803
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM THỊ PHƯƠNG NAM

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI
MỘT SỐ THÔNG SỐ CHỨC NĂNG HÔ HẤP
Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
BẰNG PHƯƠNG PHÁP THỂ TÍCH KÝ THÂN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – NĂM 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM THỊ PHƯƠNG NAM

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI
MỘT SỐ THÔNG SỐ CHỨC NĂNG HÔ HẤP
Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
BẰNG PHƯƠNG PHÁP THỂ TÍCH KÝ THÂN

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.1. Định nghĩa
1.1.2. Dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.3. Các thể lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.4. Các nghiên cứu về phân chia các phân nhóm trong

1
3
3
3
3
4
6

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Thăm dò chức năng hô hấp trong bệnh phổi tắc nghẽn

11

mạn tính bằng phương pháp thể tích ký thân
1.2.1. Thăm dò chức năng hô hấp
1.2.2. Các nghiên cứu về thăm dò chức năng hô hấp trong

11
26

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Các nghiên cứu vể mối liên quan giữa thông số chức


1.3.5. Tương quan chỉ số khí máu với đặc điểm của bệnh

34

phổi tắc nghẽn mạn tính
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu

35
35

2.1.1. Số lượng bệnh nhân nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.
2.1.4. Vật liệu nghiên cứu.
2.2. Nội dung nghiên cứu.
2.2.1. Đánh giá sự thay đổi giá trị các thông số chức năng

35
35
36
37
38
38

hô hấp theo các phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính giai đoạn ổn định.
2.2.2. Mối liên quan giữa các thông số chức năng hô hấp

40

giai đoạn ổn định bằng phương pháp thể tích ký thân
3.1.1. Đặc điểm về giá trị các thông số chức năng hô hấp ở
bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

63


3.1.2. Sự thay đổi giá trị các thông số chức năng hô hấp

67

theo các phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
giai đoạn ổn định
3.2. Đánh giá mối liên quan giữa các thông số chức năng hô

73

hấp với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân

73

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
3.2.2. Mối liên quan giữa thông số chức năng hô hấp với

81

đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính


bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
4.2.2. Mối liên quan giữa thông số chức năng hô hấp với

110

đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Một số hạn chế trong nghiên cứu

123

KẾT LUẬN

124


KIẾN NGHỊ
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ
NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

126


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
TT
1



Chỉ số khối cơ thể trung bình ± độ dao động

7
8

BN
BODE

Bệnh nhân
BODE (BMI – Obstruction –Dyspnea – Exercise
tolerance) Thang điểm BODE (BMI – Tắc nghẽn –

BPTNMT
CAT

Khó thở – Khả năng gắng sức)
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
COPD Assessment Test (Trắc nghiệm đánh giá

CNHH
COPD

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
Chức năng hô hấp
Chronic obstructive pulmonary disease (Bệnh phổi

13

DLCO

Phần viết đầy đủ
FEV1
Forced expiratory volume in the first second (Thể

19

FRC

tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên)
Functional residual capacity (Dung tích cặn chức

FVC

năng)
Forced Vital Capacity (Dung tích sống gắng sức)

20


21

GOLD

Global initiative for chronic Obstructive Lung
Disease (Chiến lược toàn cầu quản lý bệnh phổi tắc

KCO

nghẽn mạn tính)
The carbon monoxide transfer coefficient (Hệ số

29
30
31
32
33

n
NCS
NETT

Số bệnh nhân
Nghiên cứu sinh
National Emphysema Treatment Trial (Nghiên cứu

mMRC

toàn quốc đa trung tâm Mỹ về điều trị khí phế thũng).
modified Medical Research Council (Bộ câu hỏi

MVV
PaCO2

khó thở cải biên của hội đồng nghiên cứu y khoa)
Maximum Voluntary Ventilation (Thông khí tự ý tối đa)
Pressure of arterial carbon dioxide (Phân áp khí
carbonic máu động mạch)

TT
34



40
41

đặc hiệu)


42

SGRQ

Saint George Respiratory Questionnaire (Bộ câu

SLT
sRaw

hỏi hô hấp Saint George)
Số lý thuyết
Specific Airway Resistance (Sức cản đường thở đặc

45
46

TLC
VPQM

hiệu – riêng phần)
Total Lung Capacity (Dung tích toàn phổi)
Viêm phế quản mạn


43
44


DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Ảnh

Tên hình ảnh

Trang

1.1.

