1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau bụng là một bệnh cảnh của trẻ em và là một trong những nguyên
nhân hàng đầu mà trẻ được đưa đến các cơ sở y tế khám. Tại Bệnh viện
Nhi Trung Ương, mỗi ngày có hàng chục bệnh nhân được khám và theo dõi
với triệu chứng đau bụng. Trong đó, viêm ruột thừa (VRT) là cấp cứu hay
gặp nhất trong bệnh lý ngoại khoa bụng. Tại Mỹ hơn 70000 trẻ được chẩn
đoán VRT hàng năm. Theo Đặng Văn Quế, tại Bệnh viện Việt Đức phẫu
thuật VRT chiếm 45,5% [2] trong tổng số phẫu thuật cấp cứu về bụng.
Theo báo cáo thống kê tại Bệnh viện Nhi Trung Ương (BV Nhi TƯ), mỗi
năm có khoảng 300 ca bệnh nhân VRT trong đó gần 30% là VRT có biến
chứng. Chẩn đoán muộn và không điều trị kịp thời là nguyên nhân chính
dẫn đến tình trạng viêm phúc mạc ruột thừa (VPMRT).
Ở trẻ em đặc biệt là trẻ nhỏ do đặc điểm tâm sinh lý rất khác với người lớn,
triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, phức tạp, thay đổi theo từng lứa tuổi, từngbệnh
nhi nên rất dễ chẩn đoán nhầm với nhiều bệnh khác, đã làm cho việc chẩn đoán
VRT khó khăn hơn, điều trị không kịp thời sẽ gây ra viêm phúc mạc, có thể dẫn
đến biến chứng nặng nề thậm chí ảnh hưởng đến tính mạng cho trẻ. Ngày nay
tuy đã có sự hiểu biết đầy đủ hơn về sinh bệnh học, tích lũy về kinh nghiệm
khám lâm sàng và tiến bộ về các biện pháp hỗ trợ cho chẩn đoán cũng như điều
trị nhưng tỉ lệ chẩn đoán VRT muộn còn cao, tỷ lệ này ở trẻ em từ năm 1999
-2002 là 47% [1]. Theo Nguyễn Thanh Liêm tại BV Nhi TƯ tỷ lệ VPMRT trong
3 năm từ 2001 – 2003 là 20%. Đặc biệt năm 2012, số lượng bệnh nhân VRT có
biến chứng tăng cao, chiếm 60% số ca VRT và chiếm gần 10% lượng bệnh nhân
nhập viện vì nguyên nhân ngoại khoa.
Như vậy việc chẩn đoán nhanh và sớm viêm ruột thừa để có thái độ xử
trí đúng đắn vẫn còn là một thách thức rất lớn với các bác sỹ lâm sàng nhất là
2
các bác sĩ nhi khoa. Đã có nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm góp phần
chẩn đoán xác định sớm viêm ruột thừa ở và hạn chế tỷ lệ biến chứng của
VRT. Năm 1986 Alvarado A. một tác giả người Mỹ đã đưa ra bảng tính điểm
quanh manh tràng" vì người ta tìm thấy ổ viêm ở vùng hố chậu phải trên mổ
tử thi mà nguồn gốc được cho là xuất phát từ manh tràng. Mặc dù năm 1827,
MeLier đã mô tả đúng nguồn gốc của "ổ mủ vùng hố chậu " là do viêm ruột
thừa, nhưng chỉ tới ngày 18 tháng 6 năm 1886, Reginald Fitz, 1 nhà giải phẫu
bệnh ở Havard mới xác định và chính thức gọi là viêm ruột thừa ở những
trường hợp mà trước đây gọi là viêm quanh manh tràng, và tác giả gợi ý là cắt
bỏ ruột thừa có thể giải quyết được bệnh. Năm 1869, Morton ở Philadelphia
đã tiến hành ca mổ thành công đầu tiên cho 1 trường hợp VRT đã thủng.
Năm 1898, Mac Burney mô tả dấu hiệu lâm sàng của viêm ruột thừa
chưa vỡ, trong đó có điểm đau vùng hố chậu phải nay gọi là điểm Mac
Burney. Năm 1889, lần đầu tiên Senn thông báo 1 trường hợp chẩn đoán
chính xác ruột thừa viêm chưa vỡ và mổ cắt ruột thừa thành công.
