1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) bệnh sán lá gan lớn
(SLGL) là một trong những vấn đề y tế quan trọng và được phát
hiện ngày càng nhiều ở người và động vật. Bệnh SLGL ở người do
hai loài Fasciola gigantica và Fasciola hepatica gây ra. Các nghiên
cứu bệnh sán lá gan lớn trong những năm vừa qua đã chứng minh
bệnh này nằm trong danh sách các bệnh ký sinh trùng quan trọng ở
người.
Tại Việt Nam trong những năm qua bệnh sán lá gan lớn nổi lên
như một bệnh ký sinh trùng phổ biến và trầm trọng. Trong khi biểu
hiện lâm sàng của nhóm bệnh này thường không rõ ràng. Xét
nghiệm tìm trứng sán lá gan lớn trong phân là chẩn đoán vàng,
nhưng tỷ lệ thấp do sán không đến được ống mật hoặc không đẻ
trứng. Vì vậy, chẩn đoán bệnh cần phối hợp nhiều dấu hiệu bệnh lý
về cả lâm sàng và cận lâm sàng, đặc biệt cả dịch tễ sán lá gan lớn.
Quảng Ngãi là một tỉnh miền Trung có đầy đủ các điều kiện
của vùng dịch tễ bệnh sán lá gan lớn. Do vậy, việc nghiên cứu một
số đặc điểm dịch tễ học bệnh sán lá gan lớn và hiệu quả điều trị
bằng triclabendazole tại cộng đồng rất có ý nghĩa và cần thiết, góp
phần trong chẩn đoán và phòng chống bệnh có hiệu quả hơn. Để kế
thừa và tiếp nối các công trình nghiên cứu của các tác giả đi trước
chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu một số đặc điểm
dịch tễ học và hiệu quả điều trị sán lá gan lớn triclabendazole tại
hai xã Tịnh Kỳ và Nghĩa Sơn, tỉnh Quảng Ngãi (2008-2011)”, với
các mục tiêu sau:


1.

2

3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Bệnh sán lá gan lớn là một trong bệnh ký sinh trùng quan trọng
ở cả động vật ăn cỏ và người. Loài sán lá này được ghi nhận gây
bệnh ở người từ thời kỳ đồ đá đến thời kỳ đồ sắt La mã, khoảng từ
3.500 trước công nguyên đến 200 sau công nguyên, bằng sự phát
hiện ra trứng SLGL trong các xác ướp Ai Cập thời các Pharaon.
Năm 1758, Carl von Linaeus, ông tổ của ngành phân loại học đặt tên
cho loài sán cừu này là F. hepatica. Cuối thế kỷ 19 vòng đời của F.
hepatica mới được làm sáng tỏ, và cho đến lúc này vai trò của nó
tham gia vào gây bệnh cho người mới được khẳng định. Năm 1856,
F. gigantica được Cobbol tìm ra tại Nhật Bản. Loài này ít khi gây
bệnh cho người hơn. Một số trường hợp được báo cáo ở Châu Phi,
Châu Á. Vòng đời, sự truyền bệnh, hình thái học, diến biến lâm
sàng, và điều trị của F. gigantica và sự truyền nhiễm của nó tương
tự như F. hepatica.
Tại Việt Nam: Hai trường hợp đầu tiên của bệnh sán lá gan của
con người, tại Việt Nam, chẩn đoán khám nghiệm tử thi, đã được
báo cáo vào năm 1978. Năm 1998, tác giả Trần Vinh Hiển báo cáo
có 125 trường hợp nhiễm sán lá gan Fasciola hepatica trên người tại
các tỉnh miền Nam Việt Nam. Đến những năm 2000, bệnh sán lá
gan lớn trên người mới bắt đầu được quan tâm và nghiên cứu. Tính
đến nay, bệnh sán lá gan đã phát hiện có hàng ngàn ca bệnh từ 47
tỉnh trong cả nước. Các ca bệnh tập trung nhiều ở miền Trung Tây
Nguyên, như Quảng Nam, Quảng Ngãi, Bình Định, Phú Yên và Gia
Lai. Vật chủ trung gian là ốc Lymneae (L. viridis và L. swinhoei).
Nguy cơ mắc bệnh SLGL ở tất cả các độ tuổi, và ở nữ nhiều hơn
nam. Các nghiên cứu về tình hình nhiễm bệnh sán lá gan lớn trên
người cho thấy sự lưu hành bệnh ở mức độ nhẹ. Việc nghiên cứu
dịch tễ học của sán lá gan lớn trên phạm vị toàn quốc là cần thiết.

