BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

TRẦN THỊ HỒNG

NGHIÊN CỨU BIẾN THIÊN HUYẾT ÁP
TRONG CUỘC LỌC MÁU SỬ DỤNG DỊCH LỌC
NHIỆT ĐỘ THẤP Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN
GIAI ĐOẠN CUỐI LỌC MÁU CHU KỲ

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI BÌNH – 2018


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

TRẦN THỊ HỒNG

NGHIÊN CỨU BIẾN THIÊN HUYẾT ÁP
TRONG CUỘC LỌC SỬ DỤNG DỊCH LỌC
NHIỆT ĐỘ THẤP Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN
GIAI ĐOẠN CUỐI LỌC MÁU CHU KỲ

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số

: NT 60.72.20.50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Thái Bình, ngày 20 tháng 12 năm 2018
Học viên
Trần Thị Hồng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là: Trần Thị Hồng, học viên khóa đào tạo bác sĩ Nội trú
Chuyên ngành: Nội chung, của Trường Đại học Y Dược Thái Bình
Xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS Nguyễn Duy Cường
2. Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu.
Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những điều cam đoan trên.

Thái Bình, ngày 20 tháng 12 năm 2018
Học viên

Trần Thị Hồng


MỤC LỤC VIẾT TẮT
ALTT

Áp lực thẩm thấu

BN


HATB

Huyết áp trung bình

Hb

Hemoglobin

HDSI

Hemodialysis symptomatology index (chỉ số triệu chứng trong lọc
máu)

HE

Hypotensive events during dialysis (các sự kiện hạ huyết áp)

IDH

Intradialytic hypotension (hạ huyết áp có ý nghĩa trong lọc máu)

Kt/V

Chỉ số urê được lọc sạch

KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes (cải thiện toàn cầu
bệnh thận)
LM

Lọc máu



MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Suy thận mạn .......................................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa ........................................................................................... 3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh ................................................................................. 3
1.1.3. Chẩn đoán mức độ suy thận mạn ....................................................... 3
1.1.4. Điều trị suy thận mạn ......................................................................... 5
1.1.5. Thận nhân tạo....................................................................................... 5
1.2. Biến thiên huyết áp trong lọc máu chu kỳ .............................................. 7
1.2.1. Hạ huyết áp có ý nghĩa trong lọc máu chu kỳ ..................................... 7
1.2.2. Biến thiên huyết áp trong buổi lọc máu sử dụng dịch lọc nhiệt độ
thấp ............................................................................................................. 14
1.3. Tình hình nghiên cứu về dịch lọc nhiệt độ thấp trong lọc máu chu kỳ 21
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 25
2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 25
2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu......................................................... 35
2.4. Các phương tiện sử dụng trong nghiên cứu ......................................... 35
2.5. Xử lý số liệu ......................................................................................... 35
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 35
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 38
3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu ................................................ 38
3.2. Biến thiên huyết áp và một số yếu tố liên quan. .................................. 40
3.2.1. Biến thiên huyết áp trong buổi lọc máu ............................................ 40
3.2.2. Một số yếu tố liên quan đến biến thiên huyết áp trong buổi lọc máu 45
3.3. Tác dụng không mong muốn và kết quả kiểm soát một số chỉ số . ..... 50
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 56

