B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

NGUYN VN THANH

ĐáNH GIá GIá TRị ADENOSINE DEAMINASE
DịCH MàNG PHổI TRONG CHẩN ĐOáN LAO
MàNG PHổI
TRÊN BệNH NHÂN TRàN DịCH MàNG PHổI
TạI BệNH VIệN PHổI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : K thut y hc
Mó s
:
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. TS. TRN TH CHI MAI
2. TS. NGUYN HONG VIT
H NI - 2019
DANH MC CC CH VIT TT
ADA
AFB
AIDS
HIV
LDH
MDR-TB
MGIT

Adenosine deaminase
Acid - Fast Bacillus

1.1.2.
1.1.3.
1.1.4.

Dịch tễ.............................................................................................3
Đặc điểm bệnh lao và lao màng phổi..............................................3
Các xét nghiệm................................................................................4
Chẩn đoán lao màng phổi................................................................6

1.2. Adenosine deaminase............................................................................7
1.2.1. Cấu trúc, nguồn gốc và chức năng của ADA..................................7
1.2.2. Vai trò của ADA trong y học.........................................................10
1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt độ ADA.......................................11
1.3. Các nghiên cứu về giá trị ADA dịch màng phổi trong chẩn đoán lao
màng phổi............................................................................................12
1.3.1. Trên thế giới..................................................................................12
1.3.2. Tại Việt Nam.................................................................................13
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............15


2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................15
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu...................................15
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................16
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................16
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................16
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................16
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................17
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu.................................................................17
2.4. Chỉ số nghiên cứu.................................................................................17
2.4.1. Đặc điểm chung.............................................................................17

Bảng 3.4. Tiền sử tiếp xúc với lao...................................................................23
Bảng 3.5. Thời gian ủ bệnh trước khi vào viện...............................................23
Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng trong lao màng phổi....................................23
Bảng 3.7. Hoạt độ ADA trung bình theo nguyên nhân...................................24
Bảng 3.8. Hoạt độ ADA trung bình giữa nhóm tràn dịch do lao có và không có
bằng chứng vi khuẩn học..............................................................24
Bảng 3.9. So sánh giá trị của ADA với các xét nghiệm chẩn đoán khác........24
Bảng 3.10. Liên quan giữa ADA và các nhóm tuổi.........................................25
Bảng 3.11. Liên quan giữa ADA và giới.........................................................25
Bảng 3.12. Liên quan giữa ADA và triệu chứng lâm sàng..............................26
Bảng 3.13. Liên quan giữa ADA và các chỉ số xét nghiệm dịch chọc dò.......26
Bảng 3.14. Liên quan giữa ADA và các chỉ số xét nghiệm khác....................26

DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1. Cấu trúc phân tử của ADA2..............................................................7
Hình 1.2. Trình tự chuỗi acid amin của ADA...................................................8
Hình 1.3. Quá trình thoái hoá Purin...............................................................9Y
Biểu đồ 3.1: Đường cong ROC thể hiện giá trị của ADA dịch chọc dò trong
chẩn đoán lao ngoài phổi.................................................................25



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lao là bệnh truyền nhiễm lưu hành trên toàn thế giới, nó tồn tại hàng
ngàn năm nay và vẫn đang là một gánh nặng về vấn đề sức khoẻ trên toàn
cầu, đặc biệt là các khu vực Đông Nam Á (45%) và khu vực châu Phi (25%).
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), lao là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong
trong các bệnh truyền nhiễm. Việt Nam đứng thứ 15 trên 30 quốc gia có vấn