Song song với nguyên tắc phẫu thuật mở, cắt ruột thừa nội soi đã được
thực hiện thành công đầu tiên bởi Kurt Semm năm 1983 cho đến năm 1998
Mustapha Olguner có thông báo cắt ruột thừa trẻ em qua nội soi[11].
Ở Việt Nam, tại BV Nhi TƯ Nguyễn Xuân Thụ năm 1979 đã nghiên
cứu VRT cấp và VPM RT. Nguyễn Thanh Liêm năm 1996 đã nghiên cứu các
yếu tố nguy cơ VPM RT ở trẻ em và hiện nay đang tiếp tục nghiên cứu và
thực hiện phẫu thuật nội soi VRT ở trẻ em [7,11].
4
1.1. PHÔI THAI HỌC VÀ GIẢI PHẪU
1.1.1. Phôi thai học
Tổ chức ruột thừa xuất hiện vào tuần thứ 2 trong thời kỳ bào thai, đến
tuần thứ 6 của thai nhi xuất hiện một chỗ phình của ruột ở phần đầu của ống
noãn hoàng, chỗ phình này to dần và trở thành hình nón, đỉnh của chóp nón
này tương ứng với ruột thừa trong tương lai. Manh tràng chuyển dần xuống từ
dưới sườn phải đến hố chậu phải từ giữa tuần thứ 10 và tháng thứ 5. Ở tháng
thứ 3 manh tràng ở dưới sườn trái, ở dưới sườn phải ở tháng thứ 4 và cuối
cùng là ở hố chậu phải. Trong quá trình này manh tràng và ruột thừa phát
triển dần vào ổ định về hình thái học. Quá trình di chuyển này có thể được
nang bạch huyết, số nang bạch huyết tăng dần theo tuổi cao nhất là từ 10-20
tuổi. Điều này giải thích vì sao viêm ruột thừa ít gặp hơn ở trẻ dưới 5 tuổi,
hay gặp ở trẻ 8-12 tuổi.
Động mạch ruột thừa bắt nguồn từ nhánh hồi manh trùng tràng, đi sau
quai tận hồi tràng, cấp máu cho ruột thừa trong mạc treo ruột thừa.
7
1.2. SINH LÝ BỆNH
VRT do đường máu rất hiếm gặp, nguyên nhân và cơ chế gây VRT cấp
là do bít tắc trong lòng ruột thừa và do nhiễm khuẩn.
Nguyên nhân gây tắc lòng ruột thừa có thể là:
− Ở trẻ em và thanh niên thường là do sự tăng sinh của các nang bạch
huyết ở lớp dưới niêm mạc. Khi mới sinh lớp dưới niêm mạc chỉ có rất ít
nang bạch huyết, các nang bạch huyết tăng dần về số lượng cho tới tuổi
trưởng thành và to lên sau các nhiễm khuẩn hoặc virut.
− Nguyên nhân bít tắc lòng ruột thừa khác là do cô đặc và vôi hóa
phân dẫn đến sỏi phân(tìm thấy 20% sau phẫu thuật VRT và 30%-40% ở trẻ
VRT vỡ), ngoài ra còn có thể do dị vật (ghim, các loại hạt…), giun đũa, giun
kim, khối u đáy manh tràng hoặc là u gốc ruột thừa
− Các nguyên nhân khác có thể sau viêm ruột, nhiễm virut như sởi, thủy
đậu, CMV. Stress tâm lý đã được báo cáo có thể là nguyên nhân gây VRT.
Trong lòng ruột thừa bình thường đã có nhiều chủng Gram âm, ái khí
(E.Coli, Klebsiella Enterobacter, Proteus Mirabilus ) và vi khuẩn Gram âm
yếm khí(Bacteroid Fragilis, Clostridia, Streptococci…). Khi lòng ruột thừa bị
tắc gây ứ đọng dịch tiết dẫn tới tăng áp lực trong lòng ruột thừa, ứ trệ tuần
hoàn, vi khuẩn phát triển và xâm nhập vào lớp niêm mạc.
Giai đoạn đầu quá trình này gây viêm, phù thành ruột thừa và có những
nốt loét ở niêm mạc ruột thừa. Khi mổ thấy trong ổ bụng có nước dịch tiết
trong, vô khuẩn ở vùng hổ chậu phải, ruột thừa sưng to mất bóng, các mạch
máu giãn to trên thành ruột thừa. Đây là viêm ruột thừa xung huvết.
