BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TÊ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỖ TƯ DUY
TRẦN MINH THƯ

KHẢO SÁT TỶ LỆ RỐI LOẠN TRẦM CẢM
VÀ CÁC YÊU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN
TAI BIÊN MẠCH MÁU NÃO

Người hướng dẫn: TS. BS. NGÔ TÍCH LINH
Chuyên ngành: Tâm Thần

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP I

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015

MỤC LỤC


DANH MỤC VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………….........................1
Mục tiêu nghiên cứu……………………………….…………………...............3
Mục tiêu tổng quát………………………………………………......................3
Mục tiêu cụ thể………………………………………………….…...................3
Chương I: Tổng quan tài liệu…………………………………..........................4
1.1 Tai biến mạch máu não………………………………………......................4



3.4 Đặc điểm của TBMMN………………………………………...........................35
3.5 Trầm cảm ở bệnh nhân TBMMN………………………………........................36
3.6 TBMMN và trầm cảm……………………………………...…..........................45
3.7 Phân bố triệu chứng trầm cảm……………………………….............................48
Chương IV: Bàn luận………………………………………….................................58
Kết luận ......................................................................................................................63
Kiến nghị………………………………………………...…….................................64
Tài liệu tham khảo .....................................................................................................65
Phụ lục 1......................................................................................................................68
Phụ lục 2 .....................................................................................................................73
Danh sách bệnh nhân

3


DANH MỤC CHỮ VIÊT TẮT
TBMMN: Tai biến mạch máu não
BDI: Beck Depression Inventory – Thang điểm trầm cảm Beck
DSM IV: Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders IV
GDS: Geriatric Depression Scale – Thang điểm trầm cảm cho người cao tuổi
HAM-D: Hamilton Depression Rating Scale – Thang điểm trầm cảm Hamilton
ICD 10: International Classification of Diseases 10 – Phân loại bệnh quốc tế 10
WHO: World Health Organization – Tổ chức Y Tế Thế Giới
TPHCM: Thành phố Hồ Chí Minh

4




Bảng 3.28: Phân bố khí sắc và trầm cảm ………………………..............................49
Bảng 3.29: Phân bố triệu chứng mất hứng thú….………………….........................50
Bảng 3.30: Phân bố triệu chứng tăng hoặc giảm cân…...………….........................51
Bảng 3.31: Phân bố triệu chứng rối loạn giấc nghủ….………….............................52
Bảng 3.32: Phân bố triệu chứng chậm chạp tâm thần vận động………...................53
Bảng 3.33: Phân bố triệu chứng mệt mỏi……….…………………….....................54
Bảng 3.34: Phân bố triệu chứng ý nghĩ bị tội….……………….…..........................55
Bảng 3.35: Phân bố triệu chứng chậm chạp tinh thần….…......................................56
Bảng 3.36: Phân bố triệu chứng nghĩ đến cái chết.……… ……..............................57

6


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não là một vấn đề thời sự cấp bách trong các vấn đề sức
khoẻ cộng đổng bởi tính thường gặp và hậu quả nặng nề của nó. Theo thống kê của
Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ mắc chung trên thế giới của tai biến mạch máu não là
500 - 800/100.000 dân. Ở Việt Nam, tỷ lê mắc ngày càng gia tăng và đang trở thành
vấn đề lớn. Số bệnh nhân tai biến mạch máu não tăng từ 1,7 đến 2,5 lần trong từng
thời kỳ 3 - 5 năm [1].
Bệnh cảnh lâm sàng tai biến mạch máu não thường xảy ra đột ngột và rất nặng
nề với các triệu chứng thần kinh khu trú, bệnh lý tâm thần và tim mạch nặng, dễ tử
vong. Bệnh gây ảnh hưởng lớn tới sức khoẻ, thể chất, tâm thần và chất lượng cuộc
sống của người bệnh. Tỷ lệ bệnh nhân sống sau giai đoạn cấp tính có tỷ lệ di chứng
cao, bệnh nhân cần trợ giúp một phần hoặc hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày, tỷ
lệ tàn phế do tai biến mạch máu não đứng hàng đầu trong các bệnh thần kinh. Tuy
nhiên, bệnh lại có thể dự phòng được thông qua việc điều trị các bệnh gây ra tai
biến mạch máu não như tăng huyết áp, bệnh tim mạch..., điều chỉnh chế độ ăn uống,
sinh hoạt và hạn chế các yếu tố nguy cơ [2].

