
Theo quy định hiện hành, cơ quan BHXH có trách nhiệm ký kết hợp đồng, phối
hợp với cơ sở KCB để KCB cho người bệnh có thẻ BHYT. Ký kết hợp đồng KCB
được căn cứ theo mẫu số C49-BH (sửa đổi) ban hành kèm theo Quyết định số
18/2004/QĐ-BTC ngày 16/02/2004 của Bộ Tài chính về việc sửa đổi, bổ sung chế
độ kế toán BHXH. Tuy nhiên, trong hợp đồng cần ghi rõ cụ thể phần thanh toán
với cơ sở KCB ở khu vực ngoại trú và nội trú, phần quỹ 5% chăm sóc sức khỏe
ban đầu (nếu các trạm y tế tuyến xã đủ điều kiện và có thẻ BHYT đăng ký KCB
tại xã). Qua thực tế tại các tỉnh, nhìn chung công tác ký kết hợp đồng đều làm
đúng theo mẫu quy định. Tuy nhiên, vẫn còn một số điểm tồn tại sau đây:
- Một số địa phương ký kết trực tiếp với các đơn vị KCB chưa đầy đủ tư cách pháp
nhân như các trạm y tế xã, phòng khám đa khoa khu vực thuộc trung tâm y tế,
trạm y tế cơ quan. Các đơn vị này có con dấu riêng nhưng không có tài khoản
riêng. Đối với các trạm y tế xã, nếu có KCB tại xã thì việc ký kết hợp đồng phải
thông qua trung tâm y tế huyện; trung tâm y tế huyện có trách nhiệm chuyển một
phần kinh phí KCB ngoại trú, phần quỹ 5% chăm sóc sức khỏe ban đầu thông qua
thuốc, hóa chất vật tư y tế, dụng cụ y tế thông thường, không chuyển bằng tiền mặt
cho các trạm y tế xã. Điều này cũng áp dụng tương tự đối với phòng khám đa khoa

hợp đồng chỉ có thể xảy ra khi những đối tượng này đăng ký KCB ban đầu tại Ban
bảo vệ sức khỏe và ký kết hợp đồng ở khu vực ngoại trú. Tuy nhiên, lại có BHXH
tỉnh ký kết với Ban bảo vệ sức khỏe thanh toán tiền công khám cho đối tượng có
thẻ BHYT mỗi khi họ đi khám chữa bệnh tại nơi này? Có nơi không ký kết hợp
đồng với Ban bảo vệ sức khỏe tỉnh mà vẫn thanh toán chi phí KCB ngoại trú cho
đối tượng BHYT thuộc diện KCB tại đây, điều này là không đúng theo quy định
hiện hành, vì Ban bảo vệ sức khỏe đã có nguồn ngân sách KCB riêng. Nếu thanh
toán như vây vô hình chung họ đã được hưởng thêm một khoản kinh phí từ KCB
BHYT? Một số trung tâm hoặc tổ chức làm công tác nhân đạo đi khám chữa bệnh
tại vùng sâu vùng xa cũng được BHXH tỉnh ký kết hợp đồng ngoại trú khám và
cấp thuốc cho những đối tượng có thẻ BHYT? Việc ký kết này được BHXH tỉnh C
giải thích là theo đề nghị của UBND tỉnh, Sở Y tế (có văn bản). Tuy nhiên việc ký
kết và thanh toán như trên là chưa đúng với quy định hiện hành.
Thanh lý hợp đồng KCB
Về nguyên tắc việc thanh lý hợp đồng KCB được tổ chức vào cuối năm, sau kỳ
quyết toán quý IV và được căn cứ theo hợp đồng đã ký kết giữa cơ quan BHXH
với cơ sở KCB từ đầu năm và các biên bản báo cáo quyết toán trong quý. Số liệu
trong bảng quyết toán cần thể hiện rõ ràng cụ thể số liệu chi phí KCB trong năm.
