BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐẶNG VĂN HOẰNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH HƯNG YÊN NĂM 2016

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC


HÀ NỘI 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐẶNG VĂN HOẰNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH HƯNG YÊN NĂM 2016

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: 8720212



MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt


AOR

Adjust odds ratio

Tỷ số Odds hiệu chỉnh

ASHP

American society of Health
System Pharmacist

Hiệp hội dược sỹ bệnh viện Hoa
Kỳ


DDD

Define daily dose

Liều xác định hàng ngày

DUE

Drug utilization evaluation

Đánh giá sử dụng thuốc

HĐT & ĐT
HIV

Hội đồng thuốc và điều trị
Human immunodeficiency
virus

HSTC
ICD

Virus gây suy giảm miễm dịch
Hồi sức tích cực

International Classification of
Phân loại quốc tế về bệnh tật
Diseases


Kháng sinh đã được đưa vào sử dụng từ những năm đầu thế kỷ 20,
nhưng cho đến nay sử dụng kháng sinh hợp lý vẫn đang là một thách thức lớn
của toàn thế giới [16]. Các nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy tình trạng sử
dụng kháng sinh chưa hợp lý xảy ra ở nhiều nước. Tại các nước đang phát
triển, 30%-60% bệnh nhân sử dụng kháng sinh gấp hai lần so với tình trạng
cần thiết và hơn một nửa số ca viêm đường hô hấp trên điều trị kháng sinh
không hợp lý [54]. Tại châu Âu, một nghiên cứu chỉ ra rằng sự đề kháng của
phế cầu với Penicillin tỷ lệ thuận với lượng kháng sinh được sử dụng [17].
Thuật ngữ “đề kháng kháng sinh” đã trở nên quen thuộc trong điều trị nhiễm
khuẩn. Nhiều nghiên cứu tiến hành trên thế giới và Việt Nam cho thấy đã xuất
hiện nhiều loại vi khuẩn kháng thuốc và tỷ lệ kháng gia tăng theo thời gian.
Để hạn chế tình trạng trên, Tổ chức Y tế thế giới đã ra lời kêu gọi
“Không hành động hôm nay ngày mai không có thuốc chữa” nhằm tăng
cường sử dụng kháng sinh hợp lý [54]. Để nâng cao tính hợp lý trong sử dụng
thuốc nói chung và kháng sinh nói riêng, Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo các
quốc gia thành lập Hội đồng thuốc và Điều trị tại các bệnh viện. Một trong
những chức năng quan trọng của Hội đồng thuốc và điều trị là phân tích sử
dụng thuốc để nhận định các vấn đề bất hợp lý trong sử dụng thuốc. Phân tích
dữ liệu tổng hợp và đánh giá sử dụng thuốc là các công cụ hữu hiệu để phân
tích thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện [14].
Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên là bệnh viện đa khoa hạng 1 trực
thuộc tỉnh, hàng năm chi phí cho tiền thuốc khoảng 80 tỷ đồng trong đó kháng
sinh chiếm hơn 30% giá trị. Tuy vậy chưa có một nghiên cứu nào tiến hành tại
Bệnh viện để phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc kháng sinh nhằm
phát hiện các vấn đề bất cập từ đó có các giải pháp can thiệp nâng cao chất

9


lượng cũng như hiệu quả trong sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện. Do đó

hiệu quả điều trị trên lâm sàng và cả tính kinh tế. Ở rất nhiều nước, các thuốc
kháng sinh là nhóm thuốc điều trị được kê đơn thường xuyên nhất chiếm tới
khoảng 30-50% các đơn thuốc được kê. Bằng chứng cho thấy các nước có
mức sử dụng kháng sinh cao nhất cũng là những nước có tình trạng kháng
kháng sinh trầm trọng nhất. Đứng trên góc độ kinh tế, các chủng vi khuẩn
kháng kháng sinh trong nhiễm trùng bệnh viện gây thiệt hại khoảng 4 tỷ đô la
cho nước Mỹ trong những năm 2000 [41].
Tại Anh đã đưa vào nghiên cứu được 98% số bệnh viện từ năm 20082013, kết quả cho thấy sử dụng kháng sinh cephalosporin thế hệ 1 và thế hệ 2
ít được sử dụng so với các năm về trước, ngược lại Amoxillin/clavulanic,
cabapenem và Piperacillin/Tazobactam tăng lần lượt 60%, 61% và 94% [29].
11