Mục tiêu tổng quát
Khảo sát tỷ lệ rối loạn trầm cảm và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân tai biến
mạch máu não tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương.

Mục tiêu cụ thể
Xác định tỉ lệ rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân tai biến mạch máu não điều tri tại
khoa nội thần kinh bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 03/2015 đến 05/2015
Khảo sát mối liên quan giữa rối loạn trầm cảm và một số yếu tố kinh tế xã hội:
tuổi, giới tính, trình độ học vấn, nghề nghiệp, nơi cư trú, thời gian bệnh, di chứng.
Xác định tỉ lệ các triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân trầm cảm

9


10


CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. Tai biến mạch máu não
1.1.1 Định nghĩa
Tai biến mạch máu não hay đột quỵ là một hội chứng lâm sàng, đặc trưng bởi
hiện tượng mất chức năng não cục bộ cấp tính và kéo dài trên 24 giờ, có thể gây tử
vong và nguyên nhân là do mạch máu (thiếu máu cục bộ hoặc chảy máu não) gây ra
triệu chứng thần kinh khu trú (đôi khi toàn thể), không do chấn thương.

1.1.2 Dịch tể học
Tai biến mạch máu não là bệnh thường gặp trong chuyên khoa thần kinh và
trong cấp cứu nội khoa.
Tỷ lệ mới mắc bệnh:

Chảy máu não:
Người trung niên và lớn tuổi tăng huyết áp là nguyên nhân chính, người già
nguyên nhân có thể là do thoái hóa dạng bột, u não.
Ở người trẻ, nguyên nhân chủ yếu là dị dạng động-tĩnh mạch, phình mạch, rối
loạn đông máu.
Chảy máu khoang dưới nhện:
Nguyên nhân chủ yếu là vỡ túi phình động mạch
Ngoài ra có thể do: dị dạng động tĩnh mạch, rối loạn đông máu, chấn thương.

1.1.4 Triệu chứng học tai biến mạch máu não
Khởi bệnh đột ngột

12


Bệnh sử chi tiết có thể giúp chẩn đoán được khoảng 80% các trường hợp đột
quỵ. Bệnh cảnh điển hình là khởi phát đột ngột, tiến triển với các khiếm khuyết
thần kinh liên quan đến tổn thương một vùng não theo phân bố tưới máu của một
động mạch. Khi hỏi bệnh sử, cần lưu ý đến:

- Xác định triệu chứng chính của người bệnh, nhất là triệu chứng tê, yếu liệt tay hoặc
chân, rối loạn ngôn ngữ.

- Thời điểm khởi phát và những sự kiện có thể thúc đẩy bệnh diễn tiến nhanh hơn.
- Thời gian xuất hiện các triệu chứng và diễn tiến của chúng, chú ý đặc biệt đến các
rối loạn ý thức và các triệu chứng mới xuất hiện thêm.

- Lưu ý các triệu chứng đau đầu, nôn ói, co giật, chú ý xác định có ngã chấn thương
lúc khởi phát không, đặc biệt là chấn thương đầu.
Đôi khi bản thân bệnh nhân có thể không nhớ rõ ràng chi tiết các biểu hiện

“Amorosis Fugax”, xảy ra do tắc động mạch cảnh trong cùng bên, gây mất máu
nuôi mắt, hoặc thuyên tắc động mạch mắt do mảnh huyết khối có nguồn gốc từ xơ
vữa đoạn gần hệ động mạch cảnh hoặc từ tim.
Mù một bên đột ngột cũng có thể gây bít tắc động mạch võng mạc trung tâm,
bít tắt tĩnh mạch võng mạc trung tâm (mù nhẹ hơn tắc động mạch)
Mù võ não: xảy ra do tổn thương võ não thùy chẩm 2 bên, thường là do tắc
động tĩnh mạch thân nền. Trường hợp này bệnh nhân không nhìn thấy nhưng phản
xạ ánh sáng vẫ n nhạy do chức năng thân não còn nguyên vẹn.
Bán manh: thường là bán manh đồng danh hoặc góc manh đồng danh, tổn
thương thường gặp ở tia thị hoặc võ não thùy chẩm một bên.

