1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm màng não do vi khuẩn (VMNVK) là bệnh nhiễm
trùng hệ thần kinh trung ương gây nên bởi các vi khuẩn có khả
năng sinh mủ xâm nhập vào màng não, thường gặp ở trẻ em,
nhiều nhất là ở lứa tuổi dưới 3 tuổi, tỷ lệ tử vong và di chứng
cao tại một số vùng lưu hành bệnh.
Tại Việt Nam, theo các nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi
Trung ương, các triệu chứng lâm sàng đa dạng, không đặc hiệu,
tỷ lệ xuất hiện các loại vi khuẩn gây bệnh khác nhau, tỉ lệ tử
vong trong các báo cáo này là khoảng 7%.
Trong thời gian gần đây, tỷ lệ các loại vi khuẩn gây bệnh
thay đổi, tỷ lệ xác định được tác nhân gây bệnh còn thấp, tính
kháng thuốc gia tăng. Việc điều trị còn khó khăn, tỷ lệ di chứng,
tử vong còn cao.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Đặc điểm dịch tễ,
lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh viêm màng
não do vi khuẩn ở trẻ em điều trị tại Bệnh viện Nhi trung
ƣơng (2015 - 2016)” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng
bệnh viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ em điều trị tại Bệnh
viện Nhi Trung ương (2015 – 2016).
2. Xác định một số đặc điểm, mức độ nhạy cảm với kháng
sinh của tác nhân gây bệnh.
3. Đánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến
kết quả điều trị bệnh.


2
TÍNH KHOA HỌC, TÍNH MỚI, KHẢ NĂNG ỨNG DỤNG


Bệnh viêm màng não do vi khuẩn được Thomas Willis
(1621–1675) mô tả từ những năm 1661 và đã mô tả những ổ
dịch nhỏ. Căn nguyên gây bệnh đầu tiên được phát hiện vào cuối
thế kỷ 19 là phế cầu (Streptococus pneumoniae), HIb
(Hemophilus influenzae typ b) và não mô cầu (Neisseria
meningitidis). Vắc xin được sử dụng từ giữa thế kỷ 20 và đến
nay vẫn được sử dụng rộng rãi.
Nghiên cứu trong nước: Đã có một số nghiên cứu về đặc
điểm lâm sàng của bệnh nhưng hầu hết là các nghiên cứu hồi
cứu trong thời gian ngắn, không xác định các yếu tố liên quan,
không định typ được vi khuẩn, chưa đánh giá hiệu quả điều trị.
Nghiên cứu trên thế giới: Trong những năm vừa qua cũng
đã có một số nghiên cứu về căn nguyên vi khuẩn gây viêm màng
não, nhưng các nghiên cứu này chỉ được tiến hành trong một
thời gian ngắn, chủ yếu nhằm xác định hiệu quả của việc sử
dụng vắc xin, không mang tính toàn diện.
1.2. Đặc điểm dịch tễ bệnh viêm màng não do vi khuẩn
1.2.1. Tỷ lệ mắc
Trên thế giới: Tại Mỹ, báo cáo năm 2011 cho thấy tỷ lệ
mắc từ 1,38 - 2/100.000 trẻ, tử vong từ 14,3 - 15,7%. Malaysia,
Singapore, Thailand có tỷ lệ mắc từ 0,1 – 8,6/100.000 dân.


4
Tại Việt Nam: Tại Việt Nam, báo cáo năm 2000 - 2002
cho thấy tỷ lệ mắc viêm màng não do não mô cầu ở lứa tuổi
dưới 5 tuổi là 2,6/100.000 trẻ. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương
từ năm 2006 - 2011 số trẻ mắc bệnh đứng hàng thứ 3 trong số
các bệnh vào điều trị tại khoa Truyền Nhiễm.
1.2.2. Phân bố bệnh