2.

Nghĩa Sơn

Tỷ lệ (Nữ/nam)

(5-90)

85)

(5- 90)

1,78

1,43

1,57

(316/178)

(391/273)

(707/451)

100% Hre’

100% Kinh

3.


1,8

7.

Dân số

987

9.938

10.925

8.

Tham gia/1xã

50,0%

6,0%

10,0%


5
Tổng số có 1.158 người đã tham gia khám và xét nghiệm từ lần đầu
năm 2009. Chiếm 10,0% tổng dân số 2 xã.
2.1.2 Nghiên cứu hiệu quả điều trị SLGL bằng TCZ
Đối tượng là người nhiễm SLGL lựa chọn từ nhóm nghiên cứu
dịch tễ, đạt các tiêu chuẩn sau: Xét nghiệm ELISA dương tính và
hoặc xét nghiệm phân có trứng SLGL. Không mắc các bệnh cấp tính

SLGL ở ốc truyền bệnh theo 2 mùa cuối mùa khô (tháng 5-7) và
cuối mùa mưa (tháng 12-1); Xác định tỷ lệ nhiễm SLGL ở trâu bò
tại điểm nghiên cứu; Định loại loài sán lá gan lớn (con trưởng thành
và trứng sán thu được ở người (nếu có) và trâu bò; Phân tích vai trò
của tập quán ăn rau sống trong lây nhiễm SLGL.
- Nghiên cứu hiệu quả điều trị TCZ tại cộng đồng:
Xác định tỷ lệ sạch trứng sán sau điều trị đặc hiệu bằng
triclabendazole. Theo dõi biến đổi hiệu giá kháng thể trước, sau
điều trị 3, 6 và 12 tháng. Tác dụng phụ của thuốc sau điều trị.
2.5 Các kỹ thuật được sử dụng trong nghiên cứu
- Phương pháp xét nghiệm phân lặng cặn. Phương pháp xét nghiệm
phân Kato-Katz do WHO (1996).
- Áp dụng kỹ thuật Ether-Formalin cải tiến để tăng khả năng phát
hiện trứng SLGL. Những trường hợp Kato-Katz dương tính trứng
trong phân hoặc dương tính ELISA sẽ được lấy phân xét nghiệm
theo lắng cặn và Ether-Formalin.
- Kỹ thuật ELISA phát hiện kháng thể kháng Fasciola gigantica
trong huyết thanh người; Đếm công thức bạch cầu ái toan trong tiêu
bản giọt đàn; Xét nghiệm nước rửa rau tìm ấu trùng SLGL và kỹ
thuật sử dụng kinh hiển vi, kính lúp soi tươi mặt dưới lá rau; Kỹ


7
thuật làm tiêu bản cố định mẫu SLGL trưởng thành; Kỹ thuật định
loại hình thể con sán trưởng thành và trứng; Định loài bằng kỹ thuật
sinh học phân tử PCR và PCR- RFLP.
- Kỹ thuật làm tiêu bản ốc và ép tụy ốc soi trên kính lúp: Ốc
Lymnea thu được từ thực địa được bảo quản vẩn chuyển về phòng
xét nghiệm.
- Kỹ thuật điều tra phỏng vấn: Kiến thức – Thái độ – Thực hành


Tịnh Kỳ
N=664

Nghĩa Sơn
N=494

Chung
N=1.158

Số
(+)

TL
(%)

Số
(+)

TL
(%)

Số
(+)

TL
(%)

3


52

10,52

120

10,36

1
2

XN phân (KK
và EF)

Giá trị p

< 0,001

< 0,001

< 0,001

Nhận xét: Tỷ lệ nhiễm sán lá gan lớn trong phân 0,35%. Tỷ lệ nhiễm
bằng ELISA là 10,36%. Sự khác biệt giữa này có ý nghĩa thống kê
với p < 0,001. Trong 4 trường hợp dương tính trứng sán lá gan lớn
có 2 trẻ nam 9 tuổi và 10 tuổi, một trường hợp nữ 32 tuổi và nam 61
tuổi. Các trường hợp nhiễm nhẹ (

