1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay số người sử dụng rượu ngày càng nhiều, kèm theo đó là các
bệnh lý do rượu gây ra ngày càng tăng. Tại Mỹ, trong số những người chết
do xơ gan thì có 45,9% là do rượu. Tại các quốc gia châu Âu, trên 50% các
bệnh nhân suy gan giai đoạn cuối có liên quan tới rượu [5]. Bệnh gan do
rượu là một tổn thương nội tạng nặng nề nhất, nó gây ra nhiều rối loạn trong
cơ thể và từ những rối loạn này dẫn đến tình trạng bệnh lý ở một số cơ quan
khác trong đó có tim mạch. Bệnh cơ tim do rượu và rối loạn dẫn truyền là
các bệnh lý hay gặp ở nhóm bệnh nhân này. Trong nhiều trường hợp, bất
thường của khoảng QT là dấu hiệu của rối loạn nhịp tim và nguy cơ đột tử.
Một số nghiên cứu ở nước ngoài cho thấy: khoảng QT ở bệnh nhân bệnh gan
do rượu dài hơn ở những người không uống rượu và có liên quan đến tỷ lệ
đột tử ở những bệnh nhân này. Nghiên cứu của Campbell R.W.F và Day C.P
ở các BN bệnh gan do rượu cho thấy: khoảng QT ở những bệnh nhân viêm
gan rượu dài hơn so với những người khỏe mạnh (QTc 450ms so với
439ms). Trong số những bệnh nhân bị bệnh gan do rượu thì 14 người chết có
khoảng QT dài hơn những người sống sót (QTc 471ms so với 446ms). Trong
số 14 người chết thì 6 người đột tử tim mạch có khoảng QT dài hơn (493ms)
so với 8 người còn lại [8]. Ở Việt Nam, vấn đề này chưa được quan tâm và
trên lâm sàng ít có bác sỹ đánh giá khoảng QT ở bệnh nhân xơ gan để tiên
lượng và điều chỉnh các yếu tố nguy cơ.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá sự biến đổi khoảng QT ở bệnh nhân xơ gan do rượu.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến sự biến đổi khoảng QT ở bệnh
nhân xơ gan do rượu.


2


- Sự thay đổi của hệ thống ôxy hóa khử tại gan do quá trình chuyển hóa
rượu gây nên.
- Tổn thương gan do Acetaldehyde hoặc các tự kháng thể.
- Quá trình giải phóng các chất trung gian phản ứng viêm (Cytokine).
- Kích thích tác nhân ôxy hóa.
- Thiếu ôxy nhu mô gan cũng như quá trình hoạt hóa các tế bào Kuffer tại
gan.
Ở những người uống nhiều rượu, niêm mạc ruột bị tổn thương làm giảm
chức năng rào cản của ruột và tạo điều kiện cho sự phát triển quá mức của vi
khuẩn (bacterial overgrowth) trong lòng ruột. Do đó thành phần nội độc tố
của vi khuẩn gram âm trong lòng ruột có thể theo hệ tĩnh mạch cửa đến gan.
Nội độc tố này sẽ hoạt hóa các tế bào Kuffer (là tế bào đại thực bào cư trú tại
gan). Các tế bào này lại giải phóng ra một loạt các cytokine gây viêm như
TNFα, IL-1, IL-6 và IL-8. Các cytokine này gây nên một phản ứng viêm tại
gan và phát tín hiệu hóa ứng động huy động thêm nhiều các tế bào đa nhân
trung tính cũng như tế bào lympho T từ dòng máu đi vào gan. Các cytokine
giải phóng từ tế bào Kuffer gây cảm ứng tế bào gan. Tế bào gan sẽ sản xuất
thêm các cytokine viêm nữa. Các tế bào viêm này sẽ giải phóng các gốc ôxy
tự do hoạt động mạnh có khả năng tấn công và gây tổn thương tất cả các
thành phần của tế bào gan như màng tế bào, ADN, hệ thống enzyme và các
protein cấu trúc.
Acetaldehyde (CH3CHO) là sản phẩm chuyển hóa của Ethanol có tính
độc cao gấp 10 lần so với ethanol, nó gây độc đối với tế bào vì nó có khả
năng gắn chặt với các protein cũng như với ADN và làm tổn thương chức
năng của tế bào gan. Ngoài ra các thành phần của tế bào gan cũng biến đổi