Tại Segovia Tây Ban Nha khi phân tích các chỉ định kháng sinh tại
bệnh viện Segovia năm 2014, kết quả cho thấy phân nhóm penicillin được sử
dụng phổ biến nhất 73% [38].
Theo một nghiên cứu tiến hành tại 226 bệnh viện của 41 quốc gia năm
2012 thì kháng sinh phổ rộng được sử dụng phổ biến nhất, chủ yếu là
Ceftriaxon và Meropenem (Đông Âu 31,35% về giá trị, Châu Á 13%, Nam
Âu 9,8%) trong đó kháng sinh đường tiêm sử dụng phổ biến tại châu Á 88%
về giá trị, châu Mỹ La tinh 81%, châu Âu là 61% [50].
Tại Mỹ nghiên cứu năm 2011 ở 183 bệnh viện với mỗi bệnh viện
nghiên cứu trên 75 bệnh nhân cho kết quả kháng sinh sử dụng nhiều nhất là
floroquinolon (14,1%), các glycopeptid (12,2%), các penicllin phối hợp chất
ức chế betalactamase (11%), các cephalosporin thế hệ 3 (10,5%). Các
cephalosporin thế hệ 1 và 2 chủ yếu sử dụng để dự phòng phẫu thuật, các chỉ
định sử dụng kháng sinh chính như nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, nhiễm
khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn ra và mô mềm, nhiễm khuẩn tiêu hóa [34].
Tại Đức sử dụng kháng sinh ở 41.539 bệnh nhân của 132 bệnh viện
năm 2011 thì tỷ lệ giá trị kháng sinh trên tổng giá trị tiền thuốc chiếm 25,5%,


Số lượng
bệnh viện

Chi phí KS/ Tổng
Trung bình
chi phí thuốc

BVĐK tuyến TƯ

12

10 – 45 (%)

26 (%)

BVCK tuyến TƯ

21

5 – 89 (%)

28 (%)

BVĐK tuyến tỉnh

52

6 – 88 (%)


đến việc sử dụng kháng sinh không hợp lý [47].
Một nghiên cứu tiến hành tại Bệnh viện đa khoa trung ương Quảng
Nam năm 2013 cho thấy kháng sinh sử dụng chiếm 45% tổng giá trị tiền
thuốc, kháng sinh nhập khẩu chiếm 51% và kháng sinh đường tiêm chiếm
95,6%, kháng sinh đơn thành phần chiếm 53%, nhóm kháng sinh betalactam
chiếm 66% tổng giá trị thuốc kháng sinh, trong đó các cephalosporin chiếm
chiếm 82% tổng chi phí kháng sinh nhóm betalactam, Ceftriaxon là kháng
sinh chiếm tỷ lệ lớn nhất về giá trị [11].
Một nghiên cứu khác tại Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên năm 2014 cho
thấy kháng sinh chiếm 35,4% tổng giá trị tiền thuốc, kháng sinh nhập khẩu
chiếm 80,5% tổng giá trị kháng sinh, kháng sinh đường tiêm 93,5%, nhóm
betalactam chiếm 96,72% tổng giá trị kháng sinh, cephalosporin chiếm 86,6%
giá trị nhóm betalactam [4].
Trong một nghiên cứu mô tả hồi cứ về sử dụng thuốc tại Bệnh viện Việt
Nam – Cu Ba năm 2016, kháng sinh được sử dụng chủ yếu là các
14