Nếu tiếp tục phát triển, quá trình viêm càng làm tăng áp lực dẫn tới ứ trệ
1.3.1. Viêm ruột thừa cấp thể xung huyết
Kích thước ruột thừa to hơn bình thường, đầu tù thành phù nề, xung
huyết, có nhiều mạch máu cương tụ. Về vi thể, có hiện tượng xâm nhập bạch
cầu ở thành ruột thừa, niêm mạc ruột thừa còn nguyên vẹn. Không có phản
ứng của phúc mạc.
1.3.2. Viêm ruột thừa cấp thể mủ
Ruột thừa sưng to thành dày, màu đỏ thẫm, đôi khi đầu ruột thừa to lên như
hình quả chuông khi các ổ áp xe tập trung ở đầu ruột thừa, có giả mạc bám xung
quanh, trong lòng ruột thừa có chứa mủ thối. Ổ bụng vùng hố chậu phải thường
có dịch đục do phản ứng của phúc mạc. Về vi thể có nhiều ổ loét ở niêm mạc, có
hình ảnh xâm nhập bạch cầu và nhiều ổ áp xe nhỏ ở thành ruột thừa.
1.3.3. Viêm ruột thừa hoại tử
Ruột thừa hoại tử có hình ảnh như lá úa với những đám hoại tử đen.
Ruột thừa hoại tử là do tắc mạch tiên phát hoặc thứ phát sau viêm mủ ở ruột
thừa. Ổ bụng vùng HCP hoặc túi cùng Douglas có dịch đục thối, cấy có vi
khuẩn. Vi thể thấy có hiện tượng viêm và hoại tử toàn bộ thành ruột thừa.
1.3.4. Viêm ruột thừa thủng
Ruột thừa thủng là do thành ruột thừa bị viêm hoại tử, dễ vỗ và do mủ
làm lòng ruột thừa căng giãn dần lên. Khi ruột thừa vỡ mủ tràn vào trong ổ
bụng gây VPM toàn thể hoặc được mạc nối lớn và các quai ruột bao bọc
thành áp xe, khu trú ổ nhiễm khuẩn với phần còn lại của ổ bụng.
1.4. DỊCH TỄ HỌC
VRT là một cấp cứu ngoại khoa hay gặp. Tỷ lệ mắc VRT ở cộng đồng là
1/400 (0,25%).VRT chiếm 1% - 8% số trẻ cấp cứu do đau bụng cấp [65].
Mặc dù bệnh có thể gặp từ sơ sinh đến 15 tuổi nhưng tỉ lệ gặp trước 2
tuổi rất thấp. Nghiên cứu tại BV Nhi TƯ cho thấy bệnh gặp ở lứa tuổi từ 0-5
10
tuổi là 28,5%,từ 6-10 tuổi là 43%và từ 11-15 tuổi là 28,5%. Tỉ lệ nam/nữ là
1,6/1 [1,2]. Tỷ lệ VRT cũng thay đổi theo mùa, tỷ lệ này sẽ tăng vào các
tháng có tỷ lệ bệnh nhiễm trùng đường ruột tăng (tháng 5 – tháng 8).
11
- Đau bụng: Triệu chứng đầu tiên của VRT là đau bụng quanh rốn hoặc
ở vùng HCP. Các tín hiệu đầu tiên của phản ứng viêm được truyền theo các
sợi thần kinh của mạc treo về D10, đây là nơi chi phối cảm giác ngang mức
vùng rốn. Vài giờ sau chuyển về HCP. Đau ở HCP có thể do dịch viêm đã
được hình thành giữa ruột thừa và thành bụng.
Trong các trường hợp VRT sau manh tràng, đau ở vùng quanh rốn có thể
tồn tại hàng ngày và không bao giờ di chuyển về HCP [5].
Tuy nhiên ở trẻ nhỏ nhiều khi khó xác định được vị trí đau chính xác.
Theo thống kê của BV Nhi TƯ chỉ có 45% các trường hợp vị trí đau trong
những giờ đầu tiên là ở HCP.
Đau HCP là triệu chứng thường gặp và quan trọng nhất, với đặc điểm là đau
liên tục, khu trú HCP, đau tăng khi vận động và tăng theo thời gian, ở trẻ nhỏ khi
đau bụng thường quấy khóc vì vậy chẩn đoán khó khăn và thường gây biến chứng.
- Chán ăn,buồn nôn và nôn là triệu chứng thường gặp và có thể xuất hiện
sau đau bụng vài giờ, tuy nhiên có nhiều bệnh nhân bị VRT không nôn.