Bảng 3.4. Thay đổi huyết áp tâm thu trước, trong và và sau lọc máu ............ 41
Bảng 3.5. Thay đổi huyết áp tâm trương trước, trong và sau lọc máu .......... 41
Bảng 3.6. Thay đổi HATB trước, trong và sau lọc máu. ................................ 42
Bảng 3.7. Biến thiên HA trước – sau lọc máu ................................................ 43
Bảng 3.8. Hệ số biến thiên HA trước và sau lọc máu ................................... 43
Bảng 3.9. Sự thay đổi HATB sau lọc so với trước lọc máu ............................ 44
Bảng 3.10. Tỷ lệ biến chứng hạ HA trong lọc máu ........................................ 44
Bảng 3.11. Liên quan giữa IHD với tuổi và giới ............................................ 45
Bảng 3.12. Liên quan giữa IDH với chỉ số BMI............................................. 46
Bảng 3.13. Liên quan giữa IDH với bệnh lý nền của BN ............................... 46
Bảng 3.14. Liên quan giữa IDH với việc sử dụng thuốc hạ áp trước LM ...... 47
Bảng 3.15. Liên quan giữa IDH và thời gian lọc máu .................................... 47
Bảng 3.16. Liên quan giữa IDH với tốc độ siêu lọc .................................... 48
Bảng 3.17. Liên quan giữa IDH với chỉ số tim ngực ...................................... 48
Bảng 3.18. Liên quan giữa IDH với Hemoglobin (Hb) của BN ..................... 49
Bảng 3.19. Liên quan giữa IDH với nồng độ Albumin máu ........................... 49
Bảng 3.20. Liên quan giữa IDH với nồng độ Natri dịch lọc máu ................... 50
Bảng 3.21. Sự dung nạp của bệnh nhân với dịch lọc nhiệt độ thấp ................ 50
Bảng 3.22. Biến thiên nhiệt độ cơ thể trước – sau lọc máu ........................... 51
Bảng 3.23. Thay đổi nhiệt độ cơ thể trước, trong và sau lọc máu .................. 52
Bảng 3.24. Biến thiên nhịp tim trước – sau lọc máu ....................................... 52
Bảng 3.25. Thay đổi nhịp tim trước, trong và sau lọc máu. ............................ 53
Bảng 3.26. Sự biến thiên nồng độ ure, creatinin máu trước và sau LM ......... 53
Bảng 3.27. Ảnh hưởng của dịch lọc nhiệt độ thấp trên hiệu quả lọc máu....... 54
Bảng 3.28. Ảnh hưởng của dịch lọc nhiệt độ thấp trên tốc độ siêu lọc .......... 54


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân loại bệnh nhân theo nguyên nhân suy thận mạn................ 39

cho các bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối. Tuy nhiên phương pháp
điều trị này vẫn đi kèm với nhiều biến chứng bao gồm cả biến chứng cấp tính
và các biến chứng dài hạn. Hạ huyết áp có ý nghĩa trong lọc máu (IDH) là
một biến chứng thường xuyên của chạy thận nhân tạo (20 - 30% tổng số lần
lọc máu nói chung), có liên quan đến các biến cố tim mạch của bệnh nhân,
làm tăng nguy cơ tử vong nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời [3],
[7], [36], [45], [55]. Do vậy, nghiên cứu về biến thiên huyết áp và phương
pháp giảm tỷ lệ hạ huyết áp trong thận nhân tạo là vấn đề rất cần thiết.


2

Ngày nay nhiệt độ dịch lọc phổ biến ở các trung tâm lọc máu là 37ºC [7],
[31], [59]. Lọc máu bằng dịch lọc nhiệt độ thấp được mô tả lần đầu tiên năm
1980 ghi nhận có thể làm giảm tỷ lệ IDH và kiềm chế các triệu chứng của
IDH ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ [39], [55], [59]. Kể từ đó nhiều tác giả nước
ngoài đã nghiên cứu chứng minh khả cải thiện và ổn định huyết áp, giảm tỷ lệ
IDH trong quá trình LM bằng dịch lọc nhiệt độ thấp đặc biệt ở bệnh nhân dễ
bị IDH mà không có bất kì tác động bất lợi nào đối với hiệu quả lọc máu [22],
[40], [55]. Thực tế các chuyên gia về thận vẫn thận trọng khi sử dụng phương
pháp lọc máu này vì những bằng chứng hạn chế về tác động lâu dài của nó và
những tác dụng không mong muốn mà bệnh nhân có thể gặp phải khi chạy
thận. Ở Việt Nam, khi cập nhật dự phòng và điều trị tình trạng huyết động
không ổn định ở bệnh nhân lọc máu khuyến cáo nên sử dụng dịch lọc thấp (35
- 36ºC) đối với những bệnh nhân thường gặp biến chứng IDH [11]. Tuy
nhiên, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu sử dụng dịch lọc nhiệt độ thấp trong
buổi lọc máu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ. Do
đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu biến thiên huyết áp
trong cuộc lọc máu sử dụng dịch lọc nhiệt độ thấp ở bệnh nhân suy thận
mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ” nhằm 2 mục tiêu:

định của nội môi thì sẽ xuất hiện các rối loạn về nước điện giải, về tuần hoàn,
hô hấp, tiêu hóa, thần kinh tạo nên hội chứng suy thận mạn [10].
1.1.3. Chẩn đoán mức độ suy thận mạn
Thường dựa vào mức lọc cầu thận và creatinin máu. Phương pháp xác
định MLCT chính xác nhất là thông qua đo độ thải sạch insulin (clearance
insulin). Tuy nhiên kỹ thuật khá phức tạp vì phải tiêm truyền insulin từ ngoài
vào. Trong lâm sàng, đo độ thanh thải creatinin nội sinh theo Cockroff - Gault


4

là phương pháp thiết thực để đánh giá MLCT do creatinin được lọc qua cầu
thận không bị tái hấp thu và rất ít được bài tiết thêm ở ống thận [5], [8], [10].
[(140 – tuổi (năm)) x trọng lượng cơ thể (kg)] x k
Cl cr (ml/ph)

=
0.814 x nồng độ creatinin máu ( mol/l)

Hệ số k = 1 (đối với nam) và = 0.85 (đối với nữ)
Dựa vào MLCT để phân loại mức độ và giúp xác định thời điểm điều trị
thay thế thận suy. Theo hội Thận học quốc tế và hội thận học châu Âu, bệnh
thận mạn tính chia thành 5 giai đoạn [5], [10].
Giai đoạn

Đánh giá

MLCT (ml/phút/1,73m²)

I

Hiện nay, ở Việt Nam vẫn áp dụng bảng phân loại mức độ suy thận mạn
và chỉ định điều trị của Nguyễn Văn Xang.
Giai đoạn

MLCT
( ml/ph)

Bình thường
I
II
IIIa
IIIb
IV

Creatinin máu

120
60 – 41
40 – 21
20 – 11

mg/dl
0.8 – 1.2
< 1.5
1.5 – 3.4
3.5 – 3.9

µmol/l
70 – 106
< 130

* Điều trị bảo tồn: bao gồm các biện pháp nhằm dự phòng và điều chỉnh
các rối loạn chuyển hoá của suy thận và duy trì các chức năng còn lại.
-

Điều chỉnh các yếu tố gây bệnh nặng.

-

Chế độ ăn: hạn chế nước, giảm muối.

-

Điều trị rối loạn nước điện giải, mất thăng bằng toan kiềm.

-

Điều trị thiếu máu [6], [9], [10].

* Điều trị thay thế thận: khi MLCT ≤ 10 ml/phút chỉ định điều trị thay
thế thận là bắt buộc, bao gồm thận nhân tạo, lọc màng bụng và ghép thận.
- Thận nhân tạo: là phương pháp điều trị thay thế chủ yếu tại Việt Nam
(chiếm 85%).
- Lọc màng bụng: là sử dụng lá phúc mạc làm màng lọc ngăn cách giữa
khoang máu và khoang phúc mạc. Phương pháp dựa trên hai nguyên lý
cơ bản là khuyếch tán và thẩm thấu.
- Ghép thận: là điều trị thay thế thận bằng ghép thận được chứng minh
là phương pháp có nhiều ưu điểm hơn so với các phương pháp điều trị
khác. Khi ghép thận thành công, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
(BN) được cải thiện rõ rệt vì thận ghép thực hiện được chức năng lọc và
bài tiết các chất độc ra khỏi cơ thể [4], [10].



7

cơ thể bệnh nhân thông qua dây nối và kim tĩnh mạch.
c. Các biến chứng trong thận nhân tạo
Nhóm 1: các biến chứng thường gặp:
+ Tụt huyết áp: 20 - 30%
+ Tăng huyết áp: 10 - 15%
+ Chuột rút: 5 - 20%
+ Buồn nôn và nôn: 5 - 15%
+ Đau đầu: 5%
+ Đau ngực: 2 - 5%
+ Ngứa: 5%
+ Sốt, rét run, nhiễm trùng: < 1%
Nhóm 2: các biến chứng ít gặp hơn nhưng nặng:
+ Hội chứng mất cân bằng
+ Hội chứng sử dụng quả lọc lần đầu
+ Loạn nhịp tim, tràn máu màng tim
+ Chảy máu, tan máu
+ Tắc mạch do khí [4], [7], [10], [56].
1.2. Biến thiên huyết áp trong lọc máu chu kỳ
1.2.1. Hạ huyết áp có ý nghĩa trong lọc máu chu kỳ

