B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

T TH THO

MộT Số ĐặC ĐIểM DịCH Tễ HọC Và CĂN
NGUYÊN
CủA BệNH VIÊM NãO ở TRẻ EM ĐIềU TRị
TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG, NĂM 2014 2018

LUN VN THC S Y T CễNG CNG


H NI 2019
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

T TH THO

MộT Số ĐặC ĐIểM DịCH Tễ HọC Và CĂN
NGUYÊN
CủA BệNH VIÊM NãO ở TRẻ EM ĐIềU TRị
TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG, NĂM 2014 2018
Chuyờn ngnh


Hà Nội, ngày tháng năm 2019
Học viên

Tạ Thị Thảo


LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi:
- Phòng Quản lý đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội.
- Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng.
- Phòng Đào tạo, Nghiên cứu khoa học, Hợp tác quốc tế Viện Đào
tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng.
- Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp.
Tên em là: Tạ Thị Thảo
Học viên lớp: Cao học khóa 26 Y tế công cống, Trường Đại học Y Hà Nội
Em xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu được tiến hành nghiêm
túc, trung thực. Kết quả nghiên cứu chưa từng được công bố trong công trình,
tài liệu nào. Em đã được chủ nhiệm đề tài cho phép sử dụng một phần số liệu
để thực hiện luận văn tốt nghiệp.
Hà Nội, ngày tháng năm 2019
Học viên

Tạ Thị Thảo


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Ký hiệu
ME
ELISA


Linked Immunosorbent Assay
Polymerase Chain Reaction

phát hiện kháng thể IgM
Phản ứng chuỗi men
Hội chứng não cấp
Viêm não Nhật Bản
Viêm não vi rút
Dịch não tuỷ
Bệnh nhân


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................4
1.1. Khái niệm chung về viêm não ở trẻ em..................................................4
1.2. Căn nguyên gây viêm não.......................................................................5
1.3. Đặc điểm dịch tễ học.............................................................................13
1.4. Dự phòng và điều trị.............................................................................19
1.5. Một số nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam.......................................21
1.5.1. Nghiên cứu trên thế giới.............................................................21
1.5.2. Nghiên cứu tại Việt Nam............................................................22
1.6. Giới thiệu về viện Nhi Trung ương.......................................................23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................25
2.1. Đối tượng, cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu........................................25
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu.................................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu......................................25
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ......................................................................26




DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các tác nhân phổ biến gây viêm não do vi rút .................................8
Bảng 1.2: Phân bố theo mùa của bệnh VNNB................................................16
Bảng 3.1: Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu....................................36
Bảng 3.2: Phân bố ca bệnh theo vùng miền....................................................38
Bảng 3.3: Đánh giá kết quả điều trị và khả năng hồi phục tại thời điểm ra viện
của bệnh nhân................................................................................42
Bảng 3.4: Đánh giá kết quả điều trị và khả năng hồi phục sau 12 tháng ra viện
của bệnh nhân................................................................................43
Bảng 3.5: Phân bố ca VNNB theo giới tính....................................................43
Bảng 3.6: Phân bố ca bệnh mắc VNNB theo nhóm tuổi.................................44
Bảng 3.7: Phân bố ca bệnh mắc VNNB theo dân tộc......................................44
Bảng 3.8: Căn nguyên gây viêm não tại bệnh viện Nhi Trung ương..............47



DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH
Biểu đồ 3.1: Phân bố ca bệnh theo nghề nghiệp của cha................................37
Biểu đồ 3.2: Phân bố ca bệnh theo nghề nghiệp của mẹ.................................38
Biểu đồ 3.3: Phân bố số ca nhập viện theo tháng............................................40
Biểu đồ 3.4: Tình trạng tiêm chủng của đối tượng nghiên cứu.......................41
Biểu đồ 3.5: Chẩn đoán cuối cùng của đối tượng nghiên cứu........................42
Biểu đồ 3.6: Phân bố ca bệnh mắc VNNB theo địa dư...................................45
Biểu đồ 3.7: Phân bố ca bệnh VNNB theo tháng............................................46
Hình 1.1: Phân bố các nhóm vi rút Arbo gây viêm não trên phạm vi toàn thế giới....10
Hình 1.2: Bản đồ phân bố VNNB...................................................................15