mệt mỏi, môi khô, lưỡi bẩn, da xanh tái.
- Hội chứng màng não: Nôn khan, đau đầu, cứng gáy...
- Các triệu chứng thần kinh: Co giật, tăng trương lực cơ,
rối loạn tri giác...
1.3.2. Cận lâm sàng
Xét nghiệm dịch não tủy: Protein tăng: > 0,45 g/l;
glucose: Giảm nhiều, < 2,2 mmol/l, Tế bào: Trên 10 tế bào/ml.
Xét nghiệm máu: Xét nghiệm máu: Số lượng bạch cầu
Na+ trong máu có thể tăng >145 mmol/L hoặc < 130 mmol/L.
Xét nghiệm sinh học xác định căn nguyên: Nhuộm soi,
cấy, PCR tìm gen vi khuẩn trong dịch não tủy.
Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh: Chẩn đoán hình ảnh
có thể sử dụng giúp cho chẩn đoán, theo dõi, tiên lượng bệnh.
1.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Chẩn đoán xác định khi:
- Lâm sàng: có HCNT, tổn thương thần kinh trung ương.
- Xét nghiệm dịch não tủy thay đổi.
- Soi, cấy hoặc PCR phát hiện vi khuẩn trong dịch não tủy.
- Cấy máu mọc vi khuẩn kèm theo triệu chứng lâm sàng phù
hợp và dịch não tủy biến.


6
1.3.4. Yếu tố tiên lƣợng kết quả điều trị
Điều trị muộn, hôn mê, co giật kéo dài, suy hô hấp, rối
loạn điện giải, Protein, tế bào tăng cao trong dịch não tủy.
1.3.5. Điều trị
Việt Nam cũng như một số quốc gia khác đều có xu
hướng sử dụng các nhóm tương tự nhau gồm ampixilin,
cephalosporin thế hệ 3, vancomycin, quinolon, aminoglucosid.

em điều trị tại Bệnh viện Nhi trung Ƣơng
- Đặc điểm dịch tễ: Xác định sự phân bố của tuổi, giới,
địa dư, tiền sử tiêm chủng, sử dụng thuốc kháng sinh...
- Đặc điểm lâm sàng các trường hợp bệnh.
- Đặc điểm cận lâm sàng trường hợp bệnh: Xét nghiệm
công thức máu toàn bộ, sinh hóa máu, dịch não tủy.
2.5.2. Mục tiêu 2: Xác định vi khuẩn gây bệnh và mức độ
nhạy cảm với kháng sinh
- Xác định vi khuẩn gây bệnh: nuôi cấy, PCR.
- Xác định khả năng nhạy cảm, kháng kháng sinh.
- Định typ vi khuẩn gây bệnh từ các mẫu cấy hoặc PCR
dương tính với 3 loại vi khuẩn là phế cầu, HI, não mô cầu.
2.5.3. Mục tiêu 3: Ðánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố
nguy cơ nặng của bệnh
- Đánh giá kết quả tại thời điểm ra viện.
- Tỷ lệ khỏi, di chứng, tử vong tại thời điểm ra viện.
- Thời gian điều trị: Trung bình số ngày điều trị, trung
bình theo lứa tuổi, căn nguyên, thời điểm nhập viện...
- Đánh giá một số yếu tố nguy cơ nặng của bệnh


8
2.6. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
2.6.1.1. Kỹ thuật thăm khám lâm sàng cho bệnh nhi:
Triệu chứng lâm sàng được ghi nhận khi có ít nhất 2
bác sỹ truyền nhiễm nhi xác định.
2.6.1.2. Xác định các chỉ số huyết học
- Thực hiện tại khoa xét nghiệm huyết học. Phòng xét
nghiệm đạt tiêu chuẩn ISO 15189 - 2012
2.6.1.3. Xác định các chỉ số sinh hóa:

Hình 3.5: Phân bố bệnh nhi theo tháng tuổi (n=125).
Hình 3.5 cho thấy trẻ từ 1 ngày – 12 tháng chiếm 73,6%.

Hình 3.6: Phân bố bệnh nhi theo giới tính (n=125).
Hình 3.6 cho thấy trẻ nam chiếm 61,6%; Nữ: 38,4%.
Số lượng

Tháng

Hình 3.8: Phân bố bệnh nhi mắc bệnh theo tháng trong năm.
Hình 3.8 cho thấy trẻ mắc bệnh rải rác ở tất cả các tháng.