- Các biểu hiện khác:có thể ỉa chảy, dễ chẩn đoán nhầm với rối loạn tiêu
hóa. Khi ruột thừa to và dài nằm trong tiểu khung sát bàng quang có thể gây
nên các triệu chứng tiết niệu (đái dắt, đái khó).
1.5.1.3. Triệu chứng thực thể
Trẻ bị VRT nằm thường ít thay đổi tư thế. Trẻ quằn quại, la hét ít gặp
trong VRT. Trường hợp ngoại lệ, trẻ bị VRT sau manh tràng và kích thích tới
niệu quản xuất hiện đau tương tự cơn đau sỏi niệu quản. Trẻ lớn đi tập tễnh
hoặc uốn cong người, trái lại trẻ nhỏ thường gập chân phải vào bụng [13].
Khám bụng có ý nghĩa quan trọng và mang tính quyết định cao trong
chẩn đoán VRT. Sờ nắn ổ bụng thấy có điểm đau khu trú ở HCP. Các điểm
đau trong VRT thực chất là vùng đau của ruột thừa đối chiếu lên thành bụng.
+ Điểm Mc Burney: điểm giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường nối gai
chậu trước trên bên phải đếnrốn thường gặp nhất.
+ Điểm Lanz: nơi nối giữa 1/3 phải và 2/3 trái đường liên gai chậu trước trên.
nhân trung tính và CRP có giá trị loại trừ VRT chính xác đến 100% [13].
- Xét nghiệm nước tiểu: ít có giá trị, thường sử dụng để chẩn đoán phân biệt.
-Siêu âm: Đa số các tác giả đều cho rằng siêu âm có giá trị chẩn đoán đúng
13
cao, hầu hết các nghiên cứu cho rằng độ nhậy >85% và độ đặc hiệu >90% [13].
Thuận lợi của siêu âm là di động, nhanh chóng, chi phí thấp, có thể phân biệt với
các bệnh phụ khoa. Tỉ lệ âm tính giả giảm nhưng vẫn có những hạn chế đó là
siêu âm khó thực hiện ở thanh thiếu niên béo phì và phụ thuộc vào độ phân giải
của máy và đặc biệt là mức độ chuyên sâu của người đọc.
Siêu âm ổ bụng ở người bình thường ít khi thấy được ruột thừa, nếu thấy thì
hình ảnh ruột thừa < 5mm, di động và có thể ép xẹp dễ dàng.
Hình ảnh siêu âm của VRT điển hình bao gồm:
+ Đường kính ruột thừa tăng lên trên 6 mm.
+ Có 1 hoặc nhiều sỏi phân tăng cản âm trong lòng ruột thừa.
+ Một lớp tăng âm bao quanh ruột thừa(hình ảnh của mạc nối lớn).
+ Tràn dịch quanh ruột thừa.
- XQ:
+ Chụp bụng không chuẩn bị ít có giá trị trong chẩn đoán, tuy nhiên hình
ảnh sỏi phân có thể là 1 gợi ý. Hình ảnh sỏi phân có thể gặp 10%-20% số bệnh
nhân và là 1 chỉ định phẫu thuật khi VRT có triệu chứng không rõ ràng [13]. Có
thể gặp hình ảnh là mức nước, mức hơi ở HCP, 1 vài quai ruột ở HCP giãn.
+ Chụp XQ ổ bụng có bơm thuốc cản quang thấy hình ảnh thuốc không
ngấm hoặc ngấm không đầy đủ vào ruột thừa, bất thường của lòng ruột thừa và 1
khối bên ngoài manh tràng hoặc cuối hồi tràng. Độ nhạy và độ dặc hiệu của kĩ
thuật này rất thấp nhưng được sử dụng để chẩn đoán trong trường hợp đâu bụng
không rõ ràng [13]. Hiện nay kĩ thuật này hầu như không còn được sử dụng.
- CT-Scanner ổ bụng: ở những nước phát triển ở thập kỷ trước CT-
Scanner là 1 phương pháp được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán VRT. Hình
ảnh cho thấy đường kính ruột thừa >6mm, thành ruột thừa >1mm. Độ nhạy
>90% và độ đặc hiệu >80% [13], giảm tỉ lệ mổ cắt ruột thừa không viêm là
- Bụng chướng: ở các mức độ khác nhau tùy thời gian tiến triển của bệnh.