2

não xác định được căn nguyên trên thế giới còn thấp với tỷ lệ viêm não không
rõ căn nguyên có nơi lên tới 85% [8]. Theo Davison thống kê 700 trường hợp
viêm não tại Anh từ năm 1989 đến năm 1998 cho thấy tỷ lệ không tìm được
căn nguyên là 60% [9], tác giả Glaser thống kê 334 trường hợp viêm não tại
California từ năm 1998 đến năm 2000 có tới 62% trương hợp viêm não là
không tìm được căn nguyên [10]. Một nghiên cứu tại Anh từ năm 2005 đến
năm 2006 trên 203 trường hợp viêm não cho thấy 63% các trường hợp xác
định được căn nguyên trong đó 42% viêm não được xác định do căn nguyên
nhiễm trùng còn 21% trường hợp viêm não được xác định là do yếu tố tự
miễn dịch [8].
Ở nước ta theo những nghiên cứu trước đây mỗi năm cả nước có từ 2500
đến 3000 trường hợp viêm não. Bệnh thường gặp ở trẻ em với với độ tuổi
khác nhau tuỳ theo căn nguyên [11], trong đó vi rút là căn nguyên thường gặp
nhất. Theo kết quả giám sát bệnh VNVR của hệ thống giám sát thường xuyên
trong vòng hơn 5 năm trở lại đây, số mắc VNVR ở khu vực miền Bắc thường
tập trung cao ở 5 tỉnh miền núi phía Bắc gồm: Sơn La, Điện Biên, Lai Châu,
Lạng Sơn, Yên Bái. Bệnh viện Nhi Trung Ương là bệnh viện đầu ngành trong
lĩnh vực về Nhi khoa. Tại khoa Truyền nhiễm, từ năm 2007 đến nay hàng năm
có khoảng 500 đến 700 ca viêm não nhập viện và điều trị. Một số căn nguyên
đã được xác định như vi rút viêm não Nhật Bản, HSV1-2, EV, Rubella, CMV,
thủy đậu, quai bị, vi khuẩn, một vài loại kí sinh trùng, … Tuy nhiên, số ca
viêm não chưa xác định căn nguyên vẫn chiếm tỷ lệ khá cao 70% [12]. Việc
các định được căn nguyên viêm não sẽ giúp ích rất nhiều cho điều trị, tiên
lượng và phòng bệnh, nhưng vì nhiều lí do, tỷ lệ chưa tìm được căn nguyên
còn khá cao. Trong những năm gàn đây, nhờ việc phát triển các kỹ thuật sinh
học phân tử hiện đại, tại bệnh viện Nhi Trung ương đã xác định được thêm
một số căn nguyên viêm não do vi rút khác, thêm vào đó gần đây đã có thuốc

bệnh này điều có những triệu chứng của tình trạng viêm màng não. Viêm não
hiểu theo nghĩa đen thì đó là “tình trạng viêm của não”, nghĩa là có thể do
nhiều nguyên nhân khác nhau, tuy nhiên thuật ngữ viêm não thường được
hiểu là tình trạng viêm não gây nên do vi rút. Đây là một tình trạng bệnh lý
nặng nề đe dọa tính mạng bệnh nhân.
Viêm não có thể biểu hiện dưới hai thể khác nhau: thể tiên phát và thể
thứ phát. Viêm não tiên phát thường nặng nề hơn trong khi viêm não thứ phát
thường gặp hơn. Tuy nhiên do thể thứ phát thường nhẹ nhàng hơn nên trong
số các trường hợp nhập viện, viêm não tiên phát chiếm đa số.
- Viêm não tiên phát: Viêm não này xuất hiện khi vi rút trực tiếp tấn
công não và tủy sống (tủy gai). Thể viêm não này có thể xuất hiện vào bất cứ
thời gian nào trong năm (viêm não tản phát: sporadic encephalitis) hoặc có
thể xuất hiện theo mùa đôi khi thành dịch (viêm não dịch tễ: epidemic
encephalitis).
- Viêm não thứ phát (viêm não sau nhiễm trùng (post-infectious
encephalitis): Hình thức viêm não này xuất hiện khi vi rút gây bệnh ở một số
cơ quan khác bên ngoài hệ thần kinh trung ương và sau đó mới ảnh hưởng
đến hệ này [13].