10
Bảng 3.2: Tiền sử tiêm phòng: HI, phế cầu, não mô cầu.
n

Có tiêm
n (%)

Chƣa tiêm
n (%)

Không rõ
n (%)

HIb

125


Bảng 3.4: Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhi
Triệu chứng lâm
sàng
Sốt
Nôn, buồn nôn
Co giật
Co giật toàn thân
Co giật khu trú

Số lƣợng
(n=125)
121
91
82
47
35

Tỷ lệ (%)
96,8
72,8
65,6
37,6
28,0

Rối loạn ý thức

115

92,0


Loại VK
Phế cầu (n=92)
72 (78,3)
20 (21,7)
0,49
H.Influenza (n=7)
5 (71,4)
2 (28,6)
E.coli (n=12)
11 (91,7)
1 (8,3)
Kết quả bảng 3.6 cho thấy tỷ lệ bệnh nhi thiếu máu
chiếm 97 (77,6%).
Bảng 3.7: Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi (n=125)
BC không tăng.
BC tăng.
Chỉ số
p
n,(%)
n,(%)
BC tăng (G/L)

79 (63,2)

46 (36,8)

Phế cầu (n=92)

58 (63,0)


56,8

145
4
3,2
Kết quả bảng 3.11cho thấy tỷ lệ bệnh nhi có Na+ máu rối
loạn là 56,8%.


12
Bảng 3.12: Thay đổi bạch cầu, protein, glucose trong dịch
não tủy (n = 125)
Chỉ số
Số lƣợng bạch
cầu/ml
> 10
Protein (g/L)
> 0,45
Glucose (mmol/L)
< 2,2

Số lƣợng (n)

Tỷ lệ (%)

20
10
0

73,6

9,6

Phế cầu

E Coli

5,6

2,4

2,4

HI

NMC

Tụ cầu

6,4

VK khác

Hình 3.13: Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây bệnh(n = 125)
Kết quả trong hình 3.13 cho thấy phần lớn VK gây bệnh

H.influenza
Escherichia coli
N. meningitidis
Vi khuẩn khác
Tổng số
>12 – 60
Phế cầu (S. pneumonia)
Tụ cầu (S. aureus)

n

(%)

(%) từng nhóm

5
3
1
9

55,56
33,33
11,11
100,00

7,2

20
6
3


88,00

2

8,00


14
Vi khuẩn khác

1

4,00

Tổng số
> 60
Phế cầu (S. pneumonia)

25

100

5

62,5

N. meningitidis

1

Kết quả bảng 3.17 cho thấy ở lứa tuổi sơ sinh thì căn
nguyên vi khuẩn gặp nhiều nhất là E.coli (55,56%). Lứa tuổi
còn lại thì phế cầu là nguyên nhân chính.
3.2.1. Định typ vi khuẩn gây bệnh
Bảng 3.19: Kết quả định typ vi khuẩn phế cầu (n=51)
Vi khuẩn/typ
Phế cầu (S. pneumonia)
6
14
23F
19A
1
3
11
12F/A/B/44/46
16F
19F
Nontypeable

Số lƣợng (n)
51
17
14
5
3
2
1
1
1
1

%
n
%
CEF

51

33

64,71

7

13,73

11

21,57

VAN

36

36

100,00

0

0,00


0,00

0

0,00

CEX

47

27

57,45

8

17,02

12

25,53

AMP

16

8

50,00


100,00

0

0,00

0

0,00

LEV

39

37

94,87

0

0,00

2

5,13

CIP

29


10

7

70,00

1

10,00

2

20,00

CEF: ceftriaxon; VAN: vancomycin; MEP: meropenem;
CEX: cefotaxim; CET: ceftazidim; AMP: ampixilin; PEN: penixilin;
TOB: tobramycin; LEV: levofloxacin; CIP: ciprofloxacin; RIF:
rifamycin; AMK: amikacin; CLR: Clarythromycin

Kết quả bảng 3.20 cho thấy các kháng sinh vancomycin,
immipenem, tobramycin, rifamycin còn nhạy 100% với các vi


16
khuẩn được làm kháng sinh đồ. Penixilin bị kháng với tỷ lệ rất
cao (87,5%). Ceftriaxon xuất hiện tình trạng kháng với tỷ lệ
21,57%. Levofloxaxin và ciprofloxaxin kháng thuốc với tỷ lệ
tương ứng là 5,13% và 10,34%.
Bảng 3.22: Tỷ lệ nhạy với kháng sinh của các loại vi khuẩn