Nhìn chung, các địa phương đều làm theo đúng mẫu số C54-BH và thanh lý hợp
đồng theo mẫu số C50-BH ban hành theo Quyết định số 18/2004/QĐ-BTC ngày
16/02/2004 của Bộ Tài chính về việc sửa đổi, bổ sung chế độ kế toán BHXH. Tuy
nhiên, trong bản thanh lý hợp đồng cần ghi rõ số quỹ KCB ngoại trú, tổng trần nội
trú được thanh toán từ đó xác định số dư trong năm quyết toán; phần vượt quỹ,
vượt trần cần ghi rõ là vượt trần vượt quỹ không ghi chung vào chi phí ngoài quy
định hiện hành (tiền), ở phần này chỉ ghi phần không được thanh toán từ thu 20%
hoặc từ chối chi phí đã giám định là không hợp lệ. Đối với bảng quyết toán chi phí
KCB: hàng quý cơ quan BHXH và cơ sở KCB xác nhận chi phí KCB chưa được
giám định sau đó lên bảng quyết toán vào cột số đề nghị (sẽ bao gồm số thu 20%)
số được chấp nhận được ghi sau khi đã giám định (không có số thu 20%). Hầu hết
các đơn vị đều làm đúng theo mẫu quyết toán. Tuy nhiên, ở phần nội dung, chi tiết

theo số thu).
Việc phân bổ quỹ KCB cho đối tượng bắt buộc theo quy định tại Thông tư số
17/1998/TT-BYT, ngày 19/12/1998 của Bộ Y tế, phân bổ quỹ KCB cho đối tượng
tự nguyện theo Thông tư liên bộ số 77/TTLB-BTC-BYT, ngày 7/8/2003 của liên
bộ Tài chính - Y tế, đối với người nghèo việc phân bổ quỹ theo Thông tư số
14/2002/TTLT/BYT-BTC ngày 16/12/2002 của liên Bộ Y tế - Tài chính về hướng
dẫn tổ chức KCB và lập, quản lý, sử dụng, thanh quyết toán Quỹ KCB cho người
nghèo theo Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg, ngày 15/10/2002 của Thủ tướng
Chính phủ.
- Đối tượng bắt buộc: Quỹ KCB được tính bằng 86,5% tổng số thu BHYT được sử
dụng trong năm, được phân bổ cho quỹ CSSKBĐ (5%), quỹ KCB ngoại trú
(45%), quỹ KCB nội trú (50%);
- Đối tượng tự nguyện: Quỹ KCB trong năm được tính bằng 90% tổng số thu
BHYT của học sinh, sinh viên, hộ gia đình đoàn thể, cách xác định quỹ này được
cụ thể như sau: (số thu của năm trước chuyển sang + số thu của năm thực hiện - số
thu trước cho năm sau) x 90%.Việc phân bổ quỹ chăm sóc sức khỏe ban đầu theo
đối tượng cụ thể hộ gia đình và hộ đoàn thể (10%), học sinh, sinh viên(20%), quỹ
KCB ngoại trú, nội trú phân bổ như bắt buộc (45%, 50%).
- Đối tượng người người nghèo: Quỹ KCB được tính bằng số thu từ việc phát hành
thẻ BHYT do quỹ KCB người nghèo chuyển sang (số thu = Quỹ KCB =100%).
Việc phân bổ quỹ chăm sóc sức khỏe ban đầu, ngoại trú, nội trú như đối tượng bắt
buộc (5%, 45%, 50%).
Phân bổ quỹ là nghiệp vụ rất quan trọng, giúp cho việc đánh giá sử dụng quỹ
KCB trong năm, làm cơ sở cho việc giao kế hoạch chi KCB cho các huyện cho các
năm kế tiếp (khi đã phân cấp quản lý chi KCB). Tuy nhiên nhiều địa phương việc
phân bổ quỹ KCB cho người nghèo đang còn lúng túng, áp đặt máy móc việc tính
quỹ chung giống như đối tượng bắt buộc đó là số thu từ mệnh giá thẻ phát hành
KCB người nghèo x 86,5% = quỹ KCB người nghèo. Việc tính toán như vậy là
hiểu chưa đúng tinh thần của Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg ngày 15/10/2002
của Thủ tướng Chính phủ về việc KCB cho người nghèo.