5

VNVR là một quá trình bệnh lý nhiễm vi rút cấp tính xảy ra ở tổ chức
nhu mô não, do nhiều loại vi rút có ái lực với tế bào thần kinh gây ra. Đặc
điểm lâm sàng đa dạng, nhưng chủ yếu biểu hiện là hội chứng não cấp gây rối
loạn ý thức với nhiều mức độ khác nhau. Nguyên nhân gây VNVR rất đa
dạng và đến nay đã xác định được trên 100 loại vi rút có khả năng gây VNVR
với phân bố và mức độ trầm trọng khác nhau trong đó vi rút VNNB là một
trong những nguyên nhân quan trọng nhất gây viêm não ở trẻ em.
Viêm não - tuỷ cấp hay còn gọi là hội chứng não cấp (HCNC) là bệnh lý

như bệnh Lyme hoặc một số nhiễm ký sinh trùng cũng có thể gây viêm não
như trong trường hợp Toxoplasma (ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch)
và thậm chí cả giun nữa.
Các loại vi rút gây viêm não thường gặp là các vi rút Arbo, các Entero vi
rút (EV), vi rút Herpes simplex, vi rút quai bị [4]. Ở Châu Á, Đông Nam Á
thường gặp viêm não Nhật Bản, tại Mỹ hay gặp viêm não do West Nile vi rút,
St louis vi rút. Ở các nước Châu Âu thường gặp do tick born [14]. Một số loại
vi rút gây viêm não có thể tản phát ở các nước do CMV, HIV, EBV… Ngoài
ra viêm não còn do các nguyên nhân khác do vi khuẩn, ký sinh trùng hoặc
nấm và một số nguyên nhân khác không phải nhiễm trùng gây viêm não như
bệnh tự miễn, bệnh hệ thống miễn dịch, tác dụng phụ của thuốc…
Viêm não do vi rút là bệnh lý viêm xảy ra ở tổ chức nhu mô não, do
nhiều loại vi rút có ái lực với tế bào thần kinh gây ra. Đặc điểm lâm sàng đa
dạng, nhưng thường gặp nhất là hội chứng não cấp, gây rối loạn tri giác với
nhiều mức độ khác nhau.
Vi rút VNNB là vi rút có ái tính với tế bào thần kinh và gây ra bệnh
truyền nhiễm cấp tính, bệnh có biểu hiện lâm sàng với hội chứng não cấp sốt
cao, co giật, hôn mê và thậm chí tử vong. EV có thể gây tổn thương nhiều cơ


7

quan, hệ thống trong cơ thể như: hệ thần kinh trung ương, gan, phổi, cơ và
da... và gây nên bệnh cảnh lâm sàng đa dạng.
Viêm não do vi khuẩn là một tình trạng bệnh nhiễm trùng thần kinh trung
ương cấp tính có thể gây tử vong cho trẻ em. Nguyên nhân có thể do các loại vi
khuẩn: Phế cầu, Hib, Mycoplasma pneumonia, Neisseria meningitidis, … Việc
chẩn đoán phân biệt viêm não do vi khuẩn với viêm não do vi rút hoặc viêm
màng não do vi khuẩn còn nhầm lẫn hoặc khó xác định nguyên nhân.
Ở các vùng nông thôn Châu Á, nguyên nhân chính gây "viêm não"

Sau đây là một số nguyên nhân gây viêm não thường gặp:
 Vi rút
Bảng 1.1. Các tác nhân phổ biến gây viêm não do vi rút [19]
Các nhóm tác nhân vi rút
Herpes simplex (HSV) típ 1 và 2, thủy đậu, Epstein
Vi rút Herpes
Vi rút đường ruột

Barr, cytomegalo vi rút (CMV), vi rút human herpes
tuýp 6 và 7
Coxsackie, echo, entero vi rút 70 and 71, parecho, và
vi rút bại liệt
VNNB, Dengue, viêm não Saint Louis, West Nile,

Vi rút Arbo

viêm não tủy ngựa miền Đông, miền Tây, viêm não do

Paramyxovi rút

ve truyền, …
Vi rút quai bị và vi rút sởi
Vi rút cúm, adenovi rút, parvovi rút, lymphocytic

Khác
Châu Mỹ

choriomeningitis, vi rút rubella
Tác nhân gây bệnh theo địa dư
Vi rút Tây sông Nile, La Crosse, St. Louis, Rocio, viêm