Nhận xét: Trong số 120 bệnh nhân SLGL phát hiện được, 96,6% có
kết quả ELISA dương tính đơn thuần, 1,7% có xét nghiệm phân
dương tính đơn thuần và 1,7% vừa có kết quả xét nghiệm phân và
ELISA dương tính.
3.1.1.2. Tỷ lệ bạch cầu ái toan
Bảng 3.4. Tỷ lệ bạch cầu ái toan trên những người nhiễm SLGL.
Các chỉ số

Tinh Kỳ

Nghĩa Sơn

Chung

Tỷ lệ BCAT từ 8% trở lên

47/70,1%

51/100%

98/83,1%

Tỷ lệ BCAT trung bình

9,0 + 7,1

13,1 + 5,9

13,1 + 5,9


9,5-12,0

Nhận xét: Tỷ lệ bạch cầu ái toan là 13,1 + 5,9(%).


10
3.1.1.3. Nhiễm sán lá gan lớn theo giới
Bảng 3.5. Phân bố nhiễm sán lá gan lớn theo giới
Tịnh Kỳ

Nghĩa Sơn

Chung

Nữ

Số
XN
391

Số
(+)
49

TL Số Số
(%) XN (+)
12,5 316 40

TL


68

10,2 494 52

10,5

Giới

Giá trị p

< 0,05

< 0,05

6,9

1.158 120 10,4
< 0,05

Nhận xét: Tỷ lệ nhiễm sán lá gan chung là 10,4%, trong đó nữ
nhiễm 12,6% và nam nhiễm 6,9%. Sự khác biệt này có ý nghĩa
thống kê với CI 95%, χ2 = 10,1043 và p < 0,01. Tình hình nhiễm
theo giới tương tự tại cả hai xã.
3.1.1.4. Nhiễm sán lá gan lớn theo dân tộc
Bảng 3.6. Phân bố nhiễm sán lá gan lớn theo dân tộc
Dân tộc

Số xét nghiệm


>0,05

Nhận xét: Tại hai xã, Nghĩa Sơn là xã 100% người dân tộc Hre’ và
Tịnh Kỳ là xã 100% người Kinh sinh sống. Tỷ lệ nhiễm sán lá gan
lớn ở người dân tộc Hre là 10,3% và người Kinh là 10,1%. Sự khác
biệt không có ý nghĩa thống kê với p

Số (+)

Tỷ lệ (%)

Giá trị p

Từ 6-14 tuổi (a)

253

21

1,8

ab
3.1.2. Mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ và nhiễm sán lá gan lớn
3.1.2.1. Nuôi trâu bò và nhiễm sán lá gan
Bảng 3.10. Tỷ lệ hộ gia đình nuôi trâu bò có người nhiễm SLGL
Gia đình nuôi trâu bò

Tình trạng nhiễm SLGL
Số XN

Số (+)

TL (%)

Có nuôi

152

43

28,3

Không nuôi

250

77

30,8

Cộng



174

Không

67

161

228

Tổng

120

282

402

Giá trị p

0,815

Nhận xét: Người nhiễm SLGL có 13,2% có thói quen ăn rau sống và
16,7% không có thói quen ăn rau sống. Khác biệt này không có ý
nghĩa thống kê với p > 0,05.


13
3.1.2.3. Mối liên quan giữa tình hình nhiễm và yếu tố ăn thịt trâu bò

về các tỷ lệ này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.1.3. Tình hình nhiễm sán lá gan lớn ở trâu bò
3.1.3.1. Tình hình nhiễm sán lá gan ở trâu bò qua xét nghiệm phân
Bảng 3.16. Tỷ lệ trâu bò nhiễm sán lá gan ở điểm nghiên cứu
Xã

Số XN

Số (+)

Tỷ lệ (%)

Tịnh Kỳ
53
31
58,9
Nghĩa Sơn
64
41
64,1
Cộng
117
72
61,5
Nhận xét: Trâu bò nhiễm SLGL tại cộng đồng là 61,5%. Xã Tịnh
Kỳ trâu bò nhiễm SLGL tỷ lệ 58,9% và xã Nghĩa Sơn tỷ lệ 64,1%.
Sự khác biệt về các tỷ lệ này có ý nghĩa thống kê với giá trị p>0,05.
3.1.3.2. Nhiễm sán lá gan lớn ở trâu bò tại lò mổ
Bảng 3.18. Kết quả khám mổ không toàn diện gan trâu bò tại lò mổ


11,0 + 7,6
(2-24)