1/6
7/7
0/6
1/6
0/3
3/5
4/7
-

3/3
3/3
3/3
1/1
2/2
-

3/5
5/5
3/5
3/3
4/4
¾
-

Kết quả trình bày trong bảng 3.22 cho thấy vi khuẩn phế
cầu nhạy 100% với vancomycin và levofloxaxin; E.coli thì nhạy
100% với meropenem; HI còn nhạy với nhiều loại kháng sinh.
3.3. Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan.
3.3.1. Kết quả can thiệp điều trị
Bảng 3.25: Kết quả điều trị theo căn nguyên (n = 125)



17
N. meningitidis
Achromobacter
xylosoxidans
Acinetobacterboumanie
Burkhol.Pseudomallei
P.aeruginosa
Pseudomonas putida
Salmonella
Spriegomanas
paccamobilis
Tổng số

0

3 (100,0)

0

3

0

0

1

1


79

35

125

0
1
0
0

Kết quả bảng 3.25 cho thấy 10/11 ca tử vong là do căn
nguyên phế cầu. Trong số các ca mắc bệnh do phế cầu thì tỷ lệ
tử vong là 10,9%. Tỷ lệ di chứng của nhóm căn nguyên do phế
cầu là 25%; do tụ cầu và E.coli đều là 50%.
Bảng 3.36: Phân tích đa biến một số yếu tố liên quan
Yếu tố liên
quan

KQ không

KQ tốt, n

tốt, n=46, (%)

= 79, (%)

p



4,6; (1,8 – 11,5)

11 (13,9)

0,00

Pr >3 g/L

26 (56,5)

11,8; (3,5 - 40,3)

Kết quả bảng 3.36 cho thấy sau khi phân tích đa biến hồi
qui logistic thì thấy có 4 yếu tố có liên quan đến kết quả điều trị.


18
Đó là: co giật trên 3 ngày với p = 0,019. Hôn mê trên 3
ngày với p = 0,035; OR = 3,8; (CI 95%:1,1 - 13,0). Na+
máu:<130, >145 với p = 0,001; OR = 4,6; (CI 95%: 1,8 – 11,5).
Protein trong dịch não tủy trên 3 g/L với p = 0,000.
Chƣơng 4: BÀN LUẬN
Trong thời gian nghiên cứu được tiến hành, chúng tôi lựa
chọn được 125 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu, thu
thập số liệu và đưa vào phân tích.
4.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ trẻ dưới 1 tháng chiếm
7,2%, 1- 6 tháng 25,6%, 6-12 tháng chiếm 40,8%, trẻ trên 60

hiệu, tỷ lệ các triệu chứng khác nhau giữa các báo cáo.
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng
Xét nghiệm máu ngoại vi: Tỷ lệ bệnh nhi thiếu máu
không có sự khác biệt giữa các nhóm vi khuẩn. Số lượng bạch
cầu trong máu trung bình là 16,9 ± 9,4 G/L.
Khi khảo sát các xét nghiệm sinh hóa trong máu thì thấy
Na+ < 130 là 50/125 ca (41,6%) và > 145 là 4 ca (3,2%).
Tại Bệnh viện Nhi Trung ương cũng có một số tác giả
báo cáo về viêm màng não do vi khuẩn như Nguyễn Văn Lâm,
Phạm Nhật An nhưng các báo cáo này cũng không thấy đề cập
vấn đề rối loạn điện giải trong máu.
Protein trong dịch não tủy: Kết quả cho thấy giá trị trung
bình là 3,02 ± 3,62 g/L.


20
Giá trị protein trong dịch não tủy có thể bị ảnh hưởng bởi
một số yếu tố như thời điểm xét nghiệm sớm hay muộn, bệnh
nhi đã được dùng kháng sinh hay chưa?
Glucose trong dịch não tủy: Kết quả nghiên cứu thấy tỷ
lệ đường trong dịch não tủy/ máu dưới 0,2 chiếm 48%; từ trên
0,2 - 0,4 chiếm 16%; > 0,4 là 35,2%.
Fitzwater (2013) nghiên cứu viêm màng não do VK ở trẻ
< 2 tuổi cho thấy glucose dịch não tủy < 0,4 mmol/L là 40%.
Qua kết quả nghiên cứu và từ các báo cáo thì thấy rằng
chưa có giá trị ngưỡng cao, thấp thống nhất nên khó có thể so
sánh các số liệu, tỷ lệ với nhau.
Bạch cầu trong dịch não tủy: Kết quả nghiên cứu cho
thấy số lượng bạch cầu trong dịch não tủy ở mức cao (>
1500/ml) chiếm 37%.

