BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ THU CÚC

THùC TR¹NG THIÕU M¸U DINH D¦ìNG
ë TRÎ D¦íI 5 TUæI T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG
¦¥NG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI - 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ THU CÚC

THùC TR¹NG THIÕU M¸U DINH D¦ìNG
ë TRÎ D¦íI 5 TUæI T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG
¦¥NG
Chuyên ngành: Nhi Khoa
Mã số: 60720135

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


: Hồng cầu

IDA

: (Iron-deficiency anemia) Thiếu máu thiếu sắt

IQ

: (intelligence quotient) Chỉ số thông minh

MCH

: (Mean Corpuscular Hemoglobine)
Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu

MCHC

: (Mean Corpuscular Hemoglobine concentration)
Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu

MCV

: (Mean Corpuscular Volum) Thể tích trung bình hồng cầu

SDD

: Suy dinh dưỡng

TTDD

2.2.1. Địa điểm: Phòng khám Khoa dinh dưỡng, Bệnh Viện Nhi Trung
Ương........................................................................................................26
2.2.2. Thời gian: Từ 10/2017 – 6/2018....................................................26
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................26
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................26
2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu...............................................26
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu.................................................................27
2.3.4. Mô tả các bước tiến hành nghiên cứu............................................27
2.3.5. Phương pháp thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá...................28
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU.................................................................................34
2.5. CÁC BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ..........................................34
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................................34
Chương 3........................................................................................................36


DỰ KIẾN KẾT QUẢ....................................................................................36
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.................36
3.1.1. Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi................................................36
3.1.2. Phân bố đối tượng theo giới tính...................................................36
3.1.3. Đặc điểm về nơi cư trú..................................................................37
3.1.4 Thứ tự con trong gia đình...............................................................37
3.1.6. Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu.........................37
3.2. CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM...................38
3.2.1. Các triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu....................38
3.2.2. Mức độ thiếu máu của đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi.......39
3.2.3. Đánh giá kích thước hồng cầu.......................................................39
3.2.5. Mức độ thiếu vi chất của đối tượng nghiên cứu............................40
3.2.6. So sánh huyết sắc tố và các vi chất trung bình giữa các nhóm đối
tượng theo tình trạng dinh dưỡng............................................................40
3.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THIẾU MÁU DINH DƯỠNG.....41

mức độ thiếu máu................................................................................42
Bảng 3.9. Liên quan tần xuất tiêu thụ nhóm thực phẩm cản trở hấp thu
sắt với mức độ thiếu máu....................................................................42


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thiếu máu có ảnh hưởng rất lớn đến sự tăng trưởng - phát triển của trẻ,
tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong. Thiếu máu dinh dưỡng là một trong bốn
nhóm bệnh thiếu dinh dưỡng phổ biến nhất có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng
quan trọng trên thế giới hiện nay nói chung và đặc biệt ở các nước đang phát
triển (trong đó có Việt Nam), đó là: thiếu dinh dưỡng protein – năng lượng,
thiếu Vitamin A, thiếu máu dinh dưỡng và thiếu Iot.
Thiếu máu dinh dưỡng là bệnh lý gây ra bởi nhiều nguyên nhân gồm cả
nguyên nhân dinh dưỡng (thiếu hụt dinh dưỡng và vitamin) và nguyên nhân
không phải dinh dưỡng (nhiễm trùng), hai nguyên nhân này thường đi cùng với
nhau. Thiếu máu dinh dưỡng là do chế độ ăn thiếu hụt chất dinh dưỡng
(protein, các vitamin B12, B6, C...axit folic, các muối khoáng như đồng, kẽm,
coban...và đặc biệt là sắt), đó là những chất tham gia vào vai trò, thành phần
cấu tạo và chức năng hồng cầu. Những chất dinh dưỡng này ngoài tham gia
vào vai trò tạo máu, chúng còn có vai trò quan trọng trong sự phát triển và tăng
trưởng của trẻ. Thiếu máu dinh dưỡng là hậu quả của thiếu hụt dinh dưỡng gây
ra bởi ăn uống kém, giảm hấp thu từ ruột hoặc cơ thể sử dụng kém.
Theo WHO (2000), thiếu máu ảnh hưởng tới gần 2 tỉ người trên thế giới
trong đó trẻ em dưới 5 tuổi 39%, khu vực Châu Á và Ấn Độ có tỷ lệ thiếu máu
rất cao ở trẻ nhỏ > 70% [1]. Việt Nam (2015), do có nhiều chính sách hỗ trợ của
chương trình phòng chống thiếu máu và thiếu vi chất dinh dưỡng nên tỷ lệ thiếu
máu ở trẻ em đã giảm xuống đáng kể so với các nước trong khu vực. Tỷ lệ thiếu
máu ở trẻ
3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ THIẾU MÁU
1.1.1. Định nghĩa thiếu máu
Thiếu máu được định nghĩa là sự giảm nồng độ hemoglobin (Hb) lưu
hành dưới mức bình thường (< -2SD) so với người cùng tuổi và giới và cùng
trong môi trường sống [2,3].
Mặc dù việc định lượng Hb là một trong những xét nghiệm lâu đời nhất
và cũng là một trong những định lượng có độ chính xác cao hiện nay, nhưng
lượng Hb chưa phản ánh thực sự tình trạng thiếu máu của cơ thể vì Hb bỏ sót
rất nhiều trường hợp thiếu máu nhẹ và sớm nhất là các trường hợp do thiếu
máu dinh dưỡng, ngoài ra những cơ chế sinh lý kiểm soát Hb ở máu ngoại vi
cũng phức tạp và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thay đổi về lối sống, thể
chất, địa dư (vùng núi cao) cũng ảnh hưởng đến Hb. Do nồng độ Hb thay đổi
theo độ tuổi và độ chuẩn, giá trị tham chiếu khác nhau tại mỗi labo. Do đó Hb
bắt buộc phải so sánh với cùng độ tuổi.
Bảng 1.1. Giá trị của hồng cầu theo tuổi [6]
Tuổi
1 tháng
2 tháng
6 tháng
6th-2 tuổi
2-6 tuổi