a. Cơ chế bệnh sinh của hạ huyết áp có ý nghĩa trong lọc máu
* Sự mất ổn định của thể tích
- Tốc độ siêu lọc không phù hợp:
Tốc độ siêu lọc là yếu tố quan trọng quyết định sự ổn định của thể tích
tuần hoàn. Tốc độ siêu lọc cao sẽ làm giảm thể tích huyết tương do khối
lượng dịch trong lòng mạch không được bù lại kịp từ khoảng kẽ [56].

máu của tim. Khả năng tống máu của tim phụ thuộc vào tần số tim, sức co của
cơ tim và sự đổ đầy thất trái.
- Rối loạn chức năng cơ tim


9

Rối loạn chức năng tâm thu: các bất thường về chức năng tâm thu
thường liên quan đến bệnh cơ tim giãn. Các yếu tố bệnh sinh của bệnh cơ tim
giãn ở bệnh nhân STMT là sự tăng gánh về thể tích mạn tính, tăng HA, thiếu
máu, cường cận giáp, bệnh mạch vành và tình trạng urê máu cao. Khi chức
năng tâm thu không bình thường thì tim không còn đáp ứng thích hợp trước
những thay đổi của thể tích đổ đầy tim (filling volume).
Rối loạn chức năng tâm trương: là sự thay đổi không cân đối, không
thích hợp của áp suất tâm thất trái trước những biến đổi về thể tích. Nói cách
khác, tỷ số thể tích/áp suất của thất trái giảm đi. Rối loạn chức năng tâm
trương thường liên quan đến phì đại thất trái. Các yếu tố bệnh sinh của phì đại
thất trái là tăng gánh thất trái về áp suất (Pressure overload) do có tăng HA,
thiếu máu, xơ hoá động mạch chủ và tình trạng urê máu cao [56].
- Rối loạn chức năng mạch máu:
Ở những bệnh nhân có urê máu cao, thành mạch thường bị xơ hoá lớp
nội mạc, canxi hoá lớp áo giữa, có sự lắng đọng giữa các giọt lipid, tăng lên
theo tuổi và đặc biệt rõ ở những bệnh nhân đái đường. Nguyên nhân của các
biến đổi bệnh lý này là quá trình lão hoá, tăng HA cũng như những rối loạn về
chuyển hoá.
- Rối loạn chức năng hệ thần kinh thực vật:
Một số nghiên cứu chỉ ra rằng rối loạn chức năng hệ thần kinh thực vật
đóng vai trò quan trọng trong tụt HA trong buổi lọc máu nhưng rối loạn chức
năng hệ thần kinh thực vật đơn độc thường không gây hạ HA.
- Các chất và các yếu tố gây giãn mạch: Sự tích luỹ các chất giãn mạch


b. Hậu quả của hạ huyết áp có ý nghĩa trong lọc máu
IDH làm giảm hiệu quả lọc máu, tăng nguy cơ hình thành cục máu đông
tại FAV (Cầu nối động - tĩnh mạch), làm hỏng FAV và nguy cơ cục máu đông
theo dòng máu gây nhồi máu não, nhồi máu cơ tim nếu IDH không được xử
lý kịp thời [24], [36].