4

nhiều đến mức chúng được hệ thống miễn dịch nhận dạng như là những

Tim co bóp đều đặn, nhịp nhàng có tính chất chu kỳ tạo nên chu chuyển
tim. Hoạt động của tim được duy trì nhờ các tổ chức mô đặc biệt có tính tự
động và dẫn truyền cao là nút xoang, nút nhĩ thất, bó His và mạng lưới
Purkinje. Ở người bình thường, tần số tim khoảng 70 ck/phút, tương ứng với
một chu chuyển tim dài 0,8 giây. Chu chuyển tim gồm các giai đoạn sau:
- Giai đoạn nhĩ thu: kéo dài 0,1 giây
- Giai đoạn thất thu: kéo dài 0,3 giây, gồm hai thời kỳ:
+ Thời kỳ co đồng thể tích: 0,05 giây
+ Thời kỳ tống máu: 0,25 giây, mỗi lần thất thu, có khoảng 60ml máu
được tống vào động mạch gọi là thể tích tâm thu.
- Giai đoạn tâm trương: kéo dài 0,4 giây
1.3. Khoảng QT trên điện tim
1.3.1. Ý nghĩa của khoảng QT
Khoảng QT chính là thời kỳ tâm thu điện học của thất, bao gồm cả quá
trình khử cực và tái cực của cơ thất. Trên điện tim nó kéo dài từ điểm bắt
đầu của phức bộ QRS đến cuối sóng T. Ở người bình thường với nhịp tim
khoảng 70 ck/phút thì khoảng QT là 0,36s (ở nam) và 0,37s (ở nữ). Nhiều
nhà lâm sàng đã quan tâm nghiên cứu khoảng QT, mô tả hội chứng QT kéo
dài bẩm sinh và vai trò của khoảng QT trong cơn nhịp nhanh thất do ảnh
hưởng của thuốc. Khoảng QT được nghi nhận là có liên quan đến rối loạn
nhịp nhanh thất vì nó liên quan với tái cực thất và do đó có liên quan đến
thời gian trơ của thất.


6

Gần đây người ta nhận thấy rằng khoảng QT dài là dấu hiệu gợi ý của sự
gia tăng nguy cơ đột tử trên bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ, các
bệnh tim mạch và nhiều bệnh lý khác.
1.3.2. Cơ sở điện học của khoảng QT


8

Hình 1.2: Hoạt động của kênh Na+, K+ ở người bình thường

Hình 1.3: Hoạt động của kênh Na+, K+ ở người có khoảng QT dài
1.3.3. Cách đo khoảng QT trên điện tim
- Theo Milne và cộng sự thì khoảng cách QT được đo ở các đạo trình D I,
aVF, V1, V4, V6,
- Nhìn chung các tác giả đo QT ở D II hoặc đạo trình nào mà cuối của
sóng T là rõ nhất.
- Hiện nay người ta đo khoảng QT ở cả 12 đạo trình cơ bản rồi tính ra các
khoảng QT căn bản sau:
+ Khoảng QTc được tính theo công thức của Bazett : QTc = QT/ RR
+ QTcmax : là khoảng thời gian QT đo được lớn nhất trong 12 đạo trình.
+ QTcmin : là khoảng thời gian QT đo được nhỏ nhất trong 12 đạo trình.
+ QTcmean : QT trung bình của 12 đạo trình.
+ QTc dispersion = QTcmax – QT cmin.
1.3.4. Các nguyên nhân chính gây biến đổi khoảng QT
- QT dài bẩm sinh


9

- Rối loạn điện giải (K+, Ca++..)
- Do tác dụng của thuốc: digitalis, chẹn kênh canxi…
- Một số bệnh tim, bệnh chuyển hóa, bệnh thần kinh…
1.4. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về khoảng QT
1.4.1. Nghiên cứu nước ngoài
- Procki Z và cộng sự nghiên cứu khoảng QT ở bệnh nhân suy thận mạn