79
58
73,4
383
1,5-6
(2-81)

Nhận xét: Tại xã Nghĩa Sơn khám mổ không toàn diện 32 bộ gan và
túi mật tại lò mổ gần nhất. Tổng số sán lá gan thu được là 138 con.
Tuổi trâu bò có gan nhiễm sán từ 1,5 đến 3,5 năm tuổi. Mỗi con thu
được trung bình là 11,0 + 7,6 (dao động từ 2 đến 24) con sán trưởng
thành trong một buồng gan.
Tại xã Sơn Tịnh khám mổ không toàn diện 47 bộ gan và túi mật tại
các lò mổ xã Tịnh Kỳ. Tổng số sán lá gan thu được là 245 con. Tuổi
trâu bò có gan nhiễm sán từ 2,5 đến 6 năm tuổi. Mỗi buồng gan thu
được trung bình là 13,1 + 15,3 (dao động từ 2 - 81) con sán trưởng
thành trong một buồng gan.
Tổng số cả 2 xã khám 79 bộ gan và túi mật có 58 bộ có sán, chiếm
tỷ lệ 73,4%.
3.1.4.Tình hình ô nhiễm ấu trùng sán lá gan lớn ở các loại rau
Nhận xét: Tổng số 120 mẫu rau thu mua tại điểm nghiên cứu, chưa
tìm thấy nang ấu trùng sán lá gan lớn trong các mẫu rau này.
3.1.5. Kết quả định loại ốc và tỷ lệ nhiễm cercaria SLGL
Hầu hết quần thể ốc tại điểm nghiên cứu có đặc điểm lỗ miệng vỏ loe
rộng hình tai, chóp ốc rất nhỏ so với vòng xoắn cuối, còn số rất ít có
đặc điểm lỗ miệng vỏ hình bầu dục, chóp to so với vòng xoắn cuối.



Min

1,77
1,15
1,67
0,99
0,76
0,94

5,6
3,6
3,5
2,0
0,6
1,1

Max
15,5
10,1
11,9
7
7,42
9

Nhận xét: Chiều cao thân ốc là 8,92 + 1,77 mm, chiều rộng TB là
5,82 + 1,15 mm. Miệng ốc có chiều cao là 6,34 + 1,67mm và rộng
miệng là 3,73 + 0,99mm. Tháp ốc trung bình là 2,67 + 0,76 mm và
tỷ số AH/SH là 2,55 + 0,94 mm.
Bảng 3.13 Kết quả các loại cercaria SLGL trong ốc xét nghiệm

Bảng 3.14. Tỷ lệ nhiễm ấu trùng sán lá gan lớn trên ốc
Nơi bắt ốc
Nghĩa Sơn(suối)
Tịnh Kỳ
(ruộng lúa)
Cộng

Số ốc (+) ấu trùng Fasciol(SL/TL%) Pearson
test χ2, Pr
Âm tính
Dương tính Chung
1,943/99,39
640/100

12/0,61
0/0

1,955/100 χ2=10,882
640/100 Pr=0,001

2,583/99,54

12/0,46

2.595/100


16
Nhận xét: Tỷ lệ ốc nhiễm SLGL chung là 0,46%.
3.1.6. Kết quả định loại sán lá gan lớn

171bp, 213bp, 343bp và 427bp tức là có tất cả các băng đặc trưng
cho cả F. gigantica và F. hepatica.
3.2 Hiệu quả điều trị bằng TCZ
3.2.1. Nhóm tuổi của người nhiễm sán lá gan lớn
Bảng 3.15. Phân bố nhóm tuổi của người nhiễm sán lá gan lớn
Nghiã Sơn
Tịnh Kỳ
Chung
Số
Tỷ lệ
Số
Tỷ lệ
Số
Tỷ lệ
Nhóm tuổi
(+)
(%)
(+)
(%)
(+)
(%)
Tới 15 tuổi
14
25,9
7
10,6
21
17,5
Từ
16-35

16
13,3
Cộng
54
100,0
66
100
120
100
Nhận xét: Nhóm tuổi từ 16 đến 35 tuổi nhiễm sán lá gan lớn cao nhất,
35%. tếp theo là nhóm trẻ từ 6 đên 15 tuổi, nhóm từ 36-45 tuổi và từ 4655 tuổi, tỷ lệ tương ứng là 17,5%, 17,5% và 16,7%.
Bảng 3.16. Các triệu chứng lâm sàng giảm sau 3, 6 và 12 tháng điều trị
Triệu chứng LS
Số BN theo dõi
Đau bụng (%)
Buồnnôn,chán ăn(%)
Tứcngực,khó thở(%)
Mệt mỏi (%)
Rối loại tiêu hoá(%)
Sốt-ớn lạnh (%)