14


Nhìn đôi: có thể có nhiều nguyên nhân khác nhau. Hỏi bệnh sử đầy đủ giúp
rất ích rất nhiều cho việc xác định nguồn gốc của nhìn đôi, trong nhiều trường hợp
nó giúp xác định hầu hết các vị trí tổn thương. Nhìn đôi xuất hiện đột ngột là điển
hình của chảy máu hoặc nhồi máu thân não cấp tính. Nhìn đôi tiến triển chậm tăng
dần thường do phình mạch hoặc u. Nhìn đôi có liên quan đến đau ở mắt hoặc xung
quanh ổ mắt có thể do huyết khối tĩnh mạch xoang hang, do phình mạch của động
mạch cảnh.
Rối loạn ngôn ngữ
Mất ngôn ngữ diễn đạt xuất hiện khi tổn thương vùng broca (phần sau hồi
trán dưới).Trong rối loạn này, người bệnh mất khả năng nói thành lời, nhưng căn
bản vẫn giữ được khả năng thông hiểu lời nói. Cũng cần phân biệt với nói khó
(dysarthia) là rối loạn phát âm do bất thương các cơ lưỡi và họng, ở đây người bệnh
có thể vận động cơ lưỡi và môi, nhưng mất khả năng phối hợp vận động hợp lý các
cơ phụ trách động tác phát âm để tao ra lời nói hiệu quả.
Mất ngôn ngữ tiếp nhận (mất ngôn ngữ Wernicke) do tổn thương vùng
Wernicke nằm ở phần sau hồi thái dương trên. Người bệnh mất khả năng hiểu lời

Sự thức tỉnh duy trì bởi hệ thống dẫn truyền từ thân não trên đến đồi thị, là
hệ thống lưới kích hoạt hướng lên và sự tiếp nối phóng chiếu của chúng lên hai bán
cầu não. Hệ lưới liên tục nhận các tính hiệu hướng tâm từ khắp cơ thể và sau đó
kích hoạt lên vỏ não hai bên, nhờ đó duy trì được trạng thái thức tỉnh.
Hôn mê hoặc khi hệ thống lưới hoạt hóa bị tổn thương, suy giảm hoạt động
hoặc khi hoạt động chức năng của hai bán cầu não bị tổn thương. Có 3 dạng chủ
yếu gây ra hôn mê thường gặp:
Tổn thương não cục bộ gây ảnh hưởng cấu trúc sâu của gian não, chèn ép
bán cầu còn lại, hoặc chèn ép trung não; nguyên nhân do máu tụ trong sọ, nhồi máu
diện rộng trên liều, u não, áp xe…
16


Các tổn thương thân não trực tiếp ảnh hưởng vào hệ thống lưới thân não
Quá trình rối loạn chức năng thân não và/hoặc ảnh hưởng cả 2 bên vỏ não,
gặp trong các nguyên nhân chuyển hóa, thiếu oxy não, bệnh não.
Đột quỵ gây hôn mê theo 2 cơ chế đầu tiên, gặp trong trường hợp chảy máu
não lớn, nhồi máu não diện rộng, nhồi máu hoặc chảy máu thân não, tiểu não.

1.1.5 Biến chứng của đột quỵ
Biến chứng cấp
- Phù não, tăng áp lực nội sọ và thoát vị não. Tử vong trong tuần đầu tiên sau
đột quỵ phần lớn là do phù não và tăng áp lực nội sọ gây ra tụt kẹt não trên liều
hoặc chèn ép hạnh nhân tiểu não vào lổ chẩm. Các rối loạn thần kinh do phù não
thường xãy ra vào ngày thứ 2 hoặc thứ 3, nhưng cũng có thể sớm hơn do nhồi máu
não diện rộng hoặc nhồi máu xuất huyết.
- Co giật: phần lớn xãy ra trong 24 giờ đầu của đột quỵ, khoảng 90% trường
hợp có thể điều trị với các loại thuốc chống co giật
Biến chứng bán cấp
- Thuyên tắc tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi: tắc tĩnh mạch sâu không co

Thang điểm đánh giá di chứng tai biến mạch máu não của Rankin:
1. Không có khuyết tật đáng kể. Có thể thực hiện tất cả các hoạt động bình thường,

mặc dù có một số triệu chứng.
2. Khuyết tật nhẹ. Có thể xem xét sau khi các vấn đề của riêng mà không cần sự trợ
giúp, nhưng không thể thực hiện tất cả các hoạt động trước đây.
3. Khuyết tật vừa. Yêu cầu sự giúp đỡ, nhưng có thể đi lại không cần trợ cấp.
4. Khuyết tật vừa nặng. Không thể tham dự để sở hữu nhu cầu của cơ thể mà không
cần sự trợ giúp và không thể đi lại khi không được trợ giúp.
5. Khuyết tật nặng. Yêu cầu điều dưỡng chăm sóc liên tục và sự chú ý, nằm liệt
giường, không tự chủ được.