1.4.2. Nghiên cứu trong nước
Ở Việt Nam, hiện đã có vài nghiên cứu về khoảng QT.
- Nghiên cứu của Dương Quang Huy về khoảng QTc trên các BN xơ gan
cho thấy khoảng QTc ở các BN xơ gan dài hơn nhóm chứng và tỷ lệ BN xơ
gan có khoảng QTc dài là 30%.
- Nghiên cứu biến đổi khoảng QT ở BN đái tháo đường týp 2 của tác giả
Nguyễn Đức Công, Phùng Quang Thành
- Nghiên cứu biến đổi khoảng QT ở BN THA của tác giả Nguyễn Đức
Công, Đặng Trung Thành.
Các tác giả đều nhận thấy có sự thay đổi rõ rệt khoảng QT ở hai nhóm
BN này.


11

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Nhóm bệnh
* Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm bệnh
- Bệnh nhân điều trị tại khoa Nội Tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh
Bình trong thời gian từ tháng 04 năm 2013 đến tháng 09 năm 2014.
- Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan do rượu.
- Tuổi bệnh nhân từ 18 trở lên
- Bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân (trong trường hợp bệnh nhân rối
loạn tri giác) đồng ý tham gia nghiên cứu
* Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân xơ gan do nguyên nhân khác : virus, nhiễm độc, ứ mật tiên
phát…
- BN có bệnh lý tim mạch trước khi bị bệnh xơ gan rượu: Nhồi máu cơ
tim, bệnh cơ tim, bệnh tim bẩm sinh.

- Siêu âm ổ bụng
- Siêu âm Doppler tim: đánh giá các thông số
+ Chức năng tâm thu thất trái (EF%)
+ Khối lượng cơ thất trái (LVM)
- Điện tim: làm vào buổi sáng
* Đo khỏang QT: cả nhóm bệnh và nhóm chứng
Đo khoảng QT trên điện tim ở 12 đạo trình, mỗi đạo trình đo 3 chu kỳ
liên tiếp rồi tính ra các khoảng QT cơ bản:
+ QTcmax : là khoảng thời gian QT đo được lớn nhất trong 12 đạo trình.
+ QTcmin : là khoảng thời gian QT đo được nhỏ nhất trong 12 đạo trình.
+ QTcmean : QT trung bình của 12 đạo trình.


13

+ QTc dispersion = QTcmax – QTcmin.
+ Khoảng QTc được tính theo công thức của Bazett : QTc = QT/ RR
2.2.4. Các tiêu chuẩn chẩn đoán
* Chẩn đoán xơ gan
- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: có 3/5 dấu hiệu sau
+ Cổ trướng
+ Lách to
+ Tuần hoàn bàng hệ
+ Giãn tĩnh mạch thực quản
+ Tĩnh mạch cửa giãn
- Hội chứng suy chức năng gan
+ Mệt mỏi, chán ăn, rối loạn tiêu hóa, sao mạch, phù, xuất huyết dưới
da,niêm mạc…
+ Xét nghiệm: giảm protein, albumin máu, tỷ lệ prothrombim giảm…
* Phân loại xơ gan theo Child – Pugh[2]

C: 10 -15 điểm

* Khoảng QTc dài
- Khi QTc > 440ms
* Công thức tính khối lượng cơ thất trái (LVM) [3]:
LVM(g) = 0,8x{1,04[(Dd + TSTTd + VLTd)3 – (Dd)3]} + 0,6
Trong đó:
+ Dd: là đường kính thất trái cuối tâm trương


14

+ TSTSd: là chiều dày thành sau thất trái cuối tâm trương
+ VLTd: là chiều dày vách liên thất cuối tâm trương
2.2.5. Xử lí số liệu
Các số liệu được thu thập và xử lí theo phương pháp thống kê, sử dụng
phần mềm Epi-info 3.5 và Epical 2000.
+ Tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn.
+ Tính tỷ lệ %.
+ So sánh 2 giá trị trung bình và tỷ lệ % bằng t - test.
+ So sánh nhiều tỷ lệ bằng test χ2
. p > 0,05: độ tin cậy < 95%.
. p < 0,05: độ tin cậy > 95%.
+ Tính hệ số tương quan r của các thông số:
.│r│ ≥ 0,7: tương quan rất chặt chẽ.
. 0,5 ≤ │r│< 0,7: tương quan khá chặt chẽ.
. 0,3 ≤ │r│< 0,5: tương quan vừa.
.│r│ < 0,3: rất ít tương quan.
. r (+): tương quan thuận.
. r (-): tương quan nghịch