12

Trong một số nghiên cứu gần đây, những bệnh nhân bị hạ huyết áp trong
lọc máu thường xuyên được nhận thấy là có liên quan với vấn đề teo thùy trán
và là một yếu tố độc lập làm tăng tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân [37], [57].
c. Chẩn đoán hạ huyết áp có ý nghĩa trong lọc máu chu kỳ
Vì biến chứng IDH thường xảy ra đột ngột nên việc theo dõi sát mạch,
HA của bệnh nhân là vô cùng quan trọng. Đối với lọc máu cấp cứu phải đo ít
nhất 15 phút/lần, đối với lọc máu chu kỳ ít nhất một giờ/lần.
Một số tác giả đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán IDH như sau:
* Beverly Jung và cộng sự, chẩn đoán IDH khi:
- HA tâm thu giảm dưới 100 mmHg hoặc HA tâm thu giảm hơn 20
mmHg so với HA tâm thu trước khi lọc máu kèm theo các triệu chứng: hoa
mắt, chóng mặt, chuột rút, mệt mỏi, da lạnh… [29].
* Theo Emili và cộng sự, chẩn đoán IDH khi:
- HA tâm thu giảm ≥ 10 mmHg so với HA ban đầu, có kèm theo triệu
chứng tụt HA như da tái lạnh, vã mồ hôi, hoa mắt, chóng mặt, buồn nôn, nôn,
co giật, mê sảng, lú lẫn.
- HA tâm thu giảm ≥ 10 mmHg ở BN có HA tâm ban đầu < 100 mmHg.
- HA tâm thu < 100 mmHg ở BN có HA tâm thu ban đầu < 150 mmHg.
- HA tâm thu < 110 mmHg ở BN có HA tâm thu ban đầu > 150 mmHg [24].
* Chẩn đoán IDH theo NKF-KDIGO-2012:



14

e. Các biện pháp dự phòng hạ huyết áp có ý nghĩa trong lọc máu chu kỳ
Các biện pháp

Các biện pháp cải thiện

ổn định thể tich máu

chức năng hệ tim mạch

- Hạn chế tăng cân giữa 2 kỳ lọc - Hạ nhiệt độ dịch lọc xuống 35 - 36oC.
(không tăng quá 5% trọng - Sử dụng dịch lọc Bicacbonat.
lượng cơ thể).
- Đánh giá cẩn thận cân khô.
- Tốc độ siêu lọc phải được xem

- Dịch lọc có Ca2+: 1,5 - 1,75 mmol/l.
- Sử dụng màng lọc có tính hoà hợp sinh
học cao.

xét cẩn thận, chỉ định dựa trên - Tránh uống thuốc hạ áp trước buổi lọc.
đặc điểm lâm sàng của từng - Tránh ăn uống trong buổi lọc máu.
bệnh nhân.

- Cân nhắc dùng các thuốc co mạch.

- Chọn nồng độ Natri dịch lọc - Điều trị các bệnh tim mạch.

từ dialysate ấm (đặc biệt là nhiều bệnh nhân lọc máu có nhiệt độ cơ bản thấp),
giảm tổn thất nhiệt từ da do co mạch hoặc tăng sinh nhiệt từ phản ứng viêm
mạch máu. Sự gia tăng sản xuất nhiệt bên trong cơ thể làm giãn phản xạ các
mao mạch ở da, làm giảm sức cản ngoại vi và có thể gây hạ huyết áp. Một số
trường hợp, sự gia tăng nhiệt độ cơ thể có thể vượt qua co mạch ngoại vi gây
ra hạ huyết áp cấp tính [55], [62]. Đặc biệt, khi sự tích trữ nhiệt dù ít cũng làm
thay đổi huyết động học sâu sắc bao gồm giảm điện trở mạch ngoại biên, nhịp
tim tăng, tăng hoạt động thần kinh giao cảm cơ, dẫn đến tăng lưu lượng máu
đến da và cơ thể tự vệ bằng cách hạ huyết áp - một hiện tượng không diễn ra
trong lọc máu ở dịch lọc nhiệt độ thấp [19], [53].
Năm 1980, nhà nghiên cứu người Italya - Maggiore lần đầu tiên áp dụng
phương pháp lọc máu ở dịch lọc nhiệt độ thấp (34,5ºC) trong lọc máu chu kỳ.
Theo ông, dịch lọc nhiệt độ thấp làm tăng sức đề kháng mạch máu ngoại vi,
cải thiện cung lượng tim và thay đổi mức độ peptide hoạt hóa giúp chống lại
IDH [39]. Kể từ đó, việc lọc máu ở dịch lọc nhiệt độ thấp đã được sử dụng
như một biện pháp để giảm các đợt IDH trong lọc máu. Ngoài ra, nhiều lợi
ích khác của dịch lọc nhiệt độ thấp đã được quan sát thấy về sức khỏe tổng
thể và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân lọc máu chu kỳ [59]. Những lợi