1

SỞ Y TẾ QUẢNG NINH
BỆNH VIỆN BÃI CHÁY
***

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP
NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO SAU
SỬ DỤNG HAI CỔNG SAU BÊN
TẠI BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

ĐỀ TÀI KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Quảng Ninh, năm 2018


2

SỞ Y TẾ QUẢNG NINH
BỆNH VIỆN BÃI CHÁY
***

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP
NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO SAU
SỬ DỤNG HAI CỔNG SAU BÊN
TẠI BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

ĐỀ TÀI KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Chủ nhiệm đề tài: BSCKI Hà Duy Nam
Thư ký đề tài: Điều dưỡng Tống Thanh Bình

Bệnh nhân

TNGT

Tai nạn giao thông

TNLĐ

Tai nạ lao động

TNSH

Tai nạn sinh hoạt

PT

Phẫu thuật

CS

Cộng sự


5

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................................1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN..............................................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học của dây chằng chéo sau..............................3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu:.......................................................................................3

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:..........................................................25
3.1.1. Phân bố theo giới tính:..................................................................................25
3.1.2. Phân bố theo tuổi:..........................................................................................25
3.1.3. Phân bố theo cơ chế chấn thương:.................................................................25
3.1.4. Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật:........................................26
3.1.5. Thời gian theo dõi:........................................................................................26
3.2. Đặc điểm hình thái tổn thương:............................................................................26
3.2.1. Vị trí tổn thương của DCCS:.........................................................................26
3.2.2. Vị trí gối tổn thương:.....................................................................................26
3.2.3. Tổn thương phối hợp:....................................................................................27
3.2.4. Điểm Lysholm trước phẫu thuật:...................................................................27


6
3.2.5. Nghiệm pháp ngăn kéo sau trước phẫu thuật:...............................................28
3.3. Kết quả:................................................................................................................28
3.3.1. Thời gian phẫu thuật:.....................................................................................28
3.3.2. Đường kính mảnh ghép:................................................................................28
3.3.4. Các biến chứng:.............................................................................................29
3.3.5. Nghiệm pháp ngăn kéo sau sau phẫu thuật:..................................................29
3.3.6. Kết quả theo thang điểm Lysholm:................................................................29
3.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả:......................................................................31
3.4.1. Tuổi:...............................................................................................................31
3.4.2. Giới:...............................................................................................................31
3.4.3. Thời điểm phẫu thuật:....................................................................................32
3.4.4. Thời gian phẫu thuật:.....................................................................................33
3.4.5. Đường kính mảnh ghép:................................................................................33
3.4.6. Tập phục hồi chức năng:...............................................................................35
3.4.7. Tổn thương phối hợp:....................................................................................36
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN............................................................................................37


7

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3. 1: Sự phân bố theo giới tính...................................................................25
Bảng 3. 2: Sự phân bố theo tuổi..........................................................................25
Bảng 3. 3:Sự phân bố theo cơ chế chấn thương..................................................25
Bảng 3. 4: Thời điểm phẫu thuật.........................................................................26
Bảng 3. 5: Vị trí tổn thương của DCCS...............................................................26
Bảng 3. 6: Vị trí gối tổn thương..........................................................................26
Bảng 3. 7: Tổn thương phối hợp.........................................................................27
Bảng 3. 8: Điểm Lysholm trước phẫu thuật.........................................................27
Bảng 3. 9: Nghiệm pháp ngăn kéo sau trước phẫu thuật.....................................28
Bảng 3. 10: Thời gian phẫu thuật........................................................................28
Bảng 3. 11: Đường kính mảnh ghép....................................................................28
Bảng 3. 12: Các biến chứng................................................................................29
Bảng 3. 13: Nghiệm pháp ngăn kéo sau sau phẫu thuật......................................29
Bảng 3. 14: Kết quả theo thang điểm Lysholm...................................................29
Bảng 3. 15: Mối liên quan giữa giới và kết quả phẫu thuật.................................31
Bảng 3. 16: So sánh kết quả sau phẫu thuật:.......................................................39


8


9

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1-1: Vị trí điểm bám DCCS[14]...................................................................3