3
52,7 ± 6,8
30

p

> 0,05

Nhận xét: Độ tuổi trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 51,6 ± 6,6 tuổi,
độ tuổi trung bình của nhóm chứng là 52,7 ± 6,8 tuổi. Độ tuổi của hai nhóm
là tương đương nhau (p > 0,05).
Bảng 3.2: Thời gian uống rượu của đối tượng nghiên cứu.
Thời gian uống rượu
≤ 10 năm

n
21

%
35,0

11 – 15 năm

20

33,3

16 – 20 năm

10

9
7
7
6
5

23.3
15.0
11.7
11.7
10.0
8.3


16
Yên Khánh
Yên Mô
Ngoại tỉnh

5
2
5

8.3
3.3
8.4

Nhận xét: Số BN sinh sống tại Kim Sơn chiếm tỷ lệ cao nhất (23,3%), sau
đó đến Nho Quan (15%).
Biểu đồ 3.1: Phân bố BN theo nghề nghiệp

Tăng (K+ > 5,5)
Bình thường
Giảm (K+ < 3,5)
Tổng

Số BN
0
28
32
60

Tỷ lệ (%)
0
46,7
53,3
100

Nhận xét: Trong số 60 BN nghiên cứu, có 32 BN hạ K máu, chiếm tỷ lệ
53,3%, không có BN nào tang K máu.
Bảng 3.6: Phân bố BN theo các mức nồng độ Canxi máu
Nồng độ Ca TP máu (mmol/l)
Số BN
Tỷ lệ (%)
Tăng (Ca > 2,25)
1
1,7
Bình thường
30
50,0
Giảm (Ca < 2,15)

15,3ck/phút,

cao hơn tần số tim trung bình của nhóm chứng (70,8 ± 7,6 ck/phút), sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Khoảng QTc trung bình ở các BN nghiên


18

cứu dài hơn khỏang QTc trung bình ở nhóm chứng (439,4 ± 36,3ms so với
410,0 ± 25,8ms, p < 0,01).
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ BN và nhóm chứng có khoảng QTc kéo dài

Nhận xét: Tỷ lệ BN có khoảng QTc trung bình > 440ms ở nhóm BN nghiên
cứu là 41,7%, tỷ lệ BN có khoảng QTc trung bình > 440ms ở nhóm chứng là
7,7%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,01.
Bảng 3.8: Biến đổi khoảng QT và tần số tim theo các giai đoạn xơ gan
Chỉ số
Tần số tim (ck/phút)
QT(ms)
QTc (ms)
QTcd (ms)
QTc > 440ms
Nhận xét: Tần số tim

Child A
Child B
Child C
73,6 ± 6,3
84,3 ± 10,8
86,2 ± 16,8

57,7

78,6

66,7

42

Nhận xét: Tỷ lệ BN có khoảng QTc dài tăng dần theo mức độ xơ gan
Bảng 3.9: Biến đổi khoảng QT theo các nhóm tuổi
Lứa tuổi
QT(ms)
QTc(ms)
QTcd(ms)
< 50 tuổi
375,4 ± 38,0
440,9 ± 34,0
41,1 ± 29,4
51 – 60 tuổi
369,8 ± 45,8
435,4 ± 40,0
40,4 ± 23,8
> 60 tuổi
396,0 ± 15,4
455,7 ± 26,8
35,1 ± 15,1
p
> 0,05
> 0,05
> 0,05


437,8 ± 33,6
35,5 ± 22,9*
446,4 ± 20,9
35,9 ± 23,7
470,1 ± 43,1
50,4 ± 32,3
497,9 ± 33,6
66,1 ± 20,4*
> 0,05
< 0,05
theo theo thời gian uống rượu, sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,05. Khoảng QTc tăng dần theo thời gian
uống rượu, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê, p > 0,05.