Adenosine deaminase (ADA) là một men chủ yếu trong chuyển hoá
purin, xúc tác quá trình thuỷ phân adenosine hoạt động thành inosine và
amoniac, được phân bố rộng rãi trong các mô và dịch cơ thể, hoạt tính quan
trọng nhất liên quan đến mô lympho là lympho T .Gần đây, nhiều nghiên cứu
trên thế giới đã chứng minh ADA dịch chọc dò có độ nhạy và độ đặc hiệu cao
trong chẩn đoán các thể lao ngoài phổi: lao màng phổi, lao màng não, lao
màng bụng…8,9. Ở Việt Nam, một số ít tác giả cũng đề cập về vấn đề này,
tuy nhiên, ngưỡng chẩn đoán, độ nhạy, độ đặc hiệu của ADA phụ thuộc vào
tuổi, tỷ lệ lưu hành lao của từng khu vực 10,11.
Vì vậy, tôi thực hiện đề tài “Đánh giá giá trị Adenosine deaminase
dịch màng phổi trong chẩn đoán lao màng phổi phổi trên bệnh nhân tràn
dịch màng phổi tại Bệnh viện Phổi Trung ương” với 2 mục tiêu:
1. Tìm hiểu mối liên quan giữa ADA dịch màng phổi với một số triệu chứng
lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân lao màng phổi.
2. Đánh giá giá trị của ADA dịch màng phổi trong chẩn đoán lao màng phổi

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh lao và lao màng phổi
1.1.1. Dịch tễ


3

1.1.1.1. Tình hình bệnh lao và lao màng phổi trên thế giới
Bệnh lao là một bệnh nằm trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu
trên thế giới. Theo ước tính của WHO năm 2016, toàn thế giới có khoảng 10,4
triệu người mắc bệnh lao, trong đó 1,67 triệu người chết. 85% số ca tử vong do
lao là ở khu vực Châu Phi và Đông Nam Á, trong đó Ấn Độ chiếm 26% 1.
Cũng trong năm 2016 đã ghi nhận lao ngoài phổi chiếm 15% trong tổng

thụ với bệnh lao 15.
1.1.2.2. Các triệu chứng lâm sàng
- Thể tràn dịch màng phổi (TDMP) tự do:
 Cơ năng: đau ngực, ho khan do tổn thương kích thích màng phổi; khó
thở do tràn dịch chèn ép.
 Thực thể: tùy số lượng tràn dịch mà có thể phát hiện hội chứng ba
giảm. Khi TDMP nhiều có thể có các dấu hiệu chèn ép: lồng ngực vồng, di
động kém, khoang liên sườn giãn,...
- Thể TDMP khu trú: triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, khó chẩn đoán.
- Có thể gặp TDMP phối hợp với tràn khí màng phổi, viêm dò mủ màng
phổi, đặc biệt là ở giai đoạn muộn.
1.1.3. Các xét nghiệm
1.1.3.1. Các xét nghiệm xác định sự có mặt của vi khuẩn lao
Xác định được sự có mặt của vi khuẩn lao trong bệnh phẩm là một tiêu
chuẩn quan trọng để chẩn đoán lao. Bệnh phẩm là các dịch tiết (đờm, dịch phế
quản, dịch dạ dày,...) và các dịch chọc dò (dịch màng phổi, dịch màng bụng,
dịch não tủy,...) của cơ quan nghi lao.
- Nhuộm soi trực tiếp tìm AFB: thực hiện trên tất cả những người có
triệu chứng nghi lao. Kết quả dương tính khi có tối thiểu 5-10 nghìn vi khuẩn
trong 1mL bệnh phẩm. Phương pháp nhuộm Ziehl-Neelsen (sử dụng kính
hiển vi quang học) đơn giản, có hiệu quả kinh tế và độ đặc hiệu tốt, tuy nhiên
độ nhạy thấp dao động từ 20-80%. Phương pháp nhuộm huỳnh quang đèn
LED cho độ nhạy cao hơn từ 6-10% 16.
- Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: Nuôi cấy trên môi trường đặc cho kết quả
dương tính sau 3-4 tuần. Nuôi cấy trong môi trường lỏng (MGIT/BATEC)
cho kết quả dương tính sau 2 tuần. Xét nghiệm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao
(>80% và 99%) 17.


5



6

- Xét nghiệm tế bào dịch chọc dò: tế bào lympho chiếm ưu thế trong
90% trường hợp 19.Tuy nhiên, trong giai đoạn sớm của lao có thể gặp ưu
thế bạch cầu trung tính 20.
- Xác định được sự có mặt của vi khuẩn lao trong dịch chọc dò: nhuộm
soi trực tiếp tìm AFB, nuôi cấy.
1.1.4. Chẩn đoán lao màng phổi
Tiêu chuẩn chẩn đoán lao màng phổi: Theo Quyết định 4263/QĐ-BYT
ngày 13 tháng 10 năm 2015 về “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng
bệnh lao” Bộ Y Tế 21.
 Triệu chứng lâm sàng: Đau ngực, khó thở tăng dần, khám phổi có hội
chứng ba giảm.
 Xq ngực thấy hình ảnh mờ đậm thuần nhất, mất góc sườn , đường cong
Damoiseau. Siêu âm màng phổi có dịch.
 Chẩn đoán xác định: Chọc hút khoang màng phổi thấy dịch màu vàng
chanh, rất hiếm khi dịch màu hồng, dịch tiết, ưu thế thành phần tế bào
lympho; có thể tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch màng phổi bằng
nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy. Sinh thiết màng phổi mù hoặc qua soi màng
phổi để lấy bệnh phẩm chẩn đoán vi khuẩn học hoặc mô bệnh tế bào.
1.2. Adenosine deaminase
1.2.1. Cấu trúc, nguồn gốc và chức năng của ADA


7

Hình 1.1. Cấu trúc phân tử của ADA2
Nguồn: The Journal of Biological Chemistry - 2010 22.

cao hơn ADA1 khoảng 100 lần, có thể hoạt động ở môi trường thiếu oxy và
pH acid. Bình thường, ADA2 được tìm thấy với số lượng không đáng kể
trong huyết thanh. Hoạt độ ADA2 tăng lên trong các bệnh có sự tăng hoạt


10

động của bạch cầu đơn nhân và đại thực bào 25. Một nghiên cứu đã chứng
minh ADA2 được tiết ra bởi các tế bào trình diện kháng nguyên và có vai trò
như một cytokin: hoạt hóa và làm tăng số lượng đại thực bào và tế bào
lympho TCD4 22. ADA2 do gen CECR1 mã hóa (liên quan đến hội chứng
mắt mèo). Các đột biến mất chức năng của CECR1 có thể dẫn đến các bệnh lý
mạch máu và đột quỵ khởi phát sớm 26,27.
1.2.2. Vai trò của ADA trong y học
1.2.2.1. ADA là một chất chỉ điểm sinh học
- ADA huyết thanh: các nghiên cứu đã chỉ ra rằng ADA huyết thanh tăng
trong nhiều bệnh lý.
 Lao phổi: có sự khác biệt giữa ADA huyết thanh của nhóm lao phổi và
nhóm chứng, không có sự khác biệt giữa bệnh nhân AFB(+) và AFB(-) 28.
 Các bệnh lý gan, viêm gan tự miễn, các bệnh lý nhiễm khuẩn có tăng
bạch cầu đơn nhân 29,30.
 Các bệnh tự miễn: lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp 31.
 Các bệnh ung thư: ung thư dạ dày, u lympho... 32,33.
 Bệnh nhân HIV/AIDS 33.
 Bệnh nhân đái tháo đường 34.
 Phụ nữ mang thai bị tiền sản giật 35.
- ADA của các dịch chọc dò: tăng trong các nguyên nhân do lao (lao
màng bụng, lao màng phổi, lao màng não...), chủ yếu là tăng ADA2, tuy nhiên
không có sự khác biệt giữa sự tăng ADA tổng và ADA2 36. Sự tăng này khá
đặc hiệu, khác biệt rõ giữa nguyên nhân do lao với các nhóm nguyên nhân ác

cho kết quả: hoạt độ của ADA dịch màng phổi ổn định trong vòng 2,6 năm
nếu được bảo quản ở -80oC, sau đó nó giảm 6-8 U/L 40.
1.3. Các nghiên cứu về giá trị ADA dịch màng phổi trong chẩn đoán lao
màng phổi
1.3.1. Trên thế giới


12

Bảng 1.1. Một số nghiên cứu về giá trị của ADA dịch màng phổi trong
chẩn đoán lao màng phổi
Cỡ mẫu (n)

Nghiên cứu
Porcel et al
20.
Garcia et al
41.
Tay et al
10.
Mehta et al
42.
David et al
38.

Cut-off Sens Spec PPV NPV
Khôn
(U/L) (%) (%) (%) (%)
Lao
g lao


61

24

72

95,1 87,5 95,1 87,5

Quốca >55 tuổi 19

56

26

94,7 80,4

62

97,8

75

89,5

2013

90
92,7 69,2 97,9


giả sử dụng hầu hết là 35-40 U/L.
Một nghiên cứu tại Tây Ban Nha trên 2104 bệnh nhân có TDMP: với
ngưỡng cut-off của ADA dịch màng phổi là 35 U/L mang lại độ nhạy 93% và
độ đặc hiệu 90% để chẩn đoán lao trong các trường hợp tràn dịch dịch tiết ưu
thế lympho bào. 9,5% trường hợp không lao vượt ngưỡng chẩn đoán
(>35U/L) trong nghiên cứu bao gồm: bệnh lý ác tính, viêm mủ màng phổi,
sau chấn thương, TDMP do thấp, TDMP tự phát. Kết quả này được giải thích
là do ADA1 có thể được sản xuất bởi nhiều loại tế bào khác nhau, bao gồm cả


13

bạch cầu trung tính, do đó các trường hợp trên có thể gặp dương tính giả.
Ngược lại, ADA2 chỉ được tiết bởi bạch cầu đơn nhân, đại thực bào và là
isoenzym chiếm ưu thế trong bệnh lao. Điều đặc biệt trong nghiên cứu là:
trong khi không có trường hợp nào của lao màng phổi có ADA > 250 U/L thì
lại gặp trong các bệnh lý u lympho (3 trường hợp) và viêm mủ màng phổi (19
trường hợp). Do đó, ADA dịch màng phổi > 250 U/L có thể gợi ý cho các
bệnh lý này. Các tác giả đưa ra kết luận: khi tỷ lệ mắc lao trong tràn dịch
màng phổi thấp (ví dụ 1%), giá trị dự đoán dương tính của xét nghiệm ADA
dịch chọc dò có thể thấp tới 7%, tuy nhiên giá trị dự đoán âm tính vẫn rất cao
(99,9%) 20.
Nghiên cứu tại Anh của David và cộng sự cũng cho kết quả độ nhạy và
độ đặc hiệu cao (85,7% và 90,9%), tuy nhiên giá trị dự đoán dương tính rất
thấp (16,7%) do tỷ lệ lao màng phổi trong nhóm nghiên cứu chỉ chiếm
“Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao” Bộ Y Tế 21:
Lao ngoài phổi là thể lao khó chẩn đoán - do vậy để tiếp cận chẩn đoán,
người thầy thuốc trong quá trình thăm khám người bệnh phải hướng tới và tìm
kiếm các dấu hiệu của bệnh lao, phân biệt với các bệnh lý ngoài lao khác và chỉ
định làm các kỹ thuật, xét nghiệm để từ đó chẩn đoán xác định dựa trên:
 Các triệu chứng, dấu hiệu ở cơ quan ngoài phổi nghi bệnh.
 Lấy bệnh phẩm từ các vị trí tổn thương để xét nghiệm:
 Tìm vi khuẩn bằng kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy, Xpert
MTB/RIF (với bệnh phẩm dịch não tủy, đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày).
 Mô bệnh học tìm hình ảnh tổn thương lao.
 Được các thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định phác đồ điều trị.
 Luôn tìm kiếm xem có lao phổi phối hợp không, nếu có lao phổi sẽ là
cơ sở quan trọng cho chẩn đoán lao ngoài phổi.
 Chẩn đoán lao ngoài phổi đơn thuần không kết hợp với lao phổi thường
khó khăn, cần dựa vào triệu chứng nghi lao (sốt về chiều kéo dài, ra mồ hôi ban
đêm, sút cân); triệu chứng tại chỗ nơi cơ quan bị tổn thương, nguy cơ mắc lao.
 Mức độ chính xác của chẩn đoán phụ thuộc nhiều vào khả năng phát
hiện của các kỹ thuật hỗ trợ như: Xquang, siêu âm, sinh thiết, xét nghiệm vi
khuẩn học.
 Cần luôn chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác.
Tiêu chuẩn chẩn đoán lao màng phổi:


16

 Triệu chứng lâm sàng: Đau ngực, khó thở tăng dần, khám phổi có hội
chứng ba giảm.
 Xq ngực thấy hình ảnh mờ đậm thuần nhất, mất góc sườn , đường cong
Damoiseau. Siêu âm màng phổi có dịch.
 Chẩn đoán xác định: Chọc hút khoang màng phổi thấy dịch màu vàng

w: sai số của độ đặc hiệu. Trong nghiên cứu lấy w = 0,05.
p: tỷ lệ của bệnh cần chẩn đoán trong quần thể nghiên cứu. Theo các nghiên
cứu trước, tỷ lệ lao màng phổi trong nhóm TDMP là p= 0,25 46.
Thay vào công thức, ta có n = 180
Kết luận: Nghiên cứu lấy cỡ mẫu là trong đó số ca bệnh ít nhất cần có là
180 ca.
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện , chọn những bệnh nhân tràn dịch màng phổi nằm
điều trị tại Bệnh viện Phổi Trung ương trong thời gian nghiên cứu đến khi đủ
số lượng theo cỡ mẫu!
2.4. Chỉ số nghiên cứu
2.4.1. Đặc điểm chung
- Tuổi, giới; tiền sử bệnh tật; thời gian ủ bệnh
- Triệu chứng lâm sàng: toàn thân, thực thể
- Chẩn đoán xác định
2.4.2. Các xét nghiệm
- Công thức máu: Số lượng BC, %BCDNTT, %BC lympho
Số lượng bạch cầu: Nam: 7 ± 0,7 G/l, Nữ: 6,2 ± 0,55 G/l
Thành phần bạch cầu: BCDNTT: 55 - 69%, BC lympho: 24 - 37%
- Hoá sinh máu: Protein, Albumin, LDH
Protein máu: 65-82 g/L
Albumin máu: 35-50 g/L
LDH máu: 230-260 U/L 37 
- Chẩn đoán hình ảnh: XQ, siêu âm
- Dịch màng phổi:
 Màu sắc
 Tế bào học: số lượng, % tế bào
 Sinh hoá: Protein, Glucose, LDH, phản ứng Rivalta
Định lượng nồng độ ADA từ đó xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV,
NPV và ngưỡng cut-off của ADA

được giữ trong ngăn mát của máy phân tích thì ổn định trong 12 ngày.
- ADA chuẩn: ADA của bò, Tris 50 mmol/L.
- Các bước tiến hành:
 Cho thuốc thử vào máy phân tích.
 Dùng pipet hút vào cuvet: 1 mL thuốc thử + 50 μL mẫu bệnh phẩm
hoặc ADA chuẩn.
 Trộn đều, đưa cuvet vào bộ phận đo quang. Bắt đầu đồng hồ bấm giờ.
 Sau 4 phút: ghi lại độ hấp thụ quang ban đầu và độ hấp thụ quang tại 1
phút và 3 phút sau đó.
 Tính chênh lệch độ hấp thụ quang trung bình trên phút (∆A/phút).
 Tính hoạt độ ADA trong mẫu bằng cách sử dụng công thức:
(U/L)
2.5.4. Kiểm soát chất lượng xét nghiệm
- Nội kiểm hàng ngày.
- Các yếu tố nhiễu có thể ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm: hoạt độ
ADA được xác định bằng phương pháp đo quang nên màu sắc dịch chọc dò
có thể ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm (ví dụ dịch chọc dò đục trong viêm
mủ, dịch chọc dò có máu trong các bệnh lý ác tính...).
2.6. Quản lý và phân tích số liệu
Số liệu được nhập và phân tích trên phần mềm SPSS 20.0 bằng các thuật
toán thống kê y học.
- So sánh tỷ lệ bằng phép kiểm định χ2.
- So sánh trung bình bằng kiểm định T test hoặc Mann Whytney U.
- Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV, vẽ đường cong ROC.


20

2.7. Sai số và biện pháp khắc phục
2.7.1. Sai số