BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH THỊ KIM LIÊN

TỶ LỆ RỐI LOẠN DUNG NẠP ĐƯỜNG
HUYẾT TẠI THỜI ĐIỂM 6 ĐẾN 12 TUẦN SAU
SINH Ở CÁC PHỤ NỮ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
THAI KỲ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI
BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC

CHUYÊN NGÀNH SẢN PHỤ KHOA
MÃ SỐ: CK 62.72.13.03
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. BS. Huỳnh Nguyễn Khánh Trang

Thành phố Hồ Chí Minh – năm 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong
bất kỳ công trình nào khác

Tác giả



ĐH

Đường huyết

ĐTĐ

Đái tháo đường

ĐTĐTK

Đái tháo đường thai kỳ

ĐTNC

Đối tượng nghiên cứu

KTC

Khoảng tin cậy

NPDNG

Nghiệm pháp dung nạp glucose

PP

Phương pháp

RLDNG


Body Mass Index

CI

Confidence Intercal

FPG

Fasting Plasma Glucose

GDM

Gestational Diabetes Mellitus

HAPO

Hyperglycaemic and Adverse Pregnancy Outcome

IDF

International Diabetes Federation

IADPSG

International Association of Diabetes & Pregnancy Study
Group

IFG


USPSTF

US Preventive Services Task Force

WHO

World Health Organization


BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
American College of Obstetricians

Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ

and Gynecologist
American Diabetes Association

Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ

Body mass index

Chỉ số khối cơ thể

Confidence interval

Khoảng tin cậy

Fasting Plasma Glucose

Glucose huyết tương đói


Nhóm Dữ Liệu Đái Tháo đường
quốc gia Hoa Kỳ

National Institute for Health and

Viện Y tế quốc gia về chất lượng

Care Excellence

điều trị Vương quốc Anh

Oral Glucose Tolerance Test

Xét nghiệm dung nạp glucose

Odds Ratio

Tỷ số chênh

Relative Hazard

Nguy cơ nguy hại

Society of Obstetricians and

Hiệp Hội Sản phụ khoa Canada

Gynaecologists of Canada
US Preventive Services Task Force

Bảng 3.3. Đặc điểm trong thai kỳ của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.4. Đặc điểm sau sinh của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.5. Kết quả NPDNG sau sinh theo tiêu chí ADA 2016
Bảng 3.6. Đặc điểm nhân khẩu học của nhóm bất thường NPDNG
Bảng 3.7. Đặc điểm tiền căn và thai kỳ của nhóm bất thường NPDNG
Bảng 3.8. Đặc điểm sau sinh của nhóm bất thường NPDNG
Bảng 3.9. Kết quả phân tích mối liên quan giữa bất thường NPDNG với
đặc điểm nhân khẩu học


Bảng 3.10. Kết quả phân tích mối liên quan giữa bất thường NPDNG với
đặc điểm tiền căn
Bảng 3.11. Kết quả phân tích mối liên quan giữa bất thường NPDNG với
cao huyết áp và sử dụng insulin
Bảng 3.12. Kết quả phân tích mối liên quan giữa bất thường NPDNG với
tuổi thai tại thời điểm chẩn đoán ĐTĐTK , giá trị ĐH, cân nặng thai nhi
sau sinh
Bảng 3.13. Kết quả phân tích mối liên quan giữa tuổi mẹ và tuần tuổi thai
tại thời điểm chẩn đoán ĐTĐTK với ĐH đói và 2 giờ sau sinh 6-12 tuần
Bảng 3.14. Phân tích mối liên quan giữa quan giữa giá trị đường huyết
chẩn đoán trong thai kỳ, cân nặng thai nhi sau sinh với ĐH đói và 2 giờ
sau sinh 6-12 tuần
Bảng 4.1. Tỷ lệ bất thường nghiệm pháp dung nạp đường huyết sau sinh
của một số tác giả trong nước
Bảng 4.2. Tỷ lệ bất thường nghiệm pháp dung nạp đường huyết sau sinh
của một số tác giả nước ngoài


DANH MỤC BIỂU ĐỒ - HÌNH VẼ SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1.

toàn quốc 7,3%, rối loạn glucose máu lúc đói toàn quốc 1,9% (năm 2003).
Theo kết quả điều tra về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ
Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc
là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6%. Cùng với bệnh đái tháo đường, đái tháo đường
thai kỳ cũng ngày càng tăng do tuổi sanh đẻ tăng, phụ nữ ngày càng thừa cân,
béo phì và ít vận động. Tỉ lệ đái tháo đường thai kỳ thay đổi tùy thuộc vào
dân số nghiên cứu, tiêu chí chọn mẫu, tiêu chuẩn chẩn đoán. Tại Việt nam, tỉ
lệ này tăng từ 3,9% vào năm 2004[11] đến 20,9% năm 2016[6].
Đái tháo đường thai kỳ gây nhiều biến chứng cho mẹ và con như tiền