Bảng 3.11: Liên quan giữa khoảng QTc và điện giải máu
Chỉ số

QTc  440ms

QTc > 440ms

p
(n = 25)
(n = 35)
K+ (mmol/l)
3,6 ± 0,6
3,2 ± 0,5
< 0,01

r
0,3
0,2
0,5

p
0,03
0,25
0,0008

EF(%)
r
-0,1
-0,05
-0,4

p
0,3
0,5
0,02

Nhận xét: Có mối tương quan thuận khá chặt chẽ giữa QTcd với LVM,
tương quan thuận mức độ vừa giữa QT với LVM, tương quan nghịch mức độ
vừa giữa QTcd với EF%.


22

Đồ thị 3.2: Tương quan giữa QTcd với LVM


4.2. ĐẶC ĐIỂM SỰ BIẾN ĐỔI KHOẢNG QT
4.2.1. Đặc điểm về khoảng QT, QTc và tần số tim trung bình
Bảng 3.7 cho thấy, khoảng QT, QTc của các BN xơ gan kéo dài hơn so
với ở nhóm chứng (QTc: 439,4 ± 36,3ms so với 410,0 ± 25,8ms, p < 0,01).
Tần số tim ở các BN xơ gan nhanh hơn tần số tim ở nhóm chứng, sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của
một số tác giả khác. Kết quả nghiên cứu của Dương Quang Huy cho thấy
khoảng QTc ở BN xơ gan là 430,43 ± 31,05ms các tác giả cho rằng, khoảng
QT và QTc ở BN xơ gan kéo dài hơn là do một số yếu tố như: rối loạn điện
giải (Na, K..), bệnh lý cơ tim do rượu, mất cân bằng hệ thần kinh giao
cảm…Tỷ lệ BN xơ gan có khỏang QTc kéo dài là 41,7%, cao hơn rất nhiều


24

so với nhóm chứng (7,7%). Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Dương
Quang Huy, trong nghiên cứu của Dương Quang Huy, tỷ lệ BN có khoảng
QTc dài là 30%. Điều này có thể giải thích là do trong nghiên cứu của
Dương Quang Huy đối tượng nghiên cứu bao gồm cả các BN xơ gan do vius
và xơ gan do rượu. Còn trong nghiên cứu của chúng tôi, đối tượng nghiên
cứu chỉ gồm những BN xơ gan do rượu nên tỷ lệ BN có khoảng QTc dài cao
hơn. Kết qủa nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Bal
và Thuluvath (2003), trong nghiên cứu của Bal và Thuluvath thì tỷ lệ BN có
khoảng QTc dài ở nhóm xơ gan do rượu là 60%, còn tỷ này ở nhóm xơ gan
không do rượu là 35% [11]. Như vậy, có thể thấy căn nguyên do rượu có thể
đóng một vai trò đáng kể trong việc làm kéo dài các khoảng QT ở BN xơ
gan. Khoảng QTc kéo dài chính là một yếu tố làm tăng nguy cơ đột tử, điều
này đã được khẳng định qua nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài [8].
Vì vậy trong thực hành lâm sàng cần quan tâm đánh giá khoảng QTc ở các
BN xơ gan.

Khi phân tích nhóm BN có khoảng QTc dài (> 440ms) với nhóm còn
lại chúng tôi nhận thấy rằng ở nhóm có khoảng QTc dài thì nồng độ các chất
điện giải đều thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm còn lại. Nồng độ các
chất điện giải K, Na, Ca giữa hai nhóm lần lượt là: K: 3,6 ± 0,6 so với 3,2 ±
0,5, < 0,01; Na: 133,2 ± 5,0 so với 130,1 ± 3,5 < 0,01; Ca: 2,05 ± 0,12 so với
1,91 ± 0,09 < 0,05. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả
khác, trong nghiên cứu của Genovesi (2009), khoảng QTc có mối tương
quan nghịch với cả nồng độ Ca toàn phần và nồng độ Ca ion hóa, p = 0,0002
[11]. Điều này cũng phù hợp với lý thuyết hoạt động điện của tế bào cơ tim,
khi K+, Ca máu giảm sẽ làm cho khoảng QTc dài ra, khi K +, Ca máu tăng sẽ
làm cho khoảng QTc ngắn lại. Nghiên cứu của Ren và Loren (2008) cho