- Tác nhân gây viêm não do ve truyền là một phức hệ trong nhóm Flavivi
rútes. Các vi rút nhóm này có dạng hình cầu, bộ gen của vi rút là RNA chuỗi
đơn (+). Hạt vi rút có vỏ bọc glycoprotein với kích thước 40 – 50nm. Giữa
các vi rút gây bệnh này có sự khác biệt nhỏ về tính kháng nguyên và đều quan
hệ chặt chẽ với nhau. Vi rút không có khả năng tồn tại ở ngoại cảnh và chỉ có
thể gây bệnh cho người qua véc tơ là các loài ve.
- Bệnh viêm não nguyên phát ở Việt Nam do vi rút VNNB gây nên. Vi
rút VNNB có hình khối đa diện, đường kính khoảng 40nm thuộc loài vi rút
nhỏ nhất. Vật liệu di truyền ở lõi là ARN. Phần capsid bao quanh ngoài chứa


10

glycoprotein. Vi rút VNNB tồn tại trên 1 số loài chim, khỉ, chuột, … và trên
muỗi. Muỗi vừa là ổ chứa vừa là môi giới truyền vi rút sang người. Muỗi
truyền VNNB ở Việt Nam chủ yếu là loài Culex Tritaeniorhynchus.

Hình 1.1: Phân bố các nhóm vi rút Arbo gây viêm não trên phạm vi toàn
thế giới [21]
Có trên 100 loại tác nhân vi rút gây viêm não khác nhau, trong đó
VNNB là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất gây viêm não ở trẻ
em. Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới, VNNB là nguyên nhân gây ra
khoảng 67900 trường hợp viêm não hàng năm tại các nước lưu hành dịch,
trong đó 75% (51000 trường hợp) nằm trong độ tuổi 0 – 14 tuổi [22].
Bệnh VNNB đã được biết hơn 100 năm trước đây, ca bệnh đầu tiên được
ghi nhận năm 1871 tại Nhật Bản. Cuối thế kỷ XIX liên tiếp các vụ dịch xảy ra
ở các vùng núi Nhật Bản vào mùa hè - thu với nhiều bệnh nhân nặng và tỷ lệ


11

- Tania: gây viêm não bằng cách tạo kén/ mô não nếu có sự tái nhiễm
hậu môn- miệng.
- Toxoplasma bẩm sinh thường kèm viêm não.
Nấm:
- Hiếm gặp, gây viêm não rất nặng.
- Thường do Aspergilus, Candida, Cryptococcus.
- DNT > 50% trường hợp.
- Chẩn đoán bằng cấy DNT hay sinh thiết não.
Các nguyên nhân khác:
- Một số viêm não xuất hiện sau chích vắc xin, thường gặp do vắc xin ho
gà và sởi, đôi khi có nguồn gốc từ một viêm não nặng.
- Viêm não chất trắng thứ phát sau bệnh do siêu vi thường lành tính và
đáp ứng với Corticoide.
Do viêm não có thể bị gây ra bởi nhiều mầm bệnh nên quá trình nhiễm
bệnh có thể do nhiều con đường khác nhau. Trong số nhiều loại vi rút khác
nhau gây viêm não, loại nguy hiểm nhất và thường gặp nhất là vi rút gây giộp
da không đau (HSV). Đây là vi rút giống vi rút gây bệnh hecpet môi xung
quanh miệng, nhưng khi tấn công vào não, nó có thể gây tử vong ở một nửa
trẻ sơ sinh bị nhiễm bệnh và 78% ở những trẻ mới sinh. May thay, viêm não
do HSV ít khi gặp. Một số dạng của viêm não là do côn trùng lây nhiễm.
Bệnh Lyme do bọ chét lây truyền cũng có thể dẫn đến viêm não: bệnh xảy ra
khi bệnh Lyme kết hợp với bệnh dại có thể lây qua bọ chét và các động vật
khác. Muỗi cũng có thể là véc tơ truyền nhiều loại vi rút gây viêm não, trong


13

đó có viêm não West Nile, viêm não St. Louis và viêm não Western Equine.
Các dạng nhẹ hơn của viêm não có thể theo sau hoặc đi kèm với bệnh
hay gặp ở trẻ nhỏ, như sởi, quai bị, thủy đậu, rubella. Các vi rút như thủy đậu

(chủ yếu là viêm phổi và viêm màng não) ở trẻ nhỏ