- Co cứng thành bụng: ở trẻ nhỏ thường thấy co cứng khắp bụng nhưng ở
trẻ lớn có thể chỉ khu trú ở HCP hoặc nửa bụng phải trong thời gian đầu.
- Cảm ứng phúc mạc: Là triệu chứng điển hình trong VPM, khi sờ nắn
trên thành bụng đặc biệt vùng HCP trẻ rất đau, khóc, gạt tay thầy thuốc ra.
15
- Trong các trường hợp VPM khu trú, khi thăm khám sờ nắn có thể thấy
1 khối căng đau ở vùng HCP hoặc vùng hạ vị.
- Thăm trực tràng có thể thấy cùng trực tràng căng và đau.
Các xét nghiệm cận lâm sàng
- Máu, hóa sinh
+ Tình trạng nhiễm khuẩn: Bạch cầu máu tăng rất cao, tăng đa nhân trung tính.
+ CRP tăng cao.
+ Nặng suy thặn, ure máu cao, creatinin cao, rối loạn điện giải, đông máu
- Siêu âm bụng: ngoài các hình ảnh đã nêu ở trên, thấy có dịch tự do
trong ổ bụng và ở túi cùng douglas.
- Chụp bụng không chuẩn bị : có thể thấy những dấu hiệu gợi ý [5]
+ 1 vùng cản quang có đường kính vài mm đến 1cm của 1 sỏi phân, đôi
khi nằm cách xa vị trí của ruột thừa vỡ.
+ Hình ảnh mức nước hơi của ruột non hội tụ về HCP.
+ Hình ảnh tràn dịch ở HCP hoặc mất đường viền sáng dưới phúc mạc ở
mạng sườn phải.
+ Đôi khi có thể thấy hình mức nước hơi lớn của các ổ áp xe do các vi
khuẩn yếm khí gây nên.
- Chọc dò ổ bụng: chọc dò hút ra dịch đục, soi tìm thấy vi khuẩn. Tuy
nhiên phương pháp này hiện nay ít dùng do có nhiều phương pháp chẩn đoán
không xâm nhập chính xác hơn.
+ Màu sắc thường gặp: dịch đục có mủ, mùi thối.
+ Số lượng tế bào: đếm bạch cầu và phân loại bạch cầu trong dịch
màng bụng giúp xác định chẩn đoán VPM nhiễm trùng hay VPM, tràn dịch
Áp xe ruột thừa trong ổ bụng
Khi ruột thừa nằm ở mạc treo ruột bị viêm vỡ mủ, được mạc treo và các
quai ruột bọc lại, tạo thành ổ mủ nằm trong ổ bụng không dính với thành
bụng và gây ra phản xạ liệt ruột cơ năng. Biểu hiện lâm sàng là hội chứng tắc
ruột và hội chứng nhiễm trùng nặng : sốt cao dao động 39-40o, môi khô, lưỡi
bẩn, hơi thở hôi, mặt hốc hác. Thăm khám bụng thấy 1 khối nằm cạnh rốn,
ranh giới rõ, rất đau, không di động.
Siêu âm và CT-Scanner ổ bụng thấy hình ảnh 1 ổ dịch không đồng nhất,
có vỏ bọc, nằm giữa các quai ruột. Chụp bụng không chuẩn bị thấy dấu hiệu
17
tắc ruột cơ năng, ruột giãn, thành ruột dày, có thể có vài mức nước hơi.
Áp xe ruột thừa ở khung chậu
Ruột thừa nằm ở tiểu khung viêm mủ vỡ, được bao bọc lại, tạo thành ổ
áp xe ở túi cùng Douglas. Đau bụng ở vùng trên xương mu, ngoài các triệu
chứng nhiễm trùng còn có các triệu chứng của tiết niệu như đái khó, bí đái và
đặc biệt là các triệu chứng kích thích trực tràng như đau quặn, mót rặn, đại
tiện không ra phân mà chỉ có chất nhầy. Dấu hiệu lâm sàng quan trọng nhất
giúp chẩn đoán là thăm khám hậu môn trực tràng thấy lỗ hậu môn mở to, cơ
thắt hậu môn nhão, niêm mạc hậu môn trực tràng phù nề và sờ thấy khối căng
và rất đau ở túi cùng Douglas. Chọc dò qua thành trước trực tràng hoặc thành
sau âm đạo hút ra mủ thối.