12

sản giật, thai to, sang chấn lúc sanh, sanh mổ, hạ đường huyết sau sanh,
vàng da sau sanh…[83]. Nếu không được chẩn đoán và điều trị thích hợp,
có thể ảnh hưởng đến tử suất và bệnh suất của mẹ và thai nhi.
Trong thai kỳ, đái tháo đường (ĐTĐ) được xem là một trong những
bệnh lý nội khoa thường gặp nhất, và làm tăng bệnh suất lên mẹ và thai.
Trên thế giới tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) rất thay đổi từ 2% đến
20% tùy thuộc vào dân số nghiên cứu và tiêu chí chẩn đoán [48]. Đa số các
trường hợp ĐTĐTK, glucose huyết sẽ trở về bình thường sớm sau sinh, tuy
nhiên một số trường hợp diễn tiến thành ĐTĐ hoặc tiền ĐTĐ sau hậu sản,
những trường hợp bất thường về lâu dài sẽ có nguy cơ dẫn đến ĐTĐ típ 2,
hội chứng chuyển hóa ở các bà mẹ, những trẻ sinh ra từ những bà mẹ này có
nguy cơ bị ĐTĐ và tiền ĐTĐ khi đến tuổi trưởng thành [57], [77]. Trên thế
giới đã có nhiều nghiên cứu về rối loạn chuyển hóa đường sau thời kỳ hậu
sản ở bệnh nhân ĐTĐTK nghiên cứu của Hak C. Jang và cs (2003) ở Hàn
Quốc trên 311 bệnh nhân ĐTĐTK tham gia nghiệm pháp dung nạp glucose
75g-2 giờ sau sinh 6 đến 8 tuần, kết quả 38,3% bất thường nghiệm pháp
dung nạp glucose trong đó 15,1% ĐTĐ và 23,2% rối loạn dung nạp đường

loạn dung nạp glucose, 1,6% rối loạn glucose đói[1]. Tại bệnh viện quận
Thủ Đức hằng năm có khoảng 6000 trường hợp sinh. Tại viện, tầm soát và
chẩn đoán ĐTĐTK theo tiêu chuẩn của ADA 2016 đã được áp dụng trong
phát đồ khám thai . Bệnh viện quận Thủ Đức là một bệnh viện Đa Khoa tại
bệnh viện hiện có khoảng 3000 hồ sơ bệnh nhân ĐTĐ đang được theo dõi,
có chương trình tư vấn tầm soát ĐTĐ rất hiệu quả qua phát tờ rơi, thông tin
truyền thông, câu lạc bộ ĐTĐ… tuy nhiên vấn đề tư vấn và tầm soát cho
các trường hợp có ĐTĐ thai kỳ sau sinh còn bỏ ngỏ. Với câu hỏi nghiên
cứu: Có bao nhiêu trường hợp bất thường nghiệm pháp dung nạp 75 gram
trên thai phụ ĐTĐTK sau sinh 6 đến 12 tuần tại Bệnh viện Quận Thủ Đức
và một số yếu tố nguy cơ nào liên quan? Chúng tôi tiến hành thực hiện


14

nghiên cứu “Tỷ lệ rối loạn dung nạp đường huyết tại thời điểm 6 đến 12
tuần sau sinh ở các phụ nữ đái tháo đường thai kỳ và các yếu tố liên
quan tại Bệnh viện Quận Thủ Đức” với mong muốn kết quả thu được
cùng kinh nghiệm trong quá trình thực hiện nghiên cứu sẽ giúp chúng tôi
quản lý đái tháo đường thai kỳ sau sinh hiệu quả, thống nhất cho tất cả các
khoa liên quan như Khoa Sản, Khoa Nội tiết trong toàn bệnh viện.


15

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỷ lệ rối loạn glucose huyết đói, rối loạn dung nạp glucose,

đái tháo đường sau sinh 6 đến 12 tuần trên thai phụ ĐTĐTK tại bệnh
viện quận Thủ Đức.