Hb (g/dl)
Mean

84
76
68
78
70
81
75

Trong thực hành lâm sàng, WHO đã đưa ra ngưỡng hemoglobin dưới
đây để xác định thiếu máu [4].
• Trẻ từ 6 tháng đến
SLHC (T / L)

• Thể tích trung bình hồng cầu (MCV) < 80 fl
∗ Thiếu máu đẳng sắc
Là thiếu máu khi huyết cầu tố giảm tương ứng với số lượng hồng cầu
- Nồng độ hemoglobin hồng cầu (MCHC): 320-380g/l
- Hemoglobin trung bình hồng cầu (MCH): 27-32 pg
∗ Thiếu máu ưu sắc
- Nồng độ hemoglobin hồng cầu (MCHC)>380 g/l
- Hemoglobin trung bình hồng cầu (MCH)>32 pg
1.1.3. Hậu quả của thiếu máu
Trong cơ thể bình thường, việc cung cấp oxy đến tổ chức phụ thuộc vào
lượng Hb, độ bão hòa oxy trong máu động mạch và cung lượng tim. Khi thiếu
hụt Hb sẽ làm giảm cung cấp oxy đến tổ chức, khi đó cơ thể bù trù bằng cách
tăng hoạt động hô hấp và tuần hoàn. Trên lâm sàng có thể nhận thấy các triệu
chứng tùy theo mức độ thiếu máu như: da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh,
đau ngực, thổi tâm thu …Việc giảm oxy đến tổ chức làm giảm chuyển hóa
hiếu khí thay vào đó là chuyển hóa yếm khí gây toan hóa trong cơ thể. Tuy
nhiên, sự thích nghi với tình trạng Hb thấp còn tùy thuộc vào từng cá thể. Trẻ
em, là giai đoạn cơ thể tăng trưởng và phát triển nên thiếu máu ảnh hưởng rất
nhiều đến sự phát triển thể chất và tâm thần. Ở một số nhỏ trẻ thiếu máu nặng


6

(Hb trong khoảng 24 → 37g/l), thấy có tổn thương não thầm lặng và được
phát hiện trên MRI [7]. Thiếu máu còn ảnh hưởng tới hành vi, khả năng nhận
thức cũng như hoạt động của hệ thần kinh. Hậu quả lâu dài của những tổn
thương về chức năng thần kinh của trẻ khó được hồi phục sau này mặc dù sau
này tình trạng thiếu máu được giải quyết [8].