cephalosporin thế hệ 3 đặc biệt là Ceftriaxon, kháng sinh sản xuất trong nước
chỉ chiếm 7,5% về giá trị, kháng sinh đường uống và đường tiêm có số khoản
mục gần bằng nhau nhưng kháng sinh đường tiêm chiếm đến 92% về giá trị.
Chỉ 55% bệnh nhân được điều trị viêm phổi theo hướng dẫn của Bộ Y tế [9].
Một nghiên cứu mô tả hồi cứu khác tại Bệnh viện đa khoa Vĩnh Phúc
chỉ ra rằng các kháng sinh đơn thành phần chiếm 76,88% tổng giá trị kháng
sinh, kháng sinh theo tên biệt dược chiếm 97,42%. Có đến 51,39% các bệnh
nhân sử dụng kháng sinh phù hợp với phác đồ điều trị các bệnh thường gặp
của bệnh viện [12].
Trong một nghiên cứu mô tả hồi cứu về đánh giá sử dụng kháng sinh
tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009 - 2011 đã chỉ ra nhóm kháng sinh
cephalosporin thế hệ 3 có xu hướng sử dụng phổ biến nhất và ổn định theo

với sự phát triển bất thường của vi sinh vật, kéo theo đó là sự gia tăng tất yếu
của đề kháng kháng sinh và nguy cơ không còn kháng sinh để điều trị nhiễm
khuẩn trong tương lai. Nguy cơ này đã được ghi nhận tại nhiều nơi trên thế
giới. Tại Úc (2012) và Philippin (2011), Ciprofloxacin đã được báo cáo thất
bại trong điều trị nhiễm khuẩn do lậu cầu [16]. Đề kháng Ciprofloxacin thậm
chí được ghi nhận ở trẻ em và người trưởng thành trước đó chưa từng sử dụng
kháng sinh nhóm quinolons [16]. Tại Barbados, Jamaica và Trinidad, đã có
báo cáo về chủng vi khuẩn Enterobacteriaceae kháng cephalosporin thế hệ 3
[40]. Gần đây, đã có thông tin về xuất hiện chủng vi khuẩn kháng
carbapenems, một trong các lựa chọn cuối cùng trong điều trị nhiễm khuẩn,
tại các quốc gia ở châu Âu và châu Á, cho thấy vấn đề này đang trở nên ngày
càng nghiêm trọng trên quy mô toàn cầu [7].
Tại Việt Nam, do điều kiện khí hậu thuận lợi cho sự phát triển vi sinh
vật cùng với việc thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn và quản lý
sử dụng kháng sinh chưa hiệu quả nên đề kháng kháng sinh thậm chí có dấu
16


hiệu trầm trọng hơn. Vào năm 2008 - 2009, tỷ lệ kháng Penicillin và
Erythromycin của phế cầu Streptococcus pneumoniae - nguyên nhân thường
gặp nhất gây nhiễm khuẩn hô hấp tại Việt Nam được ghi nhận là cao nhất
trong số 11 nước trong mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc châu
Á từ năm 2008 - 2009. Từ năm 2009, tỷ lệ Haemophilus influenzae kháng
Ampicillin đã được ghi nhận là vào khoảng 57% tại bệnh viện Nhi Trung
Ương và tại các bệnh viện ở Nha Trang [7]. Vào năm 2008 - 2009, một nghiên
cứu khác chỉ ra rằng tới 25% số chủng vi khuẩn phân lập được tại một bệnh
viện ở thành phố Hồ Chí Minh đề kháng với kháng sinh cephalosporin thế hệ
3. Theo một báo cáo khác vào năm 2009 thực hiện tại bệnh viện và ngoài
cộng đồng, tỷ lệ vi khuẩn gram âm kháng Ceftazidim là 42%, kháng
Gentamicin là 63% và kháng Acid Nalidixic là 74%. Nghiêm trọng hơn, tỷ lệ