Giản đồ Venn về sự giao thoa của các bệnh lý trong bệnh

5

1.2.

phổi tắc nghẽn mạn tính
Phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định

8

- GOLD 2013
1.3.

Phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định

9

37
37

2.3.

Máy xét nghiệm khí máu GEM premier 3000

38

2.4.

Hình ảnh thăm dò chức năng hô hấp bằng phương pháp thể

46

tích ký thân.
2.5.

Phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định

49

2.6.

Hình ảnh khí thũng phổi trung tâm tiểu thuỳ

55

2.7.



Kỹ thuật lấy máu động mạch

58


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

3.1. Phân bố bệnh nhân theo các phân nhóm bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định
3.2. Giá trị các thông số thông khí phổi theo các phân nhóm
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định
3.3. Giá trị các thông số biểu hiện căng giãn phổi theo các
phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn
định
3.4. Giá trị sức cản đường thở theo phân nhóm bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định
3.5. Giá trị các thông số khuếch tán theo các phân nhóm
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định
3.6. Phân bố giới của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính
3.7. Đặc điểm chỉ số khối cơ thể ở bệnh nhân bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính
3.8. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào nhiều năm của bệnh
nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
3.9. Phân bố bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo
mức độ tắc nghẽn

1.2.

Phương trình hồi quy 10 chỉ số thông dụng
Phân loại mức độ tắc nghẽn

25
26

2.1.

Bảng đánh giá BMI tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới

50

dành riêng cho người châu Á (IDI &WPRO)
2.2.
2.3.
3.1.

Bộ câu hỏi CAT
Kiểu hình khí thũng phổi - viêm phế quản mạn ưu thế.
Giá trị trung bình các thông số chức năng hô hấp sau test

52
59
63

3.2.

phục hồi phế quản bằng phương pháp thể tích ký thân.

68

phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn
3.7.

định
Giá trị trung bình các thông số căng giãn phổi theo các phân

69

3.8.

nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định.
Giá trị trung bình thông số sức cản đường thở theo các phân

70

3.9.

nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định.
Giá trị trung bình các thông số khuếch tán phế nang – mao

71

mạch theo các phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
3.10. Phân chia các mức độ giảm DLCO theo các phân nhóm

73

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định

mạn tính
3.17. Tương quan giữa giá trị các thông số chức năng hô hấp

81

với tuổi bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
3.18. Liên quan giữa giá trị các thông số chức năng hô hấp với

82

phân nhóm BMI
3.19. Tương quan giữa giá trị thông số chức năng hô hấp với

83

thang điểm mMRC, CAT
3.20. Liên quan giữa giá trị các thông số chức năng hô hấp với

87

đặc điểm khí máu
3.21. Liên quan thông số chức năng hô hấp với kiểu hình khí

88

thũng phổi hay viêm phế quản mạn ưu thế
3.22. Liên quan thông số chức năng hô hấp với kiểu hình số

89


triệu người chết do BPTNMT, chiếm gần 6% trong tổng các nguyên nhân tử
vong - [1]. Việt Nam là quốc gia có tỷ lệ mắc BPTNMT 6,7%, cao nhất trong
12 nước ở khu vực Đông Nam Á [2].
Thăm dò chức năng hô hấp (CNHH) có vai trò vô cùng quan trọng từ
chẩn đoán, tiên lượng và đánh giá kết quả điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính. Theo các khuyến cáo của chiến lược toàn cầu quản lý bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease –
GOLD) [3], [4] thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (Forced expiratory
volume in the first second - FEV1) là thông số thăm dò chức năng hô hấp duy
nhất được sử dụng để đánh giá mức độ nặng và tiên lượng của bệnh. Tuy
nhiên, các thông số chức năng hô hấp khác cũng có vai trò quan trọng để chẩn
đoán, tiên lượng và đánh giá kết quả điều trị bệnh. Burgel P.R.và cs. [5] cho
rằng tình trạng ứ khí ở phổi đã xuất hiện trước khi xuất hiện sự tắc nghẽn và
mức độ khí thũng phổi có ý nghĩa hơn thông số FEV1 trong đánh giá độ nặng
của bệnh và tiên đoán nguy cơ tử vong. Năm 2014, Boutou A.K. và cs. [6] đã
chứng minh rằng chức năng trao đổi khí là yếu tố dự báo nguy cơ tử vong tốt
nhất của BPTNMT so với nhiều thông số khác như FEV1, các lưu lượng hô
hấp, phân áp ô-xy động mạch, khả năng gắng sức. Mặt khác trên tạp chí ERS
(2013), Agusti A. và cs. [7] nhận định sự phân nhóm A, B, C, D không thực
sự phản ánh một cách tuyến tính mức độ nặng của bệnh. Phân nhóm B mặc dù