Hb
1.2. THIẾU MÁU DINH DƯỠNG
1.2.1. Các chất dinh dưỡng tham gia vào quá trình tạo máu
Theo WHO, thiếu máu dinh dưỡng là một tình trạng xảy ra khi nồng độ
hemoglobin trong máu giảm xuống dưới mức bình thường do thiếu một hoặc
nhiều dưỡng chất cần thiết cho quá trình tạo máu, bất kể nguyên nhân của
chúng là gì. Như vậy, thiếu máu xảy ra khi cơ thể không có đủ tế bào hồng
cầu khỏe mạnh hoặc Hb trong đó. Hb là một protein có chứa sắt trong các tế
bào hồng cầu có vai trò trong vận chuyển oxy cho cơ thể. Khi thiếu hụt hồng
cầu hoặc Hb sẽ gây ra thiếu oxy trong các cơ quan và tế bào. Các triệu chứng
mệt mỏi, chóng mặt, chuột rút v..v là hậu quả của thiếu oxy tổ chức.
Để sản xuất Hb và hồng cầu, cơ thể cần sắt, vitamin B12, acid Folic và
các chất dinh dưỡng khác từ nguồn thực phẩm ăn vào. Bình thường đời sống
hồng cầu 120 ngày. Khi sản xuất hồng cầu suy giảm hoặc các hồng cầu bị phá
hủy nhanh hơn lượng hồng cầu sản xuất ra để thay thế, thiếu máu xuất hiện.
Thiếu máu dinh dưỡng thường gặp là do thiếu các chất dinh dưỡng sau:
 Sắt
Sắt chứa trong thực phẩm là sắt hem và sắt không hem. Sắt hem chỉ có
trong thức ăn có nguồn gốc động vật, sắt không hem có trong thực phẩm nguồn
gốc động vật và thực vật. Những hợp chất chứa hem (hemoglobin, myoglobin)
được chuyển nguyên vẹn đến tế bào ruột, vì hem được bảo vệ nhờ vòng
tetrapirronie. Sắt được phóng thích ở đây và đi thẳng vào trong tế bào ruột, sau
đó sắt đi qua thanh mạc vào máu. Khoảng 20-30% sắt hem được hấp thu không
phụ thuộc vào cân bằng sắt cũng như không bị ảnh hưởng bởi các thành phần
khác trong thức ăn. Sự hấp thu sắt không hem lại phụ thuộc vào cân bằng sắt
của từng người và bị ảnh hưởng bởi các chất ức chế như: phytate, tanin…


10

Thiếu máu là giai đoạn cuối của thiếu sắt tương đối kéo dài với nhiều

cầu. Sau khi trưởng thành, hemoglobin là thành phần quyết định chức năng
hồng cầu trong máu ngoại vi. Để tham gia vào thành phần cấu tạo và thực
hiện chức năng của hemoglobin, thì sắt là một yếu tố hết sức quan trọng.
Trong tủy xương sự tổng hợp hemoglobin bắt đầu từ nguyên hồng cầu. Sự
tổng hợp này tăng dần lên, cùng với sự trưởng thành của hồng cầu, làm cho bào
tương ngày cành trở nên ưa axit, nhân và các bào quan dần dần biến mất. Đến
giai đoạn hồng cầu mạng lưới, thì bào tương chỉ còn là một vài hạt riboxom,
mitochondri… Khi trở thành hồng cầu trưởng thành, bào tương chỉ còn
hemoglobin. Quá trình tổng hợp hemoglobin cần đến sắt ở dạng hóa trị II, nếu
thiếu sắt, quá trình tổng hợp sẽ chậm lại, hồng cầu không trưởng thành được do
hàm lượng hemoglobin không đạt được độ bão hòa, làm cho sự phân bào phải
tăng thêm, cuối cùng tạo ra hồng cầu nhỏ nhược sắc (microcytose). Trong máu
ngoại vi, chức năng hồng cầu được thực hiện bởi hemoglobin, hemoglobin vận
chuyển oxy từ phổi tới các tổ chức. Mỗi phân tử hemoglobin cố định 4 phân tử
oxy trên 4 nguyên tử sắt hóa trị II theo phản ứng thuận nghịch: Hb + O 2 ↔
HbO2. Chiều của phản ứng tùy thuộc vào phân áp riêng của oxy, pH, phân áp
CO2, nhiệt độ… tại tổ chức, chúng giúp cho quá trình phân ly oxy hemoglobin,
giải phóng oxy cho tổ chức. Ngoài chức năng quan trọng nhất là vận chuyển oxy,
hemoglobin còn đóng vai trò quan trọng vận chuyển khí cacbonic và trong điều
hòa axit base của máu (pH máu). Nếu thiếu sắt, quá trình tổng hợp hemoglobin
trong hồng cầu giảm, nồng độ hemoglobin thấp sẽ ảnh hưởng tới chức năng của
hồng cầu. Chính vì vậy mà sắt được coi là yếu tố đặc biệt quan trọng trong thành
phần cấu tạo và quyết định chức năng hồng cầu.
Sự phân bố và chuyển hóa sắt trong cơ thể
Sắt là một chất dinh dưỡng thiết yếu. Khoảng 75% sắt chứa trong trong
các hemoglobin và myoglobin. Phần còn lại chứa trong các protein dự trữ,
ferritin và hemosiderin, và một phần nhỏ (3%) bị ràng buộc trong các hệ