ĐẶT VẤN ĐỀ

Dây chằng chéo sau (DCCS) là một trong 4 dây chằng quan trọng nhất để tạo
lên độ vững của khớp gối khi vận động, bao gồm dây chằng chéo trước(DCCT),
DCCS, dây chằng bên trong và dây chằng bên ngoài. Thương tổn dây chằng chéo
sau ít gặp hơn dây chằng chéo trước (thông thường bằng 1/20- 1/10 so với dây
chằng chéo trước)[6]. Vậy nhưng mức độ ảnh hưởng của tổn thương DCCS lên
các hoạt động sống của bệnh nhân như chạy nhảy, chơi thể thao, lao động…
không kém DCCT, nó làm giảm khả năng lao động, giảm thành tích thi đấu của
các vận động viên, thậm chí là bỏ thi đấu vĩnh viễn do tổn thương này. Chính bởi
vậy, phương án điều trị tổn thương DCCS sao cho đạt hiệu quả cao nhất là vô
cùng cần thiết.
Hiện tại những hiểu biết về cấu trúc, cũng như chỉ định phẫu thuật tái tạo của
DCCT là tương đối rõ ràng. Vậy nhưng cấu tạo, chức năng giải phẫu của DCCS
gần đây mới được làm sáng tỏ, cùng với đó là sự tranh cãi của các phẫu thuật
viên về quan điểm điều trị không phẫu thuật và phẫu thuật. Có tình trạng này một
phần là do tỉ lệ tổn thương của DCCS ít hơn so với tổn thương dây chằng chéo
trước, cũng một phần là do kết quả sau phẫu thuật tái tạo của DCCT không tốt
bằng DCCT. Những thập niên 80 quan điểm điều trị không phẫu thuật chiếm ưu
thế, nhưng trải qua thời gian dài theo dõi, các phẫu thuật viên nhận thấy kết quả
theo dõi xa không thực sự khả quan trong điều trị bảo tổn. Vậy nên, sang thập
niên 90, nhiều tác giả chuyển sang quan điểm điều trị phẫu thuật. Với việc càng
ngày càng hoàn thiện về chỉ định và kỹ thuật, các nghiên cứu đã đưa ra các kết
quả khả quan trong điều trị nội soi tái tạo DCCS[13].Các tác giả cũng cố gắng
chỉ ra những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tái tạo của DCCS, trong đó yếu tố vị
trí đường hầm chày là yếu tố quan trọng được nhắc đến. Do đặc điểm phức tạp về
mặt giải phẫu, có bó mạch thần kinh đi ngay sát tại phía sau, chính vì vậy việc
lựa chọn phương pháp phẫu thuật cũng như đường tiếp cận để nâng cao hiệu quả
điều trị và giảm tỉ lệ rủi ro cũng được đặt ra. Việc sử dụng hai cổng sau trong và

Hình 1-1: Vị trí điểm bám DCCS[14]
Đường kính điểm bám đùi là 32 mm và rìa điểm bám cách mép sụn khớp của
lồi xương đùi khoảng 3mm. Độ dài của dây chằng khoảng 32 – 38 mm, đường
kính tại thân DCCS là 13mm[3][9]. DCCS có diện tích mặt cắt ngang 31,2 mm2
ở điểm giữa của nó, lớn hơn 1,5 lần so với DCCT. Tại điểm bám xương chày và
xương đùi diện cắt ngang lớn gấp 3 lần đoạn giữa [19].
Hình dạng và kích thước điểm bám của DCCS tại lồi cầu đùi có nhiều biến
đổi, trong khi đó điểm bám của DCCS tại xương chày là tương đối hằng định.
Giới hạn của bó trước ngoài là sừng sau của sụn chêm trong, bó sau trong bám tại
vị trí dưới mặt khớp 7 ± 2mm. Tại vị trí điểm bám lồi cầu đùi, bó trước ngoài tập
trung cách rìa sụn khớp 7 ± 2 mm tại 10h20’ ± 00h30’, bó sau trong tập trung
cách rìa sụn 10 ± 3mm tại 8h30 ± 00h30. Toàn bộ điểm bám DCCS tại lồi cầu đùi
mở rộng đến 12h[16]. Trung điểm của các bó sợi của DCCS tại điểm bám xương


4

đùi là 1 cm gần đến sụn khớp của điểm giữa khe liên lồi cầu đùi[19]. Điểm bám
mâm chày của DCCS là 1,0-1,5 cm thấp hơn vành sau của xương chày[3][19].

Hình 2: Vị trí điểm bám mâm chày của DCCS

DCCS gồm có hai bó: Bó lớn nhất là bó trước ngoài, kế đến là bó sau trong.
Ngoài các bó trước ngoài và sau trong DCCS còn có 2 dây chằng sụn chêm đùi.
Dây chằng phía trước là Humphrey và dây chằng phía sau là Wrisberg, bắt nguồn
từ sừng sau của sụn chêm ngoài và chèn trước và phía sau DCCS, tương ứng,
trên điểm giữa liên lồi cầu đùi. Những dây chằng này có thể bị nhầm lẫn với các
ranh giới bình thường của DCCS; Tuy nhiên, các dây chằng sụn chêm đùi có thể
được xác định bằng cách truy tìm nguồn gốc của chúng từ sừng sau sụn chêm
ngoài. Tuy vậy, những dây chằng này được cho này có sự thay đổi trong sự hiện

bó sau trong của DCCS[19]
1.2.