không giảm nặng FEV1 nhưng lại là nhóm có tỷ lệ bệnh nhân và tỷ lệ tử vong
cao nhất.
Trong các phương thức thăm dò, phương pháp thể tích ký thân (Whole
body plethysmography) là một phương thức hiện đại cho phép xác định giá trị
các thông số chức năng hô hấp một cách hệ thống, toàn diện và tin cậy. Ngoài
các thông số thông khí phổi của hô hấp ký (spirometry), phương pháp thể tích
ký thân còn cung cấp nhiều thông số khác như các thông số biểu hiện căng
giãn phổi, sức cản đường thở, khuếch tán phế nang mao mạch. Thăm dò toàn

hoặc phế nang liên quan tới phơi nhiễm các phần tử và khí độc hại [1].
Đợt cấp và bệnh đồng mắc góp phần vào độ nặng chung của bệnh ở mỗi
bệnh nhân. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh đa kiểu hình và nhiều thành
phần, cần được đánh giá toàn diện [8]. Thăm dò chức năng hô hấp có vai trò
quyết định trong chẩn đoán xác định BPTNMT đồng thời giúp thầy thuốc
đánh giá được mức độ, theo dõi tiến triển, cũng như tiên lượng bệnh.
1.1.2. Dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.2.1. Trên thế giới
Để có bức tranh dịch tễ toàn cầu về BPTNMT, một nghiên cứu tổng quan
từ 1990 – 2004 trên 28 quốc gia đã được Halbert R.J. và cs. công bố [9]. Tỷ lệ
mắc BPTNMT xác định bằng hô hấp ký ở người lớn ≥ 40 tuổi khoảng 9 - 10%
tuỳ theo từng vùng lãnh thổ, cao hơn so với việc xác định bệnh bằng cách tự
khai hoặc do thầy thuốc chẩn đoán chủ quan, theo thứ tự là 3,7% và 4,1%. Từ
đó đã nhấn mạnh vai trò của thăm dò CNHH trong chẩn đoán BPTNMT.
Trên tạp chí hô hấp châu Âu – ERJ, tác giả Ruparel M. và cs. (2015)
công bố nghiên cứu trên 16018 bệnh nhân BPTNMT nhập viện trên 13 quốc
gia, thời gian điều trị nội trú của đợt cấp BPTNMT trung bình là 7 ngày, dao
động từ 4 – 11 ngày). Số ngày điều trị cho một đợt cấp tuỳ thuộc vào từng
quốc gia và chất lượng điều trị , những yếu tố làm tăng thời gian nhập viện


được kể đến như tình trạng đợt cấp nặng, bệnh nhân GOLD IV (OR 1,77) và
bệnh nhân điều trị thông khí hỗ trợ (OR 2,15) [10].
Hiện nay trên thế giới ước tính có khoảng 600 triệu người mắc BPTNMT
và bệnh đang là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ tư, gây chết hơn 3 triệu
người/ năm - GOLD (2017) [1]. Tác giả Kim S. và cs. [11] nghiên cứu tỷ lệ tử
vong sau nhập viện do BPTNMT cho kết quả 5% sau 1 tháng, 11% sau 3
tháng, 23 % sau 1 năm và 39% sau 3 năm.
Nghiên cứu của O’Reilly J.F. và cs. [12], chi phí trung bình điều trị một
đợt cấp BPTNMT mất 2130 bảng Anh. Theo hiệp hội châu Âu, chi phí cho


BPTNMT

Tắc
nghẽn
đường
thở
Hen

2 là khí thũng phổi.
3, 4, 5, 6, 7, 8 là BPTNMT.
9: tắc nghẽn lưu lượng khí thở ra
có hồi phục (hen phế quản).
10: Giảm lưu lượng thở do xơ kén

Hình 1.1. Giản đồ Venn về sự giao
hoá thoa
hoặc viêm phế quản bít tắc.
của các bệnh lý trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
*Nguồn: theo Celli B.R. và cs.(1995) [16].