12

số đó có liên quan đến hemoglobin), và nồng độ hemoglobin trung bình từ 15


13

đến 17g/dL, những trẻ sơ sinh này thường bị đầy đủ chất sắt trong 5 đến 6
tháng đầu đời [12].
Các nguyên nhân gây thiếu sắt bao gồm
- Mẹ thiếu sắt trong thai kỳ
- Trẻ sinh non tháng
- Cung cấp sắt không đầy đủ, các nguồn thực phẩm kém chất sắt…
- Thiếu sắt do tăng nhu cầu
- Các thực phẩm làm hạn chế hấp thu sắt như trà, các loại hạt, ngũ cốc..
- Trẻ bị bệnh đường tiêu hóa làm giảm hấp thu sắt: ruột ngắn, bệnh
Crohn, viêm đại tràng, viêm ruột, chảy máu đường tiêu hóa…
- Trẻ mắc các bệnh nhiễm trùng đặc biệt nhiễm các loại giun như giun
móc, giun đũa, giun kim…
Hậu quả của thiếu máu do thiếu sắt:
Ngay từ đầu những năm 1919, nhiều nghiên cứu đã phát hiện có mối
liên quan rõ rệt giữa việc giảm nồng độ Hb với khả năng nhận thức và học hỏi
của trẻ lứa tuổi học đường.
Bảng 1.2. Nghiên cứu ảnh hưởng của thiếu máu thiếu sắt
tới phát triển não bộ
Tác giả

Cỡ mẫu và thiết kế nghiên cứu
61 trẻ đủ tháng (29 trẻ được tiêm sắt ở

Kết quả
Nhóm thiếu máu: có thị lực

nhớ, giảm khả năng tập


14

sắt

trung chú ý, vận động tinh

- Nhóm không thiếu máu và không

cũng kém, rối loạn hành vi,

thiếu sắt. Đánh giá lúc trẻ 11-14 tuổi

xử lý xã hội và khả năng
thích ứng kém nhất trong 3
nhóm và nhóm thiếu sắt
nhưng không có thiếu máu
thì biểu hiện các rối loạn

Palti, 1983

Kiểm tra Hb, sắt định kỳ lúc 9 tháng,

không rõ.
Nhóm được bổ sung sắt lúc

2,3,5 tuổi và trẻ được theo dõi đến 5



cho đến khi trẻ lên cấp II
147 trẻ (gồm trẻ thiếu máu thiếu sắt lúc

Lúc 10 tháng thiếu máu

9,10 tháng, nhóm thiếu máu xuất hiện

không có liên quan đến sắt

lúc 2 tuổi và nhóm chứng. Đánh giá tại

huyết thanh lúc 2 tuổi

thời điểm 0 tháng tuổi và 4 tuổi

nhưng MCHC giảm có liên
quan rõ đến chỉ số IQ, vận
động thô và khả năng xã hội
lúc 4 tuổi.
MCHC giảm lúc 2 tuổi
cũng gây giảm IQ lúc 4 tuổi

Axit folic


15

Axit folic là một yếu tố đóng vai trò quan trọng trong quá trình chuyển
hóa axit amin base purin, pyrimidin của AND trong nhân. Axit folic chỉ có tác

16

đó. Tại bào tương niêm mạc hồi tràng, vitamin B12 tách khỏi yếu tố nội và
được gắn với một chất vận chuyển là transcobalamin ở dạng α globulin hoặc
β globulin và tới cơ, thận, gan để dự trữ tại đó. Nhu cầu vitamin B12 đối với
cơ thể rất thấp, theo WHO [13] :
•

Trẻ dưới 3 tuổi: 1mcg/ ngày.

•

Trẻ lớn hơn: 2mcg/ ngày.

•

Phụ nữ có thai: 4mcg/ ngày.

Thiếu vitamin B12 thường do cung cấp thiếu hoặc kém hấp thu do teo
niêm mạc dạ dầy, giảm tiết dịch vị và yếu tố nội hoặc các bệnh đường tiêu hóa
như tiêu chảy kéo dài, suy tụy ngoại...Tuy nhiên, thiếu máu do thiếu vitamin
B12 là rất hiếm gặp vì nhu cầu thì rất thấp mà dự trữ lại khá cao đủ cung cấp
cho nhu cầu sử dụng trong nhiều năm.
Tóm lại thiếu máu dinh dưỡng do thiếu axit folic và vitamin B12 rất
hiếm gặp, nó chỉ xẩy ra khi 2 yếu tố này thiếu kéo dài đến rối loạn tổng hợp
AND và do đó ảnh hưởng đến quá trình tạo máu với đặc điểm thiếu máu hồng
cầu to, với những tính chất và chức năng hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu
không bình thường trong máu và tủy xương.
Ngoài thiếu máu dinh dưỡng do thiếu sắt, axit folic, vitamin B12, còn
có thiếu máu dinh dưỡng do các yếu tố vi lượng khác như đồng, kẽm, coban,

chất dinh dưỡng ảnh hưởng rất nhiều đến sức khỏe, phát triển thể chất và não
bộ nhưng con người khó để nhận biết ra điều đó. Vì vậy sự thiếu hụt các chất
dinh dưỡng thường được biết “thiếu hụt không dấu vết” và các vi chất dinh
dưỡng thường được gọi là “vi chất lãng quên” do nhiều vai trò của nó bị lãng
quên và chỉ thực sự biết đến chúng khi mà sự thiếu hụt trầm trạng trong cơ thể
gây ra các biểu hiện lâm sàng và sinh hóa đặc trưng của thiếu hụt chất dinh
dưỡng và đó cũng là lúc để lại hậu quả đến sức khỏe, thể lực, hơn thế nữa
nhiều tổn thương không thể phục hồi dù thiếu hụt đã được kiểm soát.
1.2.2.1. Tình hình thiếu máu dinh dưỡng trên thế giới


18

Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ (%) thiếu máu của trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới
Thiếu máu dinh dưỡng thấy ở tất cả các nước giàu và nghèo. Ở các nước
đang phát triển tỷ lệ này là 36%, ở các nước phát triển là 8%, cao nhất là châu
Phi, châu Mỹ Latin. Thiếu máu ở các nước đang phát triển chiếm tỷ lệ cao:
phụ nữ chiếm 51%, trẻ em 43%, học sinh 37% [20]. Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO) ước tính rằng thiếu máu sẽ ảnh hưởng đến một phần tư dân số thế giới
và tập trung ở trẻ em và phụ nữ ở độ tuổi đi học mẫu giáo; Đa số thiếu máu là
do thiếu chất sắt. Sắt thiếu là một vấn đề đặc biệt khó khăn đối với các nước
đang phát triển như châu Á và châu Phi[21]
1.2.2.2. Thiếu máu dinh dưỡng ở Việt Nam
Việt Nam, bệnh lý do thiếu hụt dinh dưỡng đã được ghi nhận trong các
báo cáo diễn ra trong một thời gian dài. Những năm gần đây, các chương trình
phòng chống thiếu vi chất dinh dưỡng bao gồm uống bổ sung vi chất, tăng
cường vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm và đa dạng hóa bữa ăn đã đem
những thành tựu đáng kể. Các giải pháp đã tiến hành ở Việt Nam như giải
pháp ngắn hạn (uống viên sắt, bổ sung đa vi chất …), trung hạn (tăng cường
vi chất vào thực phẩm như bánh đa vi chất, bổ sung acid folic vào bột mỳ),

trẻ dưới 5 tuổi của 5 xã thuộc huyện Lạc Sơn Hòa Bình bị thiếu máu [25].
Thống kê của Viện Dinh Dưỡng (2014-2015) tỷ lệ thiếu máu trẻ em dưới 5 tuổi
chung toàn quốc là 27,8%, tỷ lệ này cao hơn ở miền núi 31,2%, nông thôn