đường huyết và rối loạn dung nạp glucose do thiếu insulin, do giảm tác dụng
của insulin hoặc cả hai. Đái tháo đường týp 2 đặc trưng bởi kháng insulin và
thiếu tương đối insulin, một trong hai rối loạn này có thể xuất hiện ở thời
điểm có triệu chứng lâm sàng bệnh đái tháo đường”. “Tiền đái tháo đường
(TĐTĐ) là tình trạng suy giảm chuyển hóa glucose bao gồm hai tình huống là
rối loạn glucose lúc đói và giảm dung nạp glucose” [38].
Năm 1979, Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) đã nêu khái niệm giảm
dung nạp glucose (GDNG) thay cho thuật ngữ “đái tháo đường giới hạn”.
Giảm dung nạp glucose được TCYTTG và Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ
(ADA) xem là giai đoạn tự nhiên của rối loạn chuyển hóa Carbohydrate.
Năm 1999, rối loạn glucose lúc đói là thuật ngữ mới được giới thiệu.
Cả hai trạng thái này đều có tăng glucose máu nhưng chưa đạt tiêu chuẩn


17

chẩn đoán bệnh đái tháo đường [8]. Năm 2008, tình trạng trên được Hội Đái
tháo đường Hoa Kỳ có sự đồng thuận của TCYTTG đặt tên chính thức là tiền
đái tháo đường.
Cơ chế
Suy giảm chức năng tế bào beta và kháng insulin: Tình trạng thừa cân,
béo phì, ít hoạt động thể lực, là những đặc điểm thường thấy ở người đái tháo
đường typ 2 có kháng insulin. Tăng insulin máu, kháng insulin còn gặp ở
người tiền đái tháo đường, tăng huyết áp vô căn, người mắc hội chứng chuyển
hóa,… Người đái tháo đường typ 2 bên cạnh kháng insulin còn có thiếu
insulin- đặc biệt khi lượng glucose huyết tương khi đói trên 10,0 mmol/L.
1.2

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KÌ
Thai kì được đặc trưng bởi tình trạng đề kháng insulin và tăng insulin

ĐTĐ TRONG THAI KỲ
Loại
Tuổi khởi
Bệnh kéo dài Loại bệnh lý
phát (năm)
(năm)
mạch máu
A1
Bất kỳ
Có thai
Không
A2
ĐTĐ TRƯỚC
B
C
D

Bất kỳ
KHI CÓ THAI
≤20
10-19 hoặc

Có
Có
Có
Có
Có

1.2.2 ĐỐI TƯỢNG TẦM SOÁT VÀ ĐẶC ĐIỂM TẦM SOÁT
Đối tượng tầm soát
•

Năm 1973, O’Sullivan: sàng lọc ĐTĐTK cho thai phụ nguy cơ cao
bằng xét nghiệm 50g đường


19

•

Sử dụng các yếu tố nguy cơ để phát hiện ĐTĐTK sẽ có độ nhạy là 63%

•

và độ đặc hiệu là 56% nói cách khác là sẽ bỏ sót khoảng 37%-50%
Năm 2014, lực lượng đặc nhiệm phòng ngừa dịch vụ Hoa Kỳ khuyến
cáo tầm soát cho tất cả thai phụ từ tuần 24 trở đi.
Các phụ nữ cần phải được tầm soát sớm khi có các yếu tố nguy cơ sau

(ACOG-2013)
- Tiền sử có ĐTĐ thai kỳ
- Có rối loạn chuyển hóa đường


Hiện nay, chưa có sự đồng thuận về chiến lược tầm soát hiệu quả trên
thế giới. Chọn lựa chiến lược 1 hoặc 2 bước tùy thuộc vào tính kinh tế, tình
hình thực tiễn và dịch tễ học tại địa phương.
Chiến lược tầm soát 2 bước
Bước 1: Thực hiện ở thời điểm 24-28 tuần. Dùng nghiệm pháp thử
thách 50g glucose uống – 1 giờ với ĐH ≥ 140 mg/dL sẽ chuyển qua bước 2.
Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ khuyến cáo dùng ngưỡng thấp hơn (135mg/dL)
cho nhóm nguy cơ cao[37].
Bước 2: Bước chẩn đoán, có thể sử dụng cả hai nghiệm pháp dung
nạp glucose: 100g uống -3 giờ (Bảng 1.2) hoặc 75g uống – 2 giờ (Bảng 1.3).
Chiến lược tầm soát 1 bước
Chỉ thực hiện bước chẩn đoán, không qua bước thử thách 50g
gluocse uống -1 giờ.
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ dùng nghiệm pháp
dung nạp glucose 100g uống -3 giờ.
Nồng độ đường huyết tương/huyết
Nồng độ đường huyết
thanh Carpenter/Coustan
tương National Diabetes
Data Group
mg/dL
mmol/L
mg/dL
mmol/L
ĐH đói
1 giờ

95
180

Nguồn: ADA 2016[29]
Chẩn đoán ĐTĐTK khi có trên ≥2 giá trị vượt ngưỡng.
Bảng 1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ theo IADPSG
2010 dùng nghiệm pháp dung nạp 75g glucose uống -2 giờ.
Test GTT 75g – 2 giờ