- Thể viêm phế quản mạn và khí thũng phổi [17]:
Thể viêm phế quản mạn (Típ BB – Blue Bloater): bệnh nhân thường tím,
béo phệ, phù hai chi dưới. Nghe phổi có ran rít, ngáy, nổ hay ở nền phổi. X
quang phổi có thể thấy bóng tim to, rốn phổi đậm, mạng lưới mạch máu tăng
đậm rườm rà tạo nên hình ảnh phổi bẩn.
Thể khí thũng phổi (Típ PP – Pink Puffer): nổi bật là bệnh nhân khó thở,
môi hồng, không tím tái, cơ thể gầy. Ho khạc đờm không rõ, lồng ngực hình
thùng gõ vang, rì rào phế nang giảm. X quang có hình ảnh căng giãn phổi,
mạng lưới mạch phổi thưa thớt, vòm hoành dẹt, tim hình giọt nước.

hấp, tỷ lệ béo phì cao hơn và kèm bệnh lý tim mạch. Kết quả tử vong hay gặp
ở nhóm nguy cơ cao và nhóm 2 nhiều hơn nhóm 3.
Chính vì vậy, tính đa dạng và đa kiểu hình của BPTNMT luôn cần được
nghiên cứu thêm. Những thăm dò chức năng chuyên sâu và toàn diện cũng
phải được đặt ra nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán, tiên lượng và điều trị.
1.1.4. Các nghiên cứu về phân chia các phân nhóm trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.4.1. Sự phân chia các phân nhóm trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định.
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính không chỉ là tắc nghẽn luồng khí như tên
bệnh đề cập mà là bệnh đa thành phần vì thế cần đánh giá toàn diện.


Trước 2011, GOLD đề nghị đánh giá BPTNMT dựa trên một thành phần
hạn chế luồng khí với FEV1, nhưng FEV1 chỉ tương quan yếu đến vừa với khó
thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, nguyên nhân đợt cấp, nên
không thể đại diện đánh giá toàn diện BPTNMT [22], [23], [24], [25]. Năm
2002, Nishimura K. và cs. đã chứng minh khó thở là yếu tố tiên lượng tốt hơn
FEV1 trong đánh giá tỷ lệ sống sót sau 5 năm ở bệnh nhân BPTNMT [26].
Năm 2004, Celli B.R. và cs. [23] đã áp dụng chỉ số BODE, chỉ số đa yếu tố để
tiên lượng BPTNMT. Trong đó B (Body mass Index – chỉ số khối cơ thể), O
(Obstruction – Mức độ tắc nghẽn), D (Dyspnea - khó thở, đánh giá bằng
thang điểm mMRC - Modified medical research council dyspnea scale), E
(Exercise - thích nghi với gắng sức bằng nghiệm pháp đi bộ 6 phút). Chỉ số
này được đánh giá có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn trong tiên lượng tử
vong bệnh nhân BPTNMT so với FEV1 đơn thuần. Các tác giả [8], [27] cho
rằng cần bổ sung các thành phần khác nữa, ngoài FEV 1, để đánh giá toàn diện
BPTNMT. Theo Weitzenblum E. và cs. [27], Papaioanou A.I. và cs. [28], để
đánh giá mức độ nặng của bệnh không nên hạn chế chỉ dựa vào thông số
FEV1 mà còn dựa trên test đi bộ 6 phút, mức độ khó thở, BMI, tình trạng dinh
dưỡng... Tsiligianir I. và cs. chứng tỏ sự khó thở, khả năng gắng sức có tương
quan với chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân BPTNMT hơn giá trị FEV1 [29].