D0
54
77,8
40,7
44,4
25,9
35,2
53,7


D3 D6
56 51
35,7 39,2
14,3 11,8
8,9 5,9
7,1 5,9
3,6 3,9
3,6 2,0

D12
49
2,1
0,0
0,0
0,0
4,2
2,1


Dị ứng (%)
Gan to (%)
Sút cân (%)

22,2 3,8
3,7 1,9
3,7 0,0

18
0,0
0,0

4
23,5
0
0
Nhận xét: Trước điều trị có 4 trường hợp có trứng trong phân sau
điều trị 3 tháng không còn trường hợp nào. Tỷ lệ giảm trứng SLGL
là 100%.
3.2.3. Bạch cầu ái toan trước và sau điều trị
Bảng 3.33. Bạch cầu ái toan thay đổi sau điều trị
Bạch cầu ái
toan

Cao trên 8%

Số theo
dõi

Mean

SD

Trước điều trị

120

11,0

6,78

1


116

96,7

0

45

6

5,0

4,02

1

40

3

2,5

5,4

0

50

2

97

72

BCAT cao

116

6

3

2

2

-Tỷ lệ %

96,7

5,0

2,5

2,1

1,7

*

**
Tỷ lệ
(+)
(%)
2
1,7

1

Đau bụng quặn cơn

2

Đau thượng vị

5

8,1

2

3,7

7

6,0

3

Tức ngực, khó thở


Rối loạn tiêu hoá

0

0,0

0

0,0

0

0,0

6

Nhức đầu, chóng

9

14,5

6

11,1

15

12,9


nhất là 69,2%, nhóm từ 6-15 tuổi nhiễm từ 0,9%- 17,5%. Nữ giới
nhiễm sán lá gan cao gấp hai lần nam. Có 10 gia đình (9,2%) có từ
2- 3 người cùng mắc. Trong các nghề, nông dân chiếm tỷ lệ nhiễm
cao nhất với 29,2%. Trong nghiên cứu này chũng tôi chưa tìm thấy
có mối liên quan giữ ăn rau sống và thói quen ăn thịt tái sống (bao
gồm cả ăn gan trâu bò) với tình trạng nhiễm sán lá gan. Nhận thức
về phòng chống bệnh sán lá gan của người dân chưa cao (34,1%).
- Tỷ lệ nhiễm sán lá gan lớn trâu bò bằng xét nghiệm phân là 61,5%
và tại lò mổ là 73,4%. Tuổi trâu bò nhiễm sán là từ 1,5 đến 6 năm
tuổi. Trâu bò nhiễm SLGL thấp (từ 2-81 con sán trong một buồng
gan).
- Vật chủ trung gian truyền bệnh SLGL tại điểm nghiên cứu là ốc
L.swinhoei (92%) và ốc L.viridis (8%). Ốc L.swinhoei nhiễm ấu
trùng sán lá gan lớn 0,61%.
- Về hình thể trứng SLGL (phân người) và con sán SLGL trưởng
thành thu được tại điểm nghiên cứu có hình thể và kích thước giống
F. gigantica. Bằng PCR và PCR-PLRF xác định được loài giống
F.gigantica, giống F.hepatica và mang cả 2 gen giống F.gigantica
và F.hepatica.


23
4.2. Hiệu quả điều trị triclabendazle tại cộng đồng
- Các triệu chứng lâm sàng của người bệnh SLGL giảm dần sau 3
tháng, 6 tháng và hết sau 12 tháng điều trị đặc hiệu liều 10mg/kg.
Đau bụng giảm từ 69,2% xuống 2,1%. Cảm giác buồn nôn, nôn và
chán ăn, tức ngực, khó thở, mệt mỏi, vã mồ hôi, rối loại tiêu hóa
giảm từ 40,0%-36,7% xuống 0%. Triệu chứng sốt và dị ứng 32,5%21,7% xuống 1%. Gan to và sút cân giảm từ 6% về bình thường sau
12 tháng.
- Tỷ lệ sạch trứng trong phân đạt 100% sau 3 tháng điều trị. Kháng