100% với meropenem; HI còn nhạy với nhiều loại kháng sinh.
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Lâm và cộng sự (2009) tại
Bệnh viện Nhi Trung ương thấy rằng mức độ nhạy cảm với
kháng sinh của HI còn khá cao với các loại kháng sinh như
cefotaxim 87%, Ceftriaxon 83,1%. Vi khuẩn phế cầu nhạy với
vancomycin là 100%; ceftriaxon: 85,7%; cefotaxim 89,3%;
penixilin là 75%. Vi khuẩn E.coli có số lượng ít nhưng chưa
thấy kháng nhiều loại kháng sinh, hầu hết vẫn nhạy. Não mô
cầu và liên cầu thì chưa thấy có tình trạng kháng kháng sinh.
4.3. Kết quả can thiệp điều trị , một số yếu tố lien quan
4.3.1. Kết quả can thiệp điều trị
Tình trạng bệnh sau điều trị
Kết quả nghiên cứu chúng tôi thấy rằng tỷ lệ tử vong
8,8%, khỏi 63,2%, di chứng tinh thần - vận động 25,6%.


22
Nghiên cứu gần đây (2014) của Phạm Nhật An thấy tỷ lệ
khỏi bệnh là 78%, tử vong 7,9%. Báo cáo của CDC (2013) thì
tỷ lệ tử vong vẫn còn 10-15%, di chứng còn 11-19% tùy từng
khu vực.
Kết quả điều trị có thể khác nhau giữa các báo cáo và sự
khác nhau này có thể xảy ra do hạ tầng hệ thống y tế, năng lực
nhân viên y tế.
4.3.2. Yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
Mô hình phân tích hồi qui logistic thì thấy có 4 yếu tố có
liên quan đến kết quả điều trị tốt và không tốt bao gồm: co giật
trên 3 ngày với p = 0,019; OR = 4,5; (CI 95%: 1,3 – 15,6). Hôn
mê trên 3 ngày với p = 0,035; OR = 3,8; (CI 95%: 1,1 – 13,0).
Na+ máu:<130, >145 với p = 0,001; OR = 4,6; (CI 95%:1,8 –

gặp là typ 6 (33,33%); typ 14 (27,45%); typ 23 (11,76%); typ
19A (5,88%); typ 19F (1,96%).
Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn: Tỷ lệ kháng
kháng sinh của vi khuẩn: vancomycin, immipenem,
tobramycin, rifamycin còn nhạy 100% với các vi khuẩn.
3. Kết quả biện pháp can thiệp điều trị
Kết quả điều trị: Tỷ lệ khỏi bệnh 63,2%, tỷ lệ bệnh nhi có di
chứng tinh thần - vận động cao (25,6%), tỷ lệ tử vong của cả nhóm
bệnh nhân là 8,8%.
Kết quả điều trị tốt nhất là lứa tuổi trên 60 tháng (khỏi
100%). Nhóm tuổi trên 12 - 60 tháng có tỷ lệ tử vong cao nhất


24
(20%). Nhóm tuổi 0 - 1 tháng có tỷ lệ di chứng cao nhất
(77,8%). 10/11 trường hợp tử vong là do phế cầu.
Yếu tố liên quan với kết quả điều trị: 4 yếu tố liên quan với
kết quả điều trị gồm: Trẻ có triệu chứng co giật kéo dài trên 3
ngày, hôn mê trên 3 ngày, rối loạn Na+ máu, protein trong dịch
não tủy trên 3,0 g/L.
KIẾN NGHỊ
Để phòng bệnh viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ em cần
tăng cường công tác tuyên truyền nhằm tăng hiểu biết của các
bà mẹ về các loại vắc xin phòng bệnh trong đó có vắc xin
phòng bệnh do phế cầu. Nên xem xét khả năng đưa vắc xin phế
cầu vào chương trình tiêm chủng mở rộng nhằm giảm tỷ lệ mắc
bệnh do vi khuẩn này.
Dựa vào mô hình căn nguyên gây bệnh có thể xây dựng
hướng dẫn thống nhất về chẩn đoán, điều trị bệnh viêm màng
não do vi khuẩn cho tất cả các cơ sở y tế, đặc biệt là việc sử