Siêu âm và chụp cắt lớp thấy được khối dịch nằm ở tiểu khung. Nếu
không được điều trị tiến triển tự nhiên của bệnh sẽ dẫn tới vỡ ổ áp xe vào trực
tràng hoặc âm đạo, ít khi vỡ vào ổ bụng.
1.5.2.3. Thể lâm sàng theo vị trí bất thường của ruột thừa
Viêm ruột thừa sau manh tràng
Vị trí đau thường nằm ở phía sau, có khi đau ở hố thắt lưng bên phải
cho nên trẻ thường nằm nghiêng trái, sờ nắn thấy đau và phản ứng thành
bụng ở cánh chậu phải trong khi HCP không đau và không có phản ứng
thành bụng. Có thể có dấu hiệu của viêm cơ đái chậu, trong trường hợp này
không có tổn thương của các cơ quan khác.
* Tiêu chuẩn xác định VRT có biến chứng:
- Trường hợp điển hình: ruột thừa bị viêm thủng, hoặc hoại tử và ổ bụng
20
có mủ, giả mạc.
- Trường hợp không điển hình: ruột thừa có viêm rõ rệt trên đại thể
nhưng chưa thủng, có phản ứng của các quai ruột và mạc nối lớn đến bao bọc
ruột thừa, ổ bụng có dịch đục. Trường hợp này cần dựa vào kết quả cấy dịch ổ
bụng hoặc kết quả gải phẫu bệnh. Trường hợp:
Nếu cấy dịch ổ bụng có vi khuẩn gây bệnh → chẩn đoán VPMRT.
Nếu cấy dịch ổ bụng âm tính hoặc không được cấy dịch ổ bụng cần
đối chiếu kết quả GPB: VPMRT → chẩn đoán VPMRT.
- Chẩn đoán VPMRT toàn thể: dịch mủ lan tràn khắp khoang bụng.
- Chẩn đoán VPMRT khu trú: ruột thừa viêm mủ, thủng hoặc hoại tử,
được các quai ruột, mạc nối lớn tới bao bọc xung quanh, mủ và dịch phân chỉ
có tại một vùng nào đó trong khoang bụng.
1.6.2. Chẩn đoán phân biệt
1.6.2.1. Với các nguyên nhân khác trong ổ bụng
Viêm đường tiêu hóa do virus
Viêm đường tiêu hóa virus là nguyên nhân gây đau bụng hay gặp nhất
ở trẻ em. Có thể phân biệt được viêm đường tiêu hóa do virus với VRT dựa
vào các biểu hiện lâm sàng. Khác với trong VRT đau bụng xuất hiện trước
nôn, trong viêm đường tiêu hóa do virus đau bụng xuất hiện sau hoặc cùng
lúc với nôn, đồng thời có ỉa chảy với số lần và số lượng nhiều hơn, có nhiều
nhu động ruột. Trong viêm đường tiêu hóa do virus hoàn toàn không có dấu
hiệu phản ứng thành bụng và không đau khi thăm trực tràng.
Viêm đường mật
Dễ nhầm với viêm ruột thừa dưới gan. Bệnh nhân đau dưới sườn phải
kèm theo có sốt rét run. Khám vùng dưới sườn phải đau, có thể sờ thấy túi
mật to. Siêu âm là phương pháp chẩn đoán phân biệt có giá trị
điều trị sớm, thường gặp sau 48h. Có 1 số ít trường hợp, VPM là do 1 nhiễm
22
khuẩn tiến triển cực kì nhanh chóng dẫn đến VPM toàn thể tức thì.
1.7.2. Áp xe ruột thừa
Ruột thừa bị vỡ nhưng được mạc nối, các quai ruột bao bọc xung quanh
làm hàng rào khu trú vùng viêm không lan ra ổ bụng.
Lâm sàng thể hiện bn vẫn đau HCP và sốt cao, sờ HCP có một khối
không di động mặt nhẵn ấn căng đau. Xét nghiệm BC tăng cao.
Nếu không được điều trị, ổ áp xe có thể vỡ vào ổ bụng hoặc vỡ vào các
tạng rỗng xung quanh gây viêm phúc mạc toàn thể [1].
1.7.3. Đám quánh ruột thừa
Do sức đề kháng tốt, viêm ít sự kết dính của quai ruột và mạc treo tốt.