kháng đáng quan tâm (12-35%) và A.baumanii kháng cao với tất cả các kháng
sinh, với Imipenem kháng 81,8% [3].
Trong một nghiên cứu khảo sát tình trạng kháng kháng sinh tại một
BVĐK ở Đồng Nai các tác giả chỉ ra rằng có hơn 90% các chủng tụ cầu kháng
Oxacillin, hơn 50% các chủng Staphylococus kháng với nhiều loại kháng sinh,
hơn 70% các chủng Enterococus kháng Ciprofloxacin và Gentamycin [5].
Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh, trong đó 2
nguyên nhân quan trọng nhất là chỉ định sử dụng kháng sinh không hợp lý và
vượt quá liều điều trị [49].
1.3 Các công cụ điều tra thực trạng sử dụng thuốc.
Bước đầu tiên để giải quyết các vấn đề về sử dụng thuốc chưa hợp lý đó
là xác định các vấn đề, phân tích và tìm hiểu nguyên nhân của các vấn đề đó.
Có bốn phương pháp chính để điều tra tình hình sử dụng thuốc [14].
Phương pháp thu thập số liệu tổng hợp bao gồm các số liệu không liên
quan trực tiếp đến từng bệnh nhân cụ thể và có thể thu thập tương đối dễ
18


dàng. Các phương pháp như phân tích ABC, phân tích VEN, phân tích nhóm
điều trị và phương pháp DDD thường được áp dụng để nhận định những vấn
đề lớn trong sử dụng thuốc.
Nghiên cứu các chỉ số về sử dụng thuốc là phương pháp thu thập số liệu
ở từng bệnh nhân nhưng không thường xuyên bao gồm các thông tin cần thiết
để đánh giá việc sử dụng thuốc điều trị phù hợp với chẩn đoán. Những số liệu
này có thể được thu thập bởi những người không trực tiếp kê đơn và được sử
dụng để nhận định những vấn đề sử dụng thuốc, chăm sóc bệnh nhân và đưa
ra những biện pháp can thiệp để giải quyết vấn đề.
Phương pháp định tính ví dụ thảo luận nhóm có trọng tâm, phỏng vấn
sâu, quan sát và đặt câu hỏi có chọn lọc thường được sử dụng để nhận định
những nguyên nhân của vấn đề.

trong báo cáo kiểm kê của nhà thuốc hoặc thống kê doanh số thành liều xác
định trong ngày cho phép xác định sơ bộ số ngày điều trị của một thuốc đã
được mua, phân phát hay tiêu thụ. Nhờ đó có thể so sánh thuốc điều trị với
các đơn vị như:
•

Số liều xác định trong ngày/1000 người dân/ngày cho tổng lượng thuốc
tiêu thụ.

•

Số liều xác định trong ngày/100 giường bệnh/ngày (100 ngày giường
bệnh).
Ngoài ra, liều xác định trong ngày còn được sử dụng để so sánh mức độ

tiêu thụ của các thuốc khác nhau trong cùng một nhóm điều trị khi các thuốc
này có hiệu quả điều trị tương đương nhưng lại có liều dùng khác nhau, hoặc
các thuốc thuộc nhóm điều trị khác nhau. Sử dụng thuốc có thể được so sánh
tại nhiều thời điểm nhằm mục đích giám sát và đánh giá hiệu quả tác động của
những can thiệp của HĐT&ĐT để tăng cường sử dụng thuốc hợp lý. Phương
pháp này cũng có thể sử dụng để so sánh tình hình tiêu thụ giữa các vùng hoặc
các bệnh viện khác nhau. Chi phí liều xác định trong ngày còn được để so
sánh chi phí của các thuốc khác nhau trong cùng một nhóm điều trị trong
20


trường hợp các thuốc không có giới hạn thời gian điều trị, như thuốc giảm đau
hạ sốt và thuốc điều trị huyết áp.





lượng, độ an toàn và cân bằng chi phí - hiệu quả của việc dùng thuốc thông
qua việc xây dựng được sự đồng thuận đa ngành trong dùng thuốc; tiến hành
kiểm tra thường xuyên; cung cấp những kết quả phản hồi đến người kê đơn và
các bên liên quan; thúc đẩy sử dụng đúng, phù hợp, an toàn, cân nhắc hiệu
quả - chi phí thông qua việc cung cấp thông tin và đào tạo; giảm thiểu sự khác
nhau trong thực hành sử dụng thuốc và thông qua việc tiêu chuẩn hóa để đánh
giá thực tế sử dụng thuốc [14].


