BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TÊ

ĐẠI HỌC HUÊ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN THÁI TUẤN

NGHIÊN CỨU TRẦM CẢM VÀ CÁC YẾU
TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN BỆNH
THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI LỌC MÁU
CHU KỲ

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II


HUÊ - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TÊ

ĐẠI HỌC HUÊ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN THÁI TUẤN

NGHIÊN CỨU TRẦM CẢM VÀ CÁC YẾU
TỐ LIÊN QUAN

: Bệnh thận mạn giai đoạn cuối

CRP (C-reactive Protein)

: Protein phản ứng C

HADS

: (Hospital Anxiety and Depression Scale)

HCTH

: Hội chứng thận hư

ĐTL

: Độ thanh lọc

GFR: (Glomerular filtration rate)

: Mức lọc cầu thận

HDL - C

: High Density Lipoprotein Cholesterol

HATB

: Huyết áp trung bình


: Lọc máu chu kỳ

MDRD

: Modification of Diet in Renal Disease Study


PTH

: Parahormon

SGA

: Subjective Global Assessment

STM

: Suy thận mạn

STM GĐC

: Suy thận mạn giai đoạn cuối

THA

: Tăng huyết áp

TNF-α

: Tumor necrosis factor-α

- Phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Y Dược Huế.
- Các bác sĩ, điều dưỡng tại khoa Nội thận tiết niệu lọc máu bệnh viện
Đa khoa tỉnh Ninh Thuận.
Xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất cả những bệnh nhân và thân nhân đã tham
gia và cho phép tôi tiến hành nghiên cứu này.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. HOÀNG BÙI
BẢO người thầy đã trực tiếp đỡ đầu, tận tụy hướng dẫn, giúp đỡ, chỉ bảo cho
tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này
Cuối cùng, xin cám ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp luôn động viên,
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, hoàn thành luận văn này.
Huế, tháng 9 năm 2018
Trần Thái Tuấn


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan những số liệu nghiên cứu trong
luận văn này là của riêng tôi, được tiến hành một cách
trung thực, chính xác và chưa từng được ai công bố.
Người cam đoan

Trần Thái Tuấn


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH THẬN MẠN 3
1.1.1. Định nghĩa bệnh thận mạn 3

3.2. TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI 40
3.2.1. Tỷ lệ trầm cảm ở bệnh nhận suy thận mạn giai đoạn cuối 40
3.2.2. Trầm cảm ở bệnh nhận suy thận mạn giai đoạn cuối theo bảng kiểm trầm cảm
Beck 40
3.3. CÁC YÊU TỐ LIÊN QUAN ĐÊN TRẦM CẢM TRÊN BỆNH NHÂN SUY
THẬN MẠN TÍNH 41
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 51


4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 51
4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 51
4.2. TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI 54
4.2.2. Trầm cảm ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối theo bảng kiểm trầm cảm
beck 56
4.3. CÁC YÊU TỐ LIÊN QUAN ĐÊN TRẦM CẢM TRÊN BỆNH NHÂN SUY
THẬN MẠN TÍNH LỌC MÁU CHU KÌ 58
4.3.1. Liên quan trầm cảm với các đặc điểm chung 58
4.3.2. Mối liên quan trầm cảm với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng trong bệnh
thận mạn 64
KÊT LUẬN 72
KIÊN NGHỊ 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
BẢNG 1.1: CÁC GIAI ĐOẠN BỆNH THẬN MẠN 4
BẢNG 1.2: PHÂN LOẠI NGUYÊN NHÂN BỆNH THẬN MẠN 5

BẢNG 3.23: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM VỚI THỜI GIAN LỌC MÁU 44
BẢNG 3.24: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM VỚI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 44
BẢNG 3.25: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM VỚI TĂNG HUYÊT ÁP 44