Tổn thương của DCCS:

1.2.1. Cơ chế chấn thương:
Cơ chế phổ biến nhất của chấn thương của DCCS được gọi là "chấn thương bảng
điều khiển"( dashboard injury). Điều này xảy ra khi đầu gối gấp, và một lực tác
động mạnh đẩy cẳng chân ra sau. Nó được gọi là một "chấn thương bảng điều
khiển 'vì điều này có thể được nhìn thấy trong va chạm xe khi cẳng chân đập
mạnh vào bảng điều khiển[3][15].


6

Hình 3 : Cơ chế chấn thương bảng điều khiển[6]
Các cơ chế phổ biến khác của chấn thương là trong chấn thương thể thao,
ngã trong tư thế gấp gối quá mức thường gặp nhất. Ít gặp hơn là tư thế duỗi gối
quá mức, nhưng tổn thương này sẽ nặng hơn do ảnh hưởng cả bao khớp sau.
Chấn thương DCCS cũng thường thấy với chấn thương nặng có thể gây thương
tích cho nhiều cấu trúc đầu gối. Đứt DCCS có thể kết hợp với chấn thương dây
chằng khác ở gối như đứt DCCT, đứt dây chằng bên trong, đứt dây chằng bên
ngoài hay góc sau ngoài. Ngoài ra, đứt DCCS có thể kết hợp với tổn thương sụn
chêm và sụn khớp.
Thường thì những tổn thương nghiêm trọng hay gặp trong trật khớp gối[15].


7

Hình 4: Cơ chế chấn thương gối gấp quá mức[6]

9

1.
Hình 7: Phân độ ngăn kéo sau [6]
Độ I: mâm chày di lệch ra sau từ 0-5mm (so sánh với chân lành)
Độ II: mâm chày di lệch ra sau 5-10mm
Độ III: mâm chày di lệch ra sau >10mm
Đối với các trường hợp thương tổn dây chằng chéo sau, thì 95 % có
kèm theo các thương tổn phối hợp, đặc biệt là góc sau ngoài. Và cũng
không được quên phát hiện các thương tổn mạch máu và thần kinh trong
những trường hợp chấn thương gối nặng, trật gối.[6]
Những nghiệm pháp thực hiện để phát hiện tổn thương phối hợp:
Lachman test, Pivot shift, Mac Murray, Appley, Dial test.
1.2.3. Dấu hiệu cận lâm sàng:
+ XQ gối: phát hiện bong điểm bám dây chằng ở mâm chày trong
những trường hợp cấp tính. Trong trường hợp mạn tính có thể phát hiện
các dấu hiệu thoái hóa khớp ở khoang trong hoặc mặt khớp bánh chè –
đùi.
+MRI: hỗ trợ nhiều cho chẩn đoán, thấy được mức độ thương tổn
của dây chằng, đồng thời phát hiện các thương tổn phối hợp như rách sụn
chêm, thương tổn sụn khớp, thương tổn góc sau ngoài…
[6]


10

Hình 8: X quang và MRI đứt DCCS[11]
1.2.4. Chỉ định và chống chỉ định:
1.2.4.1. Chỉ định phẫu thuật
Trước kia có nhiều quan điểm cho rằng đối với tổn thương DCCS đơn thuần,

Chúng tôi đưa ra chỉ định mổ khi bệnh nhân có 2 trong 3 dấu hiệu sau:
- Ngăn kéo sau > 8mm(độ II, III)
- Có triệu chứng trên lâm sàng (chức năng gối giảm)
- Có tổn thương vùng gối đi kèm như tổn thương DCCT, đứt dây chằng
bên trong, bên ngoài, rách sụn chêm…
1.2.4.2. Chống chỉ định:
- Chống chỉ định tuyệt đối khi khớp gối nhiễm trùng, rối loạn đông máu, thoái
hóa khớp gối, viêm khớp gối cấp tính.
- Chống chỉ định tương đối như lỏng gối nhưng không than phiền gì về chức
năng vận động, bệnh lý mạch máu, bệnh nhân lớn tuổi, thoái hóa khớp, yếu cơ
đùi-cẳng chân, điều kiện kinh tế,trang thiết bị bệnh viện, thiếu bác sĩ chuyên
khoa, …vv..[3]

1.3.