Quy trình DUE
Quy trình DUE là một vòng tuần hoàn động và lặp lại. Vòng tuần hoàn

này gồm có 2 pha chính. Pha thứ nhất là pha điều tra: đo lường và xác định
các vấn đề sử dụng thuốc và phương pháp can thiệp; pha thứ hai là pha can
thiệp: giải quyết vấn đề, xây dựng sự đồng thuận và tiến hành can thiệp để cải
thiện việc dùng thuốc [14].
Quy trình bao gồm các bước sau [14]:
Bước 1: Xác định quá trình dùng thuốc để đánh giá:
Mục tiêu của đánh giá có thể là một thuốc, một nhóm thuốc hoặc một
phần của quy trình quản lý bệnh tật hay quy trình lâm sàng. DUE được cân
nhắc thực hiện khi có một thuốc mới hoặc có hướng dẫn mới về sử dụng
thuốc Một số trường hợp được khuyến cáo đánh giá gồm: thuốc được ghi
nhận phản ứng có hại, thuốc có chi phí cao, sử dụng thuốc ở bệnh nhân có
nguy cơ cao, các thất bại điều trị.
Bước 2: Thành lập nhóm chuyên gia đánh giá sử dụng thuốc:
Các thành viên của hội đồng DUE bao gồm: dược sĩ lâm sàng, bác sĩ
lâm sàng, điều dưỡng và điều phối viên. Các thành viên này được phân rõ các
nhiệm vụ khác nhau để tham gia vào các nghiên cứu có nội dung chuyên môn

23


đặc điểm lâm sàng và phác đồ điều trị. Các thông tin này nên được lưu trữ
trong phần mềm để tiện cho việc đánh giá sau này.
Bước 7: Đánh giá dựa trên bộ tiêu chuẩn đã xây dựng và phân tích kết quả:
Việc sử dụng thuốc thường được đối chiếu với bộ tiêu chuẩn đã xây
dựng sẵn. Trong trường hợp việc điều trị không khớp với bộ tiêu chuẩn, cần
có bác sĩ/dược sĩ lâm sàng đánh giá lại xem các khác biệt này có phù hợp với
trường hợp cụ thể của bệnh nhân hay không.
Bước 8: Báo cáo và phản hồi:
Cần có một cơ chế báo cáo phản hồi đến người kê đơn và các bên liên
quan. Phản hồi được thực hiện gắn liền với quá trình đào tạo về kê đơn sẽ tạo
ra được sự hỗ trợ cho chương trình, làm tăng nhận thức và cải thiện việc sử
dụng thuốc. Phản hồi là nền tảng cho sự thành công của chương trình DUE.
Bước 9: Thiết kế và thực hiện các chiến lược can thiệp:
Một kế hoạch can thiệp phù hợp nên được phát triển để xác định các
vấn đề dùng thuốc và các vấn đề sẽ can thiệp trong pha thứ 2 của DUE.
Bước 10: Đánh giá lại và sửa đổi các vấn đề còn tồn tại trong thực hành:
Việc đánh giá lại các nghiên cứu có thể thực hiện theo các chủ đề khác
nhau như: kiểm soát liên tục dữ liệu sử dụng một thuốc hoặc một nhóm thuốc;
phân tích các trường hợp ngoại lệ; nghiên cứu định kỳ một hoặc một số vấn đề
sử dụng thuốc đã được can thiệp; đánh giá lại nhóm sử dụng không phù hợp
đã xác định ở trước; đánh giá lại tổng thể dữ liệu trong suốt quá trình.
1.4 Tổng quan về Ceftriaxon và một số nghiên cứu liên quan.
1.4.1 Tổng quan về Ceftriaxon và các cephalosporin.
Ceftriaxon là một trong các cephalosporin được sử dụng rộng rãi nhất
để điều trị các bệnh nhiễm trùng thông thường và được sử dụng trong lâm
24