Lâm sàng thể hiện: Đau và sốt giảm, HCP có khối chắc, không di động
ấn đau ít. XN BC giảm dần trở lại bình thường. Đám quánh cũng có thể tiến
triển theo hai hướng hoặc tan dần hoặc tạo áp xe ruột thừa
1.8. ĐIỀU TRỊ
Mặc dù tất cả các PTV đều đồng ý rằng điều trị VRT là phải phẫu thuật
nhưng quan điểm điều trị trước phẫu thuật có nhiều thay đổi. Mặt khác, các
nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng 1 số trường hợp của cả 2 VRT cấp và VRT
biến chứng có thể được điều trị không phẫu thuật [12]. Lựa chọn kháng sinh
và thời gian sử dụng kháng sinh thay đổi đáng kể tùy theo từng PTV [13].
1.8.1. Điều trị viêm ruột thừa chưa có biến chứng
Có 2 phương pháp phẫu thuật cắt ruột thừa kinh điển là phẫu thuật mổ
mở, hiện nay mổ nội soi đang được sử dụng rộng rãi từ 3 trocar và đến nay
đang thực hiện nội soi 2 trocar và 1 trocar.
1.8.1.1. Điều trị phẫu thuật nội soi
Phát triển mạnh đang có xu hướng thay thế dần phương pháp mổ mở, kể
cả các trường hợp VRT có biến chứng. Những ưu điểm là bệnh nhân sớm hồi
phục sức khỏe, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm biến chứng sau mổ đén mức
thấp nhất, hiệu quả thẩm mĩ cao. Tuy nhiên phẫu thuật nội soi đồi hỏi trang
24
đường rạch về phía ngoài hơn so với đường giữa.
- Bóc tách rộng da và tổ chức dưới da.
- Mở bụng qua cân cơ chéo lớn, cơ chéo bé, cơ ngang và phúc mạc như
trong kĩ thuật mổ bằng đường Mc Burney hoặc mở theo đường dọc qua
đường trắng bên phải.
- Cần kiểm tra túi thừa Meckel.
- Nên khâu vùi mỏm ruột thừa sau khi cắt ruột thừa. Khi đáy manh tràng
viêm dày, cứng thì không nên vùi gốc ruột thừa. Nếu đáy manh tràng mủn
nát, khâu có nguy cơ bục thì nên mở thông manh tràng.
- Đóng bụng : Khâu các lớp thành bụng theo bình diện giải phẫu, lớp cân
và cơ bằng chỉ không tiêu hoặc tiêu chậm.
Để có 1 sẹo mổ đẹp hơn PTV cũng có thể vào ổ bụng bằng đường rạch
da qua nếp lằn bụng.
1.8.2. Điều trị viêm ruột thừa có biến chứng
Đối với các bệnh nhân bị VPM RT cần phải tiến hành hồi sức trước mổ.
Làm xét nghiệmhematocrit, điện giải đồ, ure máu, cre máu để đánh giá tình
trạng rối loạn nước, điện giải và chức năng thận. Bồi phụ nước và điện giải
theo kết quả xét nghiệm. Đặt sonde bàng quang để theo dõi số lượng nước
tiểu. Cho kháng sinh đường tĩnh mạch khi đã có chẩn đoán xác định. Thời
gian chuẩn bị mổ nên trong khoảng 3 giờ.
Trước đây các PTV thường hay sử dụng đường trắng bên phải để mổ các
trường hợp VPM RT. Đường mổ này cho phép tiếp cận được ruột thừa dễ
dàng đồng thời cho phép lau rửa được ổ bụng, kiểm tra hết được các tạng khi
có nghi ngờ và kiểm tra được các ổ apxe khu trúc[5]. Hiện nay áp dụng phẫu
thuật nội soi cho phần lớn những trường hợp bị VFM RT mới, đặc biệt là
những trường hợp bị VMPM RT toàn thể.
Điều trị VRT có biến chứng còn nhiều tranh cãi hơn so với VRT chưa
biến chứng. Do ảnh hưởng của các yếu tố xã hội, văn hóa, kinh tế và y tế về
chẩn đoán và điều trị của VRT có biến chứng, tỉ lệ thủng khác nhau từ 16%-
1.8.3.4. Rò manh tràng
Là biến chứng hiếm gặp và thường đáp ứng với điều trị không phẫu thuật
[13]. Là 1 biến chứng nặng,nguyên nhân do bục mỏm ruột thừa,chủ yếu do
Copyright: Tài liệu đại học ©