Lịch sử phát triển của nội soi khớp gối:

Nội soi khớp được bắt đầu từ năm 1918, Takagi là người đầu tiên nội soi
khớp gối trên tử thi bằng ống soi bàng quang. Đến năm 1920, ông mới sử dụng


12

ống nội soi khớp để luyện tập và quan sát các thành phần trong khớp gối. Tuy
nhiên những dụng cụ đầu tiên này không thể cho phép các phẫu thuật viên thời
đó luyện tập các động tác và điều trị các thương tổn trong khớp[7].
Một học trò của Takagi, Watanabe (1921 - 1994) là người có công rất lớn
trong các bước phát triển kỹ thuật nội soi khớp. Ông đã chế tạo ra rất nhiều thế
hệ ống nội soi có thể quan sát rõ ràng các thành phần trong khớp. Năm 1957, ông
đã xuất bản cuốn Atlas về nội soi khớp gối và một bộ phim về nội soi khớp. Nhờ

Gân cơ tứ đầu đùi (Quradriceps).
Gân mác dài
Gân đồng loại trữ đông.

Hình 9: Mảnh ghép gân bánh chè dùng tái tạo DCCS[6]
1.4.2. Phân loại dựa trên hình thức cố định mảnh ghép:
Những nghiên cứu trên thực nghiệm và lâm sàng cho thấy rằng, vị trí yếu
nhất của mảnh ghép khi tạo hình dây chằng chính là tại vị trí cố định của dây
chằng, do đó những nghiên cứu cải tiến cách thức cố định dây chằng ngày càng
phát triển giúp cho việc thực hiện cố định dây chằng trong đường hầm dễ dàng,
thuận tiện và đạt kết quả cao hơn.
+ Kỹ thuật vít chốt dọc
Là kỹ thuật xuất hiện sớm nhất và cũng phổ biến nhất. Kỹ thuật này được
thực hiện với việc bắt một vít chốt nằm song song với mảnh ghép trong đường
hầm. Kỹ thuật này xuất hiện đầu tiên và có thể sử dụng để cố định tất cả các loại
mảnh ghép khác nhau. Sự khó khăn của kỹ thuật này, đòi hỏi kỹ năng của phẫu


14

thuật viên phải tốt, đó là khi bắt vít cố định dây chằng trong đường hầm phải đảm
bảo cố định chắc dây chằng nhưng không để vít gây nát hoặc đứt dây chằng.
+ Kỹ thuật vít chốt ngang
Để khắc phục nhược điểm của kỹ thuật vít chốt dọc và tránh tổn thương
dây chằng khi cố định, kỹ thuật vít chốt ngang và kỹ thuật cố định bằng nút treo
ra đời. Kỹ thuật vít chốt ngang đảm bảo được việc không gây tổn thương thêm
dây chằng khi cố định và cố định dây chằng được chắc chắn, tuy nhiên kỹ thuật
này chỉ sử dụng được với mảnh ghép gân chân ngỗng còn các loại mảnh ghép
khác thì ít được sử dụng.
+ Kỹ thuật cố định bằng nút treo(Button)

có được hai bó (trước ngoài và sau trong) giống với tự nhiên.
Theo Amos Race và Andrew A.Amis Các tính chất cơ học và vật chất của
hai bó đã được tìm thấy có sự khác biệt đáng kể, bó trước ngoài khỏe gấp 6 lần
bó sau trong.. Do sự khác biệt trong những thế mạnh của hai bó, bó trước trong là
chủ yếu chịu trách nhiệm về hiệu quả ổn định của DCCS. Do đó Amos Race và
Andrew A.Amis khuyên tái tạo dây chằng chéo sau nên tập trung vào giữa bó
trước ngoài[18].
1.4.5. Theo cách cố định mảnh ghép vào mâm chày:
- Phương pháp xuyên chày (Transtibial Tunnel):[3]
Đây là phương pháp thông dụng và được xem là phương pháp chuẩn
(standard technique). Người ta tạo các điểm hầm xuyên qua xương chày và
xương đùi có miệng hầm ngay trên vị trí bám giải phẫu của DCCS đã bị tổn
thương. Luồn mảnh ghép qua đường hầm và cố định lại bằng vis. Đường hầm
chày được khoan dưới sự kiểm soát của màn huỳnh quang (C-arm). Đường hầm
đùi được tạo ra qua con mắt của ống nội soi (Arthroscope)[3].