21

ĐH đói

≥92 mg/dL

Hoặc
1 giờ

≥180 mg/dL

Hoặc
2 giờ

≥153 mg/dL

Nguồn: ADA 2016[29]
Chẩn đoán được thực hiện tại thời điểm 24-28 tuần với ≥ 1 giá trị vượt
ngưỡng.
WHO, 2013 khuyến cáo tầm soát và chẩn đoán ĐTĐTK theo chiến
lược 1 bước với tiêu chuẩn chẩn đoán IADPSG 2010, tại bất kỳ thời điểm
nào trong thai kỳ[85].
Việt nam, “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa”

Dương Mộng Thu 2007 Đại trà
BV
4.6%
Hà
N.T.Phương
Tô Thị Minh
2008 Chọn lọc
BV Từ Dũ
10.7%
Nguyệt
Phạm M Khôi
2009 Chọn lọc
BVHV
13.8%
Nguyên
Jane Hirst
2011 Đại trà
BVHV
5.9%
So sánh các phương pháp tầm soát và tỷ lệ chẩn đoán ĐTĐTK đã ghi
nhận khác biệt rõ rệt khi sử dụng những tiêu chuẩn khác nhau (một nghiên
cứu thực hiện trên 2772 sản phụ tại VN( Bệnh viện Hùng Vương))[8][9]
Bảng 1.5. Bảng tỷ lệ ĐTĐTK tại bệnh viện Hùng Vương theo các tiêu chí
khác nhau [8][9]
PP chẩn đoán
Tỷ lệ ĐTĐTK (%)
ADA 2010
5.9%
IADPSG
20.4%

1 giờ, 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp glucose tăng, trong đó chưa có
ngưỡng rõ ràng để xác định bệnh nhân có nguy cơ gia tăng. Những kết cục
xấu bao gồm:
- Tiền sản giật
- Đa ối
- Thai to
- Phì đại một số cơ quan nội tạng (gan to, tim to)
- San chấn sản khoa
- Gia tăng mổ sanh
- Tử vong chu sinh
- Suy hô hấp sơ sinh và các biến chứng về chuyển hóa ( Hạ glucose
máu, tăng Bilirubin trong máu, thiếu máu)
Nếu glucose huyết mẹ gia tăng trong quá trình tạo cơ quan, sẽ tăng nguy
cơ sẩy thai và dị tật thai. Ngay sau thai kỳ này, 10% mẹ bị ĐTĐTK có nguy
cơ diễn tiến thành đái tháo đường. Tỷ lệ này thay đổi tùy theo ngưỡng chẩn
đoán và chủng tộc mẹ, có thể lên đến 40% trong vòng 20 năm sau lần bị
ĐTĐTK và phần lớn thay đổi tùy theo đặc điểm địa lý, chủng tộc, chỉ số khối
cơ thể và các yếu tố nguy cơ khác [44]


24

Ở trẻ sinh ra từ các bà mẹ bị ĐTĐTK về lâu dài có nguy cơ béo phì, đái
tháo đường trong thời kỳ thơ ấu, giảm chức năng vận động, tăng tỷ lệ hiếu
động thái quá hoặc thiếu tập trung ở trẻ [67].
1.2.7 KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT
Lợi ích của việc điều trị ĐTĐTK đã được đề cập trong nhiều nghiên
cứu[28],[67]. Đến 2013, Lực lượng đặc nhiệm phòng ngừa dịch vụ Hoa Kỳ,
tiến hành một tổng quan phân tích gộp trên các thử nghiệm lâm sàng có
nhóm chứng (n=5) và nghiên cứu đoàn hệ (n=6) thực hiện từ 1995 đến

Insulin là thuốc hạ đường huyết đầu tay cho phụ nữ ĐTĐTK không
đạt được ĐH mục tiêu bằng liệu pháp dinh dưỡng. Điều trị insulin với ĐH
đói >95 mg/dL làm giảm tỉ lệ thai to[67]. Tiêu chuẩn điều trị insulin cho
ĐTĐTK qua đánh giá 58 nghiên cứu trong 20 năm: thai phụ ĐTĐTK không
béo phì (cân nặng lý tưởng) với ĐH đói/OGTT < 96mg/dL được điều trị tiết
chế ăn uống; thai phụ béo phì hoặc có ĐH đói > 95mg/dL nên được điều trị
insulin ngay để tối thiểu hóa việc phơi nhiễm môi trường tăng đường huyết
quanh thai[68].
Khi dùng insulin, ĐH mục tiêu là: ĐH đói 60–90 mg/dL, trước ăn
60–105 mg/dL, 2 giờ sau ăn