1.1.7 Một số rối loạn tâm lý xảy ra sau đột quỵ
Các thay đổi tình cảm, tâm lý và hành vi sau đột quỵ gây ra bởi tổn thương
của não. Khi các tế bào não bị tổn thương, các bộ phận của cơ thể kiểm soát bởi các
tế bào này không còn đúng chức năng. Những vấn đề tâm lý của người bệnh thay
đổi tùy thuộc vào vị trí của não bị ảnh hưởng và mức độ tổn thương. Ví dụ: hành vi
bốc đồng liên quan đến tổn thương bán cầu phải, trong khi tính dễ khóc và những
18


cơn bộc phát của sự tức giận phổ biến hơn ở những người bị tổn thương bán cầu
trái. Ngoài những tác động tâm lý gây ra bởi tổn thương của não, với một tình trạng
bệnh nghiêm trọng như đột quỵ. Do đó, sức khỏe tình cảm của người bệnh có thể bị
ảnh hưởng. Một người nào đó có thể cảm thấy lo lắng hay chán nản, thất vọng, giận
dữ hoặc bối rối. Tất cả những cảm giác này là phổ biến và mặc dù chúng thường mờ
dần theo thời gian, tuy nhiên nó có thể tồn tại lâu dài ở một số người. Các thay đổi
tâm lý phổ biến nhất có thể xảy ra sau khi đột quỵ là: Trầm cảm, thờ ơ, rối loạn cảm
xúc và thay đổi tính cách.
• Chứng thờ ơ

Đột quỵ có thể gây ra những thay đổi trong hành vi ho ặc nhân cách của một
người. Họ có thể trở nên thiếu kiên nhẫn và dễ bị kích thích hoặc tách biệt và mặc
cảm tội lỗi. Đôi khi những đặc điểm nhân cách trước đó có thể bị đảo ngược, với
một người hòa nhã trở nên hung hăng, một người khó khăn trở nên thụ động hơn,
hoặc một người thích xã giao và hoạt bát trở nên ít hòa đồng và tách biệt. Tuy
nhiên, thông thường hơn, những tính cách hiện tại thường được phóng đại.
1.1.8 Chẩn đoán tai biến mạch máu não
Lâm sàng:

Khởi phát đột ngột một tổn thương cục bộ trên não do nguyên hân mạch máu.
Đặc điểm này được hiểu là bệnh nhân đang trong tình trạng sức khỏe bình thường,
đột ngột chuyển sang trạng thái bệnh lý với một vùng não bị tổn thương do các cơ
chế mạch máu (thiếu máu, chảy máu) biểu hiện ra ngoài là xuất hiện đột ngột các
triệu chứng cục bộ hay các thiếu hụt chức năng thần kinh.
Tiến triển nhanh tới thiếu hụt thần kinh tối đa (liệt, hôn mê, rối loạn vận ngôn,
rối loạn cảm giác…)
Không thoái lui diển tiến của đột quỵ là có xu hướng tiến triển nặng để đạt
mức tối đa mà tình trạng chảy máu hoặc thiếu máu não cấp có thể gây ra. Nếu triệu
chứng thoái lui sớm trong vòng 24 giờ (đa số trong vòng 1 giờ) thì đó chưa phải là
đột quỵ thực sự mà là cơn thoáng thiếu máu não.
Cận lâm sàng:
CT scan não có vai trò quan trọng trong chẩn đoán đột quỵ, độ tin cậy của hình
ảnh CT scan sớm giúp cho phân biệt cho nhồi máu não và chảy máu não. Hình ảnh
CT scan sớm có độ tin cậy 100% để chẩn đoán chảy máu não nhưng chỉ chẩn đoán
dương tính trong khoảng 95-97% trường hợp chảy máu màng não. CT scan cũng
giúp loại trừ các trường hợp u não hay dị dạng mạch máu não.
MRI não cho hình ảnh chi tiết hơn và cung cấp nhiều thông tin về các đặc tính
mô học hơn CT scan. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp TBMMN thì kỹ thuật này
không ưu việt hơn CT scan. MRI có một số lợi điểm sau:
20

3. Đường huyết:
Tăng hoặc giảm đường huyết điều ảnh hưởng tới não. Giảm đường huyết gây
nên rối loạn ý thức và co giật. Tăng đường huyết tạo ra nhiều acid lactic làm tan hóa
tế bào và tăng phù não.
Trong điều trị thiếu máu não cấp, tránh dùng dung dịch nhược trương và dung
dịch chứa đường.
Trong giai đoạn cấp nên duy trì đường huyết từ 120-150 mg%.
4. Nước và điện giải:
21


Trong giai đoạn cấp của TBMMN đa số bệnh nhân điều có rối loạn nước và
điện giải.Mất n
ước đưa đến nghẽn mạch và tăng huyết áp.
Dư nước sẽ đưa đến phù não và phù phổi.
Việc đánh giá tình trạng nước và điện giải dựa vào dấu hiệu ở da, Hct, điện
giải đồ. Cần phải điều chỉnh kịp thời các rối loạn nước và điện giải. Nên duy trì
Natri máu >140 mEg/l hay áp lực thẩm thấu máu 295 mOsm/l.
5. Phù não và tăng áp lực nội sọ:
Nguyên nhân thường gặp làm tăng tính trầm trọng của bệnh và gây tử vong
trong đột quỵ thiếu máu não cấp, phù não xãy ra trong tất cả các trường hợp nhồi
máu não. Khởi đầu là phù nội bào do rối loạn tính thấm màng tế bào với các ion,
thường gặp phù chất trắng và chất xám, muộn hơn là phù mạch máu do rối loạn
hàng rào mạch máu não, phù khu trú vùng chất trắng là chủ yếu.
Trong xuất huyết não còn có vai trò của khối máu tụ gây tăng áp lực nội sọ
như khối choáng chổ trong sọ, sự khác biệt cơ bản của nó xãy ra cấp tính.
Tăng áp lực nội sọ có thể làm giảm áp lực tưới máu não và làm gia tăng các tổ
chức trong sọ: nhồi máu kèm theo ổ xuất huyết, dịch não tủy, lượng máu nội mạch,
dịch nội-ngoại bào.
Trong điều trị, cho bệnh nhân nằm đầu cao 20-300 giúp máu tĩnh mạch lưu

Theo Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO), trầm cảm là một rối loạn tâm thần
phổ biến, biểu hiện bằng tâm trạng chán nản, mất hứng thú và niềm vui, cảm giác
có tội và tự đánh giá thấp bản thân, rối loạn giấc ngủ và rối loạn thèm ăn, giảm sinh
lực và mất tập trung. Những vấn đề này có thể trở thành mãn tính hoặc tái phát và
dẫn đến suy giảm đáng kể khả năng tự chăm sóc bản thân của người bệnh, tồi tệ
nhất rối loạn trầm cảm có thể dẫn đến tự tử [12].

1.2.2 Dịch tể học rối loạn trầm cảm
Rối loạn trầm cảm là bệnh phổ biến tiến triển mạn tính và tần suất ngày càng
gia tăng
Rối loạn trầm cảm là một bệnh đóng góp đáng kể vào gánh nặng bệnh tật trên
toàn cầu và ảnh hưởng đến mọi người trong tất cả các cộng đồng trên khắp thế giới.
Theo WHO năm 2012, rối loạn trầm cảm được ước tính ảnh hưởng đến 350 triệu
người trên thế giới.
Ở Ukraine, có nghiên cứu cho kết quả là 14,4 % phụ nữ, 7,1 % nam độ tuổi từ
50 trở lên bị trầm cảm [14] Còn ở Hoa Kỳ thì có khoảng 80% người bị rối loạn trầm
cảm ảnh hưởng đến khả năng làm việc, duy trì cuộc sống gia đình và hoạt động xã
hội của họ. Tổng thiệt hại ước tính khoảng 2/3 trong tổng cộng 80 tỷ USD trong
năm 2000 vì giảm khả năng lao động hay nghỉ việc[15]
Trong khi đó ở các nước Châu Á – Thái Bình Dương, tỉ lệ mắc bệnh rối loạn
trầm cảm từ khoảng 1,1 % đến 19,9 %, trung bình là 3,7 % thấp hơn nhiều so với
khu vực trên thế giới [12].
Riêng ở nước ta, cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, công nghiệp hóa khiến
con người chịu nhiều áp lực trong công việc và sinh hoạt hàng ngày. Bên cạnh đó
24


tuổi thọ của con người ngày càng tăng kéo theo tỉ lệ rối loạn trầm cảm ngày càng
tăng. Mặt khác các Bác sĩ hiện nay cũng chú ý đến rối loạn trầm cảm nhiều hơn và
dùng các Test chẩn đoán chính xác hơn nên làm tăng tỉ lệ phát hiện rối loạn trầm

nhiều nhất trong nhóm bệnh lý tâm thần kinh.

25