BẢNG 3.26: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM VỚI HUYÊT ÁP TÂM THU, TÂM
TRƯƠNG, TRUNG BÌNH 45
BẢNG 3.27: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM VỚI TỈ LỆ THIÊU MÁU 45
BẢNG 3.28: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM PHÙ 45
BẢNG 3.29: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM VỚI LƯỢNG NƯỚC TIỂU TỒN DƯ
46
BẢNG 3.30: MỐI TƯƠNG QUAN ĐIỂM BECK VỚI CÁC ĐẶC ĐIỂM BỆNH
NHÂN 46
BẢNG 3.31: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM VỚI CÁC ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM
SÀNG BỆNH NHÂN LỌC MÁU CHU KỲ 47
BẢNG 3.32: MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ĐIỂM BECK VỚI CÁC ĐẶC ĐIỂM CẬN
LÂM SÀNG 48
BẢNG 3.33: MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA CHỈ SỐ KT/V VỚI TỐC ĐỘ DÒNG MÁU
VÀ TỐC ĐỘ SIÊU LỌC 49
BẢNG 3.34: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM VỚI ĐẶC ĐIỂM CÁC THÔNG SỐ
THẬN NHÂN TẠO 50
BẢNG 3.35: MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ĐIỂM BECK VỚI CÁC THÔNG SỐ
THẬN NHÂN TẠO 50
BẢNG 4.1: TUỔI TRUNG BÌNH CỦA BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN ĐANG LỌC
MÁU CHU KỲ 52


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ
Trang
BIỂU ĐỒ 3.1: TỶ LỆ RỐI LOẠN TRẦM CẢM 40

nhân tạo, một phân tích tổng hợp 9382người tham gia trong nghiên cứu
chứng minh rằng trầm cảm có liên quan đáng kể và độc lập với nguy cơ tử
vong do nhập viện và rút khỏi chạy thận[56].
Tại Việt Nam, có 04 nghiên cứu tiếp cận về vấn đề này. Tỉ lệ trầm cảm ở
BN BTMGĐC LMCK chiếm 20.7 - 66% [8],[11 ], [15],[17 ]. Tại Ninh


2

Thuận, bệnh viện đa khoa tỉnh đã triển khai kỹ thuật lọc máu chu kì và lọc
màng bụng. Hiện tại đơn vị nội thận –tiết niệu và lọc máu đang quản lý 135
bệnh nhân lọc máu chu kì, 10 bệnh nhân lọc màng bụng và 30 BN BTM giai
đoạn 4-5 điều trị bảo tồn. Nhưng không có BN nào đang được chẩn đoán và
điều trị bệnh trầm cảm. Nên trầm cảm là một vấn đề cần quan tâm nhiều hơn
trong việc điều trị và chăm sóc thường xuyên của BN BTMGĐC.Vì vậy, chúng
tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu trầm cảm và các yếu tố liên quan ở bệnh
nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ’’ với hai mục tiêu:
1. Xác định tỉ lệ trầm cảm bằng bảng kiểm BECK và ICD 10
ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ tại
bệnh viện tỉnh Ninh Thuận.
2. Khảo sát mối liên quan giữa trầm cảm với các yếu tố lâm sàng, cận
lâm sàng và hiệu quả lọc máu ở các bệnh nhân này.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH THẬN MẠN
1.1.1. Định nghĩa bệnh thận mạn

Mức lọc cầu thận
(ml/ph/1,73 m2 da)

1

Tổn thương thận với GFR bình thường hoặc tăng

≥ 90

2

Tổn thương thận với GFR giảm nhẹ

60-89

3A

Giảm GFR từ nhẹ đến trung bình

45-59

3B

Giảm GFR trung bình đến nặng

30-44

4

Giảm GFR nặng

Bệnh cầu thận

tối thiểu, bệnh cầu thận

màng…
Bệnh ống thận mô Nhiễm trùng tiểu, bệnh
kẽ

thận tắc nghẽn, sỏi niệu

Bệnh mạch máu

Viêm mạch máu do

thận

ANCA, loạn dưỡng xơ cơ

Bệnh thận thứ phát sau
bệnh toàn thân
Đái tháo đường, thuốc, bệnh
ác tính, bệnh tự miễn
Bệnh tự miễn, bệnh thận do
thuốc, đa u tủy
Xơ vữa động mạch, tăng
huyết áp, thuyên tắc do

Bệnh nang thận và Thiểu sản thận, nang tủy

cholesterol

mọi trường hợp BN có creatinine huyết thanh tăng lúc nhập viện mà không
biết créatinine huyết thanh cơ bản, cần tầm soát các yếu tố làm năng thêm
hoặc đang thúc đẩy tình trạng suy thận
Giảm thể tích máu lưu thông: mất dịch, mất máu, suy tim sung huyết.
Thay đổi huyết áp như tăng hoặc hạ huyết áp (thường do thuốc hạ áp).
Nhiễm trùng.
Tắc nghẽn đường tiểu.
Thuốc độc cho thận: aminoglycoside, kháng viêm non steroid, thuốc
cản quang .
Biến chứng mạch máu thận: tắc động mạch thận do huyết khối, hẹp
động mạch thận, thuyên tắc động mạch thận do cholesterol
Chẩn đoán biến chứng của bệnh thận mạn
Khi chức năng thận ổn định, ở mọi BN BTM có GFR ≤ 60
ml/ph/1,73m2 da, cần đánh giá các biến chứng của BTM như:
Tăng huyết áp: Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch
Thiếu máu mạn.
Tình trạng suy dinh dưỡng: dựa vào giảm albumin huyết thanh, cân
nặng, bảng điểm đánh giá dinh dưỡng toàn diện chủ quan (Subjective Global
Assessment, SGA), chế độ dinh dưỡng.
Rối loạn chuyển hóa calcium và phospho: giảm calcium, tăng phospho,
tăng PTH huyết thanh gây cường tuyến phó giáp thứ phát, giảm vitamine D,
tổn thương xương.
Bệnh lý thần kinh: ngoại biên, trung ương, hệ thần kinh thực vật.


7

Biến chứng tim mạch.
1.1.5. Tiến triển và biến chứng của bệnh thận mạn
Tiến triển của bệnh thận mạn

Mục tiêu điều trị bệnh thận mạn
Điều trị bệnh thận căn nguyên
Điều trị nguyên nhân gây giảm GFR cấp tính có thể hồi phục được
Điều trị làm chậm tiến triển của BTM.
Điều trị các biến chứng tim mạch và các yếu tố nguy cơ tim mạch.
Chuẩn bi điều trị thay thế thận khi thận suy nặng .
Nguyên tắc điều trị bệnh thận mạn:
Theo KDOQI 2012, chiến lược chung điều trị BTM được phân theo
giai đọan của phân độ BTM[66]
Bảng 1.3: Chiến lược điều trị bệnh thận mạn
Giai
đọan

Mức lọc cầu
thận (ml/ph/1,73

Việc cần làm (*)

m2)
Chẩn đoán và điều trị bệnh căn nguyên, giới hạn

1
2
3
4
5

≥90

yếu tố nguy cơ gây suy thận cấp, làm chậm tiến


Giảm protein niệu, mg/g
tiểu albumin

- Dùng UCMC hoặc
UCTT

- Nếu BNACR

2

Biện pháp
- Kiểm sóat huyết áp

Kiểm soát đường HbA 1C > 7%, ở BNcó
huyết

nguy cơ hạ đường
huyết cao

gia dinh dưỡng)
Không dùng metformin
khi

GFR


gemfibrozil

men chuyển hoặc
ức

chế

thụ

thể

angiotesin II

triglycerid

< GFR< 60 và không

200mg/dL

dùng khi GFR < 15
Phòng ngừa và theo dõi

Dùng lìều tối ưu để các tác dụng phụ suy
giảm protein niệu, và thận cấp và tăng kali
kiểm soát huyết áp

hay xảy ra ở những
người có GFR giảm


+ Đo huyết áp, mạch BN ở tư thế đứng, nằm
+ Các thông số được ghi chép cẩn thận vào sổ theo dõi người bệnh
- BN trải ga, nằm lên giường chuẩn bị lọc máu
- Tay FAV của BN phải được sát trùng cẩn thận, rộng rãi.
1.1.7.4. Nối vòng tuần hoàn ngoài cơ thể
- Tư thế BN và chuẩn bị chọc tay:
+ BN phải được nằm đúng tư thế, thuận lợi, nằm hoặc nửa nằm, giường
cao vừa phải
+ Máy lọc thận đã sẵn sàng, không có một báo động nào.
- Các bước chuẩn bị dụng cụ:
+ Mở hộp vô trùng đựng các dụng cụ lọc máu, tránh nhiễm trùng
+ Lắp quả lọc: Kiểm tra đối chiếu tên tuổi BN tránh nhầm lẫn. Đuổi hơi
thật kỹ, để tốc độ bơm từ 90 - 120 ml/phút đồng thời vỗ nhẹ tay vào quả lọc
đảm bảo cho khí không còn trong quả lọc, khi còn khoảng 300 ml dịch thì
quay vòng dịch trong quả lọc với Heparin, các râu của đường dây phải được
xả rửa sạch
+ Đuổi khí: đầu xanh (đầu tĩnh mạch